高血压病教学课件

《高血压病教学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压病教学课件（89页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 高血压病高血压病（hypertension）青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院褚现明褚现明前言-专家的话专家的话专家的话防治高血压是防治心血管病的关键 摘自中国高血压防治指南主要内容主要内容n一、概述n二、病因及机制n三、分类n四、临床表现n五、诊断、鉴别诊断n六、治疗（一）概述：（一）概述： 高血压高血压高血压高血压 n定义： 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合症。 （一）概述：（一）概述： 高血压高血压高血压高血压高血压流行病学特点 “ 三高 ” “三低” 患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 致残率高 控制率低流行病学分布特点流行病学分布特点（患病率）n北方

2、南方 华北、东北高发n沿海内地n城市农村n高原少数民族患病较高n更年期前女男，更年期后女男 高血压目前的高血压目前的知晓率、治疗率、控制率（知晓率、治疗率、控制率（2002）n患病率: 18.8；（18岁及以上）n患病人数：1.6亿n知晓率: 30.2%；n治疗率：24.7；n控制率：6.1 （美国 70,59,34,2000年）危害性Framingham心脏研究结果: Y 40-70BP 115/75-185/115mmHgSBP20mmHg 或 DBP 10mmHg心血管病发病危险增加一倍危害性2004年卫生部统计：n每15秒一人死于心脑血管病n心脑血管病是中国人首位死因n高血压是第一危险

3、因素危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡心血管事件链心血管事件链Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263n二、病因和机制高血压发生的相关危险因素高血压发生的相关危险因素n遗传因素n钠盐摄入过多、饮酒、肥胖、长期精神紧张等是高血压病发生的重要危险因素；n吸烟、血脂异常、糖尿病、 胰岛素抵抗及血浆纤维蛋白原 增高与高血压并存时， 明显加重心、脑、肾 等脏器的损害。发病机制发病机制 （缺乏完整统一认识）（缺乏完整统一认识）n平均动脉压（MBP）=心排血量CO总外周血管阻力PRn高血压血流动

4、力学特征： PRn机制：SNS 、RAAS 、IR、肾性水钠潴留、胞膜离子转运异常n另外：钠、神经精神学说、大动脉弹性改变、血管内皮功能异常血管紧张素原血管紧张素血管紧张素缓激肽钠/体液潴留NA分泌增多血管收缩无活性 降解产物血管紧张素转换酶肾素 RAAS系统系统 ACE病理病理心脏：左心室肥厚扩大、心衰、动脉粥样硬化脑： 脑AS、血栓形成、微动脉瘤、出血肾：肾小球纤维化、萎缩、动脉硬化、 肾实质缺血、肾衰视网膜：小动脉痉挛硬化、出血渗出外周血管：粥样硬化、缺血、夹层高血压病可以引起心肌肥厚 n人人体体长长期期血血压压增增高高，左左心心室室逐渐发生肥厚逐渐发生肥厚n心心肌肌肥肥厚厚引引起起和和

5、加加重重心心肌肌缺缺血血，心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗塞塞、心心律失常律失常高血压病引起动脉粥样硬化高血压病引起动脉粥样硬化 n由于高血压的影响，血液中由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样在动脉壁上，造成动脉粥样硬化硬化n同时由于高血压造成的血管同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄厚，血管狭窄 高血压病可以引起冠心病高血压病可以引起冠心病 n高血压高血压病病是是引发引发冠心病冠心病的的主主要危险因素之一要危险因素之一n高血压病人患冠心病的危险高血压病人患冠心病的危险是正常者的是正常者的2-

6、4倍，长期高倍，长期高血压血压病病不不进行进行治疗，有治疗，有50%死于冠心病死于冠心病高血压病会导致心衰高血压病会导致心衰 n由于长期由于长期过高负荷过高负荷，心脏心脏失代偿失代偿；或者长；或者长期缺血缺氧期缺血缺氧，久而久，久而久之之就会发生就会发生心心力力衰竭，衰竭，这可以导致这可以导致患者患者死亡死亡 高血压病危害眼睛高血压病危害眼睛 n导致眼底出血导致眼底出血 n视力下降，甚至失明视力下降，甚至失明 高血压病危害脑高血压病危害脑 n高血压使脑血管高血压使脑血管AS，血栓形，血栓形成、动脉阻塞、脑梗塞，引成、动脉阻塞、脑梗塞，引起瘫痪和语言问题，甚至死起瘫痪和语言问题，甚至死亡亡n由由

