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1、 目的要求：目的要求： 了解结核病的病因、发病机理，了解结核病的病因、发病机理，掌掌 握基本病变及转归，原发性与继发握基本病变及转归，原发性与继发性肺结核的区别，继发性肺结核的常见性肺结核的区别，继发性肺结核的常见类型、病理变化特点。类型、病理变化特点。 了解肺外结核病，肠、肾、脑、了解肺外结核病，肠、肾、脑、腹膜、骨、关节及淋巴结核的病变特点。腹膜、骨、关节及淋巴结核的病变特点。结结 核核 病病12024/9/42我国卫生部统计的几项数字结核感染人数多结核感染人数多 4 4亿（亿（2020亿）亿）肺结核病人多肺结核病人多 500500万，占全球万，占全球1/4(20001/4(2000万万)
2、 )结核死亡人数多结核死亡人数多 1515万（万（300300万）万）结核耐药病人结核耐药病人 占占46%46%农村病人人数多农村病人人数多 在我国占在我国占80%80%2024/9/43 （一）病因、传播途径、发病机制病因结核分枝杆菌（人型和牛型）菌体成分菌体成分脂质脂质( (与毒力密切相关与毒力密切相关) )脂多糖脂多糖蛋白蛋白蜡脂蜡脂D+D+菌体蛋白菌体蛋白索状因子索状因子破坏细胞线粒体破坏细胞线粒体细胞呼吸障碍细胞呼吸障碍死死 亡亡干酪样坏死干酪样坏死IVIV型变态反应型变态反应局部病灶局部病灶细胞浸润细胞浸润变态反应变态反应一、结核病概论2024/9/45传播途径传播途径呼吸道：最主
3、要途径呼吸道：最主要途径消化道：牛奶、痰消化道：牛奶、痰皮肤皮肤 （一）病因、传播途径、发病机制2024/9/46发病机制发病机制TBTB菌菌呼吸道、消化道呼吸道、消化道初次感染初次感染被巨噬细胞被巨噬细胞吞噬但逃避吞噬但逃避杀伤杀伤感染局部炎症感染局部炎症反应反应随巨噬细胞经血道、淋巴随巨噬细胞经血道、淋巴道、支气管播散至它处道、支气管播散至它处早早期期2-10周周细胞免疫建细胞免疫建立立早期病变局限早期病变局限 TB被杀灭被杀灭IV型变态反型变态反应应干酪样坏死干酪样坏死 组织组织结构破坏结构破坏 （一）病因、传播途径、发病机制2024/9/47(二二)基本病理变化基本病理变化结核病的基本
4、病变与机体的免疫状态密切相关结核病的基本病变与机体的免疫状态密切相关病变病变机体状态机体状态结核杆菌结核杆菌病理特征病理特征免疫力免疫力 变态反应变态反应菌量菌量毒力毒力渗出为主渗出为主低低较强较强多多强强浆液性或浆液纤维浆液性或浆液纤维素性素性增生为主增生为主较强较强较弱较弱少少较低较低结核结节结核结节坏死为主坏死为主低低强强多多强强干酪样坏死干酪样坏死2024/9/48（二）基（二）基本本病病理理变变化化特殊性炎症：有特殊的病原体，特殊的发病机理；特殊性炎症：有特殊的病原体，特殊的发病机理； 特殊的病理变化（干酪样坏死，结核结节）特殊的病理变化（干酪样坏死，结核结节） 1 1、渗出渗出为主
5、的病变：为主的病变： 见于见于病变早期或机体免疫力低下，菌多毒强或病变早期或机体免疫力低下，菌多毒强或变态反应较强时变态反应较强时 部位部位：好发于肺、浆膜、脑膜、滑膜等：好发于肺、浆膜、脑膜、滑膜等 肉眼肉眼：不明显：不明显 镜镜下下：浆浆液液性性或或浆浆液液纤纤维维素素性性炎炎，可可查查见见结结核核杆杆菌菌，类类上上皮皮细细胞胞少少，无无郎郎罕罕巨巨细细胞胞，不不形形成成结核结节结核结节 X X 线线：淡薄的均匀的阴影：淡薄的均匀的阴影2024/9/492、增生增生为主的病变：结核病的特征性的病变为主的病变：结核病的特征性的病变见于菌少，毒低，抵抗力强时见于菌少，毒低，抵抗力强时肉肉眼眼：
