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1、第一章第一章 健康评估的方法健康评估的方法健康评估的基本方法健康评估的基本方法1.问诊病史病史2.身体身体评估估3.实验室室检查4.心心电图检查5.影像学影像学检查第一节健康资料第一节健康资料的来源与分类的来源与分类主要来源主要来源 患者本人患者本人次要来源次要来源 1.1.家庭成员家庭成员 2.2.事件目击者事件目击者 3.3.其他卫生保健人员其他卫生保健人员 4.4.健康记录或病历健康记录或病历 一、健康资料的来源二、健康资料的分类 （一）按收集方法 主观资料 主诉、代诉（健康史） 不能被直接观察或评估 客观资料 身体评估、实验室、器械检查 （二）按资料提供时间 目前资料 基本资料、现病史
2、 既往资料 既往史、用药史、过敏史等 （三）生理、心理及社会系生理、心理及社会系统统模式模式 （四）功能性健康形态模式 （五）Maslow的需要层次模式 （六）人类反应型态模式体征(sign)定义 被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变 如：黄疸、肝大、心脏杂音、皮下出血、呼吸困难症状：患者主症状：患者主观感受到的异常感感受到的异常感觉或某种病或某种病态改改变如：疼痛、如：疼痛、发热、水、水肿等等第二节第二节 健康资料的采集方健康资料的采集方法法一、问诊一、问诊问诊是护理人员通过与患者及有关人问诊是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病员的交谈、询
3、问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，治疗经过，既往的发生、发展情况，治疗经过，既往身心健康状况等健康史的过程。身心健康状况等健康史的过程。问诊重要性问诊重要性1.建立良好建立良好护患关系的患关系的桥梁梁2.获得得诊断依据的重要手段断依据的重要手段3.了解病情的主要方法了解病情的主要方法4.为进一步一步检查提供提供线索索问诊的步骤、方法和技巧问诊的步骤、方法和技巧1问诊前的准前的准备环境准境准备：安静、舒适和具有私密性：安静、舒适和具有私密性内容准内容准备：主要：主要资料及其料及其顺序序预测可能出可能出现的的问题问诊时机的机的选择2.问诊开始问诊开始有礼貌的称呼有礼貌的称呼对方：避免以床号方：
4、避免以床号称呼称呼对方。方。自我介自我介绍：姓名、：姓名、职称以及在称以及在护理理该病人中的角色等。病人中的角色等。有关有关说明：明：说明明问诊的目的，并的目的，并向患者作病史内容保密的承向患者作病史内容保密的承诺3.问诊过程问诊过程先先进行一般性交行一般性交谈由主诉开始，由简单到复杂用语：你哪里不舒服？你头痛多长时间了？什么时候发病？什么时候疼痛加重或减轻？疼痛时还有哪些其他症状？经过哪些治疗？效果怎么样？问诊时的注意事项问诊时的注意事项（1）注意）注意时间顺序，追溯症状的演序，追溯症状的演变 用用语：.以后怎么以后怎么样？然后又？然后又.？（2）态度度诚恳友善，避免友善，避免诱导式提式提问
5、、责难性提性提问、连续性提性提问(套套问、逼、逼问) 错误用用语：你胸痛向左肩放射：你胸痛向左肩放射吗？ 你腹痛伴有你腹痛伴有恶心呕吐心呕吐吗？ 腹泻腹泻厉害害吗? 像什么像什么样? 伴腹痛伴腹痛吗? 为什么要什么要饮那么多酒？那么多酒？ 正确用正确用语：不要急，你再想想？能不能再确切些？：不要急，你再想想？能不能再确切些？（3）避免重复提）避免重复提问（4）避免医学）避免医学术语 你你发绀吗？你心悸你心悸吗？你有里急后重你有里急后重吗？你有你有过血尿血尿吗？你大便你大便隐血阳性血阳性吗？（5）及）及时核核实有疑有疑问的情况的情况 饮酒史：酒史：饮什么酒？什么酒？饮多少？多多少？多长时间？饮酒
6、方式？酒方式？核核实方法：方法：澄清；澄清；复述；复述；反反问；质疑；疑；解析解析 （6）根据情况采取封）根据情况采取封闭式或开放式提式或开放式提问 用用语：你：你现在心情好在心情好吗？ 你你为什么什么烦恼？（7）注意非）注意非语言沟通言沟通问诊方法与技巧有六个重要问诊方法与技巧有六个重要要素：要素：“三讲三不三讲三不”讲礼貌；讲顺序；讲俗话；讲礼貌；讲顺序；讲俗话；不暗示；不重复；不含糊。不暗示；不重复；不含糊。 4.问诊结束问诊结束 作出作出结语，不可突然，不可突然结束束话题并告知患者下一步并告知患者下一步应该做什么？做什么？特殊情况问诊技巧特殊情况问诊技巧 文化程度低；文化程度低；沟通沟
