卫生统计学课件：病毒性肝炎

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1、病毒性肝炎认识您的肝认识您的肝肝是人体最大最复杂的器官重约1.2公斤位于腹腔内右上方，横隔膜下方再生能力强几无感觉神经门静脉及肝动脉肝的生理功能肝的生理功能代谢作用：醣类、蛋白质、脂肪、维他命及荷尔蒙等。转化作用：药物在肝被转化成具活性的型态，才能发挥其功效。解毒功能：各种有毒物质在肝内经过解毒程序后转变成无毒物质，再由尿液或胆汁中排出体外。蛋白质合成：球蛋白、白蛋白、纤维蛋白原及凝血因子。排泄功能：胆汁的制造与排泄。肝炎肝炎（Hepatitis）是肝脏因病毒、药物、酒精或是代谢异常引起的发炎症状。病毒性肝炎病毒性肝炎(Viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病

2、变为主的一组传染病。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一 。世界肝炎日世界肝炎日为五月十九日。类型及流行概况类型及流行概况五型：甲、乙、丙、丁、戊型 另外新发现的己、庚型病毒两类：经消化道传播：甲型、戊型 经血液传播：乙型、丙型、丁型病毒性肝炎的认识和研究历程肠道外传播的黄疸 1885年提出甲型和乙型肝炎的存在 1940年发现乙型肝炎表面抗原 1965年发现乙型肝炎完整病毒 1970年发现甲型肝炎病毒 1973年发现丁型肝炎病毒 1977年发现丙型和戊型肝炎病毒 1989年 肝肝 炎炎 病毒病毒 命名命名 传染传染 潜伏期潜伏期 常见常见 肝硬肝硬 肝肝 及病毒及病毒 核

3、酸核酸 时间时间 方式方式 病型病型 变变 癌癌甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎HAV RNA 1973 HAV RNA 1973 HAV RNA 1973 HAV RNA 1973 消化道消化道消化道消化道 2 2 2 27 7 7 7周周周周 急性肝炎急性肝炎急性肝炎急性肝炎 无无无无 无无无无乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎HBV DNA 1963 HBV DNA 1963 HBV DNA 1963 HBV DNA 1963 非消化道非消化道非消化道非消化道 8 8 8 826262626周周周周 急、慢急、慢急、慢急、慢 5%5%5%5%10% 10% 10% 10% 有有有有丙型肝炎

4、丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎HCV RNA 1989 HCV RNA 1989 HCV RNA 1989 HCV RNA 1989 非消化道非消化道非消化道非消化道 7 7 7 78 8 8 8周周周周 急、慢急、慢急、慢急、慢 50% 50% 50% 50% 有有有有丁型肝炎丁型肝炎丁型肝炎丁型肝炎HDV RNA 1986 HDV RNA 1986 HDV RNA 1986 HDV RNA 1986 非消化道非消化道非消化道非消化道 4 4 4 47 7 7 7周周周周 急、慢急、慢急、慢急、慢 5%5%5%5%，80% 80% 80% 80% 有有有有戊型肝炎戊型肝炎戊型肝炎戊型肝炎HEV R

5、NA 1990 HEV RNA 1990 HEV RNA 1990 HEV RNA 1990 消化道消化道消化道消化道 2 2 2 29 9 9 9周周周周 急急急急 无无无无 无无无无HAV: HAV: 粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。HBV: HBV: 经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式，经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式， 患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。HCVHCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。：

6、经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。HDVHDV：D D是缺陷病毒，常与是缺陷病毒，常与 B B型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经 血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群。血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群。 HEVHEV：粪口传播（水污染）。：粪口传播（水污染）。发病率和死亡率居全国传染病之首甲、戊型肝炎占50%；乙肝占25%；丙肝占5；戊肝和其它型肝炎占10 HBV携带率为9.75%，其中约1.2亿人长期携带每年直接经济损失300500亿元，是因病致贫、因病返贫的重要原因之一 两次全国病毒性肝炎调查（79、92年）92年

