肝癌的放射治疗

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1、肝细胞肝癌放射治疗肝细胞肝癌放射治疗 进展与共识进展与共识 肝癌在全球范围内流行，复发转肝癌在全球范围内流行，复发转移与死亡率高移与死亡率高, ,治疗效果差。治疗效果差。多学科的综合治疗目前为肝多学科的综合治疗目前为肝癌治疗的共识。癌治疗的共识。肝癌的诊断标准病理学诊断标准肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC金标准肝癌的诊断标准临床诊断标准在实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准上述三要素学术界认识和具体要求不同，实际应用时有误差；上述三要素学术界认识和具体要求不同，实际应用时有误差；专家组结合我国国情和既往标准，提议从严掌握、联合分析。专家

2、组结合我国国情和既往标准，提议从严掌握、联合分析。肝癌的诊断标准临床诊断标准具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征； b.肝脏占位直径为12cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征。AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等

3、。同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项规范要求满足下列条件可以确立HCC的临床诊断病理组织学分型n n肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌n n胆管细胞性肝癌胆管细胞性肝癌n n混合型肝癌混合型肝癌n n特殊类型特殊类型肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010年）T-T-原发病灶原发病灶原发病灶原发病灶TxTx：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定T0T0：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据T1T1：孤立肿瘤没有血管受侵：孤立肿瘤没有血管受侵：孤立肿瘤没有血管受侵：孤立肿瘤没有血管受侵T2T

4、2：孤立肿瘤：孤立肿瘤：孤立肿瘤：孤立肿瘤, ,有血管受侵或多发肿瘤直有血管受侵或多发肿瘤直有血管受侵或多发肿瘤直有血管受侵或多发肿瘤直径径径径5cm5cm T3a T3a：多发肿瘤直径：多发肿瘤直径：多发肿瘤直径：多发肿瘤直径5cm5cm T3b T3b：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支肝静脉主要分支肝静脉主要分支肝静脉主要分支 T4 T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔或脏器穿孔

5、或脏器穿孔或脏器穿孔N-N-区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结NxNx：区域内淋巴结不能测定：区域内淋巴结不能测定：区域内淋巴结不能测定：区域内淋巴结不能测定N0N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移：无淋巴结转移：无淋巴结转移N1N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移M-M-远处转移远处转移远处转移远处转移MxMx：远处转移不能测定：远处转移不能测定：远处转移不能测定：远处转移不能测定M0M0：无远处转移：无远处转移：无远处转移：无远处转移M1M1：有远处转移：有远处转移：有远处转移：有远处转移TNMTNM分期：分期：分期：分期：I I期：期：期：期： T1N0

6、M0 T1N0M0II II期：期：期：期： T2N0M0 T2N0M0IIIAIIIA期：期：期：期： T3aN0M0 T3aN0M0IIIBIIIB期：期：期：期： T3bN0M0 T3bN0M0IIICIIIC期：期：期：期： T4 T4，N0M0N0M0IVAIVA期：期：期：期： 任何任何任何任何T T，N1M0N1M0IVBIVB期：期：期：期： 任何任何任何任何T T，任何，任何，任何，任何N N，M1M1pp在国际上，在国际上，在国际上，在国际上，TNMTNM分期被认可程度较低，原因在于分期被认可程度较低，原因在于分期被认可程度较低，原因在于分期被认可程度较低，原因在于: :没

7、有对肝功能进行描述；没有对肝功能进行描述；没有对肝功能进行描述；没有对肝功能进行描述；血管侵犯，在治疗前血管侵犯，在治疗前血管侵犯，在治疗前血管侵犯，在治疗前( (特别是手术前特别是手术前特别是手术前特别是手术前) ) 难以准确判断；难以准确判断；难以准确判断；难以准确判断；各版各版各版各版TNMTNM分期的改变较大，缺乏继承性分期的改变较大，缺乏继承性分期的改变较大，缺乏继承性分期的改变较大，缺乏继承性。肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010年）肝癌的分期BCLC分期期别期别PSPS评分评分肿瘤状态肿瘤状态 肝功能状态肝功能状态肿瘤数目肿瘤数目 肿瘤大小肿瘤大小0 0期：极早期期

