全科医师高血压培训

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1、全科医师高血压培训提纲提纲高血压定义及分层高血压定义及分层1高血压治疗原那么高血压治疗原那么2六大类降压药物六大类降压药物3高血压急症高血压急症4继发性高血压继发性高血压5定义和分类定义和分类 收缩压收缩压(mmHg) (mmHg) 舒张舒张压压(mmHg(mmHg正常血压正常血压 120 120 80 80正常高值正常高值 120-139 80- 120-139 80-89891 1 级高血压级高血压( (轻度轻度) 140-159 ) 140-159 90-99 90-99 2 2 级高血压级高血压( (中度中度) 160-179 ) 160-179 100-109100-1093 3 级

2、高血压级高血压( (重度重度) 180 ) 180 110110单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 140 和和905555岁，女性岁，女性6565岁岁 吸烟吸烟 TC5.72mmol/l(220mg/dl)TC5.72mmol/l(220mg/dl)或或LDL-C3.3mmol/l LDL-C3.3mmol/l (130mg/dl)(130mg/dl)或或HDL-C1.0mmol/l(40mg/dl)HDL-C1.0mmol/l(40mg/dl)早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 ( (一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄5028 BMI28 Kg/m2Kg/m2高敏高敏C-C-

3、反响蛋白反响蛋白 1mg/dl 1mg/dl缺乏体力活动缺乏体力活动 靶器官损害靶器官损害左心室肥厚心电图、超声心动图左心室肥厚心电图、超声心动图动脉壁增厚颈动脉超声动脉壁增厚颈动脉超声IMT0.9mmIMT0.9mm或动脉粥样硬化或动脉粥样硬化性斑块的超声表现性斑块的超声表现血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男性男性115-133mol/l(1.3-1.5mg/dl)115-133mol/l(1.3-1.5mg/dl) 女性女性107-124mol/l(1.2-1.4mg/dl)107-124mol/l(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白尿白蛋白:30-300mg/24

4、h:30-300mg/24h 白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐: : 男性男性22mg/g22mg/g 女性女性31mg/g31mg/gLVMI: LVMI: 左室质量指数左室质量指数 IMT: IMT:颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度并发症并发症脑血管病脑血管病 缺血性卒中缺血性卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病 心肌梗死史心肌梗死史 心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 心力衰竭心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 血清肌酐男性血清肌酐男性133mol/l(1.5mg/dl)133mol/l(1.5mg/dl)女性女性124mol/l(1

5、.4mg/dl)124mol/l(1.4mg/dl) 临床蛋白尿临床蛋白尿300mg/24h300mg/24h血管疾病血管疾病 主动脉夹层主动脉夹层 外周血管病外周血管病视网膜病变视网膜病变 出血或渗出出血或渗出, ,视乳头水肿视乳头水肿并发症的诊断并发症的诊断高血压性心脏病：高血压性心脏病： 左心室肥厚左心室肥厚 左心室舒张功能不全左心室舒张功能不全 左心功能不全左心功能不全高血压性肾病：高血压性肾病： 肾硬化肾硬化 肾功能不全肾功能不全 高血压性脑血管病高血压性脑血管病主动脉夹层主动脉夹层高血压危险程度分层高血压危险程度分层 血血 压压mmHgmmHg 其它危险因素和病史其它危险因素和病史

6、 1 1级级 2 2级级 3 3级级 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高高危危 1-2 1-2 个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极极高危高危 3 3个危险因素或个危险因素或 高危高危 高危高危 极高危极高危 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病 并发症并发症 极高危极高危 极高危极高危 极极高危高危内科学内科学 第七版第七版基层医师安康指导的具体工作基层医师安康指导的具体工作定期进展安康教育定期进展安康教育定期普查定期普查及时发现危重患者，及时转诊及时发现危重患者，及时转诊组织防治小组，负责慢性高血压患者的诊治、预组织防治小组，负责慢性高血压患者的诊治、预防、保健、