7、通较为困困难的儿童或老年人；的儿童或老年人；缄默不默不语、伤心哭泣、心哭泣、忧伤、充、充满敌意者意者病人同病人同时存在多种症状、病情危重、存在多种症状、病情危重、语言言障碍或残疾者；障碍或残疾者；来自不同的文化背景来自不同的文化背景语言交流困言交流困难者。者。 二二 、身体评估、身体评估身体评估的方法身体评估的方法视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊身体评估注意事项身体评估注意事项1. 检查前洗手、剪指甲2. 仪表端庄，举止大方，态度和蔼3. 环境：安静、舒适、自然光、私密性。（切记：男医护人员检查女病人要有女护士陪伴）4. 动作轻柔、准确、规范5. 按顺序进行6. 手脑并用，边评估边思考7. 据病情
8、变化，随时复查8. 站立于卧位患者右侧身体评估意义身体评估意义1.视诊：全身及局部体征：全身及局部体征2.触触诊：腹部：腹部评估、估、压痛、包痛、包块等等3.叩叩诊：心、肺、腹部：心、肺、腹部实质器官、器官、胸腔、腹腔胸腔、腹腔4.听听诊：心、肺、胃：心、肺、胃肠5.嗅嗅诊：异常气味：异常气味2006年思博护理学院身体评估常用的器械身体评估常用的器械治治疗盘、弯、弯盘、叩、叩诊锤、血、血压计、听、听诊器、器、体温表、体温表、压舌板、棉舌板、棉签、手、手电筒（筒（9种）种）视诊（inspection）最好在自然光最好在自然光线下下进行行用于全身和局部状用于全身和局部状态的的检查触诊（palpat
9、ion）指腹指腹对触触觉敏感；手背敏感；手背对温度敏感温度敏感1.触诊方法 浅部触浅部触诊 深部触深部触诊( (深部滑行、深部滑行、双手、深双手、深压 、冲、冲击）深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法深压触诊法深压触诊法冲击触诊法冲击触诊法2.触诊注意事项1）解）解释目的和配合方法，手要温暖目的和配合方法，手要温暖轻柔柔2）体位：仰卧位）体位：仰卧位3）手要温暖、干燥，健）手要温暖、干燥，健侧开始，开始，动作由作由浅入深浅入深4）注意）注意观察患者表情察患者表情5）下腹部触）下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀，嘱患者排空充盈的膀胱胱触诊体位触诊体位叩诊（percussion）叩叩诊
10、方法方法 间接叩诊法 直接叩诊法 正确姿势正确姿势 错误姿势错误姿势 正确方向正确方向 错误方向错误方向 叩诊时手指放置于体表的姿势叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势间接叩诊法的姿势 叩诊叩诊间接叩诊法正误图间接叩诊法正误图间接叩诊法间接叩诊法 间接叩诊的方法叩诊手法叩诊手法思博护理学院直接叩诊法直接叩诊法适用于适用于评估胸部或腹部面估胸部或腹部面积较广泛的病广泛的病变，如大量腹水或胸水等。如大量腹水或胸水等。叩诊音的分类及临床意义叩诊音的分类及临床意义 清音清音-正常肺部正常肺部肺炎、肺不肺炎、肺不张-浊音音-正常人心正常人心脏、肝、肝脏被被 肺肺组织覆盖的部分覆盖的部分 胸腔胸腔
11、积液液-实音音-正常人心正常人心脏、肝、肝脏未未 被肺被肺组织覆盖的部分覆盖的部分 气胸气胸-鼓音鼓音-正常人腹部，胃泡区正常人腹部，胃泡区 肺气肺气肿-过清音清音 肺肺实变-浊音或音或实音音叩诊的注意事项叩诊的注意事项1、环境安静、暴露被境安静、暴露被评估部位估部位2、体位：坐位或卧位、体位：坐位或卧位3、充分暴露被、充分暴露被评估部位，估部位，对称部位比称部位比较4、注意不同病灶的震、注意不同病灶的震动感差异感差异5、动作灵活、短促、富有作灵活、短促、富有弹性，力量均匀性，力量均匀听诊（auscultation）听诊：心音、呼吸音、肠鸣音等1.听听诊方法方法 直接听诊法 间接听诊法2.听听