7、HBsAg 9.75% ；抗-HAV IgG 80.9 %；抗-HCV IgG 3.2 %；抗-HEV 17.2 %甲、戊型肝炎大多数顺利恢复，少数乙、丙、丁型肝炎可迁延为慢性(Chronic)，演变为肝硬化(Cirrhosis )、肝癌(carcinoma)。乙型肝炎病毒携带者中，1/4会发展成慢性肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，约1/2为原发性肝癌(发生肝硬变的患者中9.916.6有发生肝癌的机会)丙肝病人易慢性化，约60%-80%发展为持续慢性，其中约1/2转化成肝硬化或肝癌极少数病例可发展为重型肝炎(Sever Hepatitis) ，预后差，死亡率高。甲型肝炎甲型肝炎 甲型肝炎（h

8、epatitis A，HA)，简称甲肝）是一种由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肠道传染病。该病主要经粪-口途径传播，易发生食物型和水型爆发流行, 常呈季节性和周期性流行，主要感染对象为儿童。随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝流行特征发生了一些变化，如季节性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。 HEPATITIS A VIRUS（一）病原体（一）病原体形形态结构及分子生物学特性构及分子生物学特性 ： HAV是一种直径27nm32nm的20面立体对称球型颗粒，无包膜，有蛋白衣壳。负染后电镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者心者为完整病毒，具有传染性；空心者空心者则无传染性，不产生甲肝抗体。

9、 HAV属于微小RNA病毒科嗜肝病毒属（heparnaviruses），含有单股正链RNA，病毒表面有32个亚单位结构(称壳粒)，每个亚单位具有4个多肽，分别为病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4，其中VP1主要为病毒核壳蛋白，含有产生中和抗体的抗原决定簇。人类HAV有4个基因型(、和型)，灵长类HAV有4个基因型(、和型)，型为人类和灵长类所共有。尽管各型HAV之间存在不同程度的基因变异，但HAV只有1个血清型。（二）抵抗力（二）抵抗力 甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。对热有较强的耐受力，6012小时不能完全灭活；4放置1年仍保持抗原性及组织培养活性；-20能存活多年并保持传染性；对酸、碱

10、、乙醚、氯仿等也有较强的耐受性。HAV不能耐受冷冻干燥，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力与一般肠道病毒相似。1：4000福尔马林37作用72小时、1pp游离氯30分钟、紫外线(1.1瓦)照射1分钟或加热1005分钟可灭活。 （三）动物模型和体外培养（三）动物模型和体外培养 黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物对HAV易感并能传代，可作为实验动物模型。HAV可在多种细胞中生长繁殖，包括某些人、灵长类动物的原代细胞株或传代细胞系和半传代细胞株。二、传染源甲肝的传染源主要是急性期病人和亚临床感染者。黑猩猩、狨猴等灵长类动物在自然条件下虽可感染HAV，但作为传染源意义不大。HAV感染者无慢性病毒携带状态

11、。( (一一) )急性期病人急性期病人 甲肝潜伏期一般为1550天，平均为30天。病人自感染HAV后24周开始随粪便排出病毒，持续约3周，至临床症状出现后23周或黄疸出现后1周消失。排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初12天。急性黄疸型病人传染性最强，且在传染性最强的黄疸前期不易确诊，故而不被隔离，是重要的是重要的传染源染源。急性无黄疸型病人数量多，在流行时与黄疸型肝炎的比例为4：110：1，非流行时为1：1-1：3，以儿童为主，缺乏典型症状，常被误诊，传播机会大。因此作为传染源的意意义最大最大。重症肝炎约占全部肝炎病例的0.2%0.4%，因其症状典型，易早期诊断和隔离，作为传染

12、源的意意义较小小。(二)亚临床感染者 亚临床感染者是指受HAV感染后，既无临床症状，亦无肝功能损害者。此类感染者也可随粪便排出高滴度HAV。在甲肝传播中具有重要的流行病学意义。 三、传播途径三、传播途径甲肝为肠道传染病，主要通过粪-口途径传播 (一)经食物传播 1经受污染的食品传播 主要是水产品类，如蛤类、毛蚶、牡蛎、泥蚶、蟹等。 u贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的HAV浓缩515倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲烫不能杀死HAV，而生吃更易发生感染。 u上海两起甲肝大流行:第一次在1983年，发病2万多人；第二次是1988年，病例数高达31万，死亡47人 2.