7、康复工作防、保健、康复工作提纲提纲高血压定义及分层高血压定义及分层1高血压治疗原那么高血压治疗原那么2六大类降压药物六大类降压药物3高血压急症高血压急症4继发性高血压继发性高血压5高血压治疗原那么高血压治疗原那么1 1、改善生活方式非药物治疗、改善生活方式非药物治疗- -各级高血压各级高血压 减体重减体重 限盐限盐 6 6克克/ /日日/ /人人 补充钙和钾盐补充钙和钾盐 减少脂肪摄入减少脂肪摄入 戒烟限酒戒烟限酒 适量运动适量运动 减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡高血压治疗原那么高血压治疗原那么2、药物治疗、药物治疗-高血压高血压2级以上患者应积极药物降压级以上患者应积极

8、药物降压,应将血压降到患者能耐受的最大水平，从小剂量应将血压降到患者能耐受的最大水平，从小剂量开场逐步增加剂量开场逐步增加剂量 钙拮抗剂钙拮抗剂 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂高血压治疗原那么高血压治疗原那么3、血压控制目标血压控制目标 普通高血压患者普通高血压患者 140/90mmHg140/90mmHg 老年患者老年患者 150/90mmHg 150/90mmHg 舒张压不低于舒张压不低于65-70mmHg65-70mmHg 有糖尿病的高血压患者有糖尿病的高血压患者 130/8

9、0mmHg130/80mmHg 有肾病的高血压患者有肾病的高血压患者 尿蛋白尿蛋白1g/24h, 1g/24h, 130/80mmHg130/80mmHg 尿蛋白尿蛋白1g/24h, 1g/24h, 125/75mmHg125/75mmHg高血压治疗原那么高血压治疗原那么4 4、多重心血管危险因素协同控制、多重心血管危险因素协同控制 降糖降糖 降脂降脂 降尿酸降尿酸提纲提纲高血压定义及分层高血压定义及分层1高血压治疗原那么高血压治疗原那么2六大类降压药物六大类降压药物3高血压危象高血压危象4继发性高血压继发性高血压5钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂机制：机制： 1 1、抑制钙进入细胞内、抑制钙进入细胞

10、内, , 舒张血管平滑肌使外周舒张血管平滑肌使外周阻力下降阻力下降 2 2、减轻、减轻AIIAII和和 1 1肾上腺素能受体缩血管效应肾上腺素能受体缩血管效应 3 3、保护血管内皮细胞构造和功能完整，抗动脉、保护血管内皮细胞构造和功能完整，抗动脉硬化硬化, , 能防止和逆转左室肥厚和小动脉硬化能防止和逆转左室肥厚和小动脉硬化 4 4、减少肾小管钠重吸收、减少肾小管钠重吸收钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂适应症：适应症： 老年人、收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭老年人、收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和颈动脉粥样硬化、脑血管病、肾功能不全的高和颈动脉粥样硬化、脑血管病、肾功能不全的高血压血压不良反响

11、：不良反响： 反射性交感神经兴奋、心率快、面部潮红、头痛、反射性交感神经兴奋、心率快、面部潮红、头痛、下肢水肿下肢水肿分类：分类： 二氢吡啶类、非二氢吡啶类二氢吡啶类、非二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类适应症：适应症： 老年人高血压、单纯收缩期高血压，伴有冠心病、老年人高血压、单纯收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭、心绞痛和颈动脉粥样硬化、脑血管病、心力衰竭、心绞痛和颈动脉粥样硬化、脑血管病、周围血管病的高血压周围血管病的高血压不良反响：不良反响： 反射性交感神经兴奋、心率快、面部潮红、头痛、反射性交感神经兴奋、心率快、面部潮红、头痛、下肢水肿，尤其短效二氢吡啶类对心血管不利下肢水肿，尤其短效二

12、氢吡啶类对心血管不利常用药：常用药： 氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、贝尼地平、尼氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、贝尼地平、尼群地平、拉西地平等群地平、拉西地平等非二氢吡啶类非二氢吡啶类适应症：适应症： 心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速禁忌症：禁忌症： 2 23 3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭度房室传导阻滞、充血性心力衰竭常用药：常用药： 缓释异搏定、合心爽、合贝爽缓释异搏定、合心爽、合贝爽利尿剂利尿剂机制：机制： 1 1、排钠，降低细胞外容量、排钠，降低细胞外容量 2 2、扩血管降低外周血管阻力、扩血管降低外周血管阻力适应症：适应症： 老年收缩期高血

