2014版前列腺癌诊疗指南

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1、20142014前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌诊疗指南诊疗指南诊疗指南诊疗指南 山东省千佛山医院沈彬流行病学流行病学美国前列腺癌发病率超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。 2013年美国大约有238590例新发前列腺癌，有29720例死于此病 。中国前列腺癌发病率逐年增高， 2009年，前列腺癌发病率为9.92/10万人，居男性恶性肿瘤的第6位。上海：32.23/10万、广州：17.57/10万。发病中位年龄72岁，高峰年龄75-79岁。我国部分主要城市前列腺癌发病率变我国部分主要城市前列腺癌发病率变化化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社

2、，2010.6 前列腺癌的危险因素前列腺癌的危险因素1.1.遗遗传传因因素素： 一一个个直直系系亲亲属属患患前前列列腺腺癌癌，其其危危险险度度增增加加1 1倍倍以以上上，2 2个个或或2 2个个以以上上患前列腺癌，危险度增加患前列腺癌，危险度增加5-115-11倍。倍。2. 2. 外外源源性性因因素素： 高高动动物物脂脂肪肪饮饮食食是是前前列列腺癌的一个重要危险因素。腺癌的一个重要危险因素。前列腺癌发病的保护因子前列腺癌发病的保护因子阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关饮绿茶减少动物脂肪摄入增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断 早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、

3、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断1、直肠指检 是发现早期前列腺癌最佳的初筛方法 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断2、PSA检查 具有高PC阳性诊断预测率，发现局限性PC及增加PC根治性治疗的机会3、TRUS 在TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊断PC的主要方法4、前列腺穿刺活检 是诊断PC最可靠的方法5.其他影

4、像学检查其他影像学检查 MRI,CT, X-ray, Bone Scan MRI,CT, X-ray, Bone Scan PSA 检测时机检测时机美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查国内：50岁以上有下尿路症状者 有家属史者从45岁开始定期检测 DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常的男性PSA 检测时机检测时机vPSA检查时机：射精24小时后直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一个月后vPSA检测时应无急性前列

5、腺炎、尿储留等疾病PSA结果判定结果判定血清总血清总PSAPSA4.0ng/ml4.0ng/ml为异常，为异常，对总对总PSAPSA异常者进行复异常者进行复查，连续查，连续2 2次以上血清总次以上血清总PSAPSA4.0ng/ml4.0ng/ml定为异常。定为异常。tPSA 10ng/mltPSA 10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过发生前列腺癌的可能性将超过50%50%以以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。PSA 4-10ng/mlPSA 4-10ng/ml时，时，PCPC可能性可能性25%25%（欧美），前列腺癌（欧美），前列腺癌穿刺阳性

6、率为穿刺阳性率为15.9%15.9%（国内），构成了前列腺穿刺活（国内），构成了前列腺穿刺活检的一个灰区。检的一个灰区。PSA结果判定结果判定tPSA tPSA 4-10ng/ml4-10ng/ml时时，fPSAfPSA水水平平与与前前列列腺腺癌癌的的发发生生率率呈呈负负相相关关， fPSA/ fPSA/ tPSA0.1tPSA0.25tPSA0.25，发发生生前前列列腺腺癌癌的的可可能性只有能性只有8%8%。 正常参考值为正常参考值为fPSA/ tPSA0.16fPSA/ tPSA0.16。如如果果f/tPSAf/tPSA0.160.16时时前前列列腺腺穿穿刺刺阳阳性性率率为为11.6%11

7、.6%，如如果果f/tPSAf/tPSA0.160.16时前列腺穿刺阳性率为时前列腺穿刺阳性率为17.4%17.4%。PSADPSAD（PSAPSA密密度度）：正正常常值值0.15 10ng/mlPSA 10ng/ml，任何，任何f/tPSAf/tPSA和和PSADPSAD值值3 3、tPSA tPSA 410ng/ml410ng/ml，复复查查 f/tPSAf/tPSA异异常常或或PSADPSAD值值异常，或直肠指检或影像学异常异常，或直肠指检或影像学异常4 4、tPSA tPSA 410ng/ml410ng/ml，复复查查 f/tPSAf/tPSA、PSADPSAD值值、直直肠肠指指检检或