13、由炊事员或食品制作者作为传染源 (二)经水传播 经水传播是发展中国家或卫生条件差的地区甲肝呈地方性流行的重要原因这种传播多发于雨季或暴雨后，粪便冲刷造成饮用水污染，多为井水或水库等水体，也有因自来水污染而引起甲肝流行的报道 (三)日常生活接触传播 日常生活接触传播主要通过污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等，直接或间接经口传入。在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集体单位，如工厂、学校、托儿机构和家庭中，日常生活接触传播是HAV感染的主要途径，特别是在农村，当粪便管理不当时更易通过此种途径传播。经日常生活接触传播的特点是感染多为散发，如果防治不及时，也可引起局部流行。由于存在大量无症状感

14、染者，此类传播往往不易查到传染源。（四）其它途径 血液和血制品蟑螂所致的昆虫机械携带传播母婴传播 0 1 2 3 4 5 6 7 8 26 52粪中粪中HAV SGPTAnti-HAVAnti-HAV, IgMWeeksHAV infectionGraph showing the course of Hepatitis-A virus infection四、人群易感性四、人群易感性人类对HAV普遍易感，感染后可获得持久免疫力，再次感染极为少见。新生儿可从母体获得抗-HAV，但出生后2年内基本消失，故婴幼儿期甲肝的易感性最高。 甲肝发病年龄出现后移现象 人群易感性是影响甲肝流行的关键因素。 五、

15、流行特征五、流行特征（一）地区分布 甲肝呈世界性分布 西欧、北美和北欧等发达国家为低度流行地区；东欧、前苏联和日本等国为中度流行地区；东南亚、印度次大陆、非洲、南美洲各国和我国为高度流行地区我国抗-HAV流行率为80.9%，地区分布上为北高南低，西高东低，农村高于城市；在城乡分布上，农村高于城市，前者为84.1%，后者为72.8%。GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEPATITIS A VIRUS INFECTION(二)周期性和季节性甲肝发病率有周期性起伏现象，但不同国家和同一国家的不同地区发病率周期性升高的时间、间隔不一致 ；随着卫生条件的提高和甲肝疫苗的大规模应用，

16、甲肝的周期性流行现象逐渐消失。有明显的季节高峰。北半球各国的甲肝发病高峰多为秋冬季。如济南市在8月至次年1月发病数占全年的61.5%，也有的地区表现为春季高发。 (三)年龄、性别分布 任何年龄均可感染HAV。我国抗-HAV流行率均随年龄增长而增加，3周岁儿童感染率开始上升，至25岁接近感染高峰。 高流行区，以婴幼儿为主，514岁组发病率最高，占总发病数的60%左右，14岁以上随年龄的增长而下降。在低流行区，甲肝发病以成人所占比例较高，即发病年龄有后移现象。 男女对甲肝的易感性无差别。抗-HAV流行率男性为80.7%，女性为80.4%；发病率男性与女性之比约为1.5：1。六、预防措施总策略：策略

17、：目前仍采用以切断粪-口传播途径为主的综合性防治措施，甲肝疫苗的应用是控制和预防甲肝的有效手段: :切断传染源切断传播途径被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过接触后710天，保护效果36天。特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫苗（一）管理传染源（一）管理传染源 急性期病人管理 对病人要做到早发现、早隔离、早报告。隔离期从发病之日起为3周，可住院或留家隔离治疗，病人隔离后，对其居住和活动场所应尽早进行终末消毒。密切接触者管理 对密切接触者进行医学观察45天，以及早发现新病例。重点是托幼机构，观察范围一般以患者所在班级为主，观察期间不办理入托手续。对饮食行业和保育人员患甲肝者，必须痊愈后方可恢复工作。（二）切

