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1、麻醉前对病情的评估麻醉前对病情的评估胡少敏指评价和估量。专业机构和人员，按照国家法律、法规和资产评估准则，根据特定目的，遵循评估原则，依照相关程序，运用科学方法，进行分析、估算并发表专业意见的行为和过程。评估的概念评估的概念第一节第一节 麻醉前检诊麻醉前检诊( (访视访视) ) 一、重要性1 1、麻醉前对病人检诊和评估，、麻醉前对病人检诊和评估，是进行或完善术前准备和制是进行或完善术前准备和制定最适合病人麻醉方案的基定最适合病人麻醉方案的基础。础。2 2、提高安全性，减少并发症，、提高安全性，减少并发症，加速康复，降低医疗费用。加速康复，降低医疗费用。3 3、扩大了麻醉手术适应症。、扩大了麻醉
2、手术适应症。4 4、避免临时取消手术或发生严重麻醉事件。、避免临时取消手术或发生严重麻醉事件。5 5、有助提高病人的满意度。、有助提高病人的满意度。 1 1、获得病史、体格检查、实验室检查和特、获得病史、体格检查、实验室检查和特殊检查结果，进行必要的体格检查，注意病人殊检查结果，进行必要的体格检查，注意病人的全身情况和精神状态，判断需否作进一步检的全身情况和精神状态，判断需否作进一步检诊或完善术前准备。诊或完善术前准备。二、目的2 2、指导病人配合麻醉，解除病人精神负担，、指导病人配合麻醉，解除病人精神负担，取得病人的同意和信任。取得病人的同意和信任。3 3、针对病人特殊情况，与经治外科医师取
3、得、针对病人特殊情况，与经治外科医师取得共识。共识。 1 1、阅读病历，了解详细病史，、阅读病历，了解详细病史，各种检查结果。各种检查结果。 2 2、分析病理生理情况、具体病、分析病理生理情况、具体病情特点。粗略评估：按情特点。粗略评估：按ASAASA病情病情和体格情况分级，并对全身情和体格情况分级，并对全身情况及各器官、系统功能作出相况及各器官、系统功能作出相应评价。应评价。 三、基本内容 3 3、根据评价结果，采取对策（包括延迟手、根据评价结果，采取对策（包括延迟手术），制定合适的麻醉方案。术），制定合适的麻醉方案。 1 1级级病人的重要器官、系统功病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手
4、术耐受能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么良好，正常情况下没有什么风险。风险。 2 2级级有轻微系统性疾病，重要有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小可以耐受，风险较小。 ASA分级3 3级级有严重系统性疾病，重要器官功能受有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定风险。失工作能力。施行麻醉和手术有一定风险。 4 4级级有严重系统性疾病，重有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿要器官
5、病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能力，生不全，己丧失工作能力，生命安全面临威胁。施行麻醉命安全面临威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大和手术均有危险，风险很大。 5 5级级病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。麻醉和手术异常危险。 这种分类也适用于急症手术。在评定的类这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一别旁加一“E E”或或“急急”即可，如即可，如2E2E或或E2E2。 第二节第二节 全身情况和各器官系统全身情况和各器官系统 的检诊的检诊一、全身情况发育：发育不正常可发生麻醉穿发育：发育不正常可发生麻醉穿刺、气管插管困难等。刺、