8、或影影像像学学均均正正常常，严严密密随随访访，每每3 3个个月月复复 查查 PSAPSA。 如如 PSAPSA连连 续续 2 2次次 10ng/ml10ng/ml或或PSAV0.75/ML/PSAV0.75/ML/年。年。前列腺重复穿刺活检前列腺重复穿刺活检在第一次穿刺后在第一次穿刺后1-31-3个月进行个月进行可进行可进行2 2次以上的活检次以上的活检( (有研究显示有研究显示3 3次、次、4 4次穿次穿刺阳性率仅刺阳性率仅5%5%、3%3%，而且近一半是非临床意义，而且近一半是非临床意义的前列腺癌，因此，的前列腺癌，因此，3 3次以上穿刺应慎重。次以上穿刺应慎重。) )2 2次穿刺阴性，同

9、时存在次穿刺阴性，同时存在BPHBPH导致的梗阻症状，导致的梗阻症状，可行可行TURPTURP术，手术标本行系统病理检查术，手术标本行系统病理检查CT、MRI及及ECTCTCT及及MRIMRI对对前前列列腺腺癌癌的的临临床床分分期期有有指指导导意意义义，MRIMRI优优于于CTCT，MRS(MRS(磁磁共共振振波波谱谱学学检查检查) )在在PCAPCA的诊断中有一定意义的诊断中有一定意义前前列列腺腺癌癌的的核核素素检检查查(ECT)(ECT)有有助助于于前前列列腺腺癌癌的的准准确确临临床床分分期期（特特别别在在PSA20PSA20，GSGS评分评分77的病例）的病例）MRIMRI对前列腺癌的检

10、查优于其它影像学方法。对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。主要选用主要选用T2T2加权序列。加权序列。T2T2加权像，如高信号加权像，如高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消失时，应考虑前列腺癌的可能。失时，应考虑前列腺癌的可能。T1T1加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺部加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺部分的信号难以区别。分的信号难以区别。此外此外MRIMRI可显示包膜的完整性、周围组织及可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。器官受累、盆腔淋巴

11、结及骨转移等情况。 前列腺结节的处理前列腺结节的处理PSA10ng/ml穿穿刺刺活活检检活检阳性活检阳性前列腺癌前列腺癌非典型非典型增生增生或低级别或低级别PIN者者1-3月后再活检月后再活检 (连续两次病连续两次病理阴性理阴性, 3个月后复查个月后复查PSA，根据根据PSA变化可多次穿刺变化可多次穿刺)活检阴性者每月复活检阴性者每月复查查PSA，DRE，1-3月后再活检月后再活检病理分级病理分级 在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用GleasonGleason评分系统。前列腺癌组织分为主评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的要分级区和次要分级

12、区，每区的GleasonGleason分值为分值为1-51-5，GleasonGleason评分是把主要分级区评分是把主要分级区和次要分级区的和次要分级区的GleasonGleason分值相加，形成分值相加，形成癌组织分级常数。癌组织分级常数。Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区

13、，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合

14、在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。染色可有变化。（三）前列腺癌分期（三）前列腺癌分期推荐推荐20022002年年AJCCAJCC的的TNMTNM分期系统。分期系统。1. T1. T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通

15、过分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DREDRE、MRIMRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和理分级和PSAPSA可协助分期。可协助分期。2. N2. N分期表示淋巴结情况，分期表示淋巴结情况，CTCT、MRIMRI和和B B超可协助超可协助N N分期。分期。N N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于于T2T2、PSA20ng/mlPSA20ng/ml和和GleasonGleason评分评分6 6的患者淋巴结转的患者淋巴结转移的机会小于移的机会小于10%10%。3 3，M

