[1].7病案室质控员培训

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1、病案首页填写规范病案首页填写规范病案管理相关规定病案管理相关规定周洪波周洪波 1病案首页填写相关规定病案首页填写相关规定病案首页病案首页是病历中最集中、最重要、最核心的部分，是病历中最集中、最重要、最核心的部分，要求要求准确、完整、规范准确、完整、规范，及时地由经治医师于患，及时地由经治医师于患者出院或死亡后者出院或死亡后24h24h内完成内完成。 卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（20102010版）版）病案首页病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，必须按规定逐项填写。院统计工作的原始资料，必须按规定逐项填写。要求详

2、细、清楚、准确，要求详细、清楚、准确，不得涂改不得涂改。 广东省广东省病历书写与管理规范病历书写与管理规范（20102010版）版）2准确填写病案首页非常重要准确填写病案首页非常重要自自2013年年1月月1日起，病案首页信息完全直日起，病案首页信息完全直报卫生部医疗质量监测系统（报卫生部医疗质量监测系统（HQMS），并），并要求每月要求每月9号前完成上月数据上传。号前完成上月数据上传。卫生部将直接从数据库提取信息进行医疗卫生部将直接从数据库提取信息进行医疗质量评价。质量评价。病例分型CD型率与奖金直接挂钩。根据DRGs疾病诊断相关分组付费方式，北京部分医疗保险开始试行。满足医教研病案检索需求。

3、34三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则5678反馈会总时间1小时15分（加上领导讲话），而首页分析占了20余分钟。910112008年北京市部分三级综合医院主要指标（DRGs方法）医院病例数DRG组数综合指数权重数医生人均负担权重数平均费用费用比值平均住院日住院日比值药品耗材比值低风险病例组死亡率低中风险病例组死亡率1378435130.9435659.4649.1212869.511.049.560.981.110.00020.00312160374940.9515185.4431.0510486.670.9110.941.040.960.00020.003531790

4、24570.8915932.7827.8114331.051.2110.431.081.330.0010.00444372615290.8631884.2444.9111235.371.069.4311.120.00030.0039544373443735305301.061.0647048.6947048.6956.3556.3513000.3613000.361 17.697.690.810.810.970.970.00030.00030.00380.00386460845130.8639581.5534.3611215.111.068.160.820.890.00030.00267317

5、064770.8827882.2639.8311040.171.0910.651.080.390.00040.00468221114811.2527632.1249.4319752.041.1211.941.021.230.00030.00439386385291.0138889.1536.7913098.531.0410.410.991.170.00050.00510224454481.2427834.0440.8116180.141.0611.180.991.180.00090.003211382605080.8432096.3135.989835.571.0510.461.121.040

6、.00030.002412301164851.0431239.3345.2115292.941.169.860.931.340.00050.00911328365283654194191.831.8351871.0851871.0868.768.730806.6830806.681.131.139.79.70.960.961.291.290.00050.00050.00290.002914250914940.9423550.4135.2612030.171.059.90.971.140.00020.0051合计754195625175419539.2312503.04110.05110.000

7、40.00412131415161718192021222324252627三甲预复审反馈意见终末病历在书写规范程度、主要诊断的选主要诊断的选择择和操作方案，在内涵质量上有不同程度的欠缺。上级医生督导低年级医师在关键环节如首次病程记录、术前讨论、有创操作方案选择、死亡病例讨论、疑难危重病历会诊讨论等出现各级医生的意见雷同，不能如实体现三级医生查房制度等核心制度的落实以及形成综合治疗方案的依据。28从反馈汇报的首页内容来看，主要为：从反馈汇报的首页内容来看，主要为： 实施细则中的18种重点疾病种重点疾病实施细则中的18类重点手术类重点手术实施细则中的择期手术并发症择期手术并发症P224（肺栓塞、

