二级综合医院评审

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1、二级综合医院评审临床组二级综合医院评审临床组二级综合医院评审临床组二级综合医院评审临床组检查方法检查方法检查方法检查方法阜阳市第二人民医院阜阳市第二人民医院阜阳市第二人民医院阜阳市第二人民医院李秀勇李秀勇李秀勇李秀勇 副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师围绕围绕“质量安全服务管理绩效质量安全服务管理绩效”体现在以下方面：体现在以下方面：创建重点：贯穿全过程创建重点：贯穿全过程评审重点：为评审重点：为5个组的重点检查内容个组的重点检查内容申报书结构：作为主线申报书结构：作为主线汇报材料汇报材料宣传片宣传片医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管

2、理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部感染管理科设备部保卫部各各科科室室和和护护理理单单元元质质量量与与安安全全管管理理小小组组质量管理办公室完善医疗质量与安全管理组织完善医疗质量与安全管理组织体现分工、合作的整体管理理念体现分工、合作的整体管理理念要求医院行政管理、医护、质量、服务、保障等要求医院行政管理、医护、质量、服务、保障等各体系网状连接，你中有我，我中有你。各体系网状连接，你中有我，我中有你。 例：各管理部门评价内容除本身操作规程外，约例：各管理部门评价内容除本身操作规程外，

3、约80%条款条款穿插于医疗、护理、医技、院感等管理中。穿插于医疗、护理、医技、院感等管理中。各部门不再是独立检查，与行政管理、医疗等纵横交错。各部门不再是独立检查，与行政管理、医疗等纵横交错。要求医院行政管理、医护、质量、服务、保障等要求医院行政管理、医护、质量、服务、保障等各体系网状连接，你中有我，我中有你。各体系网状连接，你中有我，我中有你。 例：各管理部门评价内容除本身操作规程外，约例：各管理部门评价内容除本身操作规程外，约80%条款条款穿插于医疗、护理、医技、院感等管理中。穿插于医疗、护理、医技、院感等管理中。各部门不再是独立检查，与行政管理、医疗等纵横交错。各部门不再是独立检查，与行

4、政管理、医疗等纵横交错。 管理管理层面有序面有序铺排排质量量层面面 质量质量主题主题流线流线关联关联明确划分医院管理与医明确划分医院管理与医疗管理管理质量；行政模式弱化，量；行政模式弱化，标准化管理登准化管理登场 体体现线性运作主旋律，性运作主旋律，强调非非线性运作的支撑性运作的支撑主主题质量量流流线关关联质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效 重重视院内各系院内各系统、各、各层面、各面、各类别间的运作关系的运作关系质量量安全安全服服务管理管理 全面质量管理全员质量管控 病人安全 物件安全环境安全 VI 患者感受医护人员行为系统主主题：五个：五个层面并面并举绩效效合理诊疗方案

5、，优化诊疗措施尽可能减轻费用负担节支为前导的“增收”，降低运行成本l制衡：硬性执行规、制；工作符合性衡动：训练、培育、提升工作符合性的能力例： 体现临床运行体现临床运行“线性运作线性运作”主旋律概念；强调主旋律概念；强调“非线性非线性”运作的运作的支撑功能：如：第六章强调辅助功能支撑功能：如：第六章强调辅助功能 医疗护理流线（以病人为中心）医疗护理流线（以病人为中心）病人流病人流信息流信息流药品流药品流文书流文书流标本流标本流物品流物品流资金流资金流卫材流卫材流 制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院根据等级评审标准的要求，结合医院实际，

6、全面梳理、修订各项制度，不断加强制度建设和创新，医疗制度就修订。加大制度落实力度，特别是医疗核心制度的落实，全面梳理、修订各项制度，加大落实力度第七章内容：医疗信息统计评价第七章内容：医疗信息统计评价（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等）等方法评价医院绩效；方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。项目。 -强调信息