7、于于长长期期高高血血压压，脑脑血血管管缺缺血血变变性性、微微动动脉脉瘤瘤形形成成、脆脆性性增增加加，易易引引起起血血管管破破裂裂，发生脑出血发生脑出血 高血压病危害肾高血压病危害肾n肾脏的主要功能是肾脏的主要功能是滤除人体内有毒的滤除人体内有毒的废物和调节体内渗废物和调节体内渗透压力透压力高血压病危害肾高血压病危害肾 n长期高血压会使肾功能逐长期高血压会使肾功能逐步减退，表现为血肌酐、步减退，表现为血肌酐、血尿素、血尿酸等上升；血尿素、血尿酸等上升；以及蛋白尿、血尿和水肿以及蛋白尿、血尿和水肿 （三）分类（三）分类: 高血压高血压高血压高血压n发病原因：原发性（95） 继发性（5） 主要为肾性

8、及内分泌性n病程缓急：缓进型（良性） 急进型（恶性） 正常血压水平分类正常血压水平分类(WHO，1999) SBP(mmHg) DBP(mmHg)理想血压理想血压 120 和和 80正常正常 130 和和 85正常高值正常高值 130-139 或或 85-89高血压高血压 1级级(轻度轻度) 140-159 或或 90-99 亚组亚组 临界高血压临界高血压 140-149 或或 90-94 2级级(中度中度) 160-179 或或 100-109 3级级(重度重度) 180或或 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 和和 90 亚组亚组 临界收缩期高血压临界收缩期高血压140-149

9、和和 90 2003美国美国JNC-7血压的分类血压的分类 成人（成人（18岁）岁） 我国最新高血压指南标准我国最新高血压指南标准 （2005） SBP(mmHg) DBP(mmHg)n正常正常 120 和和 5.72mmol/L (220mg/dl)5.72mmol/L (220mg/dl)5.72mmol/L (220mg/dl)5.72mmol/L (220mg/dl)男性男性男性男性55555555岁岁岁岁 女性女性女性女性65656565岁岁岁岁早发心血管病家族史（发病年龄男早发心血管病家族史（发病年龄男早发心血管病家族史（发病年龄男早发心血管病家族史（发病年龄男55555555岁，

10、岁，岁，岁，女女女女656565177umol/L177umol/L或或2.0mg/dL2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层主动脉夹层有症状的动脉疾病有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿实验室检查指标实验室检查指标常规常规尿常规尿常规 血糖、血胆固醇、血甘油三血糖、血胆固醇、血甘油三酯、酯、 血肌酐、血尿酸血肌酐、血尿酸、ECGECG选择选择血血LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C、TGTG 心脏超声、血管超声、肾脏超声心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标动脉壁弹性指标、ABPMABPM 血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚

11、胺尿儿茶酚胺 高血压的鉴别诊断高血压的鉴别诊断：与与继发高血压鉴别继发高血压鉴别n1.肾性高血压 ：肾实质性，肾血管性；n2.内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，垂体性n3 心血管病 主动脉缩窄n4 颅脑病变 n5 妊娠高血压常见继发高血压特点常见继发高血压特点肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾动脉狭窄：血管杂音肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白 、出汗等、出汗等原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、 烦

12、渴、多尿、低血钾烦渴、多尿、低血钾库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音六、高血压的治疗六、高血压的治疗治疗：治疗： 高血压高血压高血压高血压治疗目的：1.降低血压在正常范围；2.控制症状，改善和提高生活质量；3.防止靶器官损害，减少和防止并发症；4.减少脑血管意外及心肌梗死；5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率；降压治疗意义的循证依据降压治疗意义的循证依据汇总分析来源： 国外以血管事件或死亡为终点 有关降压的随机临床试验结论： 降压可使 脑卒中 42% 冠脉事件 14

13、% 总死亡 14% 血压控制目标值血压控制目标值高血压患者高血压患者： 140/90mmHg140/90mmHg糖糖尿病、慢性肾病患者尿病、慢性肾病患者：130/80mmHg130/80mmHg肾脏患者肾脏患者（蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d）125/75mmHg125/75mmHg治疗策略治疗策略 高血压高血压高血压高血压对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）层（低危、中危、高危、很高危）层（低危、中危、高危、很高危）层（低危、

