肺部感染性疾病诊治

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1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n概念：概念：u指终末气道、肺泡、肺指终末气道、肺泡、肺间质的炎症间质的炎症u可由病原微生物、理化可由病原微生物、理化因素、免疫损害、过敏和因素、免疫损害、过敏和药物引起；细菌性肺炎是药物引起；细菌性肺炎是最常见肺炎最常见肺炎u临床以发热、寒战、咳临床以发热、寒战、咳嗽、咳脓痰为特征；胸片嗽、咳脓痰为特征；胸片至少见至少见1处不透光阴影处不透光阴影u抗生素的产生与发展，抗生素的产生与发展，曾一度使肺炎发病率下降曾一度使肺炎发病率下降u近年强力抗生素、疫苗近年强力抗生素、疫苗未使病死率下降，甚至有未使病死率下降，甚至有所上升所上升第一节第

2、一节 肺炎概述肺炎概述n流行病学流行病学u社区获得性肺炎与医院获得性肺炎以住院计，发病率分别社区获得性肺炎与医院获得性肺炎以住院计，发病率分别为为12/100012/1000和和5-10/10005-10/1000，近年发病率有增加趋势，近年发病率有增加趋势u门诊患者病死率门诊患者病死率1-5%1-5%，住院平均，住院平均12%12%u发病率、病死率升高，与人口老龄化、发病率、病死率升高，与人口老龄化、 吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（COPDCOPD 糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病 艾滋病、药瘾、器官移植等）有关艾滋病

3、、药瘾、器官移植等）有关u再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药 菌，尤其多耐药菌（菌，尤其多耐药菌（MDRMDR）u空气污染空气污染第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n病理生理病理生理u呼吸道免疫防御：黏液呼吸道免疫防御：黏液- -纤毛运载系统、巨噬细胞等防御纤毛运载系统、巨噬细胞等防御机制机制,使隆突以下保持无菌使隆突以下保持无菌u发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病u社区获得性肺炎的病原体侵入途经：社区获得性

4、肺炎的病原体侵入途经：空气吸入空气吸入血行传血行传播播邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌误吸上呼吸道定植菌误吸u医院获得性肺炎还可通过胃管吸入消化道定植菌、人工气医院获得性肺炎还可通过胃管吸入消化道定植菌、人工气道吸入环境中致病菌道吸入环境中致病菌u病原菌直达下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛细血管充血水肿病原菌直达下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润，愈后一般不留瘢痕；除肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润，愈后一般不留瘢痕；除却金葡、绿脓、肺炎克雷伯杆菌却金葡、绿脓、肺炎克雷伯杆菌肺组织坏死、空洞肺组织坏死、空洞第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n肺炎分类肺炎分类u

5、解剖或影像学分类解剖或影像学分类l相关解剖相关解剖大叶：叶支气管连同其分支至肺泡大叶：叶支气管连同其分支至肺泡小叶：细支气管连同其分支至肺泡小叶：细支气管连同其分支至肺泡肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围至肺泡至肺泡肺间质：支气管、肺泡壁周围的结肺间质：支气管、肺泡壁周围的结缔组织缔组织肺实质：肺内支气管及其分支及终肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡末大量肺泡小气道：直径小气道：直径2mm2mm的细小支气管的细小支气管第一节第一节 肺炎概述肺炎概述大叶性肺炎大叶性肺炎 病变始于肺泡病变始于肺泡，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；，通过肺泡孔蔓延直至部分段或

6、段或整个肺叶；X 线表现为线表现为 肺叶或段渗出性肺叶或段渗出性 实变阴影；有时实变阴影；有时 肺泡内充满渗出肺泡内充满渗出 液无气体，唯支液无气体，唯支 气管清晰可见，气管清晰可见， 呈现呈现 “ 支气管充支气管充 气征气征 ” ；X X线线描述描述：充血期充血期-纹理增多；纹理增多；实变期实变期-肺叶或段一片均匀或欠均匀致肺叶或段一片均匀或欠均匀致密阴影；密阴影；消散期消散期：原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点：原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点或条索状阴影或条索状阴影第一节第一节 肺炎概述肺炎概述小叶性肺炎小叶性肺炎 又称支气管肺炎，又称支气管肺炎，病变常起于支气病变

