《外科学课件：局部包块切除术》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学课件：局部包块切除术（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Page 2包块，是人体上很常见的一类症状和体征。脂肪瘤Page 3纤维瘤Page 4神经纤维瘤，可单发或多发，以单发着常见，多发者临床上又称为神经纤维瘤病。 Page 5毛细血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤Page 6临床上，包块的发现常以患者无意中摸到包块为主，或体检或就医时无意中发现。Page 7包块的分类：1、体表包块：皮脂腺囊肿、表皮样囊肿、皮样囊肿、腱鞘囊肿以及一些体表的肿瘤如皮肤乳头状瘤、痣与黑色素瘤、脂肪瘤、纤维素瘤及纤维瘤样病变、神经纤维瘤、血管瘤及囊肿。2、浅表器官的肿物：颈部包块：甲状腺包块，甲状舌管囊肿，淋巴结肿大，各种乳腺包块：3、深部包块：腹腔包块，胸腔包块，颅内包块P
2、age 81、病 史 ：年龄、性别，肿块存在的时间、发展速度、有无 疼痛等。2、查 体 ：肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、 肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、有无血管杂音。3、辅助检查：超声、X线、CT、MRI4、穿刺活检：安全、方便、快速、创伤性小，阳性率高，有较高的诊断价值。5、切除活检：经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者可采用此法。包块的诊断：Page 9体表包块体表包块的治疗大多以手术切除为主，部分辅以放化疗：一、目的：1、诊断作用：了解肿物的性质 2、治疗作用：减除肿物引起的局部压迫或不适，满足患者对美容效果的追求。二、适应症：全身各部位的体表肿物及一
3、些体表的良性肿瘤。三、禁忌症：1、凝血功能障碍 2、包块合并周围皮肤感染情况者Page 10体表包块以脂肪瘤切除为例进行讲述具体操作：1适应症：除全身多发性小脂肪瘤外，均可进行手术切除。2.术前准备：监测患者生命体征，医患沟通及签字，备皮。仔细触诊确定肿块的大小、位置、硬度、活动度，注意与体表脓肿等相区别。3.麻醉方式：根据脂肪瘤部位、大小不同而选择不同的麻醉方式，局部浸润麻醉、腰麻、全麻Page 11 脂肪瘤Page 12体表包块4. 手术步骤：（1）切除法 在脂肪瘤表面，沿其长轴做切口，直达脂肪瘤的包膜，包膜用食指或止血钳行钝性分离，直到剥除后，彻底结扎止血，逐层缝合残腔，要将创底带入，勿
4、留死腔。然后逐层缝合皮下组织、皮肤。较大的脂肪瘤切除后，需放置引流条或引流管。Page 13体表包块手术图解：Page 14脂肪瘤脂肪瘤体表包块Page 15（2）挤切法 对四肢或其它部位皮下组织较疏松的小脂肪瘤，一般不超过7cm，肿瘤又与周围组织无慢性炎症粘连者，可采用挤切法切除脂肪瘤。先以左手母、食指及中指捏起肿瘤，全层切开肿瘤表面皮肤，用力均匀的挤捏，肿瘤即可自行划至皮肤切口，再切除，然后逐层缝合皮下组织、皮肤。体表包块Page 165.术中注意事项及异常情况处理 1）术前要准确判断脂肪瘤的位置，防止注射局麻药物后，因组织肿胀而查不清留体。必要时可在术前于皮肤上划好手术切线，以免错位。2
5、）有时容易将脂肪瘤误认为是皮下组织，以至于在瘤体内找瘤体，因此手术时要逐层切开，并要正确的辨认脂肪组织与脂肪瘤，前者无包膜后者有完整的包膜，前者为浅黄色，后者较前者颜色深。体表包块Page 173）颈部脂肪瘤较硬，多于周围组织粘连，不易剥离，出血较多，故较大的颈部脂肪瘤，术前可适量备血。4）大网膜与疝囊粘连以造成腹腔的粘连，在体表查体时易误认为是脂肪瘤，故在股部内上方行脂肪瘤切除术时，应注意与股疝鉴别，如在手术中发现为股疝，可将切开延长，行疝修补术。体表包块Page 186. 术后注意事项：对于较大的脂肪瘤术后局部应加压包扎，以防发生血肿，有引流者术后24小时拔出，7天拆除皮肤缝线。体表包块P