7、化建设强调信息化建设体现了公立医院改革的方向体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性；、强调了医院的公益性；2、强调了医院安全；、强调了医院安全；3、强调服务意识逾流程；、强调服务意识逾流程；4、重视病人的就诊体验；、重视病人的就诊体验；5、强调了综合评价：政府、病人、社会、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合；医院；现场评价与平时监测相结合；-注重指令性任务注重指令性任务体现多种质量管理工具体现多种质量管理工具平衡计分法（病历质量分析平衡计分法（病历质量分析100分）分）评管圈（头脑风暴法）评管圈（头脑风暴法）根本原因分析（医疗纠纷的分析）根本原因分析（医疗

8、纠纷的分析）追踪检查追踪检查(流程、衔接、服务流程、衔接、服务)诊断相关组（诊断相关组（DRG）-培训与举例说明培训与举例说明突出了持续改进的理念突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范、有预案；有计划、有制度、有规范、有预案；有学习、有培训、有考核、有授权；有学习、有培训、有考核、有授权；有措施、有落实、有成效；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高；有整改、有提高；有再修订，有再培训。有再修订，有再培训。-PDCA循环循环强调了卫生主管部门新要求强调了卫生主管部门新要求预约诊疗预约诊疗优质护理服务单元优质护理服务单元临床路径临床路径处方点评

9、与合理用药处方点评与合理用药不良事件主动上报不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理抗菌药物临床应用专项治理危急值报告危急值报告危重病人管理危重病人管理 围手术期管理围手术期管理-检查的重中之重检查的重中之重必备技术指标设置必备技术指标设置临床科室指标附件临床科室指标附件1，医技科室指标附件，医技科室指标附件2；每年完成每年完成5例次以上，少见病完成例次以上，少见病完成3例以上，例以上，注重是否独立完成；注重是否独立完成；完成完成80%以上为以上为C完成完成85%以上为以上为B完成完成90%以上为以上为A。-为二级综合医院评审特点之一为二级综合医院评审特点之一追踪检查法追踪检查法包括系统追踪和

10、个案追踪包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理行、医院感染管理-随机性特强随机性特强主要内容一、检查人员及检查范围一、检查人员及检查范围二、检查人员分工安排二、检查人员分工安排三、检查时间安排三、检查时间安排四、检查内容、方法四、检查内容、方法五、重点工作五、重点工作一、检查人员及检查范围一、检查人员及检查范围临床组： 内外科专家五人

11、检查 检查时间为三天检查范围：内科系统（含儿科）、外科系统（含妇产科）、手术治疗管理、麻醉科、急诊科、感染性疾病科、重症医学科、中医科、康复医学科、血液净化（可选，县医院为必选）、精神 科（可选）、医用氧舱（可选）、疼痛治疗（可选）门诊部、病案科（室）、质管科、医务处（科）。 二、检查人员分工安排二、检查人员分工安排一：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤、康复医学、中医科；二：内科系统随机两个科、感染性疾病科、 新生儿科（室）；三：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；四：外科系统随机两个科、手术治疗、麻醉科、 镇痛治疗；五：医务处（科）、质管办（科）、病案科（室）、 门诊部、医用氧舱、三基

12、及法律法规考试。三、检查时间安排三、检查时间安排一、第一天上午：集中听取汇报，汇报会结束后 组织三基考试（1小时），其他分头临床检查。二、第一天下午到第二天下午：五个人分头检查， 完成其他各科室检查工作，包括追踪检查。三、第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技 术指标达标和相关统计指标（包括病历评分统 计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。四、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评 分，撰写检查总结。四、检查内容（一）四、检查内容（一）第二章第二章 医院服务医院服务 一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务 ；二、门诊流程管理二、门诊流程管理 ；三、急诊绿色通道管理；三、急诊绿色通道管理；四、住院

13、、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理 ； 六、患者的合法权益六、患者的合法权益 ；七、投诉管理七、投诉管理 ；八、就诊环境管理八、就诊环境管理 （第五节基本医疗保障服务一管理组）（第五节基本医疗保障服务一管理组）核心条款核心条款3条条2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、对急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（明文规定，能落实到位。（）2.6.1.1 患者及其近亲属、授