7、常起于支气管或细支气管管或细支气管，继而累及线腺泡或，继而累及线腺泡或肺泡；多见于幼儿、老年人、长期肺泡；多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；卧床的衰弱病人；X X线体征线体征- 沿纹理沿纹理分布于两肺下野内中带，大小不等分布于两肺下野内中带，大小不等的小片状或斑点状模糊阴影，密度的小片状或斑点状模糊阴影，密度不均，边缘淡而中心区略高；两肺不均，边缘淡而中心区略高；两肺可对称或不对称；可融合成较大片可对称或不对称；可融合成较大片或聚集成大片状，类似大叶性肺炎或聚集成大片状，类似大叶性肺炎大小叶肺炎大小叶肺炎X线鉴别线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成

8、片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别第一节第一节 肺炎概述肺炎概述间质性间质性粟粒状粟粒状间质性肺炎间质性肺炎 病变位于支气管壁及其周病变位于支气管壁及其周 围组织围组织，肺泡壁增生、间，肺泡壁增生、间 质水肿；病变在间质，故质水肿；病变在间质，故 呼吸道症状轻，呼吸困难呼吸道症状轻，呼吸困难 重；重；X X 线双肺下部不规则线双肺下部不规则 玻璃状、网格状、条索状玻璃状、网格状、条索状 阴影，期间有高密度小点阴影，期间有高密度小点粟粒状肺炎粟粒状肺炎 近期有人提出的分类，指近期有人提出的分类，指 来自血源播散性感染来自

9、血源播散性感染形成形成 无数类似粟粒的结节阴影无数类似粟粒的结节阴影 肺不张肺不张第一节第一节 肺炎概述肺炎概述u病因分类病因分类细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等肺

10、真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺炎、外在或内源性的类脂性肺炎等炎、外在或内源性的类脂性肺炎等第一节第一节 肺炎概述肺炎概述u患病环境、宿主状况分类患病环境、宿主状况分类 病原体检出阳性率低，培养结果滞后，病因学诊断在临床运作困难人病原体检出阳性率低，培养结果滞后，病因学诊断在临床运作困难人们采取环境和们采取环境和/ /或宿主因素分类，根

11、据病原体分布，以供经验治疗或宿主因素分类，根据病原体分布，以供经验治疗社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）：）：最常见，最常见，20% 20% 需住院治疗，其中需住院治疗，其中1-2%1-2%为重症，即院外罹患为重症，即院外罹患的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期内发病的后潜伏期内发病的诊断依据：诊断依据：新近出现的咳嗽咳痰，或原有症状加重，咳新近出现的咳嗽咳痰，或原有症状加重，咳脓痰，有或无胸痛脓痰，有或无胸痛发热发热肺实变征或伴湿性罗音肺实变征或伴湿性罗音白细白细胞胞101010109 9/L/L或或4 41

12、0109 9，或伴核左移，或伴核左移X X线：片状、斑线：片状、斑片状浸润阴影，或见脓胸。片状浸润阴影，或见脓胸。1-41-4任何一项任何一项+ 5+ 5项项，除外其它，除外其它疾病即可诊断疾病即可诊断肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体第一节第一节 肺炎概述肺炎概述医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）指入院时不存在、不在潜伏期，入院后指入院时不存在、不在潜伏期，入院后4848小时内发病（包小时内发病（包括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（VAPVAP）卫生保健相关肺炎（

13、）卫生保健相关肺炎（HCAPHCAP）HAPHAP：CAP=1CAP=1：4 4，HAPHAP为医院感染第为医院感染第1 1、2 2位，具有高发病率、位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点高死亡率、高医院资源消耗的特点诊断依据：诊断依据：发热发热3838血白细胞增多或减少血白细胞增多或减少脓性气脓性气道分泌物，以上两项加道分泌物，以上两项加X X线表现线表现- -新的或进展的肺部浸润影新的或进展的肺部浸润影鉴别疾病：鉴别疾病：HAP HAP 表现、辅助检查特异性差，故需与以下疾表现、辅助检查特异性差，故需与以下疾病鉴别，肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、基病鉴别，肺不张、心力衰

