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1、全球哮喘处理和预防策略2010全球哮喘全球哮喘处理和理和预防策略防策略 2010 Global strategy for asthma management and prevention哮喘管理和哮喘管理和预防的全球策略防的全球策略2010年修订版哮喘管理和预防的全球策略明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为： 无(或2次/周)日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需(或2次/周)接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式亚太地区和中国哮喘太地区和中
2、国哮喘调查报告（中国）告（中国） 27% 至少每周一次影响睡眠至少每周一次影响睡眠 22% 成人成人误工，工，49%儿童儿童误学学 33% 近近1年内去急年内去急诊 ，15%住院住院 68% 在近在近1个月内活个月内活动时有哮喘症状有哮喘症状 45% 感到哮喘限制了活感到哮喘限制了活动 42% 以上未作以上未作过肺功能肺功能亚太地区吸入皮太地区吸入皮质激素者占激素者占9%，中国只占，中国只占6%Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489流行病学流行病学严重哮喘重哮喘36%中度哮喘中度哮喘31%轻度哮喘度哮喘33%Robertson, Pediatr Pulm
3、onol, 2010哮喘死亡与疾病哮喘死亡与疾病严重度的关系重度的关系哮喘治疗的热点v 治治疗哮喘的目哮喘的目标完全控制完全控制v 哮喘治哮喘治疗的新概念的新概念联合治合治疗哮喘的定哮喘的定义v气道的慢性炎症性疾患v多种细胞和细胞组份参与v慢性炎症导致气道高反应性的增加v广泛、多变的可逆性气流受限v反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状v常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解哮喘病理生理学支气管高反应性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌功能
4、障碍功能障碍功能障碍功能障碍气道气道气道气道炎症炎症炎症炎症气道重塑气道重塑气道重塑气道重塑哮喘病理生理学Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010气道炎症气道炎症平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道气道重塑重塑沙美特罗LABA氟替卡松ICS支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘加重哮喘加重正常正常哮喘加重哮喘加重时时上皮细胞黏膜下层平滑肌气道腔哮喘哮喘发病机制病机制炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘
5、，或诱发症状，或使症状加重/持续导致哮喘发作的因素v变应原v空气污染物v呼吸道感染v运动和通气过度v气候改变v二氧化硫v食物添加剂、药物导致哮喘发生的危险因素宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖 症状症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症哮喘时的上皮损伤及基膜重塑哮喘哮喘正常正常Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 2010.
6、哮喘时的平滑肌肥大管腔管腔上皮下上皮下基底膜基底膜平滑肌平滑肌上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变哮喘的诊断肺功能肺功能检查 诊断哮喘断哮喘 哮喘哮喘评价：价： 气气 流流 受受 阻阻 导 致致 各各 种种 症症 状状Global Initiative for Asthma 诊断哮喘 - 症状v症状发作性呼吸困作性呼吸困难喘憋喘憋 胸胸闷咳嗽咳嗽v反复发作