6、灰灰白白灰灰黄黄粟粟粒粒，米米粒粒大大小小结结节节，境界清楚，隆起于脏器表面。境界清楚，隆起于脏器表面。镜下镜下：增生的肉芽肿性炎：增生的肉芽肿性炎X线线：单个结节状阴影：单个结节状阴影2024/9/410 结结 核核 结结 节（节（TubercleTubercle）结核结节的形成：结核结节的形成： 结核结节的构成结核结节的构成：典型的结核结节中央是粉染细颗：典型的结核结节中央是粉染细颗粒状无结构的干酪样坏死，周围有大量的类上皮细胞粒状无结构的干酪样坏死，周围有大量的类上皮细胞和郎罕氏巨细胞，最外层是淋巴细胞和成纤维细胞和郎罕氏巨细胞，最外层是淋巴细胞和成纤维细胞 结核结节的临床意义：巨噬细胞
7、吞噬杀灭细菌，局结核结节的临床意义：巨噬细胞吞噬杀灭细菌，局限病灶，防止播散的过程限病灶，防止播散的过程巨噬巨噬细胞细胞吞噬吞噬细菌细菌类上皮类上皮样细胞样细胞郎罕氏郎罕氏巨细胞巨细胞结核结节结核结节2024/9/4133、变质变质为主的病变：为主的病变：见见于于菌菌多多，毒毒强强，抵抵抗抗力力低低或或变变态态反反应应强强时时，一般由渗出、增生转变而来。一般由渗出、增生转变而来。肉肉眼眼：淡淡黄黄、质质松松、软软、脆脆、状状如如奶奶酪酪、均均匀细腻称匀细腻称“干酪样坏死干酪样坏死”。镜镜下下：坏坏死死很很彻彻底底，坏坏死死区区原原组组织织轮轮廓廓完完全全消消失失，呈呈红红染染无无结结构构颗颗粒
8、粒状状，含含一一定定量量的的结结核核杆菌。杆菌。注注坏坏死死可可不不发发生生自自溶溶、吸吸收收，但但可可液液化化、软化，促进结核杆菌繁殖、蔓延扩散。软化，促进结核杆菌繁殖、蔓延扩散。三三种种病病变变可可先先后后发发生生，可可同同时时存存在在，往往往往以以某一病变为主，在一定的条件下互相转化。某一病变为主，在一定的条件下互相转化。2024/9/415 增生为主的病变 + - + 变质为主的病变 渗出为主病变 + 为机体免疫力增强或变态反应减弱 - 为机体免疫力减弱或变态反应增强总总 结结2024/9/416（三）结核病的发展和结局（三）结核病的发展和结局1、转向愈合、转向愈合吸收消散吸收消散纤维
9、化、纤维包裹、钙化纤维化、纤维包裹、钙化完全痊愈：无结核菌完全痊愈：无结核菌临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发2、恶化进展、恶化进展病灶扩大病灶扩大溶解播散溶解播散2024/9/417原发型肺结核原发型肺结核（一）（一）1、概述概述第一次感染结核菌；第一次感染结核菌；多见于儿童多见于儿童“儿童型肺结核儿童型肺结核”；机体最初尚无免疫力。机体最初尚无免疫力。2、病变特点病变特点原发综合症原发综合症部部位位：上上叶叶下下部部、下下叶叶上上部部，靠靠近近胸胸膜膜处处，以右肺多见。以右肺多见。病病变变：原原发发病病灶灶+结结核核性性淋淋巴巴管管炎炎+肺肺门门淋淋巴巴结核结
10、核（图图1 1），），以渗出变质为主以渗出变质为主、临床临床：症状轻微无明显体征，而仅有结：症状轻微无明显体征，而仅有结核菌素试验（），线可见呈哑铃状核菌素试验（），线可见呈哑铃状二、肺结核病二、肺结核病2024/9/4184、结局结局：自然痊愈自然痊愈恶化进展：恶化进展： 淋巴道播散（多见）：淋巴道播散（多见）：瘰疠瘰疠血道播散（多见）：血源播散型结核血道播散（多见）：血源播散型结核支气管播散支气管播散(少见）：空洞、干酪性肺炎少见）：空洞、干酪性肺炎（二）（二）、全身播散性粟粒型肺结核全身播散性粟粒型肺结核（）（）肉眼肉眼：全身器官有粟粒大小结节，均匀：全身器官有粟粒大小结节，均匀分布，灰