16、 M分期主要针对骨骼转移，一旦前列腺癌诊断确立，分期主要针对骨骼转移，一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。建议进行全身核素骨显像检查。临床床 (cT)病理（病理（pT）*Tx 原原发肿瘤不能瘤不能评价价pT2* 局限于前列腺局限于前列腺T0 无原无原发肿瘤的瘤的证据据pT2a 肿瘤限于瘤限于单叶叶1/21/2T1 不能不能扪及和影像无法及和影像无法发现的的隐匿性匿性肿瘤瘤 pT2b 肿瘤超瘤超过单叶的叶的1/2 1/2 但限于但限于该单叶叶 T1a 偶偶发肿瘤体瘤体积 所切除所切除组织体体积的的5%5%pT3 突破突破前列腺前列腺 T1c 穿刺活穿刺活检发现的的肿瘤（如瘤（如PS

17、A升高）升高）pT3a 肿瘤突破瘤突破前列腺前列腺T2 局限于前列腺内的局限于前列腺内的肿瘤瘤pT3b 肿瘤瘤侵犯精囊侵犯精囊 T2a 肿瘤限于瘤限于单叶的叶的1/21/2（1/21/2）pT4 侵犯膀胱和直侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超瘤超过单叶的叶的1/21/2，但限于，但限于该单叶叶（1/2-11/2-1） T2c 肿瘤侵犯两叶瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破瘤突破前列腺包膜前列腺包膜 * T3a 肿瘤侵犯包膜外（瘤侵犯包膜外（单侧或双或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近近组织结构，如膀胱构，如膀胱颈、尿道外括、尿道外括约肌、直肌

18、、直肠、肛提、肛提肌和肌和/ /或盆壁或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c*注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3区域淋巴区域淋巴结（N）临床床病理病理*Nx 区域淋巴区域淋巴结不能不能评价价PNx 无区域淋巴无区域淋巴结取材取材标本本N0 无区域淋巴无区域淋巴结转移移pN0 无区域淋巴无区域淋巴结转移移N1 区域淋巴区域淋巴结转移（一个或多个）移（一个或多个）pN1 区域淋巴区域淋巴结转移移 （一个或多个）（一个或多个）远处转移（移（M）*Mx 远处转移无法移无法评估估M0 无无远处转移移M1 有有远处转移移M1a 有

19、区域淋巴有区域淋巴结以外的淋巴以外的淋巴结转移移M1b 骨骨转移（移（单发或多或多发）M1c 其它器官其它器官组织转移（伴或不伴骨移（伴或不伴骨转移）移）*注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi；*注：当转移多于一处， 为最晚的分期 前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析前列腺癌低、中、高危评价表前列腺癌低、中、高危评价表 低危 中危 高危PSA (ng/ml) 4 10 10.1 20 20Gleason 评分评分 6 7 8临床分期 T2a T2b T2c前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌治疗方法前列腺癌治疗方法主动监测主动监测 (active suweillance)(activ

20、e suweillance)PCPC根治性手术治疗根治性手术治疗 (Radical prostatectomy)(Radical prostatectomy)PCPC体外放疗（体外放疗（EBRTEBRT）PCPC近距离照射治疗近距离照射治疗 (Brachytherapy)(Brachytherapy)试验性试验性PCPC局部治疗局部治疗PCPC内分泌治疗内分泌治疗(HT)(HT)主动监测主动监测主动监测的指征主动监测的指征主动监测的指征主动监测的指征 1.1.1.1.极低危的患者极低危的患者极低危的患者极低危的患者,PSA,PSA,PSA,PSA10, GS6 10, GS6 10, GS6

21、10, GS6 阳性活阳性活阳性活阳性活检指数检指数检指数检指数3 3 3 3，每条穿刺标本的肿瘤，每条穿刺标本的肿瘤，每条穿刺标本的肿瘤，每条穿刺标本的肿瘤50%50%50%50%的临的临的临的临床床床床T1c-2aT1c-2aT1c-2aT1c-2a的前列腺癌。的前列腺癌。的前列腺癌。的前列腺癌。 2.2.2.2.临床临床临床临床T1aT1aT1aT1a分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命预计寿命预计寿命预计寿命 10101010年的较年轻患者。此类病人年的较年轻患者。此类病人年的较年轻患者。此类病人年的较年轻患者