7、v夜间加重v季节性和家族史咳嗽喘息呼吸困难 尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生 哮鸣音 尤其： 间歇性或多变 活动后出现夜间发作? ?提示哮喘的核心症状诊断哮喘 -肺功能v直接评价气流受限 -支气管舒张可逆试验 - 峰值流速变异率v间接评价气道高反应性 -气道激发试验 -运动激发的气道反应性（儿童）Global Initiative for Asthma 哮喘评价- 肺功能vFEV1 - % 预计值vPEFR - 晨间和晚间值气流受限的评价-峰值流速（PEFR）vPEFR 与FEV1 相关性好v日夜间变异率 20%， 诊断哮喘的标准v用于诊断职业性哮喘v价格相对便宜Gl
8、obal Initiative for Asthma (2009)峰值流速（PEF）图Global Initiative for Asthma (2010)60040020000123456时间 (days)PEF (L)after bdbefore bd uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd)哮喘的诊断v家族史及症状特征家族史及症状特征v体格体格检查v肺功能肺功能检查v过敏状况敏状况检查从而
9、从而发现过敏原敏原诊断标准1 1、反复、反复发作喘息、气急、胸作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触或咳嗽，多与接触变应原等有关。原等有关。2 2、发作作时在双肺可在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮主的哮鸣音，呼气相延音，呼气相延长。3 3、上述症状可、上述症状可经治治疗缓解或自行解或自行缓解。解。4 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。和咳嗽。5 5、临床表床表现不典型者（如无明不典型者（如无明显喘息或体征）喘息或体征）应至至少具少具备以下一以下一项试验阳性：阳性： （1 1）支气管激）支气管激发试验或运或运动试验阳
10、性；阳性； （2 2）支气管舒）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容阳性一秒用力呼气容积（FEV1FEV1）增加）增加15%15%以上，且以上，且FEV1FEV1增加增加绝对值200ML200ML （3 3）最大呼气流速（）最大呼气流速（PEFPEF）日内）日内变异率或昼夜波异率或昼夜波动率率20%20%。符合。符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以条者，可以诊断断为支气管哮喘。支气管哮喘。支气管哮喘诊断流程图病史病史典型典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。症状可缓解有节律性波动规律不典型不典型体体检异常异常哮鸣音呼气相延长无异常无异常 发现肺功能肺功能通气功能PE
11、F监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病阳性变异率 正常阴性阳性阴性COPD ？诊断依据典型的临床表现喘鸣呼气相出现高调HI-HI声有以下病史 夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难 （过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）症状常在夜间出现，病人被唤醒。平喘药物治疗有效除外其它疾病引起的喘息诊断依据症状常因以下情况加症状常因以下情况加剧上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染屋屋尘螨动物毛物毛【包括羽毛包括羽毛】运运动花粉花粉气候气候变化化情情绪变化化【大笑，大哭大笑，大哭】化学气体化学气体诊断依据呼吸生理性改呼吸生理性改变v有呼气流速受限的肺功能表有呼气流速受限的肺功能表现（发作作时）v气道功能可逆性
12、改气道功能可逆性改变（支气管（支气管扩张试验阳性或峰流速阳性或峰流速变异）异）v气道高反气道高反应性：性：对外界刺激敏感（支外界刺激敏感（支气管激气管激发试验阳性）阳性）根据使用急救药物的次数病人的重新分布Neville et al. Eur Respir J 201002,0004,0006,0008,00012410,000病人数BTS guidelines step未得到控制需要升级治疗的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS, British Thoracic Society(每日使用每日使用 短效短效 2-激激动剂2次表示病情未得到控制次表示病情未得到控制)哮喘