12、诊注意事注意事项 （1）环境安静、温暖、避境安静、温暖、避风 （2）适当体位）适当体位 （3）检查听听诊器、体件要器、体件要紧贴被被检查部位部位 （5）注意力要集中）注意力要集中嗅 诊呼吸气味：呼吸气味： 酒味酒味酒精中度；酒精中度； 蒜味蒜味有机磷中毒；有机磷中毒； 烂苹果味苹果味酮症酸中毒；症酸中毒； 氨味氨味尿毒症；尿毒症； 肝腥味肝腥味肝昏迷肝昏迷呕吐物：呕吐物： 粪臭味臭味低位低位肠梗阻；梗阻；痰液痰液: : 恶臭痰臭痰支支扩、肺、肺脓肿；脓液：脓液：恶臭臭气性坏疽；气性坏疽；三、其他评估结果三、其他评估结果外院外院检查，注明，注明“院外院外”入院前做的入院前做的检查，注明地点及日期
13、，注明地点及日期其他相关其他相关检查应记录未做未做门诊检查记录“缺如缺如” 思考题思考题1.健康健康评估的基本方法有哪些？估的基本方法有哪些？2.问诊的方法和技巧？的方法和技巧？3.身体身体评估的方法有哪些？其估的方法有哪些？其临床意床意义是什么？是什么？4.简述叩述叩诊音的分音的分类及及临床意床意义。5.常常见的气味及的气味及临床意床意义测试题测试题 对发热病人的病人的询问，正确的是，正确的是 A A“发热前有寒前有寒颤吗？” B B“您除了您除了发热还有哪里不舒服有哪里不舒服吗？” C C“您体温上升都在下午您体温上升都在下午吗？” D D“您您发热时有无有无头痛？痛？” E E“您您发热
14、时有有谵妄妄吗？” 健康史采集健康史采集错误的是的是 A A最好病人自已叙述病史最好病人自已叙述病史 B B先先问感感觉最明最明显最易回答的最易回答的问题 C C避免套避免套问提示性提示性诱问 D D语言要通俗易懂言要通俗易懂 E E其他其他单位病情介位病情介绍作作为护理理诊断的断的 主要依据主要依据下列哪下列哪项是属于暗示性提是属于暗示性提问或逼或逼问？A.您哪儿不舒服？您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？您腹痛有多久？C.您什么您什么时间开始起病的？开始起病的？ D.您的大便是黑色的您的大便是黑色的吗？E.您曾您曾经有有过类似的腹痛似的腹痛吗？ 胸部叩胸部叩诊呈鼓音的疾病是（呈鼓音的疾病是（
15、 ）A.阻塞性肺气阻塞性肺气肿 B. 肺炎肺炎 C. 胸腔胸腔积液液 D. 气胸气胸 E. 肺不肺不张 肺气肺气肿的叩的叩诊音音为（ ）A.清音清音 B. 浊音音 C. 实音音 D. 鼓音鼓音 E. 过清音清音 护理程序的基理程序的基础是是A护理理评价价B护理理诊断断C护理理计划划D护理措施理措施E护理理评估估收集病人客收集病人客观资料的主要方法是料的主要方法是A采集病史采集病史B阅读病史病史C身体身体评估估D看看护理理记录E作作辅助助检查收集收集护理理资料的目的料的目的A为正确正确诊断提供依据断提供依据B为确确认预期目期目标提供依据提供依据C为进行正确行正确评价提供依据价提供依据D为正确列出
16、正确列出护理理诊断提供依据断提供依据E为正确列出正确列出护理措施提供依据理措施提供依据护理收集理收集资料成功的关料成功的关键是是A护士能士能说会道会道B得到病人的信任得到病人的信任C病情比病情比较简单D病人文化程度高病人文化程度高E病人能病人能说会道会道选出正确的出正确的问诊语言言A您是否下午您是否下午发热？B您心前区疼痛是否呈您心前区疼痛是否呈绞窄窄样？C您您头痛痛时还有什么不舒服？有什么不舒服？D您大便有您大便有隐血血吗？E您腹痛您腹痛时有否背部放射痛？有否背部放射痛？下列下列问诊语句哪句不妥句哪句不妥A您感到那里不舒服？您感到那里不舒服？B您患您患这种病有多少日子了？种病有多少日子了？C
17、您是否用您是否用过什么什么药？D您有上腹痛您有上腹痛吗？E您您认为是什么原因使您生病的？是什么原因使您生病的？视诊检查要求在哪种光要求在哪种光线下下进行行A强光光B避光避光C紫光紫光D自然光自然光E暗光暗光触触诊对全身哪个部位的全身哪个部位的检查更重要更重要A胸部胸部B腹部腹部C皮肤皮肤D神神经系系统E颈部部肺炎病人叩肺炎病人叩诊胸部呈胸部呈A实音音B浊音音C清音清音D过清音清音E鼓音鼓音糖尿病糖尿病酮症酸中毒患者口腔中有症酸中毒患者口腔中有A烂苹果味苹果味B大蒜味大蒜味C尿味尿味D肝臭味肝臭味E氨味氨味第一节第一节 健康史的健康史的内容内容健康史的定义健康史的定义健康史是关于患者目前及既往的
