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1、冠心病的诊治进展(jnzhn)(jnzhn) 河北医科大学第二医院谷新顺第一页，共九十一页。一、与冠心病诊断相关的问题1、诊断误区2、相关检查二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗1、不稳定心绞痛和非ST段抬高(tio)(tio)型心肌梗死的治疗2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗第二页，共九十一页。一、与冠心病诊断相关的问题1、诊断误区2、相关检查二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗(zhlio)(zhlio)11、不稳定心绞痛和非、不稳定心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死的段抬高型心肌梗死的 治疗治疗2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗第三页，共九十一页。冠心病常见(chnjin)(chnjin)的
2、诊断误区误区一： 对不典型胸痛的临床表现认识不足(bz)(bz)，造成漏诊第四页，共九十一页。病例(bngl)(bngl)1患者(hunzh)(hunzh)，男，53岁，因间断头晕及左上肢发麻一月去当地医院就诊，体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”，给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善。入院体检正常，颈椎CT无异常。ECG提示：STV1V5水平型压低0.05mv，冠脉造影证实前降支狭窄80，植入支架后完全缓解。诊断为冠心病，心绞痛。第五页，共九十一页。病例2患者，男，患者，男，7979岁，以阵发夜间呼吸困难入院，既岁，以阵发夜间呼吸困难入院，既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病。左室往无心绞痛发作
3、，且从未诊断过冠心病。左室EFEF下下降为降为4242，予洋地黄治疗后病情加重。，予洋地黄治疗后病情加重。冠脉造影冠脉造影(zoyng)(zoyng)证实为前降支证实为前降支90%90%病变，植入支病变，植入支架后症状明显改善架后症状明显改善诊断：冠心病，心绞痛第六页，共九十一页。常见(chn jin)(chn jin)情况颈椎病：以头晕(tuyn)(tuyn)、肢体发麻为主牙髓炎：左颊疼痛糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血老年人:心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰第七页，共九十一页。误区二：对“类似”心绞痛的病变(bngbin)(bngbin)鉴别不慎，造成误诊第八页，共九十一页。病例(
4、bngl)(bngl)3患者、男性、53岁、阵发上腹部疼痛伴烧灼感一周，加重一天就诊于消化科门诊，在问诊过程中突发晕倒(yndo)(yndo)、大汗、面色苍白。急诊心电图、aVFST段抬高，CAG：RCA完全闭塞，植入支架后上述症状完全消失。诊断：冠心病，急性下壁心梗第九页，共九十一页。病例4患者，男，患者，男，6565岁，劳累后上腹部、心前区闷痛岁，劳累后上腹部、心前区闷痛1 1天，在外院诊断为冠心病，心绞痛。天，在外院诊断为冠心病，心绞痛。经休息、吸氧，静滴硝酸甘油经休息、吸氧，静滴硝酸甘油2424小时后病情无好转，小时后病情无好转，疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐。疼痛阵发性加重，时有恶心呕
5、吐。查体：腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（），ECG示、avFST段水平(shupng)(shupng)下移0.751.0mv。腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像。UCG未发现器质性病变。诊断：急性胆囊炎，胆心综合征诊断：急性胆囊炎，胆心综合征第十页，共九十一页。常见(chn jin)(chn jin)情况：v 心脏神经官能症活围绝经期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂 的心前区刺痛 、与情绪有关，与劳累无关v 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱， 心肌供血不足(bz)导致心电图异常，应用扩血管药物无效v 其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等v老年性钙化性主动脉
6、瓣狭窄、风湿性心瓣膜病：心搏出量减少， 冠脉灌流不足v 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难第十一页，共九十一页。误区三： 对辅助检查未能正确分析(fnx)(fnx)应用，尤其ECG，造成误诊或漏诊第十二页，共九十一页。病例5患者，女，患者，女，5858岁，阵发心前区疼痛一年，劳累易诱岁，阵发心前区疼痛一年，劳累易诱发，休息可缓解发，休息可缓解(hunji)(hunji)。ECGECG安静时示安静时示V1V5V1V5导联导联T T波波低平，低平，STST段无改变。诊断冠心病，口服段无改变。诊断冠心病，口服“ “消心痛消心痛” ”等等药物病情好转。药物病情好转。冠脉造影：未见有意义的冠脉狭窄冠