13、的分级持持续有症状有症状体力活体力活动有限有限每天有症状每天有症状影响活影响活动和睡眠和睡眠每周每周1 1次，次，但但 每个月每个月 2次，次，但但 30%60 - 80% 预计值变异率异率 30% 80% 预计值变异率异率20 - 30%治疗前哮喘病情严重程度分级症状夜间症状FEV1或峰流速重度持续（第4级）中度持续（第3级）轻度持续（第2级）间歇状态（第1级）每周每周1次，次，发作作间歇无症状歇无症状GINA 2010 每个月每个月 2次次 80% 预计值变异率异率 20%重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续中度持中度持续中度持中度持续重度持
14、重度持续中度持中度持续轻度持度持续轻度持度持续中度持中度持续轻度持度持续间歇歇发作作间歇歇发作作严重程度分重程度分级中度持中度持续轻度持度持续间歇歇发作作病人目前症状及病人目前症状及肺功能肺功能原原设定的治定的治疗级别重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续中度持中度持续中度持中度持续重度持重度持续中度持中度持续轻度持度持续轻度持度持续中度持中度持续轻度持度持续间歇歇发作作间歇歇发作作严重程度分重程度分级中度持中度持续轻度持度持续间歇歇发作作病人目前症状及病人目前症状及肺功能肺功能原原设定的治定的治疗级别哮喘病情严重程度分级诊断标准哮喘严重度分级目的
15、：分目的：分级诊断，断，规范治范治疗用用药分分级治治疗：指：指导用用药分分级标准：症状，肺功能，目前用准：症状，肺功能，目前用药情况情况临床哮喘严重度分级的注意事项v白天症状白天症状, ,夜夜间症状症状, ,肺功能只要有一肺功能只要有一项达到高达到高一一级即即应将病人按高一将病人按高一级方案治方案治疗v一年内如有因哮喘而住院治一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮按重度哮喘治喘治疗v询问病人使用短效病人使用短效 2 2激激动剂的次数可帮助正确的次数可帮助正确分分级v肺功能肺功能检测在哮喘分在哮喘分级中十分重要中十分重要哮喘治疗的热点v治治疗哮喘的目哮喘的目标完全控制完全控制v哮喘治哮喘治疗新
16、概念新概念-联合治合治疗-单一吸一吸纳器器疗法法GINA控制哮喘的目的v最少的最少的( (理想无理想无) )哮喘症状，包括夜哮喘症状，包括夜间症状症状v最少的最少的( (不常有的不常有的) )哮喘哮喘发作作v无急无急诊就医就医v需用最少量的需用最少量的( (或不用或不用) ) 2 2激激动剂v活活动不受限，包括一些运不受限，包括一些运动vPEFPEF昼夜昼夜变异率异率20%20%v正常或接近正常的正常或接近正常的PEF PEF v最少的最少的( (或无或无) )药物副作用物副作用全球哮喘防治创议(GINA 2010年)完全控制哮喘加吸入加吸入长效效 2 2激激动剂加倍加倍剂量吸入激素量吸入激素
17、加加缓释茶碱茶碱加抗白三加抗白三烯药物物 传统认为：吸入低吸入低剂量激素量激素+SABA+SABAGINA2010达到哮喘控制的达到哮喘控制的时间Woolcock, ERS 2000Woolcock, ERS 2000100 % 改善改善年年月月日日周周无夜无夜间症状症状PEF amFEV1气道高反气道高反应 不需使用短效不需使用短效 2 2激激动剂哮喘治哮喘治疗原原则v长期、期、规范、持范、持续、个体化、个体化v发作期：快速作期：快速缓解症状；解解症状；解挛+抗炎抗炎缓解期：解期：长期抗炎治期抗炎治疗，控制，控制发作、作、 降低降低AHR，避免触，避免触发因素因素哮喘的药物治疗v吸入型糖皮吸
18、入型糖皮质激素激素二丙酸倍二丙酸倍氯米松米松(BDP)布地奈德布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)v吸入吸入长效效 2激激动剂沙美特沙美特罗(Salmeterol)福莫特福莫特罗(Formoterol)v其他其他口服口服长效效 2激激动剂抗白三抗白三烯药物物甲基黄甲基黄嘌呤呤色甘酸色甘酸钠/尼多克尼多克罗米米全身激素减量全身激素减量疗法法v速效吸入型速效吸入型 2 2受体激受体激动剂v短效口服短效口服 2 2受体激受体激动剂v抗胆碱能抗胆碱能药物物v甲基黄甲基黄嘌呤呤v全身性皮全身性皮质激素激素快速快速缓解用解用药长期控制用期控制用药全球哮喘防治创议(GINA 2002年)哮喘分