11、白带黄，圆形（分布，灰白带黄，圆形（图图）急性：大小一致，排列密集急性：大小一致，排列密集慢性：大小不一，新老不一慢性：大小不一，新老不一血源播散型结核血源播散型结核2024/9/420镜下镜下：结核结节、细胞渗出、干酪性坏死：结核结节、细胞渗出、干酪性坏死（图图）（）机体抗力极差或大量免疫抑制剂或（）机体抗力极差或大量免疫抑制剂或细胞毒性药应用细胞毒性药应用结核性败血症（最剧烈，结核性败血症（最剧烈，迅速死亡）。迅速死亡）。2、肺粟肺粟粒型结核粒型结核多为全身粟粒型肺结核的一部分多为全身粟粒型肺结核的一部分3、肺外器官结核病肺外器官结核病多是原发性肺结核病经血行播散的结果多是原发性肺结核病经
12、血行播散的结果2024/9/423（三）（三）继发性肺结核继发性肺结核1、概述概述：再次感染结核菌再次感染结核菌多见于成年人多见于成年人“成人型肺结核成人型肺结核”机体已有免疫力，也有过敏性（变态反应）。机体已有免疫力，也有过敏性（变态反应）。2、病变特点病变特点：部位：多从肺尖或锁骨下开始，右肺多见；部位：多从肺尖或锁骨下开始，右肺多见；病病变变性性质质：以以增增生生为为主主，机机体体有有一一定定免免疫疫力力，病病变容易局限，由于变态反应，易发生干酪样坏死。变容易局限，由于变态反应，易发生干酪样坏死。扩扩散散途途径径：病病变变主主要要沿沿支支气气管管扩扩散散故故病病变变主主要要局限于肺，易形
13、成肺空洞，肺门淋巴结一般不受侵犯。局限于肺，易形成肺空洞，肺门淋巴结一般不受侵犯。病病程程经经过过：病病程程较较长长，反反复复曲曲折折、复复杂杂，多多为为慢慢性经过。性经过。 2024/9/4243、几种常见的类型、几种常见的类型（）（）早期、相对静止的慢性肺结核早期、相对静止的慢性肺结核病病变变：肺肺尖尖部部见见少少数数散散在在灰灰白白色色小小结结节节，外外周周纤纤维维化化明明显显，分分界界清清楚楚，范范围围小，以增生为主，中央可见干酪性坏死。小，以增生为主，中央可见干酪性坏死。临临床床：无无明明显显自自觉觉症症状状，属属无无活活动动性肺结核。性肺结核。转归：转归：纤维化、钙化痊愈纤维化、钙
14、化痊愈免疫力下降浸润型免疫力下降浸润型局灶型肺结核局灶型肺结核2024/9/426（）（）最常见最常见，为临床上能发现的早期肺结核类型，为临床上能发现的早期肺结核类型病变病变：围灶性浸润围灶性浸润中心干酪样坏死中心干酪样坏死周围渗出性肺炎周围渗出性肺炎、治疗及时：吸收消散、纤维化、包裹、治疗及时：吸收消散、纤维化、包裹、钙化钙化、治疗不及时，抵抗力下降：、治疗不及时，抵抗力下降：干酪样坏死扩大干酪样坏死扩大急性空洞急性空洞预后预后肉芽组织增生肉芽组织增生瘢痕瘢痕塌塌陷陷条索状瘢痕条索状瘢痕经久不愈经久不愈慢纤空慢纤空浸润型肺结核浸润型肺结核临床：病灶多在锁骨上、下区，线示片状、临床：病灶多在锁
15、骨上、下区，线示片状、絮状阴影。絮状阴影。2024/9/428（）（）慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核成人慢性肺结核的常见类型成人慢性肺结核的常见类型病变病变：三种病变并存：三种病变并存、慢性空洞：壁厚、整齐光滑、慢性空洞：壁厚、整齐光滑内层：干酪样坏死物质，含大量结核菌内层：干酪样坏死物质，含大量结核菌 中层：结核性肉芽组织中层：结核性肉芽组织外层：纤维组织增生外层：纤维组织增生洞内：可有血栓形成并机化栓塞的血管洞内：可有血栓形成并机化栓塞的血管、空洞附近：在空洞下有成群小结节，、空洞附近：在空洞下有成群小结节，由上至下扩散，上部病灶较大，纤维由上至下扩散，上部病灶较大，纤维化明显，
16、下部较新鲜化明显，下部较新鲜、纤维化：上述两种病变均可出现，还、纤维化：上述两种病变均可出现，还可引起肺膜增厚可引起肺膜增厚临床：病程长，多变化，发热、咳嗽、咯血、临床：病程长，多变化，发热、咳嗽、咯血、盗汗、消瘦、疲乏等。盗汗、消瘦、疲乏等。2024/9/431 线：肺纹呈垂柳状阴影，纵膈向病侧牵引，健线：肺纹呈垂柳状阴影，纵膈向病侧牵引，健侧有代偿性肺气肿侧有代偿性肺气肿。 转归转归： 支气管插散支气管插散干酪样肺炎干酪样肺炎空洞与支气管相通空洞与支气管相通细菌随痰排出细菌随痰排出传染他人传染他人喉结核，肠结核喉结核，肠结核大出血大出血空洞扩大穿破胸膜空洞扩大穿破胸膜自发性气胸自发性气胸结