7、脉造影：未见有意义的冠脉狭窄诊断：心脏神经官能症诊断：心脏神经官能症第十三页，共九十一页。病例6患者，男，56岁，间断胸闷、胸痛半年入院(ryun)(ryun)。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示STV1V5下移0.05mv。冠脉造影未发现异常。诊断：高血压第十四页，共九十一页。常见(chn jin)(chn jin)情况：v非特异性ST-T改变：忽视动态变化v 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背(n bi)向下 抬高冠心病心电图特点：定位、动态、对应改变第十五页，共九十一页。误区四：对特殊疾病(jbng)(jbng)认识不足，造成误诊第十六页，共九十一页。病例7患者，男，患者，男，
8、5959岁，阵发胸闷、胸痛岁，阵发胸闷、胸痛1010年加重年加重5 5天天入院。入院。1010年来劳累后胸闷、胸痛，休息后缓解。诊为年来劳累后胸闷、胸痛，休息后缓解。诊为冠心病，心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林冠心病，心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近等药物。近5 5天来发作天来发作(fzu)(fzu)频繁，有时休息时出现胸频繁，有时休息时出现胸痛。痛。ECGECG示示V3V3V5STV5ST段下移段下移0.20.20.4mv0.4mv，T T波倒置，多波倒置，多次复查均为上述表现，院外超声未见异常。次复查均为上述表现，院外超声未见异常。冠脉造影未见异常，心室造影心尖部肥厚
9、。冠脉造影未见异常，心室造影心尖部肥厚。诊断：肥厚型心肌病诊断：肥厚型心肌病第十七页，共九十一页。常见(chn jin)(chn jin)情况：肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别肺栓塞：明显(mngxin)(mngxin)胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别。第十八页，共九十一页。l误区五：误区五：冠心病为老年性疾病、年轻人少见(shojin)(shojin)漏诊第十九页，共九十一页。病例8患者、男性、32岁、活动后胸骨(xingg)(xingg)后烧灼感一周，步行200-300米即出现，休息即刻缓解，发作时心电图：aV
10、FST段抬高。冠脉造影：RCA中段95%狭窄，植入支架后症状完全消失。诊断：冠心病，不稳定心绞痛第二十页，共九十一页。心电图正常(zhngchng)(zhngchng)：正常人冠心病病人严重多支病变心电图aVR抬高：左主干病变严重多支病变第二十一页，共九十一页。对策(duc)(duc)：详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括(boku)(boku)ECG，UCG，B超，X线等科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真第二十二页，共九十一页。一、与冠心病诊断相关的问题1、诊断误区2、相关检查二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗1、不稳定心
11、绞痛和非ST段抬高型心(xngxn)(xngxn)肌梗死2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗第二十三页，共九十一页。冠心病相关检查无创检查(jinch)(jinch)n 一、心电图n 二、胸部x线检查n 三、超声心动图n 四、负荷试验：活动平板(pngbn)、 核素心肌显像等n 五、多层螺旋CTn 六、特殊的实验室检查第二十四页，共九十一页。冠心病相关检查有创检查(jinch)(jinch)n 七、冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影n 八、血管内超声波检查n 九、 冠脉内压力导丝第二十五页，共九十一页。一、心电图l 稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动
12、脉病变l 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作l 静息ECG正常的冠心病患者(hunzh)胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛l 胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性第二十六页，共九十一页。二、胸部(xinb)(xinb)X线检查l 冠心病患者胸部X线检查(jinch)常常是正常的 l 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的可能性较大第二十七页，共九十一页。三、超声心动图l 常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供 某些鉴别诊断(zhndun)信息（瓣膜病变、心肌病变） l 心肌缺血时
13、超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、 消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚第二十八页，共九十一页。四、负荷(fh)(fh)试验活动平板 阳性诊断标准:J点后6080ms出现ST段水平(shupng)或下斜形下移1mm在原有ST段压低基础上，J点后6080ms处ST段再压低1mm无Q波导联上ST段抬高1mm 第二十九页，共九十一页。单支病变敏感性37-60%，双支病变65-70%，三支病变90%以上运动(yndng)(yndng)负荷心电图侧重于心脏功能的检查、多层螺旋CT侧重血管影像的检查、对CT检查阳性的病人，筛选价值更大。第三十页，共九十一页。运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心
