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1、牙 周 病牙周病致病菌l与牙周病有关的特殊微生物l *证据充分的致病菌l A.a、P.gl *中等证据的致病菌l 福氏类杆菌、直肠弯曲菌、核梭杆菌、中间普氏菌、微小消化链球菌、中间链球菌、牙密螺旋体有关病因的讨论l致病菌具多种基因型l多克隆感染l内源性 感染l调整口腔菌群平衡l致病菌具相同基因型l克隆感染l外源性 感染l切断传播途径，消除传染源 牙周病发展进程l过去概念l慢性进行性疾病l持续缓慢发展模式l现代概念l急性发作和缓解期交替的过程l随机爆发模式牙周病的活动性l判断活动期的客观指标l其他参考指标l*微生物学：P.g、A.a检出率增加l*龈沟液：PGE2水平增高l*临床检查：反复探诊出血
2、牙周病的新分类（1999牙周病分类国际会议）一 牙龈病 lA 菌斑引起的牙龈病（包括龈缘炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、药物性龈病、营养缺乏性龈病等）lB 非菌斑引起的牙龈病（特殊菌、真菌、病毒、螺旋体等的感染，系统病的表征，遗传病、化学及物理损伤、异物反应等）l二、慢性牙周炎l A 局限性 B 弥漫性l三、侵袭性牙周炎l A 局限性 B 弥漫性l四、全身病表征的牙周炎l A 血液病 B 遗传性疾病 C 其他l五、坏死性牙周病l A坏死性溃疡性龈炎l B坏死性溃疡性牙周炎l六、牙周脓肿l七、伴牙髓病变的牙周炎l八、先天或后天畸形 牙周病的危险因素l牙周病的危险因素可分为两类l *先天性危险因素l
3、*获得性/环境危险因素先天性危险因素l种族因素l性别因素l基因/遗传因素获得性/环境危险因素l口腔卫生状况l年龄l吸烟l社会经济状况l某些全身疾病如糖尿病l某些微生物感染如P.g、A.a等特定染色体的特异基因位点与牙周炎易感性相关l免疫球蛋白IgG2基因型l免疫球蛋白IgG2Fc受体基因型l白细胞介素1（IL-1 ）基因型lTNF-基因型l维生素D受体（VDR）基因 牙周病与全身健康的关系牙周炎对全身疾病的影响l1. 心脑血管系统l *急性或亚急性心内膜炎：l 10-30%与牙源性感染或牙科治疗有关l *急性心肌梗死：l 患牙周炎者比无牙周炎者高25%l *慢性冠心病：l 牙周炎者冠心病的几率
4、为牙周正常者的1.4倍l *脑卒中：l 牙周炎者脑卒中几率为牙周正常者的2.1倍l2.低体重儿和早产：l *患重症牙周炎的孕妇发生PLBW的危险率为牙周正常孕妇的7.5倍l *动物实验：胎鼠体重比对照组低25%l *早产妇羊水中PGE2水平急剧增高l3.消化道疾病l 幽门螺杆菌（HP）l *慢性胃炎、胃溃疡、胃癌的致病菌l *牙菌斑为HP“储库”l *牙周炎患者HP检出率高于健康者l4.呼吸道疾病l 口腔卫生差者患慢性肺部感染及肺功能降低的几率比较好者高1.77倍l *败血性肺栓塞脓液中分离出中间型链球菌l *A.a和A .I混合感染引起坏死性肺炎可能机制l细菌直接入侵l细菌进入血循环扩散l引
5、起机体免疫反应和炎症牙周手术治疗牙周手术治疗l牙周手术发展简史（一）切除性手术 目的：切除病变的组织及坏死牙槽骨（二）重建性手术 目的：使牙周袋变浅，恢复生理外形（三）再生性手术 目的：获得新附着牙周手术治疗基本原则l手术目的 1、彻底清除病变组织及根面菌斑、牙石 2、消除牙周袋，使变浅或恢复正常 3、修整软硬组织，建立生理性牙龈外形 4、促进牙周组织修复和再生 5、恢复美观功能需要l手术治疗时机 经基础治疗23个月后牙石和菌斑已除尽，软组织坚韧且出血减少，口腔卫生状况良好，并有下列任一种情况应采用手术治疗： 1、牙周袋仍大于5 mm，探诊出血或溢脓 2、牙槽骨外形不规则，需手术修整或植骨 3