14、竭和肺水肿、药物性肺损伤、基础疾病肺侵犯、肺栓塞、础疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDSARDS等等第一节第一节 肺炎概述肺炎概述社区获得性肺炎社区获得性肺炎无感染高危因素的病原体依次为：肺炎链球菌、流感嗜血无感染高危因素的病原体依次为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌有感染高危因素的常见病原体为：金黄色葡萄球菌、铜绿有感染高危因素的常见病原体为：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等MDRMDR耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）、铜绿假单胞菌、鲍曼

15、不）、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，所致动杆菌，所致HAPHAP有增高趋势有增高趋势健康护理相关肺炎（健康护理相关肺炎（HCAPHCAP）其临床表现、病原体介于其临床表现、病原体介于CAPCAP、HAPHAP之间，美国疾病预防中之间，美国疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议美国指南界定：美国指南界定：近近3 3月住院月住院2 2次次长期居住护理院或慢长期居住护理院或慢病护理机构病护理机构近近3030天内接受静脉输液、伤口处理天内接受静脉输液、伤口处理接受透接受透析治疗析治疗第一节第一节 肺炎概述肺炎概述免疫低下宿主肺炎免疫低下宿主肺炎（ICH

16、PICHP）HIV/AIDSHIV/AIDS流行、器官移植流行、器官移植放化疗、免疫抑制剂等，放化疗、免疫抑制剂等，使免疫低下，病原体易感使免疫低下，病原体易感而而肺是最常见肺是最常见感染靶器官感染靶器官ICHPICHP既可为既可为CAPCAP，亦可是，亦可是HAPHAP，但其诊治尤其特殊性，但其诊治尤其特殊性尚有按年龄分为老年肺炎、尚有按年龄分为老年肺炎、儿童肺炎等儿童肺炎等过度疲劳过度疲劳免疫低下免疫低下第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n临床表现临床表现u病史病史：“5W5W”- -“WhoWho”: :一般情况，如性别、职业、接触一般情况，如性别、职业、接触史等；史等；“WhenWhen”

17、：暴露、发病时间，是否疫时；：暴露、发病时间，是否疫时；“WhereWhere” 在社区、医院、疫区？在社区、医院、疫区？“WhyWhy”和和“HowHow”询问病因、发病询问病因、发病方式、自觉症状与特征方式、自觉症状与特征u症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难u体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；典型表现典型表现为：叩

18、浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱浊（或实）、语颤及呼吸音减弱第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断u诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）确定肺炎诊断确定肺炎诊断：即：即区别肺炎与呼吸道区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无感染，呼吸道感染无肺实变浸润，肺实变浸润，X X线鉴别；其次，线鉴别；其次，区别其它区别其它疾病：疾病：肺结核：多有午后低热、乏力、消瘦等全身中毒症状，女肺结核：多有午后低热、乏力、消瘦等全身中毒症状，女性可有月经不调、闭经，性可

19、有月经不调、闭经，X X 线：原发综合症，肺尖部、锁线：原发综合症，肺尖部、锁骨上下密度不均、散在阴影；痰检骨上下密度不均、散在阴影；痰检+ +，一般抗生素无效，一般抗生素无效肺癌：多无急性感染症状，伴发阻塞性肺炎时，可见肺部肺癌：多无急性感染症状，伴发阻塞性肺炎时，可见肺部阴影，抗炎治疗后肿瘤阴影逐渐明显，或伴肺门淋巴结肿阴影，抗炎治疗后肿瘤阴影逐渐明显，或伴肺门淋巴结肿大；有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现，需随大；有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现，需随访；年龄大、吸烟者，作访；年龄大、吸烟者，作CTCT、MRIMRI、痰细胞学检查等、痰细胞学检查等第一节第一节 肺炎概述肺炎

