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1、医院评审中护理部医院评审中护理部的作用的作用 我院接受评审工作的背景我院接受评审工作的背景n时间紧时间紧n任务重任务重 护理部的作用护理部的作用1.对对“医院评审标准手册医院评审标准手册”的理的理解和认识解和认识 2.医院评审前的工作医院评审前的工作 3.评审中护理部的工作评审中护理部的工作 一、对一、对“医院评审标准手册医院评审标准手册” 的理解和认识的理解和认识 n“医院评审标准手册医院评审标准手册”（中华医院管（中华医院管理学会理学会2003.3.3，以下简称手册），以下简称手册）与过去的与过去的“三甲医院评审标准三甲医院评审标准”不同不同n手册的设计目的手册的设计目的 医院评审标准的组
2、成医院评审标准的组成概述：概述：即每部分下面的文字叙述部分，护理部成即每部分下面的文字叙述部分，护理部成 员应首先对概述理解透彻，才能明确评价员应首先对概述理解透彻，才能明确评价 指标的各项条款和考核元素。指标的各项条款和考核元素。评价评价指标指标 指标条款：指标条款：评价指标下面的黑体字。评价指标下面的黑体字。 考核元素：考核元素：即为考核的内容及标准即为考核的内容及标准 。 评审标准的四部分评审标准的四部分 医院管理医院管理 质量管理与改进质量管理与改进 医院服务医院服务 医院绩效与评价医院绩效与评价 核心标准核心标准 n必须全面达到的标准要求，否则评审必须全面达到的标准要求，否则评审程序
3、将自动中止。程序将自动中止。 n提示我们：核心标准是我们在准备评提示我们：核心标准是我们在准备评审过程中，重点要做的工作，也就是审过程中，重点要做的工作，也就是在评审中必查的项目或必查的部门，在评审中必查的项目或必查的部门，如急诊质量，如急诊质量，ICU质量等。质量等。 评审标准的实施细则评审标准的实施细则 n针对评审员考评所用针对评审员考评所用 n对医院而言，提供了各考评点所要对医院而言，提供了各考评点所要求的相关资料与证据，即是为评审求的相关资料与证据，即是为评审检查提供相应的原始资料。检查提供相应的原始资料。 n评审医院的对策：评审医院的对策：1)1)理解各理解各“考核元素考核元素”的基
4、本要求与的基本要求与评审方式评审方式 2)2)注意注意“”“”符号对应的各符号对应的各“考核元考核元素素”的含义的含义 填写医院评审基本情况调填写医院评审基本情况调 查表查表 ，加深理解，加深理解n评审标准为护理质量管理提供评审标准为护理质量管理提供了一个导向，一种方法，一种了一个导向，一种方法，一种思路，促进了护理规范化管理思路，促进了护理规范化管理水平的提高。水平的提高。 二、医院评审前应做工作二、医院评审前应做工作 1.组织领导组织领导 2.认真填写认真填写医院评审基本情况调查表医院评审基本情况调查表 3.备查资料准备工作备查资料准备工作 （一）组织领导（一）组织领导医院的部署医院的部署
5、 院评审领导小组院评审领导小组 ： 护理部主任任领导小组成员护理部主任任领导小组成员 院评审办公室：院评审办公室： 护理部副主任和一名干事任护理部副主任和一名干事任 评审办公室成员评审办公室成员 护理部的分工护理部的分工n主任：总体负责协调主任：总体负责协调n副主任：负责内系、供应室、住院处副主任：负责内系、供应室、住院处等部门等部门n总护士长：负责外系、总护士长：负责外系、ICU、急诊等、急诊等部门部门n干事干事1：列出护理部和各科室的备查：列出护理部和各科室的备查资料资料n干事干事2：护理部资料的准备：护理部资料的准备具体工作具体工作n评审中应准备的资料，做一详细分解，择出评审中应准备的资
6、料，做一详细分解，择出护理部及科室护士长应备材料。护理部及科室护士长应备材料。 n分析哪些已经具备只需整理，哪些欠缺需进分析哪些已经具备只需整理，哪些欠缺需进行补充和修定。行补充和修定。 n下科室了解情况，协助科室进行准备及整改，下科室了解情况，协助科室进行准备及整改，尤其是有尤其是有符号的科室符号的科室 ，如急诊科，如急诊科，ICU等。等。 n反复学习手册，把对手册理解的心得和体会反复学习手册，把对手册理解的心得和体会及时反馈给护理部的同志及全院护士长，并及时反馈给护理部的同志及全院护士长，并反复动员使护士长和全院护士对医院评审工反复动员使护士长和全院护士对医院评审工作的目的、意义形成共识作