8、深静（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外脱出、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性脱出、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性穿孔、生理穿孔、生理/代谢紊乱等）代谢紊乱等）来病案科所抽调的30份病历，绝大部分为死亡、发死亡、发生并发症或医院感染生并发症或医院感染病历（肝胆科、关节科、脊柱科等）2918种种重重点点疾疾病病1.1.急性心肌梗死急性心肌梗死2.2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （第二诊断）（第二诊断）3.3.脑出血和脑梗死脑出血

9、和脑梗死4.4.创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤5.5.消化道出血（无并发症）消化道出血（无并发症）6.6.累及身体多个部位损伤累及身体多个部位损伤7.7.细菌性肺炎（成人、无并发症）细菌性肺炎（成人、无并发症）8.8.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病9.9.糖尿病伴短期与长期并发症糖尿病伴短期与长期并发症10.10.结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿11.11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.12.前列腺增生前列腺增生13.13.肾衰竭肾衰竭14.14.败血症（成人）败血症（成人）15.15.高血压病（成人）高血压病（成人）16.16.急性胰腺炎急性胰腺炎17.17.

10、恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗18.18.恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维持性化学治疗 3018类类重重点点手手术术1.1.髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术2.2.椎板切除术或脊柱融合相关手术椎板切除术或脊柱融合相关手术3.3.胰腺切除手术胰腺切除手术4.4.食管切除手术食管切除手术 5.5.腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术6.6.冠状动脉旁路移植术（）冠状动脉旁路移植术（）7.7.经皮冠状动脉介入治疗（）经皮冠状动脉介入治疗（）8.8.颅、脑手术颅、脑手术9.9.子宫切除术子宫切除术10.10.剖宫产剖宫产11.11.阴道分娩阴道分娩 12.12.乳腺手术乳腺手术 13.13.肺切除术

11、肺切除术 14.14.胃切除术胃切除术15.15.直肠切除术直肠切除术 16.16.肾与前列腺相关手术肾与前列腺相关手术 17.17.血管内修补术血管内修补术3118类重点手术之类重点手术之 18、恶性肿瘤手术、恶性肿瘤手术181 甲状腺癌联合根治术182 喉癌联合根治术 183 肺叶切除术全肺切除术 胸腔镜肺癌切除术184 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 185 胃远端切除术 胃近端切除术 全胃切除术 根治性全胃切除术186 肝叶切除术 半肝切除术 肝段切除术 肝肿物不规则切除术（部分切除术）187 左半结肠切除术 右半结肠切除术 直肠前切除术 腹会阴直肠切除

12、术 腹腔镜结直肠癌根治术手术188 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） 胰体尾切除术189乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房术1810肾癌根治术 肾肿瘤保留肾单位手术1811前列腺癌根治术 1812根治性膀胱切除术1813双侧输卵管-卵癌切除术1814全子宫切除术1815盆腔淋巴结清扫术32“病种质量控制与评价”项目临床数据采集技术实施方案-ACS （卫生部）332012年疾病前30位342012手术操作前20位35出院诊断：出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术

13、情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。理诊断等综合分析得出的最终诊断。我院分为：出院主要诊断、出院其他诊断。我院分为：出院主要诊断、出院其他诊断。患者一次住院患者一次住院只能有一个主要诊断只能有一个主要诊断。（现统计仅。（现统计仅一个）一个）我院电子病历系统已设定主要诊断行不能增加。我院电子病历系统已设定主要诊断行不能增加。36出院其他诊断出院其他诊断其他诊断：其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断。除主要诊断以外的其他诊断。其他诊断行可增加诊断，包括医院感染、手术其他诊断行可增加诊断，包括医院感染、手术并发症、非手术并发症，并发症、非手术并发症，如需填写医院感染、手术并发症、非手术并发如需填写

14、医院感染、手术并发症、非手术并发症，则症，则仅需在相应诊断行选择点击仅需在相应诊断行选择点击，系统保，系统保存后自动填写在相应诊断行。存后自动填写在相应诊断行。不打印显示医院感染、手术并发症、非手术并发症不打印显示医院感染、手术并发症、非手术并发症不打印显示医院感染、手术并发症、非手术并发症不打印显示医院感染、手术并发症、非手术并发症3738主要诊断一般应该是：主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 339主要诊断一般选择原则主要诊断一般选择原则 外科的主要诊断指患者住院外科的主要诊断指患者住院接受手术进行接受