13、压，老年收缩期高血压，1 1、2 2级高血压，盐敏感性高级高血压，盐敏感性高血压，伴有心力衰竭的高血压血压，伴有心力衰竭的高血压不良反响：不良反响： 尿酸升高、血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调尿酸升高、血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调剂量关系剂量关系常用药：常用药： 氢氯噻嗪、速尿、吲达帕胺、阿米洛利、螺内酯氢氯噻嗪、速尿、吲达帕胺、阿米洛利、螺内酯受体阻滞剂受体阻滞剂机制：机制： 与心排血量降低、抑制中枢和周围的与心排血量降低、抑制中枢和周围的RAASRAAS、降低交感神经活性降低交感神经活性 适应症：适应症： 尤适用于心率快、舒张压高的中、青年患者，尤适用于心率快、舒张压高的中、青年患者，

14、合并心绞痛的患者合并心绞痛的患者不良反响：不良反响： 加重气管痉挛，心动过缓，严重心功能衰竭，加重气管痉挛，心动过缓，严重心功能衰竭，不能突然停药，掩盖或延长降糖治疗中的低不能突然停药，掩盖或延长降糖治疗中的低血糖病症，无力，疲劳，抑郁血糖病症，无力，疲劳，抑郁受体阻滞剂受体阻滞剂禁忌症：禁忌症： 急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病合征、房室传导阻滞、外周血管病 常用药：常用药： 11高选择性高选择性- -美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔 11、 22非选择性非选择性- -普萘洛尔、阿替洛尔普萘洛尔、阿替洛尔 兼有兼有

15、 受体阻滞剂受体阻滞剂- -卡维地洛、拉贝洛尔卡维地洛、拉贝洛尔血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂机制：机制： 血管紧张素血管紧张素IIII生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白解减少，改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白适应症：适应症： 肥胖、糖尿病，心、肾靶器官受损高血压，尤其肥胖、糖尿病，心、肾靶器官受损高血压，尤其心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退、糖尿病肾心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退、糖尿病肾病的高血压病的高血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂不良反响：不良反响： 刺激性干咳，血管性水肿刺激性干咳，血管性水肿禁忌症

16、：禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女，高血钾症，双侧肾动脉狭窄妊娠、哺乳期妇女，高血钾症，双侧肾动脉狭窄的患者，肾衰晚期非透析者的患者，肾衰晚期非透析者常用药：常用药： 卡托普利、贝那普利、依那普利、雷米普利、赖卡托普利、贝那普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利、福辛普利诺普利、福辛普利 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂机制：机制： 阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体，减少水钠潴留，抑制血受体，减少水钠潴留，抑制血管收缩和重构管收缩和重构适应症、不良反响、禁忌症：适应症、不良反响、禁忌症： 同血管紧张素转换酶抑制剂同血管紧张素转换酶抑制剂常用药：常用药： 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙

17、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、替米沙坦坦、替米沙坦 受体阻滞剂受体阻滞剂机制：机制： 降低外周血管总阻力降低外周血管总阻力, ,使高密度脂蛋白胆固醇和使高密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白高密度脂蛋白/ /低密度脂蛋白比率升高低密度脂蛋白比率升高, ,甘油三甘油三脂降低脂降低适应症：适应症： 前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂不良反响：不良反响： 体位性低血压体位性低血压常用药：常用药： 特拉唑嗪、多沙唑嗪特拉唑嗪、多沙唑嗪 提纲提纲高血压定义及分层高血压定义及分层1高血压治疗原那么高血压治疗原那么2六大类降压药物六大类降压药物3高血压急症高血压急症4继发性高血压继发性高血压5高

18、血压急症定义高血压急症定义指短时期内数小时或数天血压重度升高，指短时期内数小时或数天血压重度升高，舒张压舒张压130 mmHg130 mmHg和或收缩压和或收缩压200 mmHg200 mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原那么治疗原那么1 1、迅速降低血压：选择适宜有效的降压药物、迅速降低血压：选择适宜有效的降压药物2 2、控制性降压：头、控制性降压：头2424小时内将血压降低小时内将血压降低20%-25%20%-25%，4848小时内血压不低于小时内血压不低于16