19、级用药建议轻度持续重度持续中度持续舒利迭50/100 bid-50/250 bid舒利迭50/250 bid间歇发作辅舒酮125必可酮250或 1喷qd辅舒酮125必可酮250或 1喷,bidICS+LABA万托林按需使用辅舒酮125必可酮250或 1-2喷,qd若控制不好，此建议仅供参考，具体详见GINA 2002 一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗 间 断 发 作 轻 度 持 续 中 度 持 续 严 重 持 续 适适级开始治开始治疗 哮喘控 制至少 3个月降级治疗 哮喘哮喘长期治期治疗分分级方案方案Global Initiative for Asthma (2009)哮喘治疗的
20、热点v 治治疗哮喘的目哮喘的目标完全控制完全控制v 哮喘治哮喘治疗的新概念的新概念联合治合治疗b b2 2激激动剂增高增高细胞内胞内cAMPcAMP水平，可激活水平，可激活蛋白激蛋白激酶A（PKAPKA）及有）及有丝分裂分裂素活化蛋白激素活化蛋白激酶(MAPK)(MAPK)，从而加速糖皮，从而加速糖皮质激素受体核激素受体核转移移 2激激动剂 2-受体受体皮皮质激素激素GRE胞核胞核类固醇反固醇反应基因基因mRNA蛋白蛋白质皮皮质激素激素受体受体热休克休克蛋白蛋白90MAPK蛋白激蛋白激酶A cyclic AMP皮皮质激素激素 与与 2-2-激激动剂的相互作用的相互作用2010GINA推荐吸入皮
21、质激素+长效2激动剂v吸入激素吸入激素联合合长效效2 2激激动剂针对哮喘两大哮喘两大发病病环节进行治行治疗，发挥协同作用，同作用，疗效更好，效更好，而激素用量减少，而激素用量减少，对长长效效2 2激激动剂动剂的耐受降的耐受降低。低。 v沙美特沙美特罗罗和丙酸氟替卡松和丙酸氟替卡松置入置入一个吸入装置一个吸入装置，可方便病人使用，提高用可方便病人使用，提高用药药依从性。依从性。v以同一装置吸以同一装置吸入，入，药物可等比均匀地沉物可等比均匀地沉积于于气道，更能气道，更能发挥两者的两者的协同作用，从而提高同作用，从而提高其其药物物疗效。效。展望ICSICSLABALABA吸入激素与吸入吸入激素与吸
22、入长效效 2受体激受体激动剂联合合治治疗是今后是今后15年哮喘的最佳治年哮喘的最佳治疗方案方案 哮喘管理计划教育教育评价和价和监护哮喘哮喘避免避免诱因因急性急性发作的作的 治治疗计划划规律随律随访Global Initiative for Asthma 建立个人建立个人诊治治计划划哮喘管理的六个方面1.教育患者教育患者2.评估和估和监测严重程度重程度3.避免接触危避免接触危险因素因素4.建立建立长期医期医疗计划：划：成人和儿童成人和儿童5.建立急性建立急性发作的作的处理理计划划6.定期随定期随访长期治疗的目标v达到并达到并维持症状控制持症状控制v防止哮喘防止哮喘发作作v尽可能尽可能维持肺功能接
23、近正常持肺功能接近正常v维持正常的活持正常的活动水平，包括运水平，包括运动v防止哮喘防止哮喘药物治物治疗的不良反的不良反应v防止防止进展展为不可逆的气流受限不可逆的气流受限v避免哮喘死亡避免哮喘死亡哮喘控制哮喘控制标准准n最少的最少的( (最好没有最好没有) )慢性症状慢性症状n最少的最少的( (不不经常常) )发作作n没有急没有急诊n最少的最少的( (最好没有最好没有) )按需使用按需使用 2 2受体激受体激动剂n没有活没有活动限制限制( (包括运包括运动) )n昼夜昼夜PEFPEF变异小于异小于20%20%n( (接近接近) )正常正常PEFPEFn最少的最少的( (或没有或没有) )药物
24、治物治疗不良反不良反应PEF：峰：峰值呼气流速呼气流速哮喘管理六方面v最有效的管理是通最有效的管理是通过除去致病原因除去致病原因预防呼防呼吸道炎症吸道炎症v大多数患者的哮喘可得到有效控制大多数患者的哮喘可得到有效控制v导致哮喘致哮喘发作和死亡最主要的因素是作和死亡最主要的因素是诊断断不足和治不足和治疗不当不当v对所有的持所有的持续性哮喘，性哮喘，应主要抑制和逆主要抑制和逆转气道炎症，而不是气道炎症，而不是单纯治治疗急性支气管急性支气管痉挛和症状和症状教育患者，和患者建立伙伴关系v教育患者，在医教育患者，在医务人人员和患者和患者间建立伙伴关建立伙伴关系，并不断系，并不断强化化v目的：患者可在医生