18、断传播途径（二）切断传播途径 广泛开展卫生宣教，提高个人卫生水平，养成饭前便后洗手的良好习惯；加强饮食、饮水和环境卫生管理，做好粪便的无害化处理，严禁粪便及污水污染水源；餐具要消毒，加强生食食品尤其是贝类水产品的生产、运输及加工、销售的卫生监督，以防发生污染。一旦发生污染，应立即采取相应措施。（三）保护易感人群被动免疫应用人血免疫球蛋白对急性甲肝病人的接触者进行被动免疫；可减少甲肝临床病例的发生或减轻症状，有效率可达85%以上，保护期为36个月 主动免疫 减毒活疫苗：1995年获准生产。接种对象为学龄前和学龄儿童以及流行区的其他易感人群，接种起始年龄为1周岁以上，接种时间最好在流行季节前。抗体

19、阳转率可达90%100%，至少维持5年以上 灭活疫苗：90年代初起已应用，经过两次接种后，最低保护率为94%，抗体阳转率达100%。最大优点是耐热力强（4贮存，有效期为2年），抗体维持时间长。缺点是成本昂贵，不易大面积推广应用 乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎(hepatitis B，乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重 我国是HBV感染高发区，在乙肝疫苗大面积应用前，慢性乙肝患者约有3000万例，每年急性乙肝新发病例约300万例 虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防HBV感染，但现有乙肝患者及HBsAg携带者的防治在今后

20、几十年内仍将是一项艰巨的工作 HBVHBV感染后转归感染后转归HBVHBV感染感染急性临床感染急性临床感染（黄疸型或（黄疸型或无黄疸型）无黄疸型）恢复恢复重症肝炎重症肝炎 恢复恢复死亡死亡一过性亚临床感染一过性亚临床感染（无临床症状体征（无临床症状体征, ,HBVHBV排除排除, ,抗抗-HBs-HBs和抗和抗-HBc-HBc阳转阳转) )无症状携带者无症状携带者( (无临床症状无临床症状, ,肝功肝功正常正常, ,体内存在体内存在HBVHBVHBsAgHBsAg阳性阳性6m)6m)慢性迁延慢性迁延性肝炎性肝炎慢性活动慢性活动性肝炎性肝炎HBsAgHBsAg阴转阴转肝硬化肝硬化肝肝 癌癌11岁

21、罕见岁罕见,5,5岁低于岁低于10%10%成人成人30%30%50%50%13%3%（ 14 14 省）省） 2 23%3%（ 11 11 省）省）2%2%（ 6 6 省）省）新疆新疆西藏西藏四川四川贵州贵州海南海南广东广东广西广西云南云南河南河南江苏江苏安徽安徽湖北湖北台湾台湾福建福建江西江西湖南湖南 宁夏宁夏山西山西陕西陕西 辽宁辽宁上海上海天津天津黑龙江黑龙江山东山东青海青海甘肃甘肃北京北京河北河北浙江浙江吉林吉林内蒙古内蒙古重庆重庆（ 全国病毒性肝炎血清流行病学调查 19921995 ）我国不同省市自治区抗-HCV 流行率六、预防措施总的预防原则与乙肝基本相同 采取以切断传播途径为主的

22、综合性防治措施，主要是采用敏感方法对献血员进行抗-HCV检测，阳性者不得献血 不同类型受血者丙肝罹患率和抗-HCV阳转率 丁型肝炎一、病原体原称为抗原或因子，1984年命名。完整的HDV是一种圆球型颗粒，直径为3537nm，外壳为HBsAg，内部为HDV基因组和HDV抗原(HDAg) ；HDV基因组是一个圆形单股负链RNA； HDV是一种有传染性、嗜肝性和缺陷性的病毒，其缺陷性表现在自身不能复制，必须由乙肝病毒或其它嗜肝DNA病毒提供外壳，并在装配、成熟、释放等环节中发挥作用，才能装配成完整的病毒颗粒，HDV只感染HBsAg阳性者或与HBV同时感染。HDV只有一个血清型。感染了HBV的黑猩猩等