6、气管插管困难等。体重：过度肥胖易并发相关疾病，体重：过度肥胖易并发相关疾病，麻醉后易发生并发症。体重近期麻醉后易发生并发症。体重近期显著减轻者麻醉耐受力差。显著减轻者麻醉耐受力差。营养：营养不良对麻醉和手术耐营养：营养不良对麻醉和手术耐受力均差。受力均差。1 1、病人术前呼吸系统感、病人术前呼吸系统感染者术后呼吸系统并发症染者术后呼吸系统并发症较正常者高较正常者高4 4倍。因此，倍。因此，因在感染得到充分控制因在感染得到充分控制1 12 2周，才能实施择期手周，才能实施择期手术。术。二、呼吸系统二、呼吸系统2 2、对肺结核（空洞型），、对肺结核（空洞型），慢性肺脓肿，重症支气管慢性肺脓肿，重症
7、支气管扩张症等应警惕窒息发扩张症等应警惕窒息发生，全身麻醉时应插入双生，全身麻醉时应插入双腔支气管导管。腔支气管导管。3 3、慢阻肺（、慢阻肺（COPDCOPD）：包括慢性支气管炎、肺）：包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘。可导致肺功能严重受损。起其气肿、哮喘。可导致肺功能严重受损。起其功能因素功能因素（如缺氧、高二氧化碳血症、前列（如缺氧、高二氧化碳血症、前列腺素等）比腺素等）比解剖因素解剖因素更重要。更重要。处理：控制感染、停止吸烟、降低气管和支处理：控制感染、停止吸烟、降低气管和支气管的应激性。气管的应激性。肺活量肺活量60%60%；通气储量百分比通气储量百分比70%70%；FEV/FVCF
8、EV/FVC%60%60%或或50%50%术后可能发生呼吸功能不术后可能发生呼吸功能不全。全。FVCFVC15ml/kg15ml/kg术后肺部并术后肺部并发症显著增加。发症显著增加。 肺功能的评估肺功能的评估MVV40LMVV40L或或MVVMVV占预计值占预计值50%50%60%60%为评价手术为评价手术安全指标。安全指标。 50%50%称为低肺功能。称为低肺功能。30%30%列为手术禁忌。列为手术禁忌。1 1、屏气试验：、屏气试验：3030秒为正常；秒为正常；2020秒肺功能秒肺功能显著不全。显著不全。2 2、吹气试验：呼气时间、吹气试验：呼气时间3 3秒为正常；秒为正常；5 5秒秒表示阻
9、塞性通气障碍。表示阻塞性通气障碍。3 3、吹火柴试验：不能吹灭表示、吹火柴试验：不能吹灭表示FEVFEV0 0/FVC/FVC%60%55岁；nBMI26kg/m2；n多胡须；n牙齿缺失；n打鼾史。面、颈或胸部损伤: 评价其对气道的影响。头颈部：头颈部：q双侧鼻孔及鼻道，鼻中隔；双侧鼻孔及鼻道，鼻中隔；q张口，舌体，牙齿及牙龈，扁桃体张口，舌体，牙齿及牙龈，扁桃体及颚部有无异常；及颚部有无异常；q测颏甲距离：测颏甲距离：以上；以上；q颈椎活动度；颈椎活动度；q有无气管造口或造口瘢痕，治疗气有无气管造口或造口瘢痕，治疗气道的并发症。道的并发症。 MallampatiMallampati气道分级评
10、定：气道分级评定：级：可见咽峡弓、软腭和颚垂。级：可见咽峡弓、软腭和颚垂。级：可见咽峡弓、软腭，但颚级：可见咽峡弓、软腭，但颚垂被舌根部掩盖而不可见。垂被舌根部掩盖而不可见。级：仅可见软腭。级：仅可见软腭。级：仅可见硬腭。级：仅可见硬腭。 、级预示插管困难，但不是绝级预示插管困难，但不是绝对的，应结合颏甲距离判断。对的，应结合颏甲距离判断。三、心血管系统GoldmanGoldman估计非心脏手术危险性估计非心脏手术危险性9 9个因素和计分方法个因素和计分方法充血性心衰体征，如奔马律、充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高颈静脉压增高（1111分）；分）；6 6个月内发生过心梗个月内发生过心梗（
11、1010分）；分）；室性早搏室性早搏55次次/ /分钟分钟（7 7分）；分）；非窦性心律或房性早搏非窦性心律或房性早搏（7 7分）；分）；心功能测定心功能测定年龄年龄7070岁岁（5 5分）；分）；急性手术急性手术（4 4分）；分）； 主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄（3 3分）；分）；胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术（3 3分）；分）；全身情况差全身情况差（3 3分）。分）。下面任何一种情况均属全身情况差下面任何一种情况均属全身情况差nPaOPaO2 2604949 mmHg mmHg；nK K+ + 3 3mmol/Lmmol/L；n HCOHCO3-3-20270270 mol/L
