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1、 口腔急诊常见颌面外科疾病的临床处理口腔急诊常见颌面外科疾病的临床处理北京大学口腔医院北京大学口腔医院 徐训敏徐训敏作者简介 徐训敏,2002年7月毕业于北京大学口腔医学院，获口腔医学学士学位。2004年9月至2007年7月在北京大学口腔医学院口腔颌面外科攻读研究生，并获口腔颌面外科专业硕士学位。2007年8月开始在北京大学口腔医院急诊科工作，一直从事急诊科的颌面外科方面疾病的临床指导、会诊和治疗工作，积累了一定的急诊口腔颌面外科疾病的诊断和治疗经验 导读2 2炎症：冠周炎、间隙感染、疖痈 外伤：颌面部软硬组织损伤 出血：口腔黏膜出血、拔牙后出血 其他：拔牙后并发症、颞下颌关节脱位1 13 3
2、4 4智齿冠周炎是指智齿(第三磨牙)萌出不全或阻生时牙冠周围软组织发生的炎症多见于1830岁的青年临床上以下颌智齿冠周炎最多见下颌智齿冠周炎病因临床表现早期局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋无明显全身症状急性期急性期：肿痛加重、自发跳痛、伴张口受限、吞咽困难冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛实验室检查：白细胞计数增加可并发相邻间隙感染出现全身症状，畏寒、发热、头痛、全身不适等慢性期慢性期：多无自觉症状，仅局部轻度压痛不适 多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘全身抵抗力下降时
3、，可反复急性发作急性期治疗要点局部治疗冲洗龈袋（1:5000高锰酸钾液、生理盐水等），上药（碘酚、碘甘油）；如有冠周脓肿形成则应切开引流药物治疗合理使用抗生素（青霉素类、磺胺类、大环内酯类），对症处理，必要时给予支持疗法慢性期病灶牙拔除龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者物理疗法：慢性期张口受限、肿胀扩散途径向前第一磨牙颊侧瘘向后面颊瘘沿下颌支向后扩散咬肌间隙、翼颌间隙等口腔颌面部间隙感染是颜面、颌周及口咽区软组织化脓性炎症的总称均为继发感染最常见为牙源性感染，如下颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎等其次是腺源性感染，多见于幼儿病原菌以葡萄球菌和链球菌为主，多为混合感染炎症可
4、以局限一个间隙内，也可波及相邻的几个间隙，形成弥散性蜂窝织炎或脓肿，甚至可沿神经、血管扩散，引起海绵窦血栓静脉炎、脑脓肿、败血症等严重并发症（间隙：口腔颌面部知名结构之间的疏松结缔组织或脂肪组织所在区域，为潜在间隙）治疗要点1.脓肿切开引流术2.全身治疗：抗炎补液，支持疗法3.消除病灶：由牙源性感染引起的炎症治疗好转后，应治疗病灶牙，否则容易再发作 切开引流指征 1 23 4 5 67牙源性感染发病后34天，腺源性感染发病后57天疼痛加剧，并呈搏动性跳痛有明显压痛点、波动感和凹陷性水肿穿刺及脓或脓肿已穿破但引流不畅全身治疗无效，出现明显中毒症状者颌周蜂窝织炎累及多个间隙，出现呼吸和吞咽困难者淋
5、巴结结核经抗痨治疗无效，寒性脓肿已近自溃时建立引流：通畅、重力低位切开引流要点切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅眶下间隙感染颌下间隙感染咬肌间隙感染口底多间隙感染面部疖痈 疖：单一毛囊及附件的急性化脓性炎症12痈：相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症病因及发病机制u正常的毛囊及其附件常有细菌存在（金黄色葡萄菌）u局部皮肤不洁或损伤、抵抗力低下或患有全身性疾病时易发生疖痈 1、疖的临床表现123初期为皮肤上出现红、肿、热、痛小硬结，呈锥性隆起，有触痛 2-3天内硬结顶部出现黄白色脓头，周围为红色硬盘，病