23、灵长类动物、感染了嗜肝DNA病毒的东方土拨鼠、美洲旱獭、鸭等可作为HDV的动物模型 二、传染源二、传染源本病的主要传染源是丁肝的急、慢性病人和携带者 联合感染是指HBV易感者同时感染了HBV和HDV；患者一般呈自限性，很少转为慢性，只有5%左右的感染者成为HBV携带者和HDV持续感染者，但10%左右的可表现为重型肝炎。联合感染时在急性期血液中可检测到HDV RNA，说明病人具有传染性 重叠感染是指过去感染过HBV，现为HBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者，又感染了HDV；病情较重，预后较差，约50%90转为慢性活动性肝炎，约20%成为重型肝炎 三、传播途径三、传播途径医源性传播：主要通过输入带

24、有HDV的血液和血液制品、使用污染HDV的注射器和针头、采血用具、手术刀、静脉内注射毒品而感染和传播HDV，是HDV传播的主要途径。日常生活接触传播：通过皮肤及粘膜伤口、性交等方式传播。HDV还可在家庭内水平传播，呈现家庭聚集现象，但这种传播作用小于HBV。母婴传播 ：HBsAg阳性和感染了HDV的母亲可经母婴传播将HDV传给新生儿，其中HBeAg阳性的母亲危险性最大，但HDV母婴传播的机会较少，仅在HBV活跃复制的条件下才可能发生。四、人群易感性四、人群易感性人群对HDV普遍易感，但HDV感染仅发生于HBV感染者或与HBV感染同时发生。人感染HDV后可产生抗-HDV。抗-HDV IgM在感染

25、急性期晚期出现，维持数周后消失，恢复期出现抗-HDV IgG，于恢复后数月内消失，滴度均不甚高。持续高滴度的抗-HDV IgM和IgG阳性，是慢性HDV感染的血清学标志 五、流行特征五、流行特征丁肝呈世界性流行，大部分与乙肝的地方性流行区一致。有学者将丁肝的流行分为高、中、低三类地方性流行区，意大利、非洲部分地区、阿拉伯国家等地区为高度流行区；地中海、巴尔干半岛和前苏联的欧洲地区为中度地方性流行区；北美、西欧、澳大利亚属于低度流行区。我国虽为HBV高流行区，丁肝流行率并不高，属于HDV低流行区 五、预五、预 防防丁肝防治的主要措施与乙肝相同。对易感者接种乙肝疫苗，消除HDV感染所必须的条件，丁

26、肝的感染也会随之减少。但由于乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能预防重叠感染，因此，应加强献血员的筛检，防止HBV携带者和HDV携带者的密切接触，以切断HDV的传播途径。 戊型肝炎戊型肝炎一、病原学HEV呈圆球形颗粒，无外壳，表面有锯齿状缺刻和突起。直径为27nm38nm，为单股正链RNA病毒 可分为7种基因型，即缅甸株（l型），墨西哥株（2型），美国株和猪HEV（3型），中国株（4型），意大利株（5型），希腊-1株（6型），希蜡-2株（7型） 该病毒对高盐、氯化铯、氯仿敏感猕猴、绿猴等多种灵长类动物可作为其实验动物模型 二、传染源二、传染源戊肝的传染源主要为潜伏期末和急性期病人。潜伏期为1075天，