14、肌缺血；运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示陈旧(chnji)(chnji)心肌梗死负荷(fh)(fh)试验核素心肌显像SPECT第三十一页，共九十一页。五、多排螺旋(luxun)(luxun)CT心脏作为运动器官，曾是机械性心脏作为运动器官，曾是机械性CTCT的临床应用的盲区，主要是的临床应用的盲区，主要是因为因为CTCT的时间分辨力低、不能冻结心脏的搏动，的时间分辨力低、不能冻结心脏的搏动，MSCTMSCT实现实现(shxin)(shxin)了快速螺旋扫描（小于了快速螺旋扫描（小于0.50.5秒），秒），6464排扫描时间（排扫描时间（0.350.35秒秒/ /转）。转）。，11、对于直
15、径、对于直径1.5mm1.5mm的冠脉病变；的冠脉病变；22、显示冠脉狭窄大于、显示冠脉狭窄大于50%50%的敏感度的敏感度83-87%83-87%，特异性特异性95-97%95-97%。阳性预测阳性预测71-82%71-82%，阴性预测值，阴性预测值95-98%95-98%。33、根据、根据CTCT的密度大致判断斑块的类型，软斑块、中的密度大致判断斑块的类型，软斑块、中 间斑块、硬斑块。间斑块、硬斑块。44、阴性预测价值很高、假阳性率高。、阴性预测价值很高、假阳性率高。第三十二页，共九十一页。六、特殊(tsh)(tsh)的实验室检查多种心脏标志物变化和冠心病患者的诊断多种心脏标志物变化和冠心
16、病患者的诊断(zhndun)(zhndun)和预后相关：和预后相关：1、反映心肌坏死的标志物：肌红蛋白的心肌特异性不高，但灵敏度高、阴性结果对于ACS诊断有重要的价值（1-2h）；肌钙蛋白是目前诊断心肌损伤和坏死特异性最强、敏肌钙蛋白是目前诊断心肌损伤和坏死特异性最强、敏感性较高的生化标志物。感性较高的生化标志物。cTnIcTnI优于优于cTnTcTnT。（。（2-4h2-4h）第三十三页，共九十一页。2、反映心肌坏死面积的标志物：CK-MB升高的程度(chngd)(chngd)和持续时间反映心梗的预后差。3、反映心肌炎症的标志物CRP和高敏CRP(HSCRP)，心脏炎症敏感可靠的指标，其升高
17、、患者的MACE明显升高。第三十四页，共九十一页。4、反映心脏血液动力学障碍的标志物-BNP，可以预测AMI后心室重构和远期预后。BNP80pg/ml的ACS患者死亡、新发或再发心梗、发生心功能不全或原有心功能不全恶化的发生率明显增高。是左心功能下降非常敏感(mngn)(mngn)的诊断指标。第三十五页，共九十一页。5、反映动脉粥样硬化斑块不稳定的标志物血清CD40配体升高代表斑块的不稳定。6、反映血管内皮功能(gngnng)(gngnng)不全的标志物肝细胞生长因子-是血管内皮细胞特异的、强大的生长因子，抗血管内皮的凋亡，保护血管内皮功能。第三十六页，共九十一页。七、冠状动脉(gunzhun
18、g-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影冠心病“金指标”1、冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者2、确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度3、评价不同(btn)(btn)形式治疗方法的可行性与适宜性4、评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归第三十七页，共九十一页。一、与冠心病诊断有关的问题1、诊断误区2、相关检查二、急性(jxng)(jxng)冠脉综合症（ACS）的治疗 1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌 梗死的治疗2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗第三十八页，共九十一页。ACS即：冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发完全(wnqun)(wnqun)和不完全
19、(wnqun)(wnqun)的血栓形成的一组综合症。两大类：1、ST抬高型ACS-急性ST抬高型心肌梗死。2、非ST抬高型ACS，包括不稳定心绞痛和非ST抬高型心肌梗死第三十九页，共九十一页。CK-MBorTroponin升高升高(shno)Troponin升高升高(shno)或不升高或不升高(shno)非非ST段持续段持续(chx)抬高的抬高的ACSST段持续抬高的段持续抬高的ACS第四十页，共九十一页。流行病学非ST抬高型ACS发病(fbng)(fbng)率高于ST抬高型ACS。ST抬高型ACS严重心脏事件在发病(fbng)(fbng)前和发病(fbng)(fbng)后短期内发生。非ST抬
20、高型ACS严重心脏事件持续到发病(fbng)(fbng)后数天至数周。6个月时的死亡率相似。第四十一页，共九十一页。ACS住院住院(zhyun)(zhyun)患者（患者（NSTE-ACSvsSTEMI）NationalCenterforHealthStatistics.2001.ACS2.3 million hospital admissions ACS ( 230万万/年年 ACS住院患者）住院患者）UA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyear（143万万/年患者占年患者占63%）STEMI829,000admissionsperyear（82.9万万/年患者占
21、年患者占36%）第四十二页，共九十一页。冠心病的冠心病的ABCDE疗法疗法(liof)(liof)第四十三页，共九十一页。药药物物(yow)治治疗疗介介入入(jir)治治疗疗外外科科(wik)治治疗疗其它治疗第四十四页，共九十一页。不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高(tio)(tio)心肌梗死（NSTEMI）治疗指南第四十五页，共九十一页。抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)1.1.建议在所有建议在所有UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者在入院早期连续行心电图监测。2.2.血血氧饱和度氧饱和度 90% 90%、呼吸性窘迫(jin