25、指目的：患者可在医生指导下自我管理，下自我管理，让患患者有能力控制哮喘者有能力控制哮喘v哮喘干哮喘干预计划等已划等已证实可减少成人和儿童的可减少成人和儿童的哮喘哮喘发作作v医医务人人员和哮喘患者的沟通是改善患者和哮喘患者的沟通是改善患者顺应性的关性的关键教育患者，和患者建立伙伴关系v不断教育不断教育v让家庭成家庭成员参与参与v提供有关哮喘的信息提供有关哮喘的信息v训练自我自我处理的技能理的技能v强调医医务人人员、患者和患者家庭的伙伴关系、患者和患者家庭的伙伴关系影响患者治疗顺应性的因素药物的使用物的使用v使用吸入使用吸入剂有困有困难v药物物剂型复型复杂v害怕、或害怕、或发生了不良反生了不良反应
26、v费用用患者患者/医生医生v不理解、缺乏信息不理解、缺乏信息v低估病情的低估病情的严重程度重程度v对疾病的疾病的态度度v文化因素文化因素v缺乏沟通缺乏沟通影响哮喘疗效的因素v正确正确诊断断是否为哮喘合并其他疾病v程度分程度分级轻度间隙轻度持续中度持续重度持续v有效治有效治疗性性质 剂量量副作用副作用吸入方法和装置吸入方法和装置v 病人顺应性性用药次数操作简易程度v经济性性医疗费用误工，机会成本症状报告和肺功能检测，评价和监测疾病v症状症状报告告缓解剂的使用夜间症状活动受限v初初诊：肺功能；随：肺功能；随访：PEF评价疾病严重度评价治疗效果v居家居家PEF监测对症状感知不敏感的患者很重要每日测量
27、，记录在哮喘日记中评价严重程度、并可预报疾病的恶化指导利用分级系统进行哮喘自我处理v严重重发作作时检查动脉血气脉血气避免危险因素的暴露v应尽可能减少尽可能减少对诱发哮喘的危哮喘的危险因素的暴露因素的暴露减少室内变应原的暴露避免吸烟避免车辆尾气确认工作场所的刺激物探讨感染对哮喘发展的影响，特别是儿童和婴儿建立长期哮喘管理的治疗计划v目前吸入激素是最有效的哮喘控制目前吸入激素是最有效的哮喘控制药物，适物，适于治于治疗各种各种严重程度的持重程度的持续性哮喘患者性哮喘患者v长期吸入激素期吸入激素显著性减少哮喘著性减少哮喘发作的作的频度和度和严重度重度v长期吸入激素不会引起骨折和骨期吸入激素不会引起骨折
28、和骨质疏松疏松v对3500多名儿童多名儿童长期吸入激素治期吸入激素治疗113年的研究，未年的研究，未发现对身高有影响身高有影响v短效吸入短效吸入 2激激动剂是最有效的哮喘是最有效的哮喘缓解解药物，物，应作作为哮喘急性症状的治哮喘急性症状的治疗药物首物首选哮喘发作的管理计划v哮喘哮喘发作的初始治作的初始治疗反复反复给予快速作用的吸入性予快速作用的吸入性2-激激动剂早期早期应用全身糖皮用全身糖皮质激素激素吸氧吸氧v密切密切监测肺功能以了解治肺功能以了解治疗效果效果v严重的哮喘加重可能威重的哮喘加重可能威胁生命生命v要迅速采取治要迅速采取治疗措施措施急性哮喘发作的处理接诊评估病史、体检、PEF或FE
29、V1初期治疗支气管扩张剂，需要时吸氧反应良好至少观察1小时如稳定可离院反应不足/不佳加用全身糖皮质类固醇反应良好反应不良可离院入院治疗呼吸衰竭收入监护病房定期随访v持续检测疾病是保证达到治疗目标的必要手段。随访要检查：居家PEF和症状记录吸入技术的掌握危险因素及控制v即使哮喘达到控制，也应要求患者定期随访哮喘管理六步骤总结v哮喘可以得到有效控制（完全控制、良好控哮喘可以得到有效控制（完全控制、良好控制）制）v有效的哮喘管理有效的哮喘管理应包括教育、肺功能包括教育、肺功能监测、环境因素控制和境因素控制和药物治物治疗v对所有持所有持续性的哮喘患者，性的哮喘患者，应采用抗炎治采用抗炎治疗，而非而非仅
30、缓解支气管解支气管痉挛总 结v哮喘是一种需哮喘是一种需长期治期治疗的疾病，治的疾病，治疗的最的最终目的是达到完全控制目的是达到完全控制v联合治合治疗是是GINAGINA及我国方案及我国方案对中、重度哮喘中、重度哮喘推荐的治推荐的治疗方法，以方法，以IGC+LABAIGC+LABA疗效最好，安效最好，安全性高，是目前治全性高，是目前治疗的的热点点重度支气管哮喘急救流程图将患者安置在清洁、光线及通风好的病房，避免接触刺激性物品协助患者取舒适坐位或半卧位，低流量给氧补液，应用支气管解痉药物，监测血氧饱和度应用糖皮质激素严密观察患者生命体征、神志、及氧疗效果促进排痰，控制感染必要时机械同期并按应用呼吸机护理心理护理，健康宣教Think you