8、：极早期0 0单个单个2cm2cm没有门脉高压没有门脉高压A A期：早期期：早期0 0单个单个3 3个以内个以内任何任何3cm5cm5cm的肝癌患的肝癌患者，者，TACETACE很难达到肿瘤完全很难达到肿瘤完全缺血坏死，而且肿瘤越大，缺血坏死，而且肿瘤越大，TACETACE效果越不理想。效果越不理想。PET-CTPET-CT显示肝癌介入治疗后周围仍有残留病灶显示肝癌介入治疗后周围仍有残留病灶n多中心临床随机对照分析提示TAE/TACE不能延长肝癌病人的生存期9-10,可能与/去血供后肿瘤肺转移增加有关11-12探索探索TACE基础上结合其它治疗手段可望降低肝基础上结合其它治疗手段可望降低肝癌的

9、复发与转移！癌的复发与转移！多学科综多学科综合治疗？合治疗？p自自1956年年Ariel 应用外照射治用外照射治疗肝癌至今已肝癌至今已50多年多年历史史p放射治放射治疗技技术经历了全肝照射、局部照射、全肝移了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射条照射等不同的等不同的过程程p 20世世纪90年代以前，由于放年代以前，由于放疗的效果差，且的效果差，且对肝肝脏损伤也大，也大，因此因此HCC患者患者较少少进行放行放疗p90年代中期之后，年代中期之后，现代精确放代精确放疗技技术的的发展，出展，出现了三了三维适适形放形放疗（3DCRT）、）、调强适形放适形放疗（IMRT）和立体定向放）和立体定向放疗（SBR

10、T）等技）等技术。为放放疗治治疗肝癌提供了新的机会肝癌提供了新的机会p国内、外学者已国内、外学者已经陆续报告采用告采用现代精确放代精确放疗技技术治治疗不能不能手手术切除、切除、经过选择的的HCC患者，放患者，放疗后后3年生存率可达年生存率可达25%30%v广西医科大学肿瘤医院对28例原发性小肝癌三维适形放射治疗结果显示放疗总有效率为96%，1、2、3年总生存率分别为100%、85%和60%。 梁霞梁霞,朱小朱小东,梁世雄梁世雄,蒋国梁蒋国梁,陈龙,杨云利云利,王安宇王安宇. 原原发性小肝癌三性小肝癌三维适形放适形放疗的初步的初步结果果现代代肿瘤医学瘤医学.2008(16)：0793-0795.

11、vPark等对158例原发性肝癌患者接受放疗后的剂量-效应关系分析显示: 靶区剂量50Gy的有效率分别为29.2%、68.6%和77.1%，肿瘤靶区照射剂量是惟一影响疗效的因素，并且随剂量的增加，有效率明显提高，虽然并发症亦有相应增加, 但均在耐受范围之内。 Park HC, Seong J, Han KH, Chon CY, Moon YM, Suh CO. Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 5

12、4 (1) : 150-155.研究一、研究一、单纯3D-CRT对肝肝细胞肝癌的治胞肝癌的治疗2004年Zeng报道203 例肝癌TACE 加和不加3-DCRT50Gy, 有效率分别为76.0%和30.9%, 1、2、3 年生存率分别为71.5%、42.3%、24%和59.6%、26.5%、11.1%. Zeng ZC, Tang ZY, Fan J, et al. A comparison of chemoembolization combination with or without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinom

13、aJ. Cancer J,2004, 10 (5):307- 316.研究二、研究二、TACE+3D-CRT对肝肝细胞肝癌的治胞肝癌的治疗A:肝癌治疗前B:肝癌介入治疗后C:肝癌介入治疗后放疗癌栓靶区分布图D:下腔静脉癌栓放疗后消失研究三、研究三、TACE+3D-CRT对伴有下腔静脉癌栓肝癌的治伴有下腔静脉癌栓肝癌的治疗JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187TACE+ CRT治疗组的患者总生存率高于TACE治疗组JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation O