20、概述确定肺炎诊断确定肺炎诊断：区别其它区别其它疾病疾病肺血栓栓塞症：多有肺血栓栓塞症：多有静脉危险因素静脉危险因素，血栓性静脉炎、心肺，血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤等，可发生咯血、晕厥，呼吸困疾病、创伤、手术、肿瘤等，可发生咯血、晕厥，呼吸困难明显；难明显；X X 示：示：区域性区域性肺血管纹理减少，或可见肺血管纹理减少，或可见尖端指向尖端指向肺门的楔形阴影；肺门的楔形阴影；动脉血气动脉血气分析：低氧、低碳酸血症；另分析：低氧、低碳酸血症；另外，放射性核素肺通气外，放射性核素肺通气 / /灌注扫描、灌注扫描、D-D-二聚体、二聚体、CTCT肺动脉肺动脉造影可资鉴别造影可资鉴别非感染

21、性肺部浸润：需排除这类疾病非感染性肺部浸润：需排除这类疾病间质性肺炎、肺间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎等水肿、肺不张、肺血管炎等第一节第一节 肺炎概述肺炎概述评估严重程度评估严重程度：对安排治疗（门诊、住院、：对安排治疗（门诊、住院、ICUICU）很重要）很重要其严重性其严重性取决于取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应无普认标准，需通气支持、循环支持、加强护理与治疗者无普认标准，需通气支持、循环支持、加强护理与治疗者视为重症；美国感染疾病学会视为重症；美国感染疾病学会 / /美国胸科学会，美国胸科学会，20072007成人成人CAPCAP处理共识

22、指南处理共识指南：l主要标准：主要标准：需有创机械通气需有创机械通气休克需使用血管收缩剂休克需使用血管收缩剂l次要标准：次要标准：呼吸呼吸3030次次/ /分分氧合指数氧合指数250250多肺叶浸多肺叶浸润润意识或定向障碍意识或定向障碍氮质血症（氮质血症（BUN 7mmol/LBUN 7mmol/L）白白细胞细胞4.04.010109 9/L/L血小板血小板 101010109 9/L /L T T 3636 低血压，需强力液体复苏低血压，需强力液体复苏l符合符合1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准即为重症，考虑项次要标准即为重症，考虑ICUICU第一节第一节 肺炎概述肺炎概述确定病

23、原体确定病原体痰：痰：l下呼吸道标本最常用；采集后室温下下呼吸道标本最常用；采集后室温下2 2小时小时送检；每低倍送检；每低倍视野鳞状上皮细胞视野鳞状上皮细胞 1010个，白细胞个，白细胞2525个，个，或鳞状上皮细或鳞状上皮细胞胞 ：白细胞：白细胞=1 =1 ：2.52.5，视为污染小，视为污染小“合格合格”可培养可培养l痰定量培养痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度分离致病菌或条件致病菌浓度10107 7cfu/ml,cfu/ml,半半定量培养定量培养4+4+，视为肺部感染致病菌，视为肺部感染致病菌， 10104 4cfu/mlcfu/ml为污染菌为污染菌（二者间当复查）；连续分离出相同细

24、菌，（二者间当复查）；连续分离出相同细菌，10105-65-6cfu/mlcfu/ml连连续两次，视为致病菌；续两次，视为致病菌；l痰液易为口腔正常菌群所污染，应避免；慢性、老年、危痰液易为口腔正常菌群所污染，应避免；慢性、老年、危重患者其呼吸道定植菌明显增加，易污染；应在抗生素使重患者其呼吸道定植菌明显增加，易污染；应在抗生素使用前采集，以免影响结果用前采集，以免影响结果第一节第一节 肺炎概述肺炎概述下呼吸道标本直接采样：受口腔细菌污染机会较小下呼吸道标本直接采样：受口腔细菌污染机会较小l环甲膜穿刺经气管吸引（环甲膜穿刺经气管吸引（TIATIA）、经人工气道或纤维支气）、经人工气道或纤维支气

25、管镜内吸引（管镜内吸引（ETAETA）：培养浓度）：培养浓度10105 5cfu/ml,cfu/ml,为致病菌，低为致病菌，低于该浓度为污染于该浓度为污染l防污染样本毛刷（防污染样本毛刷（PSBPSB）: : 10 103 3cfu/ml,cfu/ml,视为致病菌视为致病菌l支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BALBAL）：细菌）：细菌10104 4cfu/mlcfu/ml，或者防污染，或者防污染BALBAL细菌细菌10103 3cfu/ml,cfu/ml,视为致病菌视为致病菌l经胸壁穿刺吸引（经胸壁穿刺吸引（LALA）或开胸肺活检：有创伤、并发症，）或开胸肺活检：有创伤、并发症，其它取证方法指

