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1、胺碘酮在心脏术后控制心率中的应用胺碘酮在心脏术后控制心率中的应用胺碘酮在心脏术后控制心率中的应用胺碘酮在心脏术后控制心率中的应用 C Changhai H Hospital长海医院心胸外科一般资料一般资料uu吴吴吴吴，男，男，男，男，5252岁，岁，岁，岁，20072007年年年年3 3月月月月1212日入院日入院日入院日入院uu反复心慌、胸闷伴双下肢水肿反复心慌、胸闷伴双下肢水肿反复心慌、胸闷伴双下肢水肿反复心慌、胸闷伴双下肢水肿3030余年，确诊为风心瓣膜病余年，确诊为风心瓣膜病余年，确诊为风心瓣膜病余年，确诊为风心瓣膜病uu不能平卧不能平卧不能平卧不能平卧1 1年，口服强心、利尿药后可好
2、转年，口服强心、利尿药后可好转年，口服强心、利尿药后可好转年，口服强心、利尿药后可好转uu1 1周前症状加重，并出现尿少、肾功能下降（肌酐周前症状加重，并出现尿少、肾功能下降（肌酐周前症状加重，并出现尿少、肾功能下降（肌酐周前症状加重，并出现尿少、肾功能下降（肌酐180 mol/L180 mol/L）C Changhai H Hospital长海医院心胸外科阳性体征阳性体征uu心界明显向左下扩大心界明显向左下扩大心界明显向左下扩大心界明显向左下扩大uu房颤心律，房颤心律，房颤心律，房颤心律，100100120 bpm120 bpmuu心尖部双期杂音，心尖部双期杂音，心尖部双期杂音，心尖部双期杂
3、音，P P2 2亢进亢进亢进亢进uu主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区DMDMuu双下肢水肿双下肢水肿双下肢水肿双下肢水肿uu两下肺可闻及细湿啰音两下肺可闻及细湿啰音两下肺可闻及细湿啰音两下肺可闻及细湿啰音uu腹部膨隆，移动性浊音腹部膨隆，移动性浊音腹部膨隆，移动性浊音腹部膨隆，移动性浊音( () )，肝肋下四指，肝肋下四指，肝肋下四指，肝肋下四指C Changhai H Hospital长海医院心胸外科心脏彩超心脏彩超uu二尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量二尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量二尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量二尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量21 ml21 ml）伴中度狭
4、窄）伴中度狭窄）伴中度狭窄）伴中度狭窄uu主动脉瓣重度关闭不全（瞬时返流量主动脉瓣重度关闭不全（瞬时返流量主动脉瓣重度关闭不全（瞬时返流量主动脉瓣重度关闭不全（瞬时返流量19 ml19 ml）伴轻度狭窄）伴轻度狭窄）伴轻度狭窄）伴轻度狭窄uu三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量49 ml49 ml）uu肺动脉中重度高压肺动脉中重度高压肺动脉中重度高压肺动脉中重度高压uu全心增大（全心增大（全心增大（全心增大（LA 213 mlLA 213 ml、LV 279 mlLV 279 ml、RA 146 mlRA 14
5、6 ml、RV 117 ml RV 117 ml ）uu左室收缩功能下降（左室收缩功能下降（左室收缩功能下降（左室收缩功能下降（FS 21FS 21、EF 42EF 42）uu心包少中量积液心包少中量积液心包少中量积液心包少中量积液C Changhai H Hospital长海医院心胸外科治疗经过治疗经过uu强心、利尿、扩血管治疗一月余强心、利尿、扩血管治疗一月余强心、利尿、扩血管治疗一月余强心、利尿、扩血管治疗一月余uu症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻uu复查心脏彩超，心包