12、mol/L；nSGOTSGOT异常；异常；n慢性肝病。慢性肝病。累计累计5353分分；按积分多少分为；按积分多少分为四级四级：pI I级级 0-50-5分分；麻醉手术较安全。；麻醉手术较安全。pIIII级级 6-126-12分分；麻醉手术有一定风险。；麻醉手术有一定风险。pIIIIII级级 13-2513-25分分；麻醉手术风险较大，术；麻醉手术风险较大，术 前准备应充分。前准备应充分。pIVIV级级 2626分分；麻醉手术风险极大，威胁；麻醉手术风险极大，威胁 生命的并发症达生命的并发症达22%22%，占术中、术后死亡病，占术中、术后死亡病 人的半数。人的半数。 n窦性心律失常：窦性心律失常
13、：过速、过缓过速、过缓（迷走神经张力过大，药物，（迷走神经张力过大，药物，病窦）。病窦）。n室上性心动过速室上性心动过速: : 多无器质性多无器质性心脏病；器质性心脏病，甲亢，心脏病；器质性心脏病，甲亢，药物中毒。药物中毒。心律失常心律失常n早搏：早搏：1 1）一过性或偶发性房、室性）一过性或偶发性房、室性早搏；早搏； 2 2）频发，二联律、三联律或）频发，二联律、三联律或成对，多源性，成对，多源性， R on TR on T，易诱发室速和室颤，易诱发室速和室颤。n阵发性室速：药物治疗不佳；需有电复律和电除颤的准备。n房颤：可致严重的血流动房颤：可致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、力学紊乱
14、、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适；体循环栓塞和心悸不适；未复律者，麻醉前心率：未复律者，麻醉前心率：80次次/分分左右；至少左右；至少100次次/分分。n束支传导阻滞：右束支；束支传导阻滞：右束支；左束支（左前、左后分左束支（左前、左后分支）；双分支或三分支支）；双分支或三分支阻滞；发展成房室传导阻滞；发展成房室传导阻滞。阻滞。n房室传导阻滞：包括房室传导阻滞：包括I I度；度；IIII度（莫氏度（莫氏I I型、型、IIII型）；型）；IIIIII度。度。 n莫氏莫氏IIII型型和莫氏和莫氏I I型型心率心率5050次次/ /分钟分钟；应准；应准备起搏器；备起搏器；IIIIII度度病人手术
15、时安装起搏器病人手术时安装起搏器或或做好起搏准备。做好起搏准备。继发性高血压：继发性高血压：特别警惕为特别警惕为未经诊断的嗜鉻细胞瘤。未经诊断的嗜鉻细胞瘤。高血压病：高血压病：重要脏器是否受重要脏器是否受累及程度；舒张压升高比收累及程度；舒张压升高比收缩压升高危害更大；多年高缩压升高危害更大；多年高血压，不要求很快降至正血压，不要求很快降至正常，应缓慢平稳降压。常，应缓慢平稳降压。高血压高血压心肌梗死：心肌梗死：治疗方面进步。治疗方面进步。麻醉处理：麻醉处理：注意心功能的维注意心功能的维护、支持，尽可能保持氧供护、支持，尽可能保持氧供- -氧需平衡。氧需平衡。不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛：近
16、期发作，近期发作，心电图明显缺血表现，围术心电图明显缺血表现，围术期心梗发生率期心梗发生率26%26%。其他其他心脏扩大或心胸比心脏扩大或心胸比：病人高病人高危。危。肥厚性心肌病：肥厚性心肌病：麻醉危险性麻醉危险性比较大。比较大。2 2个月内或正处于充血性心个月内或正处于充血性心力衰竭：力衰竭：不宜择期手术；不宜择期手术；急症例外，如妊高征。急症例外，如妊高征。四、肝脏肝功能轻度异常：肝功能轻度异常：一般情况一般情况下不致麻醉禁忌。下不致麻醉禁忌。重度肝功能不全：重度肝功能不全：危险性极危险性极大，如晚期肝硬化、严重营大，如晚期肝硬化、严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋养不良、消瘦、贫血、低蛋白血