22、。此类病人需密切随访需密切随访需密切随访需密切随访PSAPSAPSAPSA，TURSTURSTURSTURS或前列腺活检。或前列腺活检。或前列腺活检。或前列腺活检。 3. T1c-2a3. T1c-2a3. T1c-2a3. T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命预期寿命预期寿命预期寿命10101010年的无症状患者。年的无症状患者。年的无症状患者。年的无症状患者。 主动监测主动监测 T1c-2aT1c-2aT1c-2aT1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒绝分化良好或中等的前列腺癌，拒绝分化良好或中等的前

23、列腺癌，拒绝分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受积极治疗的不良反应者接受积极治疗的不良反应者接受积极治疗的不良反应者接受积极治疗的不良反应者晚期（晚期（晚期（晚期（M1)M1)M1)M1)前列腺癌患者仅限个人强烈要求前列腺癌患者仅限个人强烈要求前列腺癌患者仅限个人强烈要求前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应避免治疗伴随的不良反应避免治疗伴随的不良反应避免治疗伴随的不良反应适合性根治性手术选择主动监测者适合性根治性手术选择主动监测者适合性根治性手术选择主动监测者适合性根治性手术选择主动监测者 对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并接受局

24、部进展和转移测，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。的危险。主动监测主动监测的监测指标的监测指标 主主动动监监测测内内容容：前前2 2年年每每3 3个个月月复复查查PSAPSA和和DREDRE，2 2年年后后可可每每6 6个月复查一次。个月复查一次。主动监测转积极治疗指征主动监测转积极治疗指征: :1.1.前前列列腺腺穿穿刺刺活活检检的的病病理理是是最最客客观观的的证证据据，GleasonGleason评评分超过分超过4+34+3，或肿瘤组织明显增多。，或肿瘤组织明显增多。2.2.患者的意愿也是转入积极治疗的一个重要因素。患者的意愿也是转入积极治疗的一个重要因素。3.PSA3.PSA倍倍增

25、增时时间间小小于于3 3年年或或PSAPSA速速率率大大于于每每年年2.0ng/ml2.0ng/ml可可能提示疾病进展。能提示疾病进展。前列腺癌根治术前列腺癌根治术根治性前列腺切除术（简称根治术）是治根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年来已尝试治疗进展性年来已尝试治疗进展性PCPC。有三种主要术式：经会阴、经耻骨后前列有三种主要术式：经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术和机腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术 。根治术适应证根治术适应证1、危险因素：

26、低危PC推荐性根治术；小体积高危(T3a或Gleason评分8或PSA 20）；较高危PC患者（T3T4）严格筛选后可行根治术并辅以综合治疗2、预计寿命：10年3、健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病 PSA PSA 2020或或GleasonGleason评分评分8 8的局限性前列腺癌，的局限性前列腺癌，根治术后可给予其他辅助治疗根治术后可给予其他辅助治疗根治术禁忌证根治术禁忌证（1 1）患有显著增加手术危险性的疾病，如严重）患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。的心血管疾病、肺功能不良等。（2 2）患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。）患有严重出血倾向或血液凝

27、固性疾病。（3 3）骨转移或其他远处转移。）骨转移或其他远处转移。（4 4）预期寿命不足）预期寿命不足1010年。年。前列腺癌根治术前列腺癌根治术手术时机：前列腺活检后应等待手术时机：前列腺活检后应等待6-86-8周周 TURP TURP术后等待术后等待1212周周手术并发症：围手术期死亡率手术并发症：围手术期死亡率0-2.1%0-2.1% 常见并发症有术中严重出血、常见并发症有术中严重出血、 直肠损伤、直肠损伤、EDED、尿失禁、深部静脉、尿失禁、深部静脉 血栓、尿道狭窄等血栓、尿道狭窄等前列腺癌外放射治疗前列腺癌外放射治疗(EBRT)(EBRT)适用于各期适用于各期PC PC 根据治疗目的