6、积液明显减少，但心功能改善不明显复查心脏彩超，心包积液明显减少，但心功能改善不明显复查心脏彩超，心包积液明显减少，但心功能改善不明显复查心脏彩超，心包积液明显减少，但心功能改善不明显uu经全科大讨论后决定实施手术，且同期实施经全科大讨论后决定实施手术，且同期实施经全科大讨论后决定实施手术，且同期实施经全科大讨论后决定实施手术，且同期实施IABPIABP放置术（时机放置术（时机放置术（时机放置术（时机? ?）腹膜透析管放置术腹膜透析管放置术腹膜透析管放置术腹膜透析管放置术C Changhai H Hospital长海医院心胸外科治疗经过治疗经过uu体外循环下二尖瓣、主动脉瓣置换三尖瓣成形术体外循
7、环下二尖瓣、主动脉瓣置换三尖瓣成形术体外循环下二尖瓣、主动脉瓣置换三尖瓣成形术体外循环下二尖瓣、主动脉瓣置换三尖瓣成形术CPBT 136 minCPBT 136 min、AACT 74 minAACT 74 min、APBT 50 minAPBT 50 minuu术后入术后入术后入术后入ICUICU监护，继续呼吸机辅助支持监护，继续呼吸机辅助支持监护，继续呼吸机辅助支持监护，继续呼吸机辅助支持uu血液动力学不稳定，末梢欠温，尿量血液动力学不稳定，末梢欠温，尿量血液动力学不稳定，末梢欠温，尿量血液动力学不稳定，末梢欠温，尿量404050ml/h50ml/h扩容补液治疗后未见明显改善扩容补液治疗后
8、未见明显改善扩容补液治疗后未见明显改善扩容补液治疗后未见明显改善速尿持续微泵（速尿持续微泵（速尿持续微泵（速尿持续微泵（10 mg/h10 mg/h）uu血管活性药物剂量较大血管活性药物剂量较大血管活性药物剂量较大血管活性药物剂量较大多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺(12 (12 g/kg/min)g/kg/min)；肾上腺素；肾上腺素；肾上腺素；肾上腺素(0.16 (0.16 g/kg/min)g/kg/min)；米立农；米立农；米立农；米立农(0.5 (0.5 g/kg/min)g/kg/min)C Changhai H Hospital长海医院心胸外科治疗经过治疗经过uu术后房颤心律，术后房颤心
9、律，术后房颤心律，术后房颤心律，120120140 bpm140 bpmuu监测动脉血气并及时补钾、镁，西地兰静推监测动脉血气并及时补钾、镁，西地兰静推监测动脉血气并及时补钾、镁，西地兰静推监测动脉血气并及时补钾、镁，西地兰静推心率控制仍不理想心率控制仍不理想心率控制仍不理想心率控制仍不理想uuIABPIABP（1 1：1 1）反搏效果差，改）反搏效果差，改）反搏效果差，改）反搏效果差，改1 1：2 2反搏反搏反搏反搏反搏效果仍欠佳反搏效果仍欠佳反搏效果仍欠佳反搏效果仍欠佳新型新型新型新型IABPIABP装置装置装置装置AutoCat AutoCat ？C Changhai H Hospita
10、l长海医院心胸外科治疗经过治疗经过uu给予胺碘酮给予胺碘酮给予胺碘酮给予胺碘酮150 mg150 mg（10 min10 min内），心率仍较快内），心率仍较快内），心率仍较快内），心率仍较快uu再次给予胺碘酮再次给予胺碘酮再次给予胺碘酮再次给予胺碘酮150 mg150 mg（10 min10 min内）内）内）内） ，心率仍较快，心率仍较快，心率仍较快，心率仍较快uu胺碘酮持续微泵维持（胺碘酮持续微泵维持（胺碘酮持续微泵维持（胺碘酮持续微泵维持（1 mg/min1 mg/min） ，心率开始缓慢下降，心率开始缓慢下降，心率开始缓慢下降，心率开始缓慢下降心率控制在心率控制在心率控制在心率控制在
11、100100120 bpm120 bpm，仍为房颤心律，仍为房颤心律，仍为房颤心律，仍为房颤心律uuIABPIABP改为改为改为改为1 1：1 1反搏，但反搏效果仍欠满意反搏，但反搏效果仍欠满意反搏，但反搏效果仍欠满意反搏，但反搏效果仍欠满意C Changhai H Hospital长海医院心胸外科治疗经过治疗经过uu为保证为保证为保证为保证IABPIABP反搏效果，再次给予胺碘酮反搏效果，再次给予胺碘酮反搏效果，再次给予胺碘酮反搏效果，再次给予胺碘酮150 mg 150 mg （10 min10 min内）内）内）内）uu心率逐渐下降至低于心率逐渐下降至低于心率逐渐下降至低于心率逐渐下降至低