17、症、大量腹水、凝血机白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等。前期脑病等。肝病急性期：肝病急性期：除急症外，除急症外，手术禁忌；凝血机制障碍手术禁忌；凝血机制障碍等严重并发症。等严重并发症。实验室检查：实验室检查：关注蛋白质关注蛋白质合成、胆红素代谢、凝血合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化。机制和药物的生物转化。O麻醉药、镇痛药、镇静药、安眠药和一些麻醉药、镇痛药、镇静药、安眠药和一些 非去极化肌松药等，多数在肝中降解。非去极化肌松药等，多数在肝中降解。O血浆白蛋白水平低下时药物和白蛋白结合减血浆白蛋白水平低下时药物和白蛋白结合减少而活性部分增
18、多，药效增加。少而活性部分增多，药效增加。 许多药物或许多药物或/ /和其代谢产物均主要经和其代谢产物均主要经肾脏排泄。肾脏排泄。五、肾脏五、肾脏甲状腺：甲亢、腺瘤、结节性甲状腺病。糖尿病：注意术中低血糖。肾上腺疾病：肾上腺皮质醇增多症、嗜鉻细胞瘤、肾上腺皮质功能不全。六、内分泌系统六、内分泌系统七、中枢神经系统1 1、对病人的神志状态和颅高、对病人的神志状态和颅高 压进行判断。压进行判断。2 2、对昏迷的程度进行判断。、对昏迷的程度进行判断。3 3、对病人有无惊厥、锥体外、对病人有无惊厥、锥体外 系综合症进行了解。系综合症进行了解。4 4、判断有无脊髓功能障碍。、判断有无脊髓功能障碍。八、胃
19、肠道1、对急诊病人评估有无“饱胃”。2、采取预防措施避免发生呕吐误吸。3、保证呼吸道通畅，防止严重肺部并发症。4、评估水、电解质、酸碱失衡情况。九、水、电解质、酸碱平衡1、了解水、电解质、酸碱平衡状态。2、全面分析水、电解质、酸碱失衡原因：r原因或潜在病情。r水电解质与电解质之间的关系。r电解质与酸碱平衡之间的关系。r慢性电解质异常的纠正。常用抗凝药物：阿司匹林：术前1-2周停药。华法林：术前3-5日停药。银杏属：术前36小时停药。人参：术前至少7日停药。十、血液病十、血液病第三节第三节 麻醉和手术的危险因素麻醉和手术的危险因素u生命重要器官手术；u急诊手术；u失血量大手术；u生理干扰大的手术
20、；u新开展的手术；u临时改变手术方式。手术方面的风险因素：麻醉本身的风险因素麻醉前评估失误；临时改变麻醉方式；急诊手术的麻醉；麻醉技术；麻醉设备。麻醉前风险评估 既往病史的追踪评价：既往病史的追踪评价： 1 1、心、脑、肺、肝、肾等重要器官功能评价；、心、脑、肺、肝、肾等重要器官功能评价； 2 2、糖尿病的评价；、糖尿病的评价； 3 3、甲状腺功能评价；、甲状腺功能评价； 4 4、出凝血功能评价；、出凝血功能评价； 5 5、血栓形成因素评价。、血栓形成因素评价。p麻醉和手术都具有创伤性，甚至引麻醉和手术都具有创伤性，甚至引起应激反应；起应激反应；p手术不是治疗疾病的唯一手段；手术不是治疗疾病的
21、唯一手段；p正确评估重要器官功能十分重要；正确评估重要器官功能十分重要；p对麻醉和手术适应证进行客观对麻醉和手术适应证进行客观评价、选择适宜的手术时机是评价、选择适宜的手术时机是关键。关键。麻醉医师应充分了解认识麻醉、术中、术麻醉医师应充分了解认识麻醉、术中、术后可能出现的并发症；后可能出现的并发症；对可能发生的麻醉手术风险采取各种监测对可能发生的麻醉手术风险采取各种监测方法及治疗措施。方法及治疗措施。第四节第四节 对麻醉前治疗用药的评估对麻醉前治疗用药的评估一、抗高血压药了解患者服用何种抗高血 压药物；该抗高血压的药理特点；不主张在术前停药： 理由：避免血压重新波动；防止发生撤药综合症。二、肾上腺受体阻滞药n对已用受体阻滞药的病人应 注意与麻醉药的相互作用。n选用对循环影响小的麻醉药物。n加强麻醉管理。n注意机体失血、麻醉便浅不会出现心率增快 的现象。结 语 麻醉前对病情的正确评估，是麻醉科医师所麻醉前对病情的正确评估，是麻醉科医师所必须具备的基本基础知识、基本理论和基本技必须具备的基本基础知识、基本理论和基本技能；是不可忽视的基本问题，是指导临床麻醉能；是不可忽视的基本问题，是指导临床麻醉的理论依据。的理论依据。 谢谢！谢 谢!