6、age 19颈部包块Page 20部位部位单发性肿块单发性肿块多发性肿块多发性肿块颌下颏下区颌下腺炎、皮样囊肿急慢性淋巴结炎颈前正中区甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病颈侧区囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、神经源性肿瘤急慢性淋巴结炎、淋巴结结核锁骨上窝淋巴结结核颈后区纤维瘤、脂肪瘤急慢性淋巴结炎腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤颈部包块Page 21颈部包块诊断规律：3个“7”5个80%颈部包块Page 223个“7”根据病程7年以上，可能是先天性疾病7月左右，恶性肿瘤几率较大7天左右，急性炎症、肿瘤伴炎症或出血的可能性大颈部包块Page 23 颈部包块 20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块 20%炎性及先
7、天性肿块 80%新生物 20%良性肿瘤 80%恶性肿瘤 20%原发性肿瘤 80%转移性肿瘤 20%原发灶在锁骨下区 80%原发灶在锁骨上区 颈部包块的80%规律颈部包块Page 24体格检查：甲状腺、颈淋巴结细针穿刺（FNA）、甲状腺功能检查及影像学检查：颈部彩超、同位素扫描FNA阳性：FNA阴性手术或其它相关处理开放活检甲癌或转移癌：手术处理，寻找原发灶淋巴瘤：结束活检，根据全身情况确定淋巴瘤分期并进行相应治疗肉芽肿及感染：培养，结束活检，寻找系统性疾病并进行相应治疗成人单侧无症状颈部肿块的诊疗流程颈部包块Page 25颈淋巴结切除术适应证 1.性质不明的淋巴结肿大，或可疑的淋巴结转移癌，需
8、作病理组织学检查以明确诊断者。 2.孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗结核治疗无效，与周围无粘连，无急性感染与破溃者。颈部包块Page 26术前准备1.采取淋巴结作病理检查者，应详细全面体格检查及必要的特殊检查；疑为转移癌者，应寻找原发病灶。预先作好切口标记。2.对淋巴结结核，术前应先用抗结核药物1周。麻醉 局麻。颈部包块Page 27手术步骤以前斜角肌旁淋巴结切除术为例。 1.体位仰卧位。上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。2.切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜角肌旁淋巴结切除时，采用锁骨上切口
9、。在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点，作一长34cm的横切口。颈部包块Page 28手术步骤3.切除淋巴结切断颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌。于锁骨上三角内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜角肌及臂丛神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除颈部包块Page 29术中注意事项1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应作细致的钝性分离，以免损伤。2.锁骨上淋巴结切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘。3.淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连。若与重要组织粘连，分离困难