12、于100 bpm100 bpm后心脏起搏后心脏起搏后心脏起搏后心脏起搏起搏心率设定为起搏心率设定为起搏心率设定为起搏心率设定为100 bpm100 bpm起搏器的重要性起搏器的重要性起搏器的重要性起搏器的重要性？uuIABPIABP反搏效果明显改善反搏效果明显改善反搏效果明显改善反搏效果明显改善uu血液动力学逐渐改善，血压逐步回升，尿量增多血液动力学逐渐改善，血压逐步回升，尿量增多血液动力学逐渐改善，血压逐步回升，尿量增多血液动力学逐渐改善，血压逐步回升，尿量增多uu胺碘酮微泵维持（胺碘酮微泵维持（胺碘酮微泵维持（胺碘酮微泵维持（0.5 mg/min 0.5 mg/min ）C Changha
13、i H Hospital长海医院心胸外科后续治疗后续治疗uu术后第术后第术后第术后第7 7天复查心脏彩超，心功能明显改善（天复查心脏彩超，心功能明显改善（天复查心脏彩超，心功能明显改善（天复查心脏彩超，心功能明显改善（EF 50EF 50）uu当天顺利拔除气管插管，并逐渐减少血管活性药物剂量当天顺利拔除气管插管，并逐渐减少血管活性药物剂量当天顺利拔除气管插管，并逐渐减少血管活性药物剂量当天顺利拔除气管插管，并逐渐减少血管活性药物剂量uu逐渐过渡到口服胺碘酮（逐渐过渡到口服胺碘酮（逐渐过渡到口服胺碘酮（逐渐过渡到口服胺碘酮（200 mg/d200 mg/d）胺碘酮抗心律失常治疗应用指南建议，胺碘
14、酮使用的个体化差异胺碘酮抗心律失常治疗应用指南建议，胺碘酮使用的个体化差异胺碘酮抗心律失常治疗应用指南建议，胺碘酮使用的个体化差异胺碘酮抗心律失常治疗应用指南建议，胺碘酮使用的个体化差异很大，剂量和方法要因人而异很大，剂量和方法要因人而异很大，剂量和方法要因人而异很大，剂量和方法要因人而异胺碘酮口服起效需胺碘酮口服起效需胺碘酮口服起效需胺碘酮口服起效需2 24 4天天天天 ，过渡至口服需与静脉重叠使用，过渡至口服需与静脉重叠使用，过渡至口服需与静脉重叠使用，过渡至口服需与静脉重叠使用C Changhai H Hospital长海医院心胸外科后续治疗后续治疗uu术后第术后第术后第术后第8 8天将
15、天将天将天将IABPIABP反搏比率从反搏比率从反搏比率从反搏比率从1 1：1 1降为降为降为降为1 1：2 2IABPIABP过渡模式的更改过渡模式的更改过渡模式的更改过渡模式的更改？uu术后第术后第术后第术后第9 9天撤除天撤除天撤除天撤除IABPIABP，同时适当增加血管活性药物剂量，同时适当增加血管活性药物剂量，同时适当增加血管活性药物剂量，同时适当增加血管活性药物剂量uu术后第术后第术后第术后第2121天顺利转出天顺利转出天顺利转出天顺利转出ICUICUIABPIABP应用的时机及其经济学应用的时机及其经济学应用的时机及其经济学应用的时机及其经济学？小小 结结C Changhai H
16、 Hospital长海医院心胸外科美国胸科医师学会关于美国胸科医师学会关于心脏手术后房颤预防和治疗指南心脏手术后房颤预防和治疗指南American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation after Cardiac SurgeryManagement of Postoperat
17、ive Atrial Fibrillation after Cardiac SurgeryCHEST 2005;128:39s-47sCHEST 2005;128:39s-47sCHEST 2005;128:39s-47sCHEST 2005;128:39s-47s. .C Changhai H Hospital长海医院心胸外科研究背景研究背景ACCPACCP指南所关注的问题主要包括以下几个方面指南所关注的问题主要包括以下几个方面指南所关注的问题主要包括以下几个方面指南所关注的问题主要包括以下几个方面: : 控制心脏手术后房颤患者的心室率控制心脏手术后房颤患者的心室率控制心脏手术后房颤患者的心