15、手术进行治疗的疾病治疗的疾病； 产科的主要诊断指产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴产科的主要并发症或伴随疾病随疾病。 如：39周妊娠分娩周妊娠分娩 G1P1L1 脐带绕颈脐带绕颈 主要诊断选择：主要诊断选择：脐带绕颈脐带绕颈40主要诊断选择原则：1、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。2、对已治和未治的疾病，选择已治疾病为主要诊断。3、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，于治疗结束时也未能确诊，这个症状、体征或异常发现就可作为主要诊断。如血红蛋白尿。4、就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触，这个“原因”就可作为主要诊

16、断。如：取出骨折内固定装置。41主要诊断选择原则：5、当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位，要选择这个诊断作为主要诊断。6、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其它疾病选择损伤或中毒为主要诊断。7、某一疾病发生过程中的一系列诊断的主要诊断选择，要反映临床诊治的疾病情况。如：前列腺肥大、尿潴留，选择前列腺肥大为主要诊断；慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病伴心衰，选择慢性慢性肺原性心脏病为主要诊断。42主要诊断选择原则：8、疾病的晚期效应和临床表现:如明确指出具

17、体的临床表现时，则选择这些临床表现为主要诊断；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应作为主要诊断。如：陈旧性股骨骨折、股骨骨折畸形愈合，选择股骨骨折畸形愈合为主要诊断。43主要诊断选择原则：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内内部损伤部损伤作为主要诊断作为主要诊断颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤颅内损伤作作为主要诊断为主要诊断颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血颅内出血为主为主要诊断要诊断骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折骨折为主为主

18、要诊断要诊断44xx术后术后应按以下原则填写：应按以下原则填写：1、如果、如果xx术后因并发症入院，则以术后因并发症入院，则以并发症并发症为主要诊为主要诊断。应描述为：断。应描述为：xx术后出血、术后气胸、术后食术后出血、术后气胸、术后食道狭窄、术后十二指肠瘘、术后胃肠功能紊乱、道狭窄、术后十二指肠瘘、术后胃肠功能紊乱、术后输尿管粘连、术后胆道感染、术后伤口脂肪术后输尿管粘连、术后胆道感染、术后伤口脂肪液化、起搏器安装术后调整等。液化、起搏器安装术后调整等。2、如果、如果xx术后无并发症或其它问题，则应以术后无并发症或其它问题，则应以手术的手术的原因原因为主要诊断。如：腭裂术后整形、胆道引流为

19、主要诊断。如：腭裂术后整形、胆道引流术后术后T管拔管、术后取除骨折内固定装置等。管拔管、术后取除骨折内固定装置等。3、如果因、如果因xx术后观察入院，则以术后观察入院，则以术后随诊检查术后随诊检查为主为主要诊断。要诊断。45恶性肿瘤的主要诊断选择原则：恶性肿瘤的主要诊断选择原则：1 1、原发肿瘤伴转移（包括术后），系第一次就诊，选择、原发肿瘤伴转移（包括术后），系第一次就诊，选择原发原发部位肿瘤部位肿瘤为主要诊断。为主要诊断。例如：右下叶肺癌伴脑转移例如：右下叶肺癌伴脑转移 选择右下叶肺癌为主要诊断。选择右下叶肺癌为主要诊断。2 2、原发肿瘤伴转移（包括术后），系第二次就诊，按、原发肿瘤伴转移