10、时，可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道形成者，则应梭形切开皮肤，然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者，应尽量刮净病灶，把伤口开放，换药处理。术后处理1.注意防止出血、感染。2.淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。3.病理检查确诊后，应根据病情及时作进一步治疗（如根治性手术等）。颈部包块Page 30 腹部包块腹部包块n腹部包块腹部包块可由很多病因引起，如脏器肿大、炎可由很多病因引起，如脏器肿大、炎性包块、肿瘤、寄生虫等。性包块、肿瘤、寄生虫等。 Page 31 腹部包块腹部包块-原因原因n实质脏器的病理性肿大实质脏器的病理性肿大：如肝肿大（肝炎、脂肪：如肝肿大（肝炎、脂肪肝
11、、肝瘀血等）脾肿大（白血病、门脉高压症等）肝、肝瘀血等）脾肿大（白血病、门脉高压症等）、肾肿大（多囊肾、肾癌等）、胰腺肿大（水肿、肾肿大（多囊肾、肾癌等）、胰腺肿大（水肿型胰腺炎、胰腺假囊肿等）及淋巴结肿大（结核、型胰腺炎、胰腺假囊肿等）及淋巴结肿大（结核、HodgkinHodgkin病等）病等）Page 32 腹部包块腹部包块-原因原因n空腔脏器的扩张空腔脏器的扩张 ：如急性胃扩张、肠如急性胃扩张、肠扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱尿储留尿储留Page 33 腹部包块腹部包块-原因原因n炎症性肿块炎症性肿块 ：如结核性腹膜炎或手术如结核性腹膜炎或手术后所致肠粘
12、连、阑尾周围脓肿，腹内后所致肠粘连、阑尾周围脓肿，腹内结核形成寒性脓肿结核形成寒性脓肿Page 34 腹部包块腹部包块-原因原因n良性肿瘤：良性肿瘤：腹腔的卵巢囊肿、子宫肌瘤及腹膜后脂肪瘤等腹腔的卵巢囊肿、子宫肌瘤及腹膜后脂肪瘤等 n恶性肿瘤：恶性肿瘤：胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、结肠癌、恶性淋巴瘤胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、结肠癌、恶性淋巴瘤及腹膜后纤维肉瘤、神经鞘瘤寄生虫：如包囊虫病常表现为皮及腹膜后纤维肉瘤、神经鞘瘤寄生虫：如包囊虫病常表现为皮下囊肿或肝囊肿，蛔虫团可引起肠梗阻下囊肿或肝囊肿，蛔虫团可引起肠梗阻 Page 35 腹部包块腹部包块-原因原因n其他：其他：如腹壁疝（白线疝、脐疝、
13、切口疝）如腹壁疝（白线疝、脐疝、切口疝）、腹股沟疝及腹壁硬纤维瘤等、腹股沟疝及腹壁硬纤维瘤等 Page 36 临床中，经常遇到患者以临床中，经常遇到患者以“自己摸到腹部包块自己摸到腹部包块”或或被医生触摸到异常包块而就诊。有些属于正常腹部结构，被医生触摸到异常包块而就诊。有些属于正常腹部结构，而有些则提示异常或疾病。正常腹部可触到的结构有以而有些则提示异常或疾病。正常腹部可触到的结构有以下几种下几种: : 1 1、腹直肌肌腹及腱划：常见腹肌发达者或运动员。、腹直肌肌腹及腱划：常见腹肌发达者或运动员。主要是腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，略隆起、较硬，主要是腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，略隆起、较硬，
14、其间有横行凹沟，为腱划，易被误认为腹壁肿物。其间有横行凹沟，为腱划，易被误认为腹壁肿物。 临床诊断Page 37 2 2、腰椎椎体及骶骨岬：多见于形体消瘦者及腹壁薄软、腰椎椎体及骶骨岬：多见于形体消瘦者及腹壁薄软者，在脐附近腹中线常可触到骨样硬度包块。者，在脐附近腹中线常可触到骨样硬度包块。 3 3、乙状结肠、横结肠等肠管：正常乙状结肠用滑行、乙状结肠、横结肠等肠管：正常乙状结肠用滑行触诊法可触到，内存粪便时为光滑索条状，无压痛，可被触诊法可触到，内存粪便时为光滑索条状，无压痛，可被推动。若有干结粪块潴留时，可触到类圆形包块，易误诊推动。若有干结粪块潴留时，可触到类圆形包块，易误诊肿瘤。肿瘤。