17、核性脓气胸结核性脓气胸胸廓塌陷胸廓塌陷空洞经久不愈空洞经久不愈广泛纤维化广泛纤维化肺硬化肺硬化纵隔向患侧移位纵隔向患侧移位肺源性心脏病肺源性心脏病疤痕愈合疤痕愈合开放性愈合开放性愈合经治疗经治疗2024/9/432（）（）干酪性肺炎干酪性肺炎（“奔马痨奔马痨”）见于抵抗力极差和对结核菌敏感性过高的患者，见于抵抗力极差和对结核菌敏感性过高的患者，青年多见。青年多见。病变病变：肉眼肉眼：大叶性干酪性肺炎：肺叶肿大、实变、干燥、大叶性干酪性肺炎：肺叶肿大、实变、干燥、切面黄色，为干酪样坏死，可形成急性空洞切面黄色，为干酪样坏死，可形成急性空洞小叶性干酪性肺炎：或见多数小的灰黄色变小叶性干酪性肺炎：或
18、见多数小的灰黄色变质坏死区互相融合质坏死区互相融合镜下镜下：广泛干酪样坏死，：广泛干酪样坏死，周围肺泡内含大量周围肺泡内含大量巨噬细胞、液体、纤维素渗出。巨噬细胞、液体、纤维素渗出。高热、咳嗽、呼困等严重全身中毒症高热、咳嗽、呼困等严重全身中毒症状，可迅速死亡。状，可迅速死亡。临床临床：2024/9/434（）（）结核球结核球相对静止的病变相对静止的病变来源来源：、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹裹、结核病灶引流的支气管阻塞、结核病灶引流的支气管阻塞、多个结核病灶融合、多个结核病灶融合病变病变：孤立的有纤维包裹，境界分明的球形：孤立的有纤维包裹，境界分明
19、的球形干酪样坏死灶，直径干酪样坏死灶，直径cm以上，常位于肺上叶，结以上，常位于肺上叶，结节外肺组织无病变或轻度。节外肺组织无病变或轻度。临床临床：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤治疗治疗：药物不易进入，多用手术切除：药物不易进入，多用手术切除2024/9/436（四）（四）结核性胸膜炎结核性胸膜炎1、结核菌入侵胸膜、结核菌入侵胸膜途径途径（1）表浅的肺内结核灶直接扩展到胸膜表浅的肺内结核灶直接扩展到胸膜（2）肺门淋巴结内的结核菌扩散到胸膜肺门淋巴结内的结核菌扩散到胸膜（3）经血路扩散到胸膜经血路扩散到胸膜2、部位部位：多发生在肺结核或肺门淋巴结结核的：多发生
20、在肺结核或肺门淋巴结结核的同侧，两侧同时发生少。同侧，两侧同时发生少。3、分类分类：（1）渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎较常见较常见对象：较大的儿童或青年对象：较大的儿童或青年条件：多发于原发性肺结核的过程中，条件：多发于原发性肺结核的过程中，且多发于原发综合征同侧胸膜，由原发灶或肺门淋且多发于原发综合征同侧胸膜，由原发灶或肺门淋巴结中的结核菌播散至胸膜。巴结中的结核菌播散至胸膜。病变：浆液纤维素性炎病变：浆液纤维素性炎2024/9/437临床：临床：渗出多渗出多胸腔积水，血性胸水胸腔积水，血性胸水渗出少渗出少摩擦音摩擦音转归：转归：吸收：治疗后吸收：治疗后12月月纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎机化粘