20、（包括术后），系第二次就诊，按诊治肿诊治肿瘤的性质和部位选择瘤的性质和部位选择主要诊断。主要诊断。例如：鼻咽癌伴肺转移例如：鼻咽癌伴肺转移 第二次就诊行肺肿瘤切除术，第二次就诊行肺肿瘤切除术，选择主要诊治的肺转移癌为主要诊断。选择主要诊治的肺转移癌为主要诊断。3 3、明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按、明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿继发性肿瘤作瘤作为主要诊断。为主要诊断。例如：继发性肝癌（未提及原发部位）例如：继发性肝癌（未提及原发部位）选择继发性肝癌为主要诊断。选择继发性肝癌为主要诊断。46恶性肿瘤的主要诊断选择原则：恶性肿瘤的主要诊断选择原则：4 4、恶性肿瘤再

21、次就诊进行维持性化疗或放疗，选择、恶性肿瘤再次就诊进行维持性化疗或放疗，选择化疗或放疗化疗或放疗为为主要诊断。主要诊断。 Z51.103 恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维持性化学治疗5 5、恶性肿瘤术后放化疗等，应分别填写为：、恶性肿瘤术后放化疗等，应分别填写为：xxxx肿瘤术后放射治疗、肿瘤术后放射治疗、xxxx肿瘤术后化学治疗、术后免疫治疗、术后同位素治疗、肿瘤术后化学治疗、术后免疫治疗、术后同位素治疗、xxxx肿瘤肿瘤手术后随诊检查等。手术后随诊检查等。 Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗手术后恶性肿瘤化学治疗 6 6、恶性肿瘤已切除（或已行其他治疗），因患者严重并发症再次、恶性肿瘤已

22、切除（或已行其他治疗），因患者严重并发症再次就诊，则选择此就诊，则选择此并发症并发症为主要诊断。为主要诊断。例如：胃癌根治术后例如：胃癌根治术后 严重营养不良严重营养不良 选择本次治疗的严重营养不良为主要诊断。选择本次治疗的严重营养不良为主要诊断。7 7、化疗或放疗的患者在治疗期间、化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择死亡，选择肿瘤肿瘤为主要诊断为主要诊断47多器官功能衰竭不能作为主要诊断48住院多次每次均为鼻咽癌（错误）49疾病诊断的构成（编码依据） 病因病因 + + 部位部位 + + 病理病理 + + 临床表现临床表现 例：结核性例：结核性 胸膜胸膜 炎炎 病因病因 部位部位 临床表现临床

23、表现 例：左上肺例：左上肺 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 部位部位 病理病理医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，例如份描述清楚，例如“心肌梗死心肌梗死”这样的诊断，缺这样的诊断，缺少更详细的描述，因为少更详细的描述，因为“急性急性”、“慢性慢性”“”“复复发性发性”、“透壁性透壁性”、“心内膜下心内膜下”这样的形容这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。词和具体的部位都直接影响编码的结果。5051主要诊断选择：例例1 1、主要诊断：急性鼻窦炎、主要诊断：急性鼻窦炎 其他诊断：白内障其他诊断：白内障 高血压高血压住院科别：眼科住院科别：眼

24、科操作：白内障摘除术操作：白内障摘除术 主要诊断应选择：主要诊断应选择：白内障白内障例例2 2、主要诊断：白内障、主要诊断：白内障 其他诊断：其他诊断： 葡萄球菌性脑膜炎葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病缺血性心脏病 患者住院患者住院5 5周，住神经科。周，住神经科。 主要诊断应选择：主要诊断应选择：葡萄球菌性脑膜炎葡萄球菌性脑膜炎52主要诊断选择：例例3 3、主要诊断：血尿、主要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤膀胱移行性乳头状瘤主要诊断应选择：主要诊断应选择：膀胱移行性乳头状瘤膀胱移行性乳头状瘤例例4 4、主要诊断：腹痛、主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎

25、其他诊断：急性阑尾炎主要诊断应选择：主要诊断应选择：急性阑尾炎急性阑尾炎53主要诊断选择：例例5 5、主要诊断：脑血管意外、主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病其他诊断：糖尿病高血压高血压脑出血脑出血主要诊断应选择：主要诊断应选择：脑出血脑出血例例6 6、主要诊断：风湿性心脏病、主要诊断：风湿性心脏病其他诊断：二尖瓣狭窄其他诊断：二尖瓣狭窄主要诊断应选择：主要诊断应选择：风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄54检查组发现的主要诊断选择错误：肝胆科：主要诊断：梗阻性黄疸其他诊断： 肝胆癌（编码正确）正确填写应为：主要诊断：肝胆癌其他诊断：梗阻性黄疸55高血压56糖尿病57已将我院使用的卫生部已将我院

26、使用的卫生部ICD-10疾病名称、疾病名称、ICD-9-CM-3手术名称及编码已放至医院手术名称及编码已放至医院OA医务百科上，直接搜索医务百科上，直接搜索ICD-10或或手术操作编手术操作编码码即可。即可。建议：下载放在桌面上，方便查找学习。建议：下载放在桌面上，方便查找学习。58住院诊疗信息住院诊疗信息入院病情入院病情入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将指对患者入院时病情评估情况。将“出出院诊断院诊断”与入院病情进行比较与入院病情进行比较，按照，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有在患者入院时是否已具有，分为，分为4种。种。(1)有：有：对应本出院诊断在入院时就已对应

27、本出院诊断在入院时就已明确明确。例如，患。例如，患者因者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦，术后经病理亦诊断为乳腺癌。诊断为乳腺癌。59住院诊疗信息住院诊疗信息入院病情入院病情(2)临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为未确定，或入院时该诊断为可疑可疑诊断。例如：诊断。例如：患者因患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因确少病理入院治疗，因确少病理结果，肿物性

28、质未确定，出院时有病理诊断结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。60住院诊疗信息住院诊疗信息入院病情入院病情(3)情况不明情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。(4)无无：在在住院期间新发生住院期间新发生的，入院时明确无对应本出的，入院时明确无对应

29、本出院诊断的诊断条目。（院诊断的诊断条目。（一般为并发症、医院感染一般为并发症、医院感染） 例如：患者出现围术期心肌梗死。例如：患者出现围术期心肌梗死。61住院诊疗信息住院诊疗信息损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因：(1)指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。车、误服农药。(2)不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的详细原因（损伤、中毒的详细原因（请大家在病历中请大家在病历中描述清楚描述清楚）。）。6263住院诊疗信息住

30、院诊疗信息病理诊断病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 注：连续多次住院（如：化疗、放疗），注：连续多次住院（如：化疗、放疗），仅仅第一次第一次住院填写即可。住院填写即可。选择与主要诊断相关的病理诊断填写。选择与主要诊断相关的病理诊断填写。病理号：病理号：填写填写本次本次住院期间病理标本编号住院期间病理标本编号 （外院的不填写）（外院的不填写）64手术操作名称手术操作名称广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术，内疗性操作，包括传统

31、意义的外科手术，内科非手术性诊断或治疗性操作。科非手术性诊断或治疗性操作。范围：外科手术，特殊的操作及范围：外科手术，特殊的操作及 检查检查（介入、活检、穿刺和造影等）活检、穿刺和造影等）。65主要手术及操作选择原则主要手术及操作选择原则 主要手术和操作的选择主要手术和操作的选择一般要与主要诊断一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。主要诊断的病症而施行的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。手术和操作。66手术切口手术切口（特别注意（特别注意类填写类填写 卫生部卫生部抗生素

32、检查抗生素检查）切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口/ /甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/ /其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/ /其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈

33、合情况不确定类切口类切口/ /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/ /其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定1.01.01.01.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURPTURPTURPTURP。2.2.2.2.愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级“ “其他

34、其他其他其他” ”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。的状态。的状态。的状态。 （目前仍按（目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口）类切口）67离院方式：离院方式：指患者本次住院出院的方式。分指患者本次住院出院的方式。分6种：种：（1）医嘱离院医嘱离院： 患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复