18、健康健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的自己健康状况的认识与反与反应等的主等的主观和客和客观资料。料。健康史的主要内容健康史的主要内容1.一般一般资料料2.主主诉3.现病史病史4.既往史既往史5.用用药史史6.成成长发展史展史7.家族健康史家族健康史8.系系统回回顾一、一般资料一、一般资料姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、文化程度、宗教信仰、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、资料来源、可靠程度、医疗费用支付形式二、主诉二、主诉定定义：患者本次就患者本次就诊最主要的症最主要的症状和体征及持状和体征
19、及持续时间 主诉陈述时注意事项1.1.注明主注明主诉从从发生到就生到就诊的的时间，语句要句要简短扼要和高度概括，少于短扼要和高度概括，少于2020字字2.2.若主若主诉在在1 1个以上，个以上，应按按发生的先后生的先后顺序排列序排列3.3.用被用被评估者自己的估者自己的语言，而不是言，而不是诊断用断用语 陈述格式：症状或体征（述格式：症状或体征（1-3个）个）+ 持持续时间(天、小天、小时或分或分钟)。举例说明举例说明1 1、咽痛、高、咽痛、高热2 2天天2 2、低、低热、咳嗽、咳嗽3 3年，咯血年，咯血2 2天天3 3、糖尿病、糖尿病1 1年年改改为: :多多饮、多食、多尿、体重减、多食、多
20、尿、体重减轻1 1年年4 4、白血病复、白血病复发2 2周，要求入院化周，要求入院化疗 三、现病史三、现病史现病史是病史是围绕主主诉详细描述患者自描述患者自患病以来疾病的患病以来疾病的发生、生、发展和展和诊疗、护理的全理的全过程，是健康史的主体部程，是健康史的主体部分。分。 现病史现病史1.起病情况与患病起病情况与患病时间急起：急起：脑溢血，心溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔痛，心梗，胃穿孔缓起：肺起：肺结核，核，肾炎，炎，肿瘤瘤起病起病时间： 急症、危症：精确到小急症、危症：精确到小时、分、分 慢性病：以年、月、日慢性病：以年、月、日计算算2.主要症状的特点 部位、性质、频率、持续时间和程度、诱因
21、、加重或缓解因素3.病因与诱因4.病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转有无新的症状出现5.伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾6.6.所采取的所采取的诊治和治和护理及效果理及效果何时在何处诊治及护理？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？7.一般情况 精神、体力状态，食欲及食量的改变、睡眠、大小便情况8.健康问题对被评估者的影响 患者对目前健康状况的评价及疾病对生理、心理、社会各方面的影响案例分析案例分析 男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕吐半天入院。病人昨日午饭后出现脐周疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐胃内容物，傍晚腹痛转移并固定在右
22、下腹，午夜病人出现发热，右下腹痛加剧，口服抗生素无效，急诊来我院。现病史（例1 就诊日期2010年11月9日）患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休
23、息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。四、既往史四、既往史1.既往健康状况：高血压、糖尿病等2.传染病史3.预防接种史4.外伤史、手术史5.过敏史 药物、食物等激素、抗结核药、抗生素等应注明用法、剂量、时间询问当前用药，包括药名、剂型、用法、用量、效果及不良反应询问过去用药，包括过敏史、疗效及副作用五、用药史五、用药史