7、的目的、意义形成共识 。（二）认真填写认真填写医院评审医院评审 基本情况调查表基本情况调查表 n填表选项时实事求是填表选项时实事求是n准备考评的资料准备考评的资料 （三）备查资料的准备工作（三）备查资料的准备工作 护理管理资料：护理管理资料：护护理理部部工工作作汇汇报报；护护理理管管理理组组织织体体系系（有有管管理理架架构构图图）；护护理理人人员员状状况况；护护士士管管理理办办法法；护护士士注注册册情情况况；工工作作计计划划和和总总结结；护护士士长长竞竞聘聘资资料料；有有关关医医疗疗事事故故处处理理条条例例学学习习资资料及原始记录。料及原始记录。 有关规章制度资料：有关规章制度资料： 医院规章
8、制度，部门工作制度，岗医院规章制度，部门工作制度，岗位责任制，护理操作规章，护理文位责任制，护理操作规章，护理文书书写规范及标准样本，护理常规书书写规范及标准样本，护理常规等规章制度。等规章制度。 护理质量管理资料：护理质量管理资料： 北京市卫生局、医院、护理部的质北京市卫生局、医院、护理部的质量控制文件，质控领导架构、责任量控制文件，质控领导架构、责任及工作安排。及工作安排。 护理质量安全管理资料：护理质量安全管理资料： 核心工作制度，质量控制流程（尤核心工作制度，质量控制流程（尤其是关键流程），各种应急预案，安全其是关键流程），各种应急预案，安全质量管理文件等。质量管理文件等。 护理持续质
9、量改进资料：护理持续质量改进资料： 质质控控检检查查原原始始资资料料，质质量量检检查查反反馈馈记记录录，年年度度质质控控情情况况记记录录，院院质质控控会会议议记记录录，护护士士长长值值班班查查岗岗记记录录，护护理理缺缺陷陷投投诉诉登登记记记记录录，护护理理安安全全分分析析记记录录，难难免免褥褥疮疮登登记记记记录录，临临床床疑疑难难问问题题会会诊诊小小组组记记录录，晨会交接班记录等。晨会交接班记录等。 医院感染管理资料：医院感染管理资料： 卫生局下发的卫生局下发的SARS各种文件及实各种文件及实施方案，医院下发有关感染文件，消施方案，医院下发有关感染文件，消毒隔离委员会记录。毒隔离委员会记录。护
10、士培训资料：护士培训资料： 新护士岗前培训资料，合同制护士新护士岗前培训资料，合同制护士管理培训资料，护士操作考核成绩记管理培训资料，护士操作考核成绩记录，护士理论考试成绩记录。录，护士理论考试成绩记录。 护理继续教育资料：护理继续教育资料： 护护理理继继续续教教育育管管理理文文件件，继继续续教教育育计计划划、课课程程安安排排，全全院院护护士士继继续续教教育育学学分认可方法，继续教育原始存档等。分认可方法，继续教育原始存档等。教学科研资料：教学科研资料： 新新技技术术准准入入制制度度，开开展展新新技技术术资资料料，进进修修及及实实习习管管理理资资料料，近近三三年年论论文文发发表情况。表情况。护
11、理工作量、工作质量报表护理工作量、工作质量报表 病人满意度调查汇总及原始资料病人满意度调查汇总及原始资料 三、评审中护理部的工作三、评审中护理部的工作 1.组织发动工作组织发动工作 2.2.管理规章制度的补充修定工作管理规章制度的补充修定工作 3.3.落实改进工作落实改进工作 组织发动工作组织发动工作n遵照院领导的指示和要求积极工作遵照院领导的指示和要求积极工作 n配合完成评审办公室所布置的各项任务配合完成评审办公室所布置的各项任务 n领导全院护士长和护士，齐心协力发挥领导全院护士长和护士，齐心协力发挥团队精神，积极参与团队精神，积极参与 管理规章制度的补充修定管理规章制度的补充修定 n“写我
12、们所做的，做我们所写的写我们所做的，做我们所写的” n制定流程有制定流程有11项，定为我院护理工作项，定为我院护理工作的关键流程。的关键流程。 n制定制定21项应急预案项应急预案 。n共修改制定了共修改制定了77项新的规章制度、应项新的规章制度、应急预案，工作流程及告知程序，修改急预案，工作流程及告知程序，修改幅度达幅度达43 。 落实改进工作落实改进工作 n推广落实推广落实修改制定后的规章制度。修改制定后的规章制度。n掀起了全院护理人员的学习热潮。掀起了全院护理人员的学习热潮。 n护理部到科室检查，跟班工作，从中护理部到科室检查，跟班工作，从中找出差距，具体指导。找出差距，具体指导。 评审作