26、导无效时，用之其它取证方法指导无效时，用之第一节第一节 肺炎概述肺炎概述血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养l血和痰培养分离出相同细菌，可确定为肺炎病原菌血和痰培养分离出相同细菌，可确定为肺炎病原菌l仅为血培养阳性，用其它原因（如腹腔感染、静脉导管相仅为血培养阳性，用其它原因（如腹腔感染、静脉导管相关感染等）又不能解释的菌血症，可视为肺炎病原菌关感染等）又不能解释的菌血症，可视为肺炎病原菌l血液培养阳性率低，特异性高；无论血液培养阳性率低，特异性高；无论CAPCAP或或HCPHCP均取两处静均取两处静脉血标本脉血标本l胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养胸腔积液亦属无污染标本，应尽量

27、诊断性穿刺获取；培养出的细菌一般视为致病菌出的细菌一般视为致病菌尿抗原试验尿抗原试验l军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原第一节第一节 肺炎概述肺炎概述血清学（免疫学）检测血清学（免疫学）检测l用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，以肉眼用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，以肉眼和荧光或核素标记方法，进行定性或定量分析，简便、快和荧光或核素标记方法，进行定性或定量分析，简便、快速、不受抗生素治疗影响速、不受抗生素治疗影响l特异性特异性IgMIgM滴度，在急性期与恢复期间滴度，在急性期与恢复期间4 4倍增高，可用于衣倍增高，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、

28、病毒的诊断，因原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，因IgM IgM 在感染在感染后后7-107-10天达高峰，天达高峰，IgG 4-6IgG 4-6周达高峰，故多为回顾性诊断周达高峰，故多为回顾性诊断分子生物学技术分子生物学技术l有有DNADNA探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（PCRPCR）l标本包括液体、分泌物、组织，用于特殊病原体感染诊断标本包括液体、分泌物、组织，用于特殊病原体感染诊断p注：仍有注：仍有40-50%40-50%肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗肺炎常见病原体及其检测（肺炎常见病原体及其检测

29、（表表1 1）病原体病原体常用检测方法常用检测方法标标 本本涂涂 片片培养培养病理病理免疫免疫 基因基因细细 菌菌需氧需氧/兼性兼性厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌胸腔积液、胸腔积液、PLRTSPLRTS痰、痰、PLRTSPLRTS、血清血清胸腔积液胸腔积液革兰氏革兰氏革兰氏革兰氏+ + +军团菌军团菌痰、痰、PLRTSPLRTS、血清、血清胸腔积液胸腔积液荧光染色等荧光染色等+ + + + + + 结核及其它结核及其它 分支杆菌分支杆菌痰液、组织、血清痰液、组织、血清胸腔积液胸腔积液抗酸或荧光抗酸或荧光+ + + +p注：注：“+ +”为常用；为常用；“”不常用；不常用；PLRTSPLRTS为防污染

30、下呼吸道标本为防污染下呼吸道标本肺炎常见病原体及其检测（表肺炎常见病原体及其检测（表2 2）常用检测方法常用检测方法病原体病原体标标 本本涂涂 片片培养培养基因基因免疫免疫病理病理真真 菌菌念珠菌念珠菌曲菌等曲菌等PLRTSPLRTS、组织组织湿片、湿片、HEHE银染银染 组织胞浆菌组织胞浆菌PLRTSPLRTS、组织、血清、组织、血清同上同上 肺孢子菌肺孢子菌PLRTSPLRTS、组织、痰、组织、痰吉萨母、银染吉萨母、银染衣原体衣原体血清、痰液、组织血清、痰液、组织 支原体支原体痰液、血清、鼻咽拭痰液、血清、鼻咽拭病原体病原体常用检测方法常用检测方法标标 本本涂涂 片片培养培养病理病理 免疫