27、平均约40天。临床型病人包括急性黄疸、急性无黄疸和重型肝炎。黄疸型戊肝病人最多，占80%以上，黄疸型与无黄疸型之比为6.4：1。患者在发病前潜伏期末和急性早期传染性最强，发病后2周传染性消失。戊肝还存在亚临床型和隐性感染，这两型感染者也可随粪便排出HEV，且作为传染源难以发现。戊肝一般呈自限性，大多数病人预后良好，但如果重叠感染其它型肝炎，则常导致病情加重。迄今为止尚未证实有慢性戊肝病人，多数病人于病后46周内恢复。本病病死率为0.5%3.0%。三、传播途径三、传播途径经水传播 水型传播主要有两种类型。爆发型流行 由于水源被粪便一次性污染所致。一般持续几周，发病曲线为单峰型，病例集中在一个最短

28、和最长潜伏期之间。持续流行型 由于水源被持续性污染引起，病例发生时间超过一个最短和最长潜伏期之间的时间，可持续数月或更久。经食物传播 可经病人粪便污染食物引起爆发流行。常与聚餐有关。日常生活接触传播 因病人粪便污染外环境或日常生活用品所致。戊肝有家庭聚集现象，但经日常生活接触传播的概率远较甲肝为低。此外，已明确戊肝可经血传播，但母婴传播则需要更多直接的证据。四、人群易感性人群对HEV普遍易感。感染HEV后可产生抗-HEV，发病初期病人血清中即能检测到抗-HEV IgM，一般在恢复期迅速消失，少数在发病后56个月仍能检出；抗-HEV IgG是一种保护性抗体，一般在感染后的12年内仍能检出，因此戊

29、肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感染。在地方性流行区，幼年时虽然感染过HEV，但青壮年时仍可感染发病。五、流行特征五、流行特征地区分布：世界性分布，我国大部分地区以散发形式存在，也有局部爆发流行时间分布：有明显的季节性，多见于雨季及洪水后人群分布：可发生在任何年龄，青壮年高发，儿童和老年人发病较少；年龄越小发病率越低，哺乳期婴儿几乎不发病；男性高于女性 孕产妇的发病率、病死率均高是本病的特点之一，发病率约为17%20%；病死率约为17%33% Geographic Distribution of Hepatitis EGeographic Distribution of Hepatitis

30、 EGeographic Distribution of Hepatitis EGeographic Distribution of Hepatitis E六、预防措施戊型肝炎的预防措施与甲肝相同 戊肝目前仍无特异性的预防方法。普通免疫球蛋白对本病无预防作用 我国疫苗研制主要以两种技术方式进行，一种为原核细胞表达方式，一种为酵母细胞表达方式。实验表明，原核细胞表达的基因工程疫苗对戊肝病毒攻击的保护效率为100%，初步证明了其有效性，估计不久会有安全有效的疫苗应用于人群预防 HEV的预后自限性疾病，预后良好；多数病人于发病后6周内恢复；孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后期，易发展成暴发性肝炎，病死率

31、10以上。国外报道病死率12，我国19861988年新疆HEV病死率5.3。急性病毒性肝炎：病毒对肝细胞的直接损伤特异性免疫引起的肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤病毒性肝炎发病机制慢性病毒性肝炎慢性化机制：乙型：病毒因素、机体因素、微循环障碍、自身免疫。丙型：HCV变异较多、易诱生免疫耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢性化。急性重型肝炎：原发性损伤继发性损伤亚急性及慢性重型肝炎：发病机理不明淤胆性病毒性肝炎：胆汁的排泌障碍HBV感染的免疫应答HBVIL-12IL-12活化活化活化活化DCDCTh1Th1DCDCCTLCTLCD4CD4C CD D4 4IL-12IL-

32、12N NKK/ /N NKKT THepatocyteIFNIFNIL-2IL-2IFNIFNIL-12IL-12HBV感染发病机理病毒清除机制非细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制致病机理病毒特异性细胞毒T淋巴细胞介导细胞因子慢性化机理免疫耐受遗传因素感染时间急性病毒性肝炎肝细胞水肿变性肝细胞嗜酸性变灶状坏死胆栓形成重型肝炎急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎新、旧不一的亚大块坏死陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死临床表现