19、0/100mmHg160/100mmHg3 3、合理选择降压药物、合理选择降压药物4 4、防止使用的药物，如：利血平、强力利尿、防止使用的药物，如：利血平、强力利尿高血压急症的降压药物高血压急症的降压药物硝普钠：硝普钠： 同时直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷；需密同时直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷；需密切观察血压；注意肾功能受损时硫氰酸中毒切观察血压；注意肾功能受损时硫氰酸中毒硝酸甘油：硝酸甘油： 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉和大动脉；主要扩张静脉和选择性扩张冠状动脉和大动脉；主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合症的高血压患用于急性心力衰竭或急性冠脉综合症的高血压患者者高血压急症的降压药物高血

20、压急症的降压药物尼卡地平：尼卡地平： 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时改善脑血流；二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时改善脑血流；主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症症地尔硫卓：地尔硫卓： 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时改善冠脉非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时改善冠脉血流和控制快速性室上性心律失常，主要用于高血流和控制快速性室上性心律失常，主要用于高血压危象或急性冠脉综合症血压危象或急性冠脉综合症拉贝洛尔：拉贝洛尔： 主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症提纲提纲高血压定义及分层高血压定义及分层1高血压治疗原那么高血

21、压治疗原那么2六大类降压药物六大类降压药物3高血压危象高血压危象4继发性高血压继发性高血压5可疑继发性高血压的临床情况可疑继发性高血压的临床情况起病在起病在20岁以前岁以前血压突然急骤升高血压突然急骤升高靶器官损伤明显靶器官损伤明显无诱因的低钾血症无诱因的低钾血症上腹正中和或侧部血管杂音上腹正中和或侧部血管杂音血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤有肾脏疾病或肾疾病家族史有肾脏疾病或肾疾病家族史常规治疗效果差常规治疗效果差继发性高血压的病因继发性高血压的病因肾实质性高血压：肾实质性高血压： 肾小球肾炎肾小球肾炎- -最常见最常见 多囊肾多囊肾 糖尿病肾病糖尿病肾病

22、肾血管性高血压肾血管性高血压内分泌性：内分泌性： 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 心血管病变：心血管病变： 主动脉缩窄主动脉缩窄 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 多发性大动脉炎多发性大动脉炎妊高症妊高症颅脑病变颅脑病变肾实质性高血压肾实质性高血压诊断：诊断： 蛋白尿出现早且量大，伴有血尿、贫血，肾小蛋白尿出现早且量大，伴有血尿、贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐去除率下降。肾穿刺可以球滤过功能减退，肌酐去除率下降。肾穿刺可以有助于诊断有助于诊断治疗：治疗： 严格限制钠盐的摄入，每天严格限制钠盐的摄入，每天3g3g 联合药物降压，通常需联合

23、药物降压，通常需3 3种或种或3 3种以上种以上 血压目标值血压目标值130/80mmHg130/80mmHg 联合治疗方案中应包括联合治疗方案中应包括ACEIACEI或或ARBARB肾血管性高血压肾血管性高血压病因：病因： 多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化脉粥样硬化临床特点：临床特点： 进展迅速或突然加重的高血压进展迅速或突然加重的高血压 多为舒张压高多为舒张压高 上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音治疗：治疗： 经皮肾动脉成形术、手术、药物治疗经皮肾动脉成形术、手术、药物治疗原发性醛固酮增多症原发性醛

24、固酮增多症临床特点：临床特点： 二高二低二高二低高血压、高尿醛固酮、低血钾、高血压、高尿醛固酮、低血钾、低肾素活性低肾素活性治疗：治疗： 手术、药物手术、药物嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤典型的临床病症：典型的临床病症： 发作性血压升高发作性血压升高 出汗出汗 面色发白面色发白 心动过速心动过速 头痛头痛治疗：治疗： 手术或手术或、受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合 皮质醇增多症皮质醇增多症临床表现：临床表现： 有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、血有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、血糖高等表现糖高等表现检查：检查： 2424小时尿小时尿17-17-羟和羟和17-17-酮类固醇增多、地塞米松抑酮类固醇增多、地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验等助于诊断；制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验等助于诊断；颅内蝶鞍、肾上腺颅内蝶鞍、肾上腺CTCT等可确定部位等可确定部位治疗：治疗： 手术、放射、药物手术、放射、药物谢谢观赏！2020/11/543