31、免疫病病 毒毒咽拭、组织、血清咽拭、组织、血清荧光、电镜荧光、电镜巨细胞病毒巨细胞病毒同上同上同上同上原原 虫虫肺吸虫肺吸虫血清、痰液、组织血清、痰液、组织 直接直接/ /相差显镜相差显镜肺炎常见病原体及其检测（表肺炎常见病原体及其检测（表3 3）基因基因流感、腺病毒流感、腺病毒常见肺炎症状、体征、常见肺炎症状、体征、X X线线表现（表表现（表4 4）病原体病原体病史、症状、体征病史、症状、体征X线征象线征象肺炎链球菌肺炎链球菌起病急、寒战高热、铁锈色痰起病急、寒战高热、铁锈色痰胸痛、肺实变征胸痛、肺实变征肺叶或段实变，无空洞肺叶或段实变，无空洞可伴胸腔积液可伴胸腔积液金葡萄球菌金葡萄球菌肺炎

32、或小叶浸润，早期空洞、肺炎或小叶浸润，早期空洞、脓胸、可见液气囊腔脓胸、可见液气囊腔起病急、寒战高热、脓血痰、起病急、寒战高热、脓血痰、气急、毒血症、休克气急、毒血症、休克肺炎克雷伯肺炎克雷伯杆菌杆菌起病急、寒战高热、全身衰竭起病急、寒战高热、全身衰竭砖红色胶冻状痰砖红色胶冻状痰肺叶或段实变，蜂窝状脓肺叶或段实变，蜂窝状脓肿、叶间隙下坠肿、叶间隙下坠曲曲 霉霉免疫抑制宿主，发热干咳、或免疫抑制宿主，发热干咳、或棕黄色痰、胸痛咯血、喘息棕黄色痰、胸痛咯血、喘息以胸膜为基底的楔形影、结节或以胸膜为基底的楔形影、结节或团状影，空洞、晕轮征、新月征团状影，空洞、晕轮征、新月征念珠菌念珠菌慢性病史，畏寒

33、高热、粘痰慢性病史，畏寒高热、粘痰双下肺纹理增多，支气管肺炎双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润，可有空洞或大片浸润，可有空洞常见肺炎症状、体征、常见肺炎症状、体征、X X线表现（表线表现（表5 5）病原体病原体病史、症状、体征病史、症状、体征X X线征象线征象铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌毒血症明显，脓痰或绿毒血症明显，脓痰或绿弥漫支气管炎，早期肺脓肿弥漫支气管炎，早期肺脓肿大肠埃希菌大肠埃希菌慢病史，发热脓痰，慢病史，发热脓痰，呼吸困难呼吸困难支气管肺炎、脓胸支气管肺炎、脓胸流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌高热、呼吸困难、衰竭高热、呼吸困难、衰竭支气管肺炎、肺叶实变、无空洞支气管肺炎、肺叶实变、无空洞厌

34、氧菌厌氧菌吸入史，高热腥臭痰，吸入史，高热腥臭痰，毒血症明显毒血症明显支气管肺炎、脓胸、脓气胸支气管肺炎、脓胸、脓气胸多发性肺脓肿多发性肺脓肿军团菌军团菌高热、肌痛、相对缓脉高热、肌痛、相对缓脉下叶斑片浸润、进展快、无空洞下叶斑片浸润、进展快、无空洞支原体支原体起病缓，可小流行，头痛起病缓，可小流行，头痛乏力、肌痛乏力、肌痛下叶间质性支气管肺炎，下叶间质性支气管肺炎，3-43-4可自行消散可自行消散第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n治疗治疗u抗微生物化学治疗的一般原则抗微生物化学治疗的一般原则抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，分经验治疗、抗病原抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，分经验治疗、抗病原体治

35、疗（靶向治疗）体治疗（靶向治疗）经验治疗经验治疗：根据本地区、本单位肺炎病原谱：根据本地区、本单位肺炎病原谱流行病学流行病学资料资料结合某种病原体结合某种病原体危险因素、临床、影像体征危险因素、临床、影像体征，选择可能覆，选择可能覆盖病原体的抗生素盖病原体的抗生素抗病原体治疗抗病原体治疗：根据：根据病原学病原学培养、肺组织培养、肺组织标本标本培养、培养、病理病理及及药敏试验药敏试验等结果，选择等结果，选择体外试验敏感体外试验敏感的抗生素的抗生素其它其它：年龄、基础疾病、病程（住院）长短、有否误吸、：年龄、基础疾病、病程（住院）长短、有否误吸、严重程度、严重程度、ICUICU？普通病房？普通病房