33、 Clinical Findings 急性病毒性肝炎黄疸前期:乏力、消化道症状，发热。黄疸期:皮肤、巩膜黄染，尿色加深。恢复期：症状体征恢复正常。慢性病毒性肝炎症状：食欲不振、腹胀、便溏、肝区痛体征：肝掌、蜘蛛痣、脾大化验：ALT、AST、GGT、ALP异常，ALB下降，球蛋白升高。重型病毒性肝炎急性重型肝炎：病情迅速发展，起病14日内出现精神神精症状（肝性脑病），黄疸迅速加深，肝迅速缩小，出血倾向， PTA40，肝臭，肝肾综合症。亚急性重型肝炎：起病14日以上出现“三高”症状，肝性脑病在病的后期出现，PTA40，明显腹水，后期出现肝肾综合症，病期15日-24周。慢性重型肝炎：有慢性肝炎或肝硬

34、化的病史。淤胆型肝炎 (cholestatic hepatitis)急性黄疸型肝炎或慢性肝炎特征：较长时间的肝内梗阻性黄疸（皮肤搔痒，灰白色大便，直接胆红素升高，尿胆红素阳性）。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。 急性病毒性肝炎的并发症脂肪肝肝炎后血胆红素增高症2型糖尿病 慢性肝炎并发症肝硬化肝细胞癌出血肝性脑病脑水肿肝肾综合征继发感染重型病毒性肝炎的并发症出血 (bleeding,hemorrhage)肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食道或胃底曲张静脉破裂肝性脑病 (hepatic encephalopathy)发病机理尚未完全阐明，目前认

35、为是多种因素综合作用的结果。血氨及其它毒性物质的潴积 氨基酸比例失调假性神经递质假说 -氨基丁酸（GABA） 常见诱因上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。肝肾综合征功能性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因消化道出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等腹水醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多继发感染 机体免疫力减退中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调诊断流行病学：病原学诊断：临床诊断：鉴别诊断黄疸的鉴别诊断溶血性

36、黄疸肝外梗阻性黄疸肝炎的鉴别诊断其它病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝炎酒精性肝病自身免疫性肝病寄生虫性肝病代谢性肝病治疗 急性病毒性肝炎的治疗：对症支持治疗急性丙型肝炎早期应用干扰素慢性病毒性肝炎的治疗：整体治疗减轻肝脏炎症、保护肝细胞：甘草甜素、联苯双酯、促肝细胞生长素抗病毒和调节免疫的治疗：干扰素、核苷类似物免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅助用药，可增强抗病毒药物的疗效抗肝纤维化药物：种类很少，疗效不确切，是将来研究的方向。治疗的主要观察指标有三：1. 肝功能复常；2. 病毒复制指标的阴转；3. 肝脏组织学改善。慢性肝炎的治疗原则慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物干扰素(Interferon,

37、 IFN)核苷类药物拉米夫定(Lamivudine，LAM)阿德福韦(Adefovir dipivoxil，ADF)恩替卡韦(Entecavir)替比夫定(Telbivudine)中药a-a-干扰素干扰素 ( (Interferon-aInterferon-a) )定义：干扰素是在干扰素诱生因子作用 下,由细胞所产生的一类细胞因 子。它是一组蛋白质，具有很强 的生物学活性。干扰素于1957年被发现，是机体产生的最主要的抗病毒物质。干扰素的主要生物学作用干扰素的主要生物学作用1.抗病毒2.免疫调节3.抗增殖治疗效果：HBeAg阴转率约3050%，HBV DNA阴转率约4060%，ALT复 常率约

38、50%。干扰素剂量：310MU/次，疗程不少于6个月。干扰素治疗慢性乙肝干扰素治疗慢性乙肝拉米夫定拉米夫定 (lamivudine)(lamivudine) 拉米夫定对HBV DNA聚合酶有较强的抑制作用，用药后HBV DNA可迅速下降或转阴。拉米夫定对免疫系统几无影响。27375456633842656977010203040506070809012345疗程（年）疗程（年）患者患者 (%)ALT 1 ULN (n = 41) ALT 2 ULN (n = 26)拉米夫定：ALT升高患者治疗5年的HBeAg血清转换Guan, et al. 2002 血清转换血清转换 = HBeAg阴性阴性