35、等情况。地进一步康复等情况。（2）医嘱转院医嘱转院： 指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。转入医疗机构的名称。68离院方式：离院方式：（3）医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：乡镇卫生院： 如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离

36、院：非医嘱离院： 患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者病情决定）患者病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。要求出院。（5）死亡：死亡：指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。（6）其他：其他：指除上述指除上述5种出院去向之外的其他情况（逃跑、种出院去向之外的其他情况（逃跑、失踪）失踪）69是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗天内是否有诊疗需要的再住院安排。需要的再住院安排

37、。 选填：有、无选填：有、无(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。进行二次手术。70颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计指颅脑损伤的患者昏迷时间合计(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。的患者需要填写昏迷时间。入院前入院前 天天 小时小时 分钟分钟入院后入院后 天天 小时小时 分钟分钟71（三）住院费用（三）住院费用由医院信息系统提供住院费用清单的，住由医

38、院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。院病案首页中可不填写。出院后几天才来结账，而此时，病案归档出院后几天才来结账，而此时，病案归档将要超期时，住院费用可为空。将要超期时，住院费用可为空。72关于病案首页中病案质量填写关于病案首页中病案质量填写2013年年1月至月至4月病案首页中病案质量填写为丙月病案首页中病案质量填写为丙级病历的有级病历的有187份份，乙级病历的有，乙级病历的有121份份。现已。现已将今年以来发现的丙、乙级病案在电子病历系将今年以来发现的丙、乙级病案在电子病历系统修订为甲级。统修订为甲级。病历系统已设置默认值为甲级（允许修改为乙、病历系统已设置默认值为甲级（允

39、许修改为乙、丙）丙）经调查，主要原因为：经调查，主要原因为：下级医师错误填写下级医师错误填写导致，导致，而上级医师只负责签名，不认真审核。而上级医师只负责签名，不认真审核。73病案首页缺陷较多的情况：病案首页缺陷较多的情况：1、出院主要诊断选择错误出院主要诊断选择错误。2、入院情况选择错误。、入院情况选择错误。3、出院情况（治疗结果）选择错误。、出院情况（治疗结果）选择错误。4、首页损伤、中毒的外部原因未填写或填写错、首页损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误。误。5、病理诊断漏填。、病理诊断漏填。6、首页诊断前填写序号，、首页诊断前填写序号， 如：如：1、2、（不能、（不能填写，否则无法统计）

40、填写，否则无法统计）7、ICD-10编码错误，如：直接错误填写为编码错误，如：直接错误填写为M80100/3。74病案首页缺陷较多的情况：病案首页缺陷较多的情况：8、手术操作信息手术操作信息漏填写漏填写或主要手术操作或主要手术操作选择选择错误错误。9、手术麻醉医师漏填或填写错误。、手术麻醉医师漏填或填写错误。10、离院方式选择错误。、离院方式选择错误。11、病人基本信息录入错误。如病人姓名、职、病人基本信息录入错误。如病人姓名、职业、出生日期、地址、婚姻情况等，更为错业、出生日期、地址、婚姻情况等，更为错误的有：将病人性别女性录入为男性。误的有：将病人性别女性录入为男性。12、首页打印错误情况

41、（正反面打印相同、反、首页打印错误情况（正反面打印相同、反面未打印）。面未打印）。75关于出院病案归档关于出院病案归档 三甲复审要求三甲复审要求76关于病案归档关于病案归档南方医院病历管理规定南方医院病历管理规定院医字第院医字第（20132013）161161号号第十二条第十二条 经治医生应在患者经治医生应在患者出院后二日内出院后二日内（节假日顺延）（节假日顺延）完善上交纸质病历，同时提完善上交纸质病历，同时提交电子病历。交电子病历。第四十一条第四十一条 凡不及时归档的病历，按超期1天量化考评扣1分，超期超期2天量化考评扣天量化考评扣4分，分，超期超期3天量化考评扣天量化考评扣6分，超期分，超