15、Page 38 如在腹部触到上述内容以如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多外的包块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些包块时有病理意义。触到这些包块时需注意部位、大小、形态、质需注意部位、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动等。地、压痛、移动度、搏动等。Page 39 诊断诊断 首先，判断包块部位。若中上腹触到包块常为胃或胰首先，判断包块部位。若中上腹触到包块常为胃或胰腺肿瘤、囊肿等；右肋缘下肿块常考虑有无肝胆肿大；两腺肿瘤、囊肿等；右肋缘下肿块常考虑有无肝胆肿大；两侧腹部肿块常为结肠肿瘤；小儿一侧腹部包块要注意排除侧腹部肿块常为结肠肿瘤；小儿一侧腹部包块要注意排除肾母细胞瘤，若
16、有较深、坚硬、不规则包块，则可能系腹肾母细胞瘤，若有较深、坚硬、不规则包块，则可能系腹膜后肿瘤；腹股沟韧带上方肿块可能来自卵巢囊肿、腹股膜后肿瘤；腹股沟韧带上方肿块可能来自卵巢囊肿、腹股沟疝、精索鞘膜积液等。沟疝、精索鞘膜积液等。 另外，超声可观察有无肠系膜淋巴结肿大，可为肠系另外，超声可观察有无肠系膜淋巴结肿大，可为肠系膜淋巴结炎诊断提供有力依据。膜淋巴结炎诊断提供有力依据。Page 40 其次，注意包块大小。巨大包块多发生于卵巢其次，注意包块大小。巨大包块多发生于卵巢、肾脏、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿、肾脏、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多，如：卵巢黏液性囊腺瘤，可占据整个腹
17、腔，居多，如：卵巢黏液性囊腺瘤，可占据整个腹腔，重度肾积水患者一侧包块感明显。重度肾积水患者一侧包块感明显。Page 41 第三，肿块形态、质地。规则且表面光滑的包块多第三，肿块形态、质地。规则且表面光滑的包块多为良性，以囊肿或淋巴结居多。不规则、表面凹凸不平且为良性，以囊肿或淋巴结居多。不规则、表面凹凸不平且坚硬，首先考虑恶性肿瘤，其次注意炎性肿物或结核性包坚硬，首先考虑恶性肿瘤，其次注意炎性肿物或结核性包块等。块等。 小儿管状肿物伴有血便者，应重点排查有无肠套叠，小儿管状肿物伴有血便者，应重点排查有无肠套叠，超声图像显示横切面超声图像显示横切面“靶环靶环”征或纵切面征或纵切面“套筒套筒”征
18、，基征，基本可诊断肠套叠。本可诊断肠套叠。Page 42 第四，有无搏动性。消瘦者可在腹部见到或触到动脉搏第四，有无搏动性。消瘦者可在腹部见到或触到动脉搏动，如：在腹中线附近触到明显扩张性搏动感，则应考虑动，如：在腹中线附近触到明显扩张性搏动感，则应考虑腹主动脉或分支动脉瘤。腹主动脉或分支动脉瘤。 第五，压痛。炎性包块有明显压痛感，如位于右下腹的第五，压痛。炎性包块有明显压痛感，如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿等包块压痛明显，常为阑尾脓肿等. .Page 43腹部巨大肿物腹部巨大肿物Page 44盆腔肿块盆腔肿块Page 45盆腔肿块盆腔肿块Page 46腹部肿块腹部肿块Page 47
19、腹部肿块腹部肿块Page 48腹部肿块腹部肿块Page 49腹部肿块腹部肿块Page 50腹部肿块腹部肿块Page 51腹部肿块腹部肿块Page 52腹部肿块腹部肿块Page 53病例讨论1 患者，女，患者，女，2 2岁，因车祸致右上腹部包块岁，因车祸致右上腹部包块1 1小时急诊入小时急诊入院。院。 查体：体温查体：体温37.837.8，脉搏，脉搏130130次次/ /分，心肺阴性右上腹部分，心肺阴性右上腹部肋弓上下明显隆起，但该处皮肤无损伤。可扣及肋弓上下明显隆起，但该处皮肤无损伤。可扣及12128 85cm5cm包块，界限清楚，质软，有触痛。患儿哭时包包块，界限清楚，质软，有触痛。患儿哭时