14、中危、高危、很高危）治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 (TLC) (TLC) (TLC) (TLC) 所有患者所有患者所有患者所有患者制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：很高危、高危患者：很高危、高危患者：很高危、高危患者： 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗中危：随访监测中危：随访监测中危：随访监测中危：随访监测3-63-63-63-6个月，如果血压仍不达标个月，如果血压仍不达标个月，如果血压仍不达标个月，如果血压仍不达标

15、 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗低危：随访监测低危：随访监测低危：随访监测低危：随访监测3-123-123-123-12个月，如果血压仍不达标个月，如果血压仍不达标个月，如果血压仍不达标个月，如果血压仍不达标 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案治疗方法 高血压高血压高血压高血压n1.非药物治疗即改善生活方式； (TLC)n2.药物治疗；1.非药物治疗：非药物治疗： 高血压高血压高血压高血压减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI24BMI24BMI24BMI24戒烟戒烟戒烟戒烟采用合理膳食采用合理膳食

16、采用合理膳食采用合理膳食限制钠盐限制钠盐限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日每人每日每人每日6666克克克克减少脂肪减少脂肪减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的占总热量的占总热量的25%25%25%25%以下以下以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量2525253mg/dl 6 蛋白尿蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J

17、Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Mer

18、ck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.血管紧张素血管紧张素和靶器官损害和靶器官损害肾小球滤过率 蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化AngAng 动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重塑细胞凋亡心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭高血压、心肌梗高血压、心肌梗高血压、心肌梗高血压、心肌梗死死死死中风中风中风中风死亡死亡死亡死亡肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭血管紧

19、张素原血管紧张素血管紧张素缓激肽肾小球硬化钠/体液潴留平滑肌细胞增殖血管收缩无活性 降解产物血管紧张素转换酶肾素ACEI：双系统保护双系统保护 -同时干预同时干预同时干预同时干预RAASRAAS和激肽系统和激肽系统和激肽系统和激肽系统 ACEINA分泌增多ACEIACE无活性降解产物缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽 激活激活激活激活缓激肽B2受体NO前列腺素EDHFtPA血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖 抗氧化应激抗氧化应激抗氧化应激抗氧化应激 纤溶活性纤溶活性纤溶活性纤溶活性 激肽系统激肽系统ACEIACEI全程干预心血管事件链全程干预心血管事件链GISSI-3ISIS-4

20、AIRESAVESOLVD-PreventionTRACESOLVD-TreatCONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2CAPPPPREVEND IT高血压高血压血脂异常血脂异常微量蛋白尿微量蛋白尿等危险因素等危险因素动脉粥样动脉粥样硬化硬化心肌缺血心肌缺血冠状动脉冠状动脉栓塞栓塞心肌梗死心肌梗死左室功能左室功能不全不全重构重构心室扩张心室扩张心衰心衰终末期终末期心脏病心脏病危险因素糖尿病高血压内皮功能异常微量白蛋白尿终末期肾病死亡肾病蛋白尿Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263PREVEND ITCO

21、OPEARATEFOSIDIALSAASKAPRIRIBANFFTRANDPERTNENTPERSPECTIVEPERFECTALLHATANBP2INVESTACEI临床研究贯穿临床研究贯穿肾脏病事件链RENINDIABHCAR大量蛋白尿血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB）代表药物代表药物 适应症适应症 禁忌症禁忌症 可能禁忌症可能禁忌症 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病 妊娠妊娠 蛋白尿蛋白尿 高血钾高血钾 糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 左室肥厚左室肥厚 血管神经性水肿血管神经性水肿 ACEI所致咳嗽所致咳嗽 血肌酐血肌酐3mg/dl受

22、体阻滞剂受体阻滞剂(alpha blockers)代表药物代表药物 适应症适应症 禁忌症禁忌症 可能禁忌症可能禁忌症 前列腺增生前列腺增生 体位性低血压体位性低血压 充血性心衰充血性心衰 高血脂高血脂 推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+- +- +- +- 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACE+ACE+ACE+ACE抑制剂（或抑制剂（或抑制剂（或抑制剂（或ARBARBARBARB）二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂+ - + - + - + - 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂

23、+ACE+ACE+ACE+ACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂- - - - 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+ - + - + - + - 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂JNC7 - 强适应证强适应证JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应症强适应症利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危因素冠心病高危因素糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发根据强适应证选用药物利尿剂， ACEIACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须

24、130/80 mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压期高血压SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEIACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1期高血压期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEIACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程高血压治疗流程图图特殊人群高血压的药物治疗特殊人群高血压的药物治疗一一、老年高血压、老年高血压n钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平）钙拮抗剂（二氢吡啶及

25、尼群地平）n利尿剂利尿剂nACEIn -阻滞剂阻滞剂二、妊娠高血压二、妊娠高血压 不宜使用的药物不宜使用的药物 可使用的降压药：可使用的降压药： ACEI，ARB 拉贝洛尔拉贝洛尔 利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 -1受体阻滞剂受体阻滞剂 直接血管扩张剂直接血管扩张剂 钙拮抗剂钙拮抗剂n 三、高血压合并脑血管病（慢性）三、高血压合并脑血管病（慢性）n钙拮抗剂钙拮抗剂： （长效二氢吡啶等）（长效二氢吡啶等）n利尿剂利尿剂nACEI(ARB)四、冠心病：四、冠心病：高血压合并心绞痛高血压合并心绞痛 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂(长效长效)心肌梗死后心肌梗死后 ACEI 阻滞剂阻滞剂五、高血压合并心

26、力衰竭治疗五、高血压合并心力衰竭治疗nACEI，ARBn利尿剂利尿剂n必要时可加必要时可加 -阻滞剂阻滞剂n如上述药物无效，长效钙拮抗剂如上述药物无效，长效钙拮抗剂 可以小心使用：氨氯地平、非洛地平可以小心使用：氨氯地平、非洛地平 缓释片缓释片六、高血压合并糖尿病六、高血压合并糖尿病n血压应控制在血压应控制在130/80mmHg下下nACEI，ARB（不能耐受不能耐受ACEI）n钙拮抗剂（长效）钙拮抗剂（长效）n小剂量利尿剂小剂量利尿剂n -受体阻滞剂（二线）受体阻滞剂（二线）七、高血压肾脏损害七、高血压肾脏损害n高血压控制在高血压控制在130/80mmHgnACEI ARBnACEI+钙拮抗

27、剂钙拮抗剂难治性高血压难治性高血压n测量错误测量错误n降压方案降压方案n药物干扰药物干扰n不良生活方式不良生活方式n继发性原因继发性原因高血压急症的治疗高血压急症的治疗： 必须迅速使血压下降，以静脉给药为必须迅速使血压下降，以静脉给药为主，随时调整药物剂量：主，随时调整药物剂量： 硝普钠硝普钠 硝酸甘油硝酸甘油 尼卡地平尼卡地平 乌拉地尔乌拉地尔降压了降压了常见高血压急症常见高血压急症 脑梗死、脑梗死、脑出血脑出血 主动脉夹层主动脉夹层 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油、利尿剂急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油、利尿剂 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 静脉静脉:硝酸酯类、合倍爽、硝酸酯类、合倍爽、 阻滞剂

28、阻滞剂 口服口服: 阻滞剂阻滞剂 、ACEI总总 结：结：1 1、对于高血压病人：、对于高血压病人：第一：首先明确是否患有高血压第一：首先明确是否患有高血压第二：查找高血压的原因，除外继发第二：查找高血压的原因，除外继发 高血压高血压第三：明确高血压的严重程度，有无第三：明确高血压的严重程度，有无 靶器官损害靶器官损害第四：生活方式改变及药物治疗第四：生活方式改变及药物治疗2 2、药物治疗中应注意：、药物治疗中应注意：第一：治疗疗程第一：治疗疗程第二：降压速度及目标值第二：降压速度及目标值第三：药物选择第三：药物选择第四：停药问题第四：停药问题3 3、测量血压时应注意、测量血压时应注意: :第一：正确的测量方法：体位、休第一：正确的测量方法：体位、休 息、袖带、次数息、袖带、次数第二：血压计选择：优先使用水银第二：血压计选择：优先使用水银 柱血压计柱血压计第三：动态血压监测，有助于除外第三：动态血压监测，有助于除外 白大衣高血压白大衣高血压谢谢谢谢Thanks