14、ncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187研究四、研究四、荟萃分析萃分析显示示TACE+3D-CRT较较TACE对肝肝细胞肝癌更具有治胞肝癌更具有治疗优势We found 17 trials involving 1476 patients. Our results showed that Therapy I, compared with Therapy II, significantly improved the survival and the tumor response of patients. 主要适用于下列情况：主要适用于下列情况：p一般情况好，如

15、一般情况好，如KPS70分，肝功能分，肝功能Child-Pugh A级，单个个病灶病灶p手手术后有残留病灶者后有残留病灶者p需要肝需要肝脏局部局部肿瘤瘤处理，否理，否则会会产生生严重的并重的并发症，如肝症，如肝门的梗阻，的梗阻，门静脉和肝静脉的瘤栓静脉和肝静脉的瘤栓p远处转移灶的姑息治移灶的姑息治疗，如淋巴，如淋巴结转移、移、肾上腺上腺转移及骨移及骨转移，可减移，可减轻患者的症状，改善生活患者的症状，改善生活质量量p大分割照射，大分割照射，如每次如每次5Gy，每周照射，每周照射3次，次，总剂量量50Gy，对肿瘤的瘤的杀灭效效应强，但是，但是对正常肝正常肝脏的放射的放射损伤也大也大p常常规分割放

16、射，分割放射，如如2Gy/次，每日次，每日1次，每周照射次，每周照射5次，次，总剂量量50-62 Gy，正常肝，正常肝脏的耐受性好，的耐受性好，对肿瘤也有明瘤也有明显的抑制的抑制p哪种分割方法更好？哪种分割方法更好？ 还需需进一步的一步的临床床实践和研究比践和研究比较；但是；但是对需要在短期需要在短期缓解解临床症状的患者，更适用于大分割放床症状的患者，更适用于大分割放疗，因，因为肿瘤的退瘤的退缩较快，症状改善明快，症状改善明显 需要在短期缓解临床症状的患者更适于大分割放疗p靶区定位：靶区定位：n大体大体肿瘤的范瘤的范围（GTV）：）：采用采用CT和和MRI图像融合技像融合技术，结合合TACE后

17、的碘油沉后的碘油沉积来确定来确定n临床床肿瘤体瘤体积（CTV）：）：为GTV外加外加5 10 mm n计划体划体积（PTV）：）：在使用在使用ABC装置条件下装置条件下为CTV外加外加6 mm。在没有使用。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定更要根据患者的呼吸来确定目前目前, 有些学者主有些学者主张在在实施放施放疗前前先先进行行2次次TACE，间歇歇36周后周后，再，再重新重新评估是否需要估是否需要进一步放射治一步放射治疗。这种方案可种方案可能具有能具有以下好以下好处：p发现和治和治疗小的肝癌病灶小的肝癌病灶p肿瘤靶区的瘤靶区的认定定p完成放完成放疗计划划实施前的施前的验证p推推迟肿瘤肝

18、内的局部播散，延瘤肝内的局部播散，延缓肝内播散的肝内播散的时间放疗前放疗后1月 Description of the contetsTACE+IMRT治疗肝癌治疗肝癌理论基础理论基础l介入治疗可以降低肿瘤负荷，从而减少放疗剂量；l碘油的沉积，有利于发现肝内小病灶，使得放疗能够局限在肝内大的肿瘤，减少正常肝组织受照射的体积；lTACE后肿瘤体积缩小，乏氧细胞得到再氧供，使肿瘤细胞对放射线敏感性增加；lTACE使肿瘤细胞的周期同步化，有利于IMRT对肿瘤细胞的杀灭作用。TACE+IMRT治疗原发性肝癌，具有治疗原发性肝癌，具有互补和协同杀伤肿瘤细胞的作用，是互补和协同杀伤肿瘤细胞的作用，是一种理想的肝癌综合治疗的方法。一种理想的肝癌综合治疗的方法。对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为主，包括分子靶向药物治疗、系统化疗（FOLFOX 4方案或亚砷酸注射液）、生物治疗和中医药等；同时可以酌情采用姑息性放疗（控制骨转移疼痛）等合并远处转移