22、gp)(jingp)或有其他低氧血症高危特征的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者应当吸氧。患者应当吸氧。3. 3. 有进行性缺血性胸部不适的有进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，患者，如果没有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油（如果没有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每）每5 5分钟分钟1 1一次共一次共3 3次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油。油。第四十六页，共九十一页。 4. UA/NSTEMI4. UA/NSTEMI后前后前4848小时应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。 5 5.在收缩压在收缩
23、压90mmHg90mmHg或较基线值减低或较基线值减低 30mmHg30mmHg、有严重心动过缓（50100100次次/ /分钟）的分钟）的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，如果患者，如果(rgu)(rgu)没有心力衰竭没有心力衰竭症状或存在右心室梗死，不应当使用硝酸盐类。症状或存在右心室梗死，不应当使用硝酸盐类。第四十七页，共九十一页。6.没有下述情况的UA/NSTEMI患者应当在前24小时开始口服-受体阻滞剂治疗： 有严重心力衰竭体征； 有低心排状态证据； 发生心源性休克的风险(fngxin)(fngxin)； 其他应用-受体阻滞剂的相对禁忌症（PR间期0.24s、 II或III心
24、脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。第四十八页，共九十一页。 7 7. 持续性或频繁持续性或频繁(pnfn)(pnfn)反复发作心肌缺血的反复发作心肌缺血的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者和禁忌使用患者和禁忌使用-受体阻滞剂的患者，如果受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂。 8 8.UA/NSTEMI.UA/NSTEMI患者没有使用患者没有使用-受体阻滞剂时不应受体阻滞剂时不应当使用即刻释放的二氢吡啶钙拮抗剂当使用即刻释放的二氢吡啶钙拮抗剂 第四十九页，共九十一页。 9.对
25、于肺充血或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）前24小时内应当口服ACEI。 10.对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)放射学证据或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂。第五十页，共九十一页。抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)1. UA/NSTEMI患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并且长期应用。2.对于高敏或严重胃肠不适的UA/NSTEMI患者，应当使用氯吡格雷。3. 在有胃肠出血
26、病史的UA/NSTEMI患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发(f f)(f f)的药物（例如质子泵抑制剂）。第五十一页，共九十一页。 4.4.对于选择早期(zoq)(zoq)有创策略的UA/NSTEMI患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前，应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂抑制剂5. 5. 对于选择早期保守策略的对于选择早期保守策略的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，入患者，入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷，并院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷，并且至少且至少1 1
27、个月，理想的是1 1年。年。第五十二页，共九十一页。抗凝药物(yow)(yow)一旦UA/NSTEMI患者者(hunzh(hunzh)就诊，应当尽可能在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。第五十三页，共九十一页。早期保守早期保守(boshu)(boshu)(boshu)(boshu)治疗与早期有创治疗策略的比较治疗与早期有创治疗策略的比较 1. UA/NSTEMI1. UA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时，采用早期有创策略学或电活动不稳定时，采用早期有创策略(cl)(cl)。 2.开始稳定的开始稳定的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，