36、？、疗效等，选择抗生素和给、疗效等，选择抗生素和给药途径药途径第一节第一节 肺炎概述肺炎概述u熟悉、掌握药理学知识是抗生素合理治疗的基础熟悉、掌握药理学知识是抗生素合理治疗的基础每种抗菌药具有每种抗菌药具有不同的不同的抗菌活性、抗菌活性、药动学药动学/ /药效学药效学（PK/PDPK/PD）参数、组织穿透力（组织屏障）、在肺泡上皮及）参数、组织穿透力（组织屏障）、在肺泡上皮及呼吸道的浓度、不良反应、经济学评价等，这些是呼吸道的浓度、不良反应、经济学评价等，这些是治疗安治疗安排排的基础的基础PK/PDPK/PD理论具有指导抗菌药合理应用的重要意义理论具有指导抗菌药合理应用的重要意义 - -内酰胺

37、类和大环内酯类（阿奇霉素除外）：为内酰胺类和大环内酯类（阿奇霉素除外）：为时间依赖时间依赖性性，半衰期多较短，后效应时间亦短甚或没有，须按半衰，半衰期多较短，后效应时间亦短甚或没有，须按半衰期折算的给药间歇时间，每天期折算的给药间歇时间，每天多次规则多次规则给药给药氨基糖甙类和喹诺酮类：为氨基糖甙类和喹诺酮类：为浓度依赖性浓度依赖性，前者要求前者要求血药峰血药峰值浓度与最低抑菌浓度比达值浓度与最低抑菌浓度比达8-108-10倍，采取一日两次剂量集倍，采取一日两次剂量集中一次使用；中一次使用；或者要求或者要求10-1210-12倍，采取治疗严重倍，采取治疗严重G G- -感染、绿感染、绿脓杆菌感

38、染，脓杆菌感染，400mg/400mg/次，每日两次给药，须注意次，每日两次给药，须注意不良反应不良反应第一节第一节 肺炎概述肺炎概述u重视、遵循治疗指南重视、遵循治疗指南CAPCAP患者患者：年轻、无基础病，选用青霉素类、第一代头孢类年轻、无基础病，选用青霉素类、第一代头孢类我国耐我国耐大环内酯类大环内酯类肺炎链球菌多，故肺炎链球菌多，故不单用不单用，可选呼吸喹，可选呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）老年人、基础疾病、住院者老年人、基础疾病、住院者，选用呼吸喹诺酮类、第二三，选用呼吸喹诺酮类、第二三代头孢类、代头孢类、 - -内内酰胺胺类/

39、 / - -内内酰胺胺酶抑制抑制剂、力、力伟持（厄持（厄他培南），可他培南），可联合大合大环内内酯类HAPHAP患者患者：选用用第二三代头孢类、第二三代头孢类、 - -内内酰胺胺类/ / - -内内酰胺胺酶抑制抑制剂、氟氟喹诺酮类、碳青霉、碳青霉烯类（厄他培南、美洛培南等）（厄他培南、美洛培南等）第一节第一节 肺炎概述肺炎概述重症肺炎重症肺炎足量、联合选用强力抗生素，初始治疗不佳死亡率高足量、联合选用强力抗生素，初始治疗不佳死亡率高重症重症CAPCAP：内酰胺类：内酰胺类+ +大环内酯类大环内酯类或或+ +喹诺酮类；青霉素过喹诺酮类；青霉素过敏使用呼吸喹诺酮类和敏使用呼吸喹诺酮类和氨曲南氨曲南