28、分三类：根根据治疗目的分三类：根治性、辅助性及姑息性放疗治性、辅助性及姑息性放疗常用剂量常用剂量55Gy-70Gy,55Gy-70Gy,局部复发率随剂量增局部复发率随剂量增加，复发率降低（加，复发率降低（48%-10%48%-10%）三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT)3D-CRT)和强调放疗和强调放疗(IMRT)(IMRT)是目前放疗的主流技术是目前放疗的主流技术前列腺癌外放射治疗前列腺癌外放射治疗(EBRT)(EBRT)局局限限性性PCPC：低低危危PCPC疗疗效效与与根根治治术术相相似似，剂剂量量大大于于75.6-79Gy75.6-79Gy。中中危危PCPC需需提提高高照照射射剂剂

29、量量(76-81Gy)(76-81Gy)可可提提高高无无生生化化复复发发率率，高高危危PCPC患患者者辅辅以以内内分分泌泌治治疗疗可提高疗效。可提高疗效。 局局部部晚晚期期PCPC：与与内内分分泌泌治治疗疗联联合合能能明明显显提提高高肿肿瘤瘤控控制制率率和和生生存存率率；根根治治术术后后切切缘缘阳阳性性者者辅辅以以放放疗疗，局部肿瘤控制率可达到局部肿瘤控制率可达到90%-100%90%-100%。转移性转移性PCPC：可缓解临床症状。：可缓解临床症状。 前列腺癌近距离照射治疗前列腺癌近距离照射治疗将放射源密封后直接放入人体天然腔内或将放射源密封后直接放入人体天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射

30、。放入被治疗的组织内进行照射。前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及周边前列腺及周边3-8mm3-8mm的范围的范围, ,靶区域是实际靶区域是实际前列腺体积的前列腺体积的1.751.75倍。倍。尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。龄前列腺癌患者。试验性前列腺癌局部治疗试验性前列腺癌局部治疗冷冻治疗冷冻治疗高能聚焦超声治疗高能聚焦超声治疗组织内肿瘤射频消融组织内肿瘤射频消融前列腺癌内分泌治疗前列腺癌内分泌治疗内分泌治疗的目的：降低体内雄激素浓度，内分泌治疗的目的：降低体内雄激素浓度，抑制肾上腺来源雄激素

31、的合成，抑制睾酮转抑制肾上腺来源雄激素的合成，抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体结合，化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。去势治疗：抑制睾酮分泌，包括手术去势和去势治疗：抑制睾酮分泌，包括手术去势和药物去势。药物去势。抗雄治疗：阻断雄激素与受体结合。抗雄治疗：阻断雄激素与受体结合。内分泌治疗适应证内分泌治疗适应证1 1、转移性前列腺癌。、转移性前列腺癌。2 2、无法进行根治性前列腺切除术或放射治疗的前列腺、无法进行根治性前列腺切除术或放射治疗的前列腺癌。癌。 3 3、根治性前列腺切除术或根治性放射治疗前的新辅助、根治性前

32、列腺切除术或根治性放射治疗前的新辅助内分泌治疗。内分泌治疗。4 4、配合放射治疗的辅助内分泌治疗。、配合放射治疗的辅助内分泌治疗。5 5、治愈性治疗后局部复发，但无法进行局部治疗。、治愈性治疗后局部复发，但无法进行局部治疗。6 6、治愈性治疗后远处转移。、治愈性治疗后远处转移。7 7、雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）。、雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）。内分泌治疗的方法内分泌治疗的方法1 1、单一抗雄激素治疗（、单一抗雄激素治疗（AMMAMM）2 2、最大限度雄激素阻断（、最大限度雄激素阻断（MABMAB）3 3、间隙性内分泌治疗（、间隙性内分泌治疗（IHTIHT）4 4、根治术前

33、新辅助内分泌治疗（、根治术前新辅助内分泌治疗（NHTNHT）适）适合于合于T2T2、T3aT3a期，时间期，时间3-93-9个月个月5 5、辅助内分泌治疗、辅助内分泌治疗单一抗雄激素治疗（单一抗雄激素治疗（AMMAMM）单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂适用于治疗局部晚期，无远处转移的适用于治疗局部晚期，无远处转移的PCPC患者。患者。方法如口服比卡鲁胺方法如口服比卡鲁胺150mg 150mg 每日一次每日一次最大限度雄激素阻断（最大限度雄激素阻断（MAB)去势加抗雄治疗。去势加抗雄治疗。MABMAB比比单单纯纯去去势势总总生生存存期期延延长长3-63-6月月