28、但临床事件风险增加时，采用早期有创策略 第五十四页，共九十一页。经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入(jir)(jir)治疗（治疗（PCI）1.1.对于危险分层有相关高危特征的UA/NSTEMI患者，行早期有创PCI策略。策略。2.2.对于1支或2 2支支CADCAD、无创检查显示有大面积存、无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的活心肌并有高危特征的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建议施行PCIPCI。3.3.对于多支冠状动脉病变、左心室功能不全的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建议施行患者，建议施行PCI。4.4.对于做对于做PCI的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患
29、者，一般建议使用患者，一般建议使用(shyng)(shyng)静脉内血小板糖蛋白静脉内血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂。第五十五页，共九十一页。小结NSTEACS患者的自然转归差别患者的自然转归差别(chbi)(chbi)很大，危险很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。分层有助于判断预后和指导治疗策略。 介入治疗是介入治疗是介入治疗是介入治疗是ACSACS现代治疗整体的一部分。更适合高危和现代治疗整体的一部分。更适合高危和现代治疗整体的一部分。更适合高危和现代治疗整体的一部分。更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入有合并病的患者。目前更倾向于早期介入有合并病的
30、患者。目前更倾向于早期介入有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和（联合支架术和（联合支架术和（联合支架术和GPGPb/b/aa抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂）治疗高危患者。治疗高危患者。治疗高危患者。治疗高危患者。辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。第五十六页，共九十一页。长期药
31、物治疗长期药物治疗(zhlio)(zhlio)与二级预防与二级预防1.抗血小板治疗抗血小板治疗1.对于药物治疗没有置入支架的对于药物治疗没有置入支架的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，应当长期使用(shyng)(shyng)阿司匹林（75-150mg/75-150mg/日）；应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少日）至少11个月，理想的是个月，理想的是1 1年。年。2.2.对于置入金属裸支架的对于置入金属裸支架的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，患者， 应当应当使用阿司匹林（使用阿司匹林（150-300mg/日）至少11个月，然后长个月，然后长期使用期使用75-150mg/日；应
32、当使用氯吡格雷（日；应当使用氯吡格雷（75mg/75mg/日）日）至少至少11个月，理想的是1 1年。年。第五十七页，共九十一页。 3. 对于置入药物洗脱(x tu)(x tu)支架的UA/NSTEMI患者， 置入西罗莫司洗脱支架后应当使用阿司匹林（150- 300mg/日）至少3个月，置入紫杉醇洗脱支架后应当使用至少6个月，然后长期使用（75-150mg/日。在所有置入药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少12个月。4. UA/NSTEMI后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适，则应给予氯吡格雷（75mg/日） 第五十八页，共九十一页。-受体阻断剂受体阻断剂1
33、.-受体阻断剂使用于所有受体阻断剂使用于所有UA/NSTEMIUA/NSTEMI后的患者，后的患者，除非有禁忌症。除非有禁忌症。2.UA/NSTEMI后的患者有中等或严重左心室功能后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当不全时，应当(yngdng)(yngdng)接受接受-受体阻断剂治疗，并且逐渐增加剂量。 第五十九页，共九十一页。肾素血管紧张肾素血管紧张(jnzhng)(jnzhng)(jnzhng)(jnzhng)素醛固酮系统抑制剂素醛固酮系统抑制剂1. 对于对于UA/NSTEMIUA/NSTEMI后的患者有心力衰竭、高后的患者有心力衰竭、高血压或糖尿病，应当给予血压或糖尿病，应当给予A
34、CEIACEI并且长期并且长期(chngq)(chngq)使用。使用。2. 对于那些不能耐受对于那些不能耐受ACEIACEI并且有心力衰竭的UA/NSTEMI患者，出院时应当使用醛固酮受体阻断患者，出院时应当使用醛固酮受体阻断剂。剂。3. 3. 对于UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者已经接受治疗剂量的患者已经接受治疗剂量的ACEIACEI、并且有心力衰竭症状或糖尿病，没有严重肾功能、并且有心力衰竭症状或糖尿病，没有严重肾功能不全或低钾血症、应当长期使用醛固酮受体阻断剂。不全或低钾血症、应当长期使用醛固酮受体阻断剂。第六十页，共九十一页。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 1. -受体阻断剂治疗无效