42、期4天量化考评天量化考评扣扣8分，分，以此类推进行处罚。777879每周下发未归档病历清单，每月每周下发未归档病历清单，每月10号左右在号左右在OA公示，电子病历提醒（在持续改进中）公示，电子病历提醒（在持续改进中）80 关于病案借阅关于病案借阅南方医院病历管理规定南方医院病历管理规定院医字第（院医字第（20132013）161161号号 第二十条第二十条 任何病历借出期限均不超过任何病历借出期限均不超过2周。周。借阅借阅到期后有需要者，可到病案室办理续借手续。到期后有需要者，可到病案室办理续借手续。 第四十二条第四十二条 借阅病历逾期不归还者，借阅病历逾期不归还者，按每份病按每份病历每超期历

43、每超期1天量化考评扣天量化考评扣1分进行处罚。分进行处罚。 三甲复审规定：三甲复审规定：要确保病案的可获得性。要确保病案的可获得性。 要求：要求：尽快归还尽快归还已借出的病案。因部分病案借出时已借出的病案。因部分病案借出时间较长，请大家认真查找有无遗漏。间较长，请大家认真查找有无遗漏。81关于植入物条形码粘贴关于植入物条形码粘贴我院已多次通知强调：植入体内的人工材我院已多次通知强调：植入体内的人工材料的料的条形码需粘贴在病历中条形码需粘贴在病历中。近期在复印病历时发现多起病历中缺条形近期在复印病历时发现多起病历中缺条形码的情况，因病人需复印植入物条形码回码的情况，因病人需复印植入物条形码回当地

44、报销（尤其是当地报销（尤其是深圳医保及东北地区深圳医保及东北地区），），如病历中无植入物条形码则该项费用不能如病历中无植入物条形码则该项费用不能报销，甚至社保部门会怀疑我院多收费，报销，甚至社保部门会怀疑我院多收费，带来不必要的麻烦。带来不必要的麻烦。82关于检查报告及时夹入病历关于检查报告及时夹入病历近期病案室在为病人复印病历时发现多起病历中缺近期病案室在为病人复印病历时发现多起病历中缺近期病案室在为病人复印病历时发现多起病历中缺近期病案室在为病人复印病历时发现多起病历中缺少重要的检查、检验报告情况，其中缺少最多的是少重要的检查、检验报告情况，其中缺少最多的是少重要的检查、检验报告情况，其中

45、缺少最多的是少重要的检查、检验报告情况，其中缺少最多的是CT CT 、磁共振、病理报告单、磁共振、病理报告单、磁共振、病理报告单、磁共振、病理报告单等。等。等。等。来病案室复印病历的大部分病人，一般已经是出院来病案室复印病历的大部分病人，一般已经是出院来病案室复印病历的大部分病人，一般已经是出院来病案室复印病历的大部分病人，一般已经是出院一周，而此时仍无相关检查报告。个别病人甚至已一周，而此时仍无相关检查报告。个别病人甚至已一周，而此时仍无相关检查报告。个别病人甚至已一周，而此时仍无相关检查报告。个别病人甚至已经多次联系过医生，医生也经多次联系过医生，医生也经多次联系过医生，医生也经多次联系过

46、医生，医生也“允诺允诺允诺允诺”病人，但实际病人，但实际病人，但实际病人，但实际未送达病案室，导致不必要的误解、纠纷。未送达病案室，导致不必要的误解、纠纷。未送达病案室，导致不必要的误解、纠纷。未送达病案室，导致不必要的误解、纠纷。请各科室及时将各项检查、检验报告单夹入病历。请各科室及时将各项检查、检验报告单夹入病历。请各科室及时将各项检查、检验报告单夹入病历。请各科室及时将各项检查、检验报告单夹入病历。83电子病历申请召回流程184电子病历申请召回流程285电子病历申请召回流程3通知病案室：42204，等待应答后，在医生工作站即可编辑修改。86电子病历归档后打印病历187电子病历归档后打印病历288病案检索流程189病案检索流程2医疗数据统计审批流程90病案检索流程391