13、为一个阶段性工作，评审作为一个阶段性工作，虽已结束，但对于提高工作水虽已结束，但对于提高工作水准来说，这只是个开头。目前准来说，这只是个开头。目前我院正乘医院评审的东风，坚我院正乘医院评审的东风，坚持不懈地狠抓护理工作质量，持不懈地狠抓护理工作质量，做好今后的工作，争取护理工做好今后的工作，争取护理工作有更长足的发展。作有更长足的发展。 护理应急预案护理应急预案（附录一）（附录一） 1 1、住院患者发生猝死的护理抢救应急预案、住院患者发生猝死的护理抢救应急预案2 2、住院患者发生误吸的护理抢救应急预案、住院患者发生误吸的护理抢救应急预案3 3、住院患者发生精神症状的护理应急预案、住院患者发生精
14、神症状的护理应急预案4 4、住院患者发生躁动的护理应急预案、住院患者发生躁动的护理应急预案5 5、住院患者发生消化道大出血的护理抢救、住院患者发生消化道大出血的护理抢救 应急预案应急预案6 6、住院患者发生输血反应的护理应急预案、住院患者发生输血反应的护理应急预案7 7、患者发生输液反应的护理应急预案、患者发生输液反应的护理应急预案 护理应急预案护理应急预案（附录一）（附录一） 8 8、住院患者化疗药物外渗的护理应急预案、住院患者化疗药物外渗的护理应急预案 9 9、患者有自杀倾向的护理应急预案、患者有自杀倾向的护理应急预案1010、患者自杀后护理应急预案、患者自杀后护理应急预案1111、患者发
15、生坠床、患者发生坠床/ /摔倒的护理应急预案摔倒的护理应急预案1212、患者外出的护理应急预案、患者外出的护理应急预案1313、在使用呼吸机过程中突然断电的护、在使用呼吸机过程中突然断电的护 理应急预案理应急预案1414、突然停电护理应急预案、突然停电护理应急预案 护理应急预案护理应急预案（附录一）（附录一） 1515、火警处理护理应急预案、火警处理护理应急预案1616、发生地震的护理应急预案、发生地震的护理应急预案1717、停水和突然停水的护理应急预案、停水和突然停水的护理应急预案1818、泛水护理应急预案、泛水护理应急预案1919、失窃的护理应急预案、失窃的护理应急预案2020、遇暴徒护理
16、应急预案、遇暴徒护理应急预案2121、护理人员发生针刺伤的应急预案、护理人员发生针刺伤的应急预案 护理质量关键流程护理质量关键流程 （附录二）（附录二） 1 1、病人入院流程病人入院流程2 2、病人转科流程病人转科流程3 3、病人出院流程病人出院流程4 4、健康教育工作流程健康教育工作流程5 5、危重病人护理质量控制流程危重病人护理质量控制流程6 6、药物不良反应的护理控制流程药物不良反应的护理控制流程 护理质量关键流程护理质量关键流程（附录二）（附录二） 7 7、药物过敏反应的护理控制流程药物过敏反应的护理控制流程 8 8、输血护理操作流程输血护理操作流程 9 9、围手术期护理质量控制流程围
17、手术期护理质量控制流程1010、手术病人进出手术室流程、手术病人进出手术室流程1111、门诊病人进出门诊手术室流程、门诊病人进出门诊手术室流程 核心制度核心制度（附录三）（附录三） 1 1、 查对制度查对制度2 2、 护士交接班制度护士交接班制度3 3、 危重病人急救制度危重病人急救制度4 4、 分级护理制度分级护理制度5 5、 消毒隔离制度消毒隔离制度 主要告知程序主要告知程序（附录四）（附录四） 1 1、护理操作前告知程序护理操作前告知程序2 2、重要护理操作前后告知程序重要护理操作前后告知程序3 3、一次性医疗物品使用的告知程序一次性医疗物品使用的告知程序4 4、应用保护性约束告知程序、应用保护性约束告知程序 护理缺陷管理文件护理缺陷管理文件 （附录五）（附录五） 1 1、事故差错管理制度事故差错管理制度 2 2、事故、差错、隐患、纠纷的判、事故、差错、隐患、纠纷的判 定标准定标准 3 3、医疗安全及护理缺陷管理细则、医疗安全及护理缺陷管理细则 4 4、事故差错防范措施、事故差错防范措施 5 5、护理投诉管理制度、护理投诉管理制度 护理缺陷管理文件护理缺陷管理文件（附录五）（附录五） 6 6、护理投诉处理流程护理投诉处理流程 7 7、封存病历程序封存病历程序 8 8、封存实物程序封存实物程序 9 9、封存病历前护士应完善的工作、封存病历前护士应完善的工作 谢谢！谢谢！