35、时，建议(jiny)(jiny)应用钙通道阻断剂控制缺血症状。2.-受体阻断剂是禁忌或导致严重副作用时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状 第六十一页，共九十一页。急性ST段抬高(tio)(tio)型心肌梗死（STEAMI）1、一般治疗、一般治疗(zhlio)(zhlio)监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。卧床休息：可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。对血流动卧床休息：可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的力学稳定且无并发症的AMIAMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息1-31-3天，对天，对病情不稳定极高危患者卧床时间应适
36、当延长。病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长。建立静脉通道：保持给药途径畅通。第六十二页，共九十一页。镇痛：镇痛：AMIAMI时剧烈胸痛时患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、时剧烈胸痛时患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、 血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给与有效镇痛剂，可给吗啡性室性心律失常，应迅速给与有效镇痛剂，可给吗啡3mg3mg静脉注射，静脉注射，必要时每必要时每5 5分钟重复分钟重复11次，总量不超过次，总量不超过15mg15mg。副作用有恶心、呕吐、。副作用有恶心、呕吐、
37、低血压和呼吸抑制。一旦出现低血压和呼吸抑制。一旦出现(chxin)(chxin)呼吸抑制，可每隔呼吸抑制，可每隔3 3分钟给予静分钟给予静脉注射纳洛酮脉注射纳洛酮0.4mg0.4mg（最多（最多3 3次）以拮抗之。次）以拮抗之。吸氧：吸氧：AMIAMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气因肺淤血和肺通气/ /血流比例失调所致中度缺氧。在严重左心衰、肺血流比例失调所致中度缺氧。在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插管并
38、机械通气气管插管并机械通气第六十三页，共九十一页。硝酸甘油：硝酸甘油：AMIAMI患者只要无禁忌证通常使用患者只要无禁忌证通常使用(shyng)(shyng)硝硝酸甘油静脉滴注酸甘油静脉滴注24-4824-48小时，然后口服硝酸酯制剂。硝小时，然后口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的禁忌证有低血压（酸甘油的禁忌证有低血压（SBP90mmHgSBP90mmHg）、严）、严 重心重心动过缓（动过缓（HR50bpmHR100bpmHR100bpm）。）。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。酸甘油。阿司匹林：所有阿司匹林：所有AMIAMI患者只要无
39、禁忌证均应立即口服水患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林150-300mg150-300mg。第六十四页，共九十一页。阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓/心室停搏、房室传导阻滞(z(zzh)zh)患者，可给阿托品0.5-1.0mg静脉注射，必要时每3-5分钟可重复使用，总量应2.5mg。用量太小（0.5mg）可产生矛盾性心动过缓。第六十五页，共九十一页。2、再灌注、再灌注(gunzh)(gunzh)治疗治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)：（1 1）溶栓治疗的适应证：溶栓治疗的适应证：2
40、2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv0.2mv肢体导联肢体导联0.1mv0.1mv），或提示），或提示AMIAMI病史伴左束支传病史伴左束支传导阻滞，起病时间导阻滞，起病时间1212小时小时, ,年龄年龄7575岁。对前壁心肌梗死、岁。对前壁心肌梗死、低血压（低血压（SBP100mmHgSBP100bpm100bpm）的）的患者治疗意义更大。患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄年龄年龄年龄7575岁岁岁岁。对这类患者，无论。对这类患者，无论是否溶栓治疗，是否溶栓治疗，AMIAMI死亡的危险性均很大（死亡的危险性均很大（ACC/AHAACC/A
41、HA指南列为指南列为a a类适应证）类适应证） 第六十六页，共九十一页。STST段抬高，发病时间段抬高，发病时间12-2412-24小时，溶栓治疗收益不大，小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛但在有进行性胸痛和广泛STST段抬高并经过选择的患者，段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHAACC/AHA指南列为指南列为b b类适应证）。类适应证）。高危心肌梗死，就诊时收缩压高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg180mmHg和和/ /或舒或舒张张 压压110mmHg110mmHg，对这些患者首先应镇痛、降低，对这些患者首先应镇痛、降低(jingd)(j
42、ingd)血压（如使用硝血压（如使用硝 酸甘油静脉滴注、酸甘油静脉滴注、 受体阻滞受体阻滞剂等），将血压降至剂等），将血压降至150/90mmHg150/90mmHg时再行溶栓治疗，时再行溶栓治疗，但是否能降低但是否能降低(jingd)(jingd)颅内出血的危险尚未得到证实。颅内出血的危险尚未得到证实。第六十七页，共九十一页。虽有ST段抬高，但起病时间24小时(xiosh)(xiosh)，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗第六十八页，共九十一页。（2 2）溶栓治疗的禁忌症及注意事项：溶栓治疗的禁忌症及注意事项：既往(jwn)(jwn)任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血