40、（第一个全合成的单环（第一个全合成的单环 - -内内酰胺类抗生素，对革兰阳性菌和厌氧菌几乎无活性；酰胺类抗生素，对革兰阳性菌和厌氧菌几乎无活性；0.5/0.5/支，支，0.5-1.0/0.5-1.0/次）次）重症重症HAPHAP：选用抗假单胞菌的：选用抗假单胞菌的 - -内酰胺类、广谱青霉素内酰胺类、广谱青霉素/ / - -内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类任何一种任何一种+ +呼吸喹诺呼吸喹诺酮类酮类或或+ +氨基糖甙类氨基糖甙类怀疑怀疑MDRMDR球菌感染球菌感染可选用万古霉素（可选用万古霉素（1.01.0，q12hq12h，iviv）、替）、替考拉宁（壁霉素，严重感染时

41、考拉宁（壁霉素，严重感染时 400/mg400/mg， q12hq12h，iviv）、利）、利奈唑胺（恶唑酮类，用于耐万古霉素者）奈唑胺（恶唑酮类，用于耐万古霉素者）第一节第一节 肺炎概述肺炎概述抗生素使用注意事项抗生素使用注意事项疑似即用，愈早愈好；病情稳定后，可改口服疑似即用，愈早愈好；病情稳定后，可改口服疗程疗程7-107-10天，或更长，体温正常天，或更长，体温正常48-7248-72小时，小时，考虑停用考虑停用停用标准：停用标准：l体温体温3737，呼吸频率，呼吸频率2424次次/ /分，心率分，心率100100次次/ /分分l血压血压90mmHg90mmHgl呼吸室内空气条件下呼吸

42、室内空气条件下SaOSaO2 2 90%, 90%,或或PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHgl能够口服进食能够口服进食l精神状态正常精神状态正常l以上任何一项未达到，继续使用以上任何一项未达到，继续使用第一节第一节 肺炎概述肺炎概述抗生素使用的评价抗生素使用的评价治疗治疗48-7248-72小时即行评价；小时即行评价；有效表现为有效表现为：体温下降、症状：体温下降、症状改善、临床状态稳定，白细胞、改善、临床状态稳定，白细胞、C-C-反应蛋白、降钙素原逐反应蛋白、降钙素原逐渐下降或恢复正常；渐下降或恢复正常；X X线病灶吸收则较慢线病灶吸收则较慢7272小时后症状无改善的原因：小时后症

43、状无改善的原因：药物未能覆盖致病菌，或药物未能覆盖致病菌，或有耐药菌有耐药菌特殊病原体感染，如结核、病毒、真菌特殊病原体感染，如结核、病毒、真菌出现出现并发症，或存在宿主因素（免疫抑制）并发症，或存在宿主因素（免疫抑制）非感染性疾病误非感染性疾病误诊为肺炎诊为肺炎药物热药物热u中医治疗中医治疗多属多属“风温犯肺风温犯肺”，需辩证施治，需辩证施治常用制剂：穿琥宁（常用制剂：穿琥宁（20mg/20mg/支支）、莲必治（）、莲必治（0.25g/0.25g/支支）、）、板蓝根、痰热清（板蓝根、痰热清（10ml/10ml/支）、复方鱼腥草口服液等支）、复方鱼腥草口服液等第一节第一节 肺炎概述肺炎概述n问

44、题与展望问题与展望u目前，肺炎病原体的诊断技术，还远远不能满足需要目前，肺炎病原体的诊断技术，还远远不能满足需要u耐药菌的抗菌治疗已是重大难题，甚至是灾难；其形成主耐药菌的抗菌治疗已是重大难题，甚至是灾难；其形成主要是要是临床滥用临床滥用及及社会乱售社会乱售，其次是健康教育滞后，其次是健康教育滞后u新出现的病原微生物与感染，比如印度的超级致病菌、变新出现的病原微生物与感染，比如印度的超级致病菌、变异的冠状病毒（异的冠状病毒（SARSSARS）、高致病性禽流感等）、高致病性禽流感等u特殊人群，老人、免疫低下者，基础与临床研究亟待加强特殊人群，老人、免疫低下者，基础与临床研究亟待加强n预防预防u强身健体、戒烟限酒强身健体、戒烟限酒u65岁以上者，注射流感疫苗；老年合并心血管病、糖尿病岁以上者，注射流感疫苗；老年合并心血管病、糖尿病肺疾病、免疫低下者，注射肺炎疫苗等肺疾病、免疫低下者，注射肺炎疫苗等