6、、根分叉病变l选择手术方法的要素l1、牙周袋的类型、深度、范围l2、有无根分叉病变l3、骨吸收的类型、范围l4、附着龈的宽度l手术禁忌证l1、局部炎症或病因未消除l2、患者不能进行较好的自我菌斑控制l3、患有全身系统性疾病且未得到控制或因全身病情不能承受手术者l4、吸烟量多者l手术基本要点l1、术前准备l A 菌斑控制（医生+患者）l B 术前检查（全身+局部）l C 手术设计（术式、骨移植、再生膜）l D 手术同意书签定l2、无菌观念l 注意无菌操作，预防交叉感染l3、无痛手术l 有效麻醉，必要时使用镇静剂l4、减轻创伤l5、缝合l6、塞治l 止血、镇痛、保护、固定、防止感染l7、术后护理l
7、 局部护理：含漱药物、局部洁治、不能刷牙和咀嚼食物l 全身护理：预防性使用抗生素、镇痛药物备用l 牙龈切除术l 用手术的方法切除增生肥大的 牙龈和中等深度的牙周袋，重建牙龈的生理外形和正常的龈沟。l适应证：l1、经基础治疗后牙龈仍增生肥大l2、后牙浅或中等深度骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者l3、龈片覆盖冠周但位置基本正常的阻生牙，可切除牙龈以利萌出l非适应证l1、未经基础治疗，牙周炎症未消除者l2、牙周袋过深，袋底超过膜龈联合l3、牙槽骨病损及形态不佳需行骨手术者l4、前牙牙周袋，切龈导致牙根暴露翻瓣术 用手术方法切除袋内壁组织，翻开粘骨膜瓣，根面平整，修整牙槽骨并复位缝合，促进
8、新附着形成。l适应证： 1、经基础治疗后牙周袋仍大于5mm且探诊出血者 2、牙周袋底超过膜龈联合界，不宜作牙周袋切除者 3、有骨下袋形成，需做骨修整或植骨 4、根分叉病变不易刮治干净者牙周组织再生牙周组织再生l再生与修复再生与修复l再生：是指手术后有新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨形成l修复：可以是长结合上皮愈合、纤维性愈合、骨固连 或牙根吸收l影响组织愈合方式的几种细胞来源l1、牙龈上皮细胞l2、牙龈结缔组织细胞l3、牙周膜细胞l4、牙槽骨来源细胞l牙周膜前体细胞牙周膜前体细胞l具有分化为成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞的能力l首先占据根面则形成新附着lGTRl釉原蛋白釉原蛋白l多肽细胞生长因子
9、多肽细胞生长因子l引导组织再生引导组织再生（GTR）l 利用生物膜引导牙周组织再生的GTR手术开创牙周外科的新时代l原理原理：lGTR是将一个物理性的屏障膜置于龈瓣和根面之间，阻止龈上皮和结缔组织与根面接触，延缓上皮向根方移动，在膜与根面间形成楔状间隙，促进牙周膜前体细胞优先附着于根面，促进牙周组织再生。l膜的膜的种类种类l1、不可吸收膜（如聚四氟乙烯）l 特点：结构稳定，相容性好，应用较多，疗效肯定，需二次手术取出。l2、可吸收膜（如胶原膜、聚乳酸膜等）l 特点：可自行降解，不需二次手术l适应证适应证l1、窄而深的骨内袋（两壁或三壁）l2、足够牙龈高度的二度根分叉病变lGTR的疗效的疗效l临床指标：牙周袋变浅，附着水平增加l组织学研究：牙周组织再生lGTR与单纯翻瓣术对照研究：疗效优于翻瓣术谢谢 谢谢