43、性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。近期（近期（2-42-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。周内）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或）或慢性严重高血压病史。慢性严重高血压病史。第六十九页，共九十一页。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（INR2-3），已知有出血性倾向。近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期（3周）外
44、科大手术。近期（2周）在不能压迫(yp)(yp)部位的大血管穿刺。妊娠。第七十页，共九十一页。（3 3）溶栓剂的使用方法：溶栓剂的使用方法：尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万单位，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次。链激酶或重组链激酶：根据国际上进行链激酶或重组链激酶：根据国际上进行(jnxng)(jnxng)的几的几组大规模临床试验及国内的研究，建议组大规模临床试验及国内的研究，建议150150万单位于万单位于1 1小时内静脉滴注，低分子量肝素皮下注射，每日小时内静脉滴注，低分子量肝素皮
45、下注射，每日2 2次。次。第七十一页，共九十一页。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：我国进行的TUCC临床试验证实，应用50mgrt-PA（8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，取得较好疗效。给药前静脉注射肝素5000单位，继之以1000u/h的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给药剂量(jling)(jling)，使APTT维持在60-80秒。第七十二页，共九十一页。介入治疗介入治疗（1）直接PCI-适应证在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者.。急性ST段抬高心肌梗死并发心源性休克患者，年龄100bpm），(3).下壁伴右室梗死时即使无
46、低血压也应下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用慎用第七十八页，共九十一页。（2）抗血小板治疗）抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)阿司匹林阿司匹林：AMI急性期阿司匹林使用剂量应在150-300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收(xshu)(xshu)的目的。第七十九页，共九十一页。噻氯匹定噻氯匹定和氯吡格雷：氯吡格雷：氯吡格雷是新型的ADP受体拮抗剂，其化学(huxu)(huxu)结构与噻氯匹定极为相似，与后者不同的是口服起效快，不良反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定的替代药物。初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。第八十页，共九十
47、一页。（3）抗凝治疗）抗凝治疗(zhlio)(zhlio)：。rt-PA为选择性溶栓剂，半衰期短，对全身纤维蛋白原影响小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉(jngmi)(jngmi)推注5000u冲击量，继之以1000u/h维持静脉(jngmi)(jngmi)滴注48小时，根据APTT或ACT调整肝素剂量。48小时后改皮下注射7500u每12小时1次。第八十一页，共九十一页。尿激酶或链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，包括消耗因子和，大量降解纤维蛋白原，因此溶栓期间(qjin)(qjin)不需要充分抗凝治疗，溶栓后6小时开始测定APTT或
48、ACT，待APTT恢复到对照时间2倍以内时(约70秒)）开始给于皮下肝素治疗.第八十二页，共九十一页。（4 4） 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 常用的常用的 受体阻滞剂为美托洛尔，阿替洛尔。受体阻滞剂为美托洛尔，阿替洛尔。AA用药须严密观察，使用剂量必须个体化。用药须严密观察，使用剂量必须个体化。BB伴发快速心律失常可以静脉应用，美托洛尔静脉伴发快速心律失常可以静脉应用，美托洛尔静脉注射剂量为注射剂量为5mg/5mg/次，间隔次，间隔(jing)(jing)5 5分钟后可再给予分钟后可再给予1-21-2次，次，继而口服剂量维持。继而口服剂量维持。CC有报道，阿替洛尔不降低死亡率有报
49、道，阿替洛尔不降低死亡率第八十三页，共九十一页。（5 5）钙拮抗剂）钙拮抗剂）钙拮抗剂）钙拮抗剂：在在AMIAMI治疗中不做为一线用药。治疗中不做为一线用药。临床试验研究显示，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死临床试验研究显示，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至可能有害。率和病死率，对部分患者甚至可能有害。地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓： 对于无左心衰临床表现的对于无左心衰临床表现的AMIAMI患者，服用地尔患者，服用地尔硫卓可以降低再梗死的发生率，有一定的临床益处。硫卓可以降低再梗死的发生率，有一定的临床益处。AMIAMI并并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能不