34、，5 5年年生存率提高生存率提高2.9%2.9%。合合用用比比卡卡鲁鲁胺胺的的MABMAB法法比比单单纯纯去去势势可可使使死死亡风险降低亡风险降低20%20%。对对于于局局限限性性前前列列腺腺癌癌，用用MABMAB法法越越长长，PSAPSA复发率越低。复发率越低。新辅助内分泌治疗（新辅助内分泌治疗（NHT）在根治性前列腺切除前进行一定时间的内在根治性前列腺切除前进行一定时间的内分泌治疗，适用分泌治疗，适用T2 T2 、T3aT3a期前列腺癌期前列腺癌缩小肿瘤体积，降期，降低肿瘤切缘阳性缩小肿瘤体积，降期，降低肿瘤切缘阳性率，提高生存率率，提高生存率一般采用一般采用MABMAB法，治疗时间法，治

35、疗时间3-93-9个月个月间隙内分泌治疗间隙内分泌治疗(IHT)延长进展到雄激素非依赖的时间。延长进展到雄激素非依赖的时间。提提高高患患者者生生活活质质量量，可可能能延延长长雄雄激激素素依依赖赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。时间，可能有生存优势，降低治疗成本。治治疗疗多多采采用用MABMAB，停停止止治治疗疗标标准准：PSA PSA 0.0.2ng/ml2ng/ml后，持续后，持续3-63-6个月。个月。重新开始治疗后标准：重新开始治疗后标准：PSA PSA 4ng/ml4ng/ml。辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(AHT)根治术后病理切缘阳性根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性术后病理

36、淋巴结阳性术后病理证实为术后病理证实为T3T3期或低于期或低于T2T2期，但伴有期，但伴有高危因素。高危因素。局限性前列腺癌伴高危因素根治性放疗后局限性前列腺癌伴高危因素根治性放疗后局部晚期前列腺癌放疗后局部晚期前列腺癌放疗后前列腺癌的随访前列腺癌的随访根治术后血清根治术后血清PSAPSA水平连续两次水平连续两次0.2ng/ml 0.2ng/ml 定定义为生化复发。义为生化复发。放疗后放疗后PSAPSA水平升高超过水平升高超过PSAPSA最低值最低值2ng/ml2ng/ml或或2ng/ml2ng/ml以上，被认为是生化复发。以上，被认为是生化复发。根治性手术或放疗后根治性手术或放疗后PSAPS

37、A倍增时间短于倍增时间短于3 3个月个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切，可考虑与前列腺癌特异性死亡率关系密切，可考虑补救性治疗。补救性治疗。根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治临床复发的评估：临床复发的评估： PSAPSA生化复发生化复发 DREDRE：结节：结节 B B超和活检：前列腺结节时活检超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和骨扫描和CTCT：骨痛，：骨痛，PSAPSA20ng/ml20ng/ml临床复发状况评估：临床复发状况评估： 局部复发局部复发 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 远处转移远处转移根治术后复发的治疗根治术后复发的治疗等待观察治疗：等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早

38、期适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：挽救性放射治疗：预期寿命预期寿命1010年年身体一般情况好身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移生化复发，无临床复发或转移临床局部复发临床局部复发 内分泌治疗内分泌治疗区域淋巴结或远处转移区域淋巴结或远处转移术前术前PSA20ng/mlPSA20ng/ml、GleasonGleason评分评分7 7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治临床复发的评估：临床复发的评估：生化复发生化复发 PSAPSA高于最低点的高于最低点的2ng/ml2ng/ml骨扫描、骨扫描、CT/MRI CT/M

39、RI 检查阳性检查阳性临床复发状况的评估：临床复发状况的评估：局部复发局部复发区域淋巴结转移区域淋巴结转移远处转移远处转移放射治疗后复发的治疗放射治疗后复发的治疗等待观察治疗：等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：挽救性根治术：适应症：预期寿命适应症：预期寿命1010年年 临床分期临床分期T2T2期期 放疗后前列腺活检放疗后前列腺活检GleasonGleason评分评分7 7分分 挽救术前挽救术前PSAPSA10ng/ml10ng/ml 内分泌治疗：内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优