6、员自觉局部瘙痒、烧灼感及跳痛 以后脓头破溃或脓栓排出，创口自行愈合 2、痈的临床表现1.好发于上唇，男性多于女性2.初期为波及数个毛囊范围的紫红色炎性侵润块3.皮肤上出现多数黄白色的脓头，破溃后流出脓血样分泌物4.继之脓头周围的组织亦有破坏，形成多数蜂窝状腔洞5.感染波及皮下组织时，可使整个病变区呈酱紫色侵润块 周围和深部的组织呈弥漫性水肿1.局部功能障碍、全身中毒症状明显、区域淋巴结肿大治疗痈的治疗痈的治疗全身抗炎及支持疗法局部用高渗盐水持续湿敷，促进早期痈的局限、软化、和穿破 在急性炎症得到控制后，经久不破的脓肿，可以切开引流，但切忌分离脓腔疖的治疗疖的治疗用2%碘酊涂擦局部，保持局部清洁
7、，严禁挤压腮腺炎u分为化脓性、病毒性、特异性感染三类，急症以化脓性者常见u临床表现为腮腺区的红肿疼痛u化脓性者腮腺导管口常有红肿溢脓u急症以抗炎补液支持治疗为主u化脓性者脓肿形成后应及时切开引流颌面部外伤分为硬组织损伤和软组织损伤处理原则硬组织损伤（骨折）：开放性：急诊入院手术，抗感染闭合性：局部冷敷、制动，择期手术软组织损伤：清创缝合抗感染治疗清创缝合步骤（一） 保护创口，清洁周围皮肤清创缝合步骤（二）麻醉下双氧水和生理盐水冲洗创口（异物去除可用纱布、尖刀、刮匙）清创缝合步骤（三）消毒铺巾清创缝合步骤（四）清创：u去除严重污染及坏死组织，修齐创缘u尽量保存组织u眼睑、耳、鼻、唇、舌撕裂或撕脱
8、伤，即使大部分游离，伤后6h内应考虑将游离组织缝回原处清创缝合步骤（五）缝合：分层缝合、消除死腔、关闭创面 进针点一般距创缘2-3mm清创缝合步骤（五）先缝美观要求高、标志点明确的部分完成思考：在清创过程中应注意注意事项？p注意面神经，腮腺导管等重要结构有无损伤p舌体有组织缺损的伤口应尽量保持缝合后舌的纵长度p唇伤口注意先对齐唇红缘p深伤口可置引流条，注意预防破伤风p较复杂的外伤处置后注意复查p动物咬伤注意预防破伤风、狂犬病口腔粘膜出血u最常见为牙龈出血，一般由牙龈重度炎症所致u去除大块牙石，3%H2O2冲洗，仍不止血者可用牙周塞治剂或缝合对应牙龈乳头u老年人长期用抗凝药后的口腔粘膜出血亦不罕
9、见u压迫不能止血者应行局部缝合止血拔牙后出血局部检查分清是牙槽窝出血还是撕裂牙龈出血清除不良血凝块，观察出血剧烈程度少量出血可尝试重新压迫40分钟后复查牙龈出血者局麻下缝合后观察牙槽窝出血者局麻下刮除肉芽若仍出血则碘纱条填塞，1周复诊缓慢撤去碘纱条 拔牙后并发症拔牙后并发症拔牙后出血拔牙后感染拔牙后疼痛干槽症拔牙后感染拔牙窝周围粘膜红肿、溢脓局麻下刮净拔牙窝，去除异物，冲洗，让血凝块重新充满拔牙窝下颌智齿拔除后咽峡前间隙感染：开口困难、吞咽疼痛、局部红肿压痛，下颌角前内侧触痛；脓肿形成时应及时切开引流拔牙后疼痛与干槽症鉴别 疼痛开始时间（麻药过后） 疼痛持续时间（3-5天） 疼痛程度不甚剧烈，
10、无进行性加重一般不需处理 创伤大者镇痛剂干槽症p拔牙后2-3天剧烈持续疼痛、放散，渐加重。拔牙窝空虚或有恶臭的腐败坏死物，骨面裸露、触疼、冷热敏感p清除坏死物；双氧水或1:5000 KMnO4擦拭牙槽窝至无臭，生理盐水冲洗，碘纱条填塞拔牙窝p7-10天换药取出碘纱条p一般疗程10-14天颞下颌关节脱位u临床多见单侧或双侧的急性前脱位双侧脱位u大开口状，不能闭口u语音、咀嚼、吞咽障碍u脸型变长u前牙开合，反合单侧脱位耳屏前凹陷下颌中线偏健侧咬合关系紊乱脸型变长颏中线偏健侧治疗复位：口内法（最常用） 口外法复位后限制下颌运动2-3周，开口度1cm1432口内法复位口外手法复位课后总结 颌面外科方面疾病的应急处理是口腔急症治疗的重要组成部分。冠周炎在临床上以下颌智齿冠周炎最多见，以局部治疗为主，口腔颌面部感染最常见为牙源性感染，注意区分面部疖痈以及治疗原则，清创术中应仔细清除创口内的异物，可用刮匙、尖刀和纱布清除嵌入的异物，深部的金属异物，应拍X线片定位，完全坏死的组织应被视为异物而去除，颞下颌关节畸形前脱位以口内手法复位最常用 感谢聆听，欢迎交流感谢聆听，欢迎交流您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！