18、室率控制心脏手术后房颤患者的心室率 预防房颤患者的血栓形成，包括适当使用抗凝药物预防房颤患者的血栓形成，包括适当使用抗凝药物预防房颤患者的血栓形成，包括适当使用抗凝药物预防房颤患者的血栓形成，包括适当使用抗凝药物 用药物治疗将房颤转复为窦性心律，并维持术后的窦性心律用药物治疗将房颤转复为窦性心律，并维持术后的窦性心律用药物治疗将房颤转复为窦性心律，并维持术后的窦性心律用药物治疗将房颤转复为窦性心律，并维持术后的窦性心律 用药物或手术的方法预防术后房颤用药物或手术的方法预防术后房颤用药物或手术的方法预防术后房颤用药物或手术的方法预防术后房颤C Changhai H Hospital长海医院心胸外
19、科研究背景研究背景uu心脏术后房颤是控制心律还是控制心率？心脏术后房颤是控制心律还是控制心率？心脏术后房颤是控制心律还是控制心率？心脏术后房颤是控制心律还是控制心率？uu目前倾向于心律控制目前倾向于心律控制目前倾向于心律控制目前倾向于心律控制伴有明显的症状伴有明显的症状伴有明显的症状伴有明显的症状血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定有抗凝治疗禁忌证有抗凝治疗禁忌证有抗凝治疗禁忌证有抗凝治疗禁忌证uu无上述临床情况时，心律控制与心率控制策略相当无上述临床情况时，心律控制与心率控制策略相当无上述临床情况时，心律控制与心率控制策略相当无上述临床情况时，心律控制与心率控制策
20、略相当C Changhai H Hospital长海医院心胸外科ACCP Guidelinesuu一线药物：一线药物：一线药物：一线药物： 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂uu二线药物：二线药物：二线药物：二线药物： 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂uu替代药物：替代药物：替代药物：替代药物： 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮心功能不全时替代用药心功能不全时替代用药心功能不全时替代用药心功能不全时替代用药 CHEST 2005;128:39s-47sCHEST 2005;128:39s-47sCHEST 2005;128:39s-47sCHEST 2005;128:39s-47
21、s. .C Changhai H Hospital长海医院心胸外科ACCP Guidelinesuu不考虑将地高辛作为一线药物用于控制心室率不考虑将地高辛作为一线药物用于控制心室率不考虑将地高辛作为一线药物用于控制心室率不考虑将地高辛作为一线药物用于控制心室率尽管地高辛被广泛用于治疗术后房颤，但其缺乏对肾上腺素能张力的作用，尽管地高辛被广泛用于治疗术后房颤，但其缺乏对肾上腺素能张力的作用，尽管地高辛被广泛用于治疗术后房颤，但其缺乏对肾上腺素能张力的作用，尽管地高辛被广泛用于治疗术后房颤，但其缺乏对肾上腺素能张力的作用，故对于术后房颤患者的心室率控制效果不理想故对于术后房颤患者的心室率控制效果不
22、理想故对于术后房颤患者的心室率控制效果不理想故对于术后房颤患者的心室率控制效果不理想uu不建议常规使用镁来不建议常规使用镁来不建议常规使用镁来不建议常规使用镁来控制术后房颤的心室率控制术后房颤的心室率控制术后房颤的心室率控制术后房颤的心室率uu不建议应用任何可能有致心律失常作用的药物控制术后心室率不建议应用任何可能有致心律失常作用的药物控制术后心室率不建议应用任何可能有致心律失常作用的药物控制术后心室率不建议应用任何可能有致心律失常作用的药物控制术后心室率 CHEST 2005;128:39s-47sCHEST 2005;128:39s-47sCHEST 2005;128:39s-47sCHEST 2005;128:39s-47s. .C Changhai H Hospital长海医院心胸外科衷心感谢衷心感谢