40、于延迟治疗时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、方式：去势、抗雄、MABMAB、IHTIHT挽救性冷冻治疗、挽救性近距离放射治疗挽救性冷冻治疗、挽救性近距离放射治疗适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证激素非依赖性前列腺癌治疗激素非依赖性前列腺癌治疗经初次持续雄激素去除治疗后病变复发、进经初次持续雄激素去除治疗后病变复发、进展的展的PCPC。包括雄激素非依赖性。包括雄激素非依赖性PCPC（AIPCAIPC）、）、雄激素难治性雄激素难治性PCPC（HRPCHRPC）。此类）。此类PCPC统称为去统称为去势抵抗性势抵抗性PCPC（CRPCCRPC）。）。几乎所有的几

41、乎所有的PCPC患者经抗雄治疗后，中位时间患者经抗雄治疗后，中位时间14-30M14-30M均发展成均发展成CRPCCRPC，中位生存期小于，中位生存期小于20M20M。 HRPC定义定义雄激素难治性雄激素难治性PC (HRPC)PC (HRPC)应同时具备以下四项：应同时具备以下四项：1 1 血清睾酮达去势水平（血清睾酮达去势水平（ng/dlng/dl、1.7mmol/L)1.7mmol/L)2 2 间隔间隔2 2周连续周连续3 3次次PSAPSA升高，较基础值升高升高，较基础值升高50%50%以以上上3 3 抗雄激素撤退治疗抗雄激素撤退治疗4 4周以上周以上4 4 二线内分泌治疗期间二线内

42、分泌治疗期间PSAPSA进展进展5 5 骨或软组织转移病变有进展骨或软组织转移病变有进展疗效较好的评估办法疗效较好的评估办法PSAPSA下降下降50%50%保持保持8 8周与较好的预后结果显周与较好的预后结果显著相关著相关骨或软组织转移病灶是否有改变骨或软组织转移病灶是否有改变临床症状改善临床症状改善去势抵抗性去势抵抗性PC的治疗的治疗1 1必须持续抑制睾酮水平必须持续抑制睾酮水平2 2二线内分泌治疗二线内分泌治疗 单一去势治疗者加用抗雄药单一去势治疗者加用抗雄药物；联合雄激素阻断治疗患者停用抗雄药物；物；联合雄激素阻断治疗患者停用抗雄药物；抗雄药物互换；肾上腺雄激素抑制剂如酮康唑抗雄药物互换

43、；肾上腺雄激素抑制剂如酮康唑 氨鲁米特氨鲁米特 皮质激素皮质激素 低剂量的雌二醇低剂量的雌二醇 甲地孕甲地孕酮等酮等3 3化疗化疗 以多西他赛为基础的化疗已成为此类患以多西他赛为基础的化疗已成为此类患者的一线化疗方案者的一线化疗方案4 4免疫治疗（瘤苗免疫治疗（瘤苗 PROVENGEPROVENGE） 5 5骨转移的治疗骨转移的治疗进展期前列腺癌展期前列腺癌高危前列腺癌能否接受试行根治性前列腺切除癌根治术尚无定论一直饱受争议。Joseph Ischia等调查研究了565例接受根治性手术的名高危局限性前列腺癌患者后发现，发现大约一半的患者能够采取了前列腺癌根治术作为主要甚至唯一的治疗方式通过手术“治愈”，他们同时建议推荐应当考虑将前列腺癌根治术应该作为高危前列腺癌的主要治疗方式之一。Naveen Pokala等在研究了75416名非转移性，GS为8-10分，且接受了前列腺癌根治术的患者，后发现其5年，10年，20年和25年的总生存率分别为94%，80%，38%和18%，相应的肿瘤特异性生存率为94%，88%，68%和64%。而进行盆腔淋巴结清扫除与单纯进行前列腺癌根治术相比，并没有显著增加患者的总生存率并没有显著增加。谢 谢