21、连机化粘连（2）增生性胸膜炎增生性胸膜炎条件条件:肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜。肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜。部位部位:肺尖多见肺尖多见,多为局限性多为局限性.。病变病变:增生为主，少有积液。增生为主，少有积液。转归：局部胸膜增厚、粘连。转归：局部胸膜增厚、粘连。小结小结：原发性肺结核与继发性肺结核：原发性肺结核与继发性肺结核的区别的区别表格表格2024/9/438入入2024/9/439三、肺外结核三、肺外结核特点特点：常见于肠、腹膜、肾、生殖系统、脑常见于肠、腹膜、肾、生殖系统、脑膜、骨关节、淋巴结膜、骨关节、淋巴结呈慢性经过呈慢性经过除淋巴结、消化道、皮肤外，其余多除淋巴结、消化道、皮肤
22、外，其余多为原发性肺结核血源播散性所形成的潜伏病为原发性肺结核血源播散性所形成的潜伏病灶所致。灶所致。（一）（一）肠结核肠结核1、原因：原发性、继发性、原因：原发性、继发性2、部位：回盲部，次为升结肠。、部位：回盲部，次为升结肠。2024/9/4403、分型：、分型：（1）溃疡型溃疡型病变病变：溃疡呈环状或带状，其长径与肠轴垂：溃疡呈环状或带状，其长径与肠轴垂直，边缘不整（鼠咬状，底部有干酪样坏死，其下直，边缘不整（鼠咬状，底部有干酪样坏死，其下为结核肉芽组织；在浆膜面有纤维素渗出和多数灰为结核肉芽组织；在浆膜面有纤维素渗出和多数灰白色结节，连接成串）。白色结节，连接成串）。临床临床：腹泻、腹
23、痛、营养障碍及结核中毒症：腹泻、腹痛、营养障碍及结核中毒症状，少有出血，肠穿孔发生状，少有出血，肠穿孔发生后果：梗阻、粘连后果：梗阻、粘连（2）增生型增生型病变病变：肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和：肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。临床临床：慢性不完全性低位肠梗阻，右下腹可：慢性不完全性低位肠梗阻，右下腹可扪及包块，易误诊为肠癌。扪及包块，易误诊为肠癌。2024/9/442（二）（二）结核性腹膜炎结核性腹膜炎多见于青少年多见于青少年1、湿型湿型腹腹膜膜充充血血，其其上上有有大大量量结结核核结结节节，一般
24、无粘连。一般无粘连。腹腔腹腔大量腹水，草黄色大量腹水，草黄色/血性血性2、干性干性腹腹膜膜结结核核结结节节及及大大量量纤纤维维素素性性渗渗出出，易易粘粘连连，网网膜膜一一般般增增厚厚、变变硬硬、缩缩短短。可出现瘘管、慢性肠梗阻。可出现瘘管、慢性肠梗阻。2024/9/443（三）（三）肾结核病肾结核病1、对象对象：2040岁多见，男性多于女性岁多见，男性多于女性2、病病变变：多多为为单单侧侧性性，一一般般始始于于皮皮、髓髓质质交交界界处或乳头体内。处或乳头体内。3、临床临床：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等。：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等。（四）（四）骨及关节结核骨及关节结核：1、对象对象；儿童
25、、青少年，多由原发综合征引起。；儿童、青少年，多由原发综合征引起。2、部位部位：骨结核：脊椎骨、指骨、长骨骨骺：骨结核：脊椎骨、指骨、长骨骨骺关节结核：髋、膝、踝、肘关节。关节结核：髋、膝、踝、肘关节。3、病变病变：（1）脊脊椎椎结结核核：C10L2多多见见，椎椎体体塌塌陷陷、变变形形；冷脓肿冷脓肿（2）关关节节结结核核：多多继继发发于于骨骨结结核核。病病变变始始于于干干骺端骺端，关节鼠、窦道，关节鼠、窦道2024/9/447总结2024/9/448复习思考题复习思考题1、结核病的基本病理变化有哪些？原、结核病的基本病理变化有哪些？原发性与继发性肺结核有何区别？发性与继发性肺结核有何区别？2、何谓结核结节？、何谓结核结节？3、肠结核的溃疡有何特点？、肠结核的溃疡有何特点？