20、包块更明显，腹部无明显抵抗，有轻度压痛，无移动性浊音，块更明显，腹部无明显抵抗，有轻度压痛，无移动性浊音，肠鸣音弱。肠鸣音弱。 辅助检查：腹部辅助检查：腹部X X线见胃窦部十二指肠球部疝入前腹壁。线见胃窦部十二指肠球部疝入前腹壁。吞钡检查见小肠上端也疝入右前腹壁。吞钡检查见小肠上端也疝入右前腹壁。Page 54 诊断：外伤性腹壁疝诊断：外伤性腹壁疝 讨论：讨论： 腹部皮肤并无严重损伤，腹内脏器也无损伤，却突发腹部皮肤并无严重损伤，腹内脏器也无损伤，却突发巨大腹壁疝，实属罕见。考虑由于小儿腹肌薄弱，当腹部巨大腹壁疝，实属罕见。考虑由于小儿腹肌薄弱，当腹部受到钝力作用时，腹肌突然收缩和腹压突然增高
21、而引起肌受到钝力作用时，腹肌突然收缩和腹压突然增高而引起肌肉、腹膜的撕裂。当腹部外伤后腹壁出现肿块，如不能用肉、腹膜的撕裂。当腹部外伤后腹壁出现肿块，如不能用腹壁血肿很好的解释，则应该考虑外伤性腹壁疝。腹壁血肿很好的解释，则应该考虑外伤性腹壁疝。Page 55病例讨论病例讨论2 2 患者，女，患者，女，3636岁，务工人员，因发现腹壁包岁，务工人员，因发现腹壁包块块2 2个。包块逐步增大伴疼痛个。包块逐步增大伴疼痛1 1个月就诊。个月就诊。 体检：脐上体检：脐上3cm3cm中线稍偏左侧皮下可及中线稍偏左侧皮下可及3cm3cm3 cm3 cm大小包块，界欠清，质韧，活动度差，大小包块，界欠清，质
22、韧，活动度差，无波动感，表面皮肤颜色正常，局部皮肤温度无无波动感，表面皮肤颜色正常，局部皮肤温度无增高。实验室检查血常规未见明显异常。增高。实验室检查血常规未见明显异常。Page 56上腹部上腹部CTCT扫描可见上腹部中线稍偏左皮下脂肪内可见一不规扫描可见上腹部中线稍偏左皮下脂肪内可见一不规整的软组织影，呈迂曲管状走行，周围少量絮状稍高密度影。整的软组织影，呈迂曲管状走行，周围少量絮状稍高密度影。肿块与腹直肌分界清晰，增强后强化不明显肿块与腹直肌分界清晰，增强后强化不明显( (图图1 13)3)。影像学：Page 57上腹部上腹部MRMR检查可见前腹壁正中稍偏左位置皮下脂肪层内见扭曲检查可见前
23、腹壁正中稍偏左位置皮下脂肪层内见扭曲条管状影，呈长条管状影，呈长T1T1、长、长T2T2信号，形态欠规则，未呈团块状，大信号，形态欠规则，未呈团块状，大小约小约2 cm2 cm3 cm3 cm4 cm4 cm，增强后轻度絮状强化，增强后轻度絮状强化( (图图4 46)6)。Page 58患者于局麻下行腹壁包块切除术，术中见腹部皮下脂肪组织患者于局麻下行腹壁包块切除术，术中见腹部皮下脂肪组织中一白色条状物，予完整取出，长约中一白色条状物，予完整取出，长约18 cm18 cm，稍扁平，边缘，稍扁平，边缘成锯齿状，分节不明显，取出后仍有蠕动（图成锯齿状，分节不明显，取出后仍有蠕动（图7 7）Page
24、 59讨论：讨论： 寄生虫所致腹壁皮下包块比较少见，主要为裂头蚴寄生虫所致腹壁皮下包块比较少见，主要为裂头蚴等感染的个案报，多发生在东亚地区。等感染的个案报，多发生在东亚地区。CTCT增强扫描未见明增强扫描未见明显强化，为寄生虫虫体，其周围脂肪模糊，显强化，为寄生虫虫体，其周围脂肪模糊，T2WIT2WI呈稍高信呈稍高信号，增强后可见轻度强化，考虑为虫体周围组织炎症反应，号，增强后可见轻度强化，考虑为虫体周围组织炎症反应，充血水肿改变。充血水肿改变。 由于该病罕见，一般需要手术取出虫体或病理检查由于该病罕见，一般需要手术取出虫体或病理检查显示虫体或虫卵才能明确。影像检查如见到典型匐行管状显示虫体或虫卵才能明确。影像检查如见到典型匐行管状结构则可提示寄生虫。结合病史，如包块有移位等则可进结构则可提示寄生虫。结合病史，如包块有移位等则可进一步明确。一步明确。Page 60