50、发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能不 全的患者，全的患者，可使用静脉地尔硫卓，缓慢注射可使用静脉地尔硫卓，缓慢注射10mg10mg（5 5分钟内），随之以分钟内），随之以5-15ug/kg/min5-15ug/kg/min维持静脉滴注。维持静脉滴注。维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米：在降低：在降低AMIAMI病死率方面无益处，但对于不适合使用病死率方面无益处，但对于不适合使用 受体阻滞剂者，若无左心衰的证据，在受体阻滞剂者，若无左心衰的证据，在AMIAMI数天后开始服用此药，数天后开始服用此药，能降低此类患者的死亡和再梗死复合能降低此类患者的死亡和再梗死复合(fh)(fh)终点的发生率。
51、终点的发生率。第八十四页，共九十一页。（6）洋地黄制剂）洋地黄制剂：AMI24小时内一般不使用洋地黄制剂。目前(mqin)(mqin)一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合.第八十五页，共九十一页。并发症的处理(chl)(chl)AMIAMI并发并发室上性快速心律失常室上性快速心律失常室上性快速心律失常室上性快速心律失常的治疗：的治疗：房性早搏与交感兴奋或心功能不全有关，本身不需特殊治疗。房性早搏与交感兴奋或心功能不全有关，本身不需特殊治疗。阵发性室上性心动过速伴有快速心室率，必须
52、积极处理：阵发性室上性心动过速伴有快速心室率，必须积极处理：合并心力衰竭合并心力衰竭(xnlshuiji)(xnlshuiji)、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。心房扑动：少见且多为暂时性；心房扑动：少见且多为暂时性；心房颤动：心房颤动：血流动力学不稳定者，迅速同步电复律；血流动力学不稳定者，迅速同步电复律；血流动力学血流动力学 稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗，稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗，可以静脉使用可以静脉使用 受体阻滞剂受体阻滞剂. .第八十六页，共九十一页。AMI并发
53、室性快速心律失常室性快速心律失常室性快速心律失常室性快速心律失常的治疗：心室颤动,持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压，应给予同步(tngb)(tngb)直流电复律。持续性单形室性心动过速不伴有上述情况，可首先给予药持续性单形室性心动过速不伴有上述情况，可首先给予药物治疗，如利多卡因或胺碘酮。物治疗，如利多卡因或胺碘酮。频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（不超过察或利多卡因治疗（不超过2424小时）；小时）；偶发室性早搏、加速的心室自主心律可严密观察，不做偶发室性早搏、加速的心室自主心律可严密观察，不做特殊
54、处理；特殊处理；第八十七页，共九十一页。缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常的治疗：窦性心动过缓见于的治疗：窦性心动过缓见于30%-30%-40%AMI40%AMI患者，尤其是下壁心肌梗死或右冠状动脉再灌注患者，尤其是下壁心肌梗死或右冠状动脉再灌注时：时：无症状的窦性心动过缓，可以暂作观察，不予特殊处无症状的窦性心动过缓，可以暂作观察，不予特殊处理；理；症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)性窦性心动过缓、二度性窦性心动过缓、二度型房室传导阻滞、型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞，患者常有低血压、头晕、心功能障三度房室传导阻滞，患者常有低血压、头晕、心功能障碍、
55、心动过碍、心动过 缓缓50bpm50bpm等，可先用阿托品。但剂量小于等，可先用阿托品。但剂量小于0.5mg0.5mg，有时引起迷走张力增高，心率减慢。，有时引起迷走张力增高，心率减慢。第八十八页，共九十一页。临时起搏治疗：临时起搏治疗：11、三度房室传导阻滞、心室停搏；、三度房室传导阻滞、心室停搏；2、症状性窦性心动过缓、二度型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞经阿托品治疗无阻滞、三度房室传导阻滞经阿托品治疗无 效；33、双侧束支传导阻滞，、双侧束支传导阻滞，44、新发生的右束支传导阻滞伴左前、左后分支、新发生的右束支传导阻滞伴左前、左后分支(fnzh)(fnzh) 阻滞阻滞55、新发生的左束支传导阻滞并发一度房室传导、新发生的左束支传导阻滞并发一度房室传导阻滞；阻滞；第八十九页，共九十一页。第九十页，共九十一页。内容(nirng)总结冠心病的诊治进展 河北医科大学第二医院谷新顺。运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示陈旧心肌梗死。ST抬高型ACS严重心脏事件在发病(f bng)前和发病(f bng)后短期内发生。1. -受体阻断剂治疗无效时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状。2.-受体阻断剂是禁忌或导致严重副作用时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状。发病(f bng)12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI.。谢谢第九十一页，共九十一页。