24、六、成长发展史六、成长发展史1.生长发育情况2.月经史 每次行经日数 初潮年龄末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数3.婚姻史4.生育史5.个人史 问及的对象： 双亲、兄弟、姐妹、子女。 小儿患者还应问及其祖父母、外祖父母。询问内容包括：内容包括： 年年龄及健康情况。及健康情况。 家族中有无与患者同家族中有无与患者同样的疾病，的疾病， 有无与有无与遗传有关的疾病。有关的疾病。七、家族健康史七、家族健康史八、身体系统回顾八、身体系统回顾1.一般健康状况一般健康状况2.头颅及其器官及其器官3.呼吸系呼吸系统4.循循环系系统5.消化系消化系统6.泌尿生殖系泌尿生殖系统7.造血系造血系统8.代代谢及内
25、分泌系及内分泌系统9.肌肉骨骼系肌肉骨骼系统10.神神经系系统心理系统回顾心理系统回顾1.感知能力感知能力2.认知能力知能力3.情情绪状状态4.自我概念自我概念5.对疾病和健康的理解与反疾病和健康的理解与反应6.压力反力反应及及应对方式方式社会系统回顾社会系统回顾1.价价值观与信仰与信仰2.受教育情况受教育情况3.生活与居住生活与居住环境境4.职业及工作及工作环境境5.家庭家庭6.社交状况社交状况7.经济负担担戈登功能性健康型态系统回顾戈登功能性健康型态系统回顾1.健康感知健康管理型健康感知健康管理型态2.营养代养代谢型型态3.排泄型排泄型态4.活活动运运动型型态5.睡眠休息型睡眠休息型态6.
26、认知感知型知感知型态7.自我感知自我概念型自我感知自我概念型态8.角色关系型角色关系型态9.性生殖型性生殖型态10.应对应激耐受型激耐受型态11.价价值信念型信念型态 患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于1998年6月21日经门诊入院。 患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。 平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。 出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一
27、女，顺产。 家中无类似病史。 钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。 体格检查：体温36.70C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分，血压16/12kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常。 阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及544cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.511cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。 诊断：左乳癌 思考题思考题本次本次课要求要求实践践练习：独立：独立询问主主诉与与现病史病史测
28、试题测试题 1 1主诉的基本内容应反映主诉的基本内容应反映 A A主要症状和发病时间主要症状和发病时间 B B主要症状或体征及其持续时间主要症状或体征及其持续时间 C C症状和发病时间不包括体征症状和发病时间不包括体征 D D病人就诊时的症状和体征病人就诊时的症状和体征 E E主要症状体征及伴随症状主要症状体征及伴随症状2 2现病史内容不包括现病史内容不包括 A A起病时的情况起病时的情况 B B主要症状特点主要症状特点 C C伴随症状伴随症状 D D病情发展与演变病情发展与演变 E E习惯与嗜好习惯与嗜好 3 3病史的主体部分是病史的主体部分是 A A主诉主诉 B B现病史现病史 C C既往
29、史既往史 D D家族史家族史 E E个人史个人史5.下列哪项属现病史内容（） A、社会经历B、职业及工作条件 C、习惯、嗜好D、生育 E、诊疗经过6.下列哪项属于既往史（） A、病因与诱因 B、预防注射 C、诊疗经过 D、工业毒物接触史 E、生活习惯 案例 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说“我的耳朵好痛。”。 宁宁的病历记载了去年由于“中耳炎”在医院治疗了三次。 请根据所根据所给出的出的资料，指出料，指出 1. 资料的主要来源料的主要来源 2. 资料的次要来源料的次要来源 3. 主主观资料料 4. 客客观资料料