39、与与 HBeAb阳性阳性 阿德福韦是一种新型的单磷酸腺苷类的核苷类似物，ADV对乙肝病毒野生型、前C区变异株及YMDD变异株均有良好的效果。 阿德福韦(Adefovir)阿德福韦酯长期治疗提高HBeAg血清转换率HBeAg 血清转换血清转换 HBeAg 消失消失23%14%46%33%53%46% 48周周 (n = 171)96周周 (n = 85)144周周 (n = 65)患者患者, %020406080100Kaplan-Meier estimates of time to confirmed eventMarcellin et al. EASL 2005. Abstract 73.9

40、1%接受阿德福韦酯治疗的患者经3年随访仍保持血清转换患者（ % ）n=45Chang et al.,EASL 200641例患者（91%）4例患者（9%）恩替卡韦环戊基环鸟苷类似物HBV复制的高效、选择性抑制剂无显著的抗HIV活性不是人类聚合酶的底物不抑制人类线粒体（）聚合酶抑制HBV聚合酶的全部3种功能：启动、逆转录、 DNA依赖性合成磷酸化：细胞内 ETV-TP T 15小时NNHN NN NOHOHOHOHOCHCH2 2NH2替比夫定(素比伏)和拉米夫定在HBeAg阳性和阴性病人中的比较替比夫定具有更高的：HBV DNA 从基线下降值 (52周 HBeAg+患者:-6.5log, HB

41、eAg-患者:-5.2log)HBV DNA PCR检测不到的百分率 (52周 HBeAg+患者:60%, HBeAg-患者:88%)基线ALT 2xULN患者HBeAg转阴率/血清转换率 (104周HBeAg转阴率41%, HBeAg血清转换率 36%)替比夫定具有更低的:耐药率替比夫定更强的早期（24周）病毒抑制使2年疗效更好且耐药率更低24周时HBV DNA 检测不到的患者2年HBeAg血清转换率46%,HBeAg+患者2年耐药率4%, HBeAg-患者2年耐药率2%, )替比夫定临床安全性与拉米夫定相似丙性肝炎的干扰素治疗治疗原则：早期、中量、长程、联合。剂量、疗程与联合：3MU，1年

42、左右， 同病毒唑(利巴韦林)联合用药。重型肝炎的治疗一般治疗内科综合治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗并发症的预防和治疗 人工肝支持系统肝移植重型肝炎的治疗一般治疗维持水、电解质、酸碱平衡及热量平衡保肝治疗：强力宁抗自由基治疗：维生素C、E，肠道处理：乳果糖清洁及食醋保留灌肠口服抗生素内科综合治疗血浆，蛋白，凝血酶原复合物促进肝细胞再生的措施肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor, HGF)前列腺素E1支链氨基酸抗病毒治疗抗纤维化治疗并发症的预防和治疗 出血的防治H2受体阻滞剂血浆，凝血因子肝性脑病的防治氨中毒的防治支链氨基酸离子，酸硷平衡脑水肿的防治感染的防治肝肾综合征的防

43、治人工肝支持系统(Artificial liver support system)非生物型人工肝：血浆置换，血液透析、灌流、灌流、吸附生物型人工肝：同种或异种肝细胞混合型人工肝：二者结合肝移植原位肝移植 (Orthotopic liver transplantation)活体部分肝移植 (Living-related liver transplantation)肝细胞移植 (Hepatocyte transplantation)小结HAV和HEV均为粪-口途径传播，临床为急性过程。为自限性疾病，预后良好。HCV主要通过输血及血制品传播，易慢性化，干扰素及利巴韦林为治疗药物。乙型肝炎是我国最常见的病毒性肝炎，血源性传播,乙肝疫苗接种可预防感染。抗病毒是慢性乙肝主要治疗手段。 谢 谢！