14、权委患者及其近亲属、授权委 托人对病情、托人对病情、诊断、医疗诊断、医疗 措施和医疗风险等具有知情选择的权措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有利。医院有 相关制度保证医务人员履行告知义务。相关制度保证医务人员履行告知义务。（） 2.7.1.1 贯彻落实贯彻落实医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行），实行，实行“首首 诉负责制诉负责制”，设立或指定，设立或指定 专门部门专门部门统一接受、处理统一接受、处理 患者和医务人员投诉，及患者和医务人员投诉，及 时处理时处理并答复投诉人。（并答复投诉人。（） 检查内容（二） 第三章 患者安全（第四节院感组，第五节医技组，第七八节护理组）一、

15、确立查对制度，识别患者身份；一、确立查对制度，识别患者身份；二二、确确立立在在特特殊殊情情况况下下医医务务人人员员之之间间有有效效沟沟通的程序、步骤；通的程序、步骤；三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误手术部位及术式发生错误 ；六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度；报告制度；九、妥善处理医疗安全（不良）事件；九、妥善处理医疗安全（不良）事件； 十、患者参与医疗安全；十、患者参与医疗安全；核心条款核心条款5条条3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行 “查对制度查对制度”，至少同时至少同时 使用姓名、年龄两

16、项等项使用姓名、年龄两项等项 目核对患者身份，目核对患者身份，确保对确保对 正确的患者实施正确的正确的患者实施正确的 操作。（操作。（） 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （） 3.6.2.1 严格执行严格执行“危急值危急值”报报 告制度与流程。告制度与流程。（） 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度良）事件的制度与工作流与工作流 程。（程。（） 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人有激励措施鼓励医务人 员参加员参加“医疗安全医疗安全（不良）（不良） 事件报告系统事件报告系统”网上自愿网上自

17、愿 报告活动。（报告活动。（） 检查内容（四）第四章 医疗质量管理与持续改进16节一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续

18、改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 二十、血液净化管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十三、病案管理与持续改进二十三、病案管理与持续改进检查内容（四）第四章 医疗质量管理与持续改进16节核心条款核心条款6条条4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介对实施手术、麻醉、介 入、腔镜诊疗等有创技术入、腔镜诊疗等有创技术 操作的卫操作的卫生技术人员的生技术人员的 授权制

19、度。（授权制度。（） 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订 手术治手术治疗计划或方案。疗计划或方案。 （）4.6.8.3 有有“非计划再次手术非计划再次手术” 的监测、原因分析、反的监测、原因分析、反 馈、整改和馈、整改和控制体系。（控制体系。（） 4.8.2.1有有 重重 症症 医医 学学 科科 工工 作作 制制 度、岗位职责和技术规度、岗位职责和技术规 范、操范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评危重程度评 分分”。（。（）4.8.4.1 有医院感染管理相

20、关规有医院感染管理相关规 定，对呼吸机相关性肺定，对呼吸机相关性肺 炎、导管所炎、导管所致血行性感致血行性感 染、留臵导尿管所致泌尿染、留臵导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方系感染有预防与监控方 案、质案、质量控制指标，并能量控制指标，并能 切实执行。（切实执行。（） 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病采用卫生部发布的疾病 分类分类 ICD-10 与手术操作与手术操作 分类分类 ICD-9-CM-3，对出，对出 院病案进行分类编码。（院病案进行分类编码。（）检查方法（一）检查方法（一） 临床科室：临床科室： 1.各参加早交班。 2.检查以下记录本： 交接班记录本、疑难病例讨论记录本、 死

21、亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本。检查方法（二）检查方法（二）3.检查科室相关管理制度（有些制度各科不同）、 诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。临床科室资料目

22、录一、行政管理资料夹一、行政管理资料夹1二、行政管理资料夹二、行政管理资料夹2三、单病种管理资料夹三、单病种管理资料夹四、临床路径管理资料夹四、临床路径管理资料夹五、交班本五、交班本六、死亡病例讨论六、死亡病例讨论七、疑难病例讨论七、疑难病例讨论八、危重患者抢救和报告八、危重患者抢救和报告九、术前讨论九、术前讨论十、围手术期管理十、围手术期管理十一、病历书写及管理十一、病历书写及管理十二、药物临床合理应用十二、药物临床合理应用临床科室资料目录十三、临床合理用血十三、临床合理用血十四、住院超十四、住院超30天患者管理天患者管理十五、不良事件报告十五、不良事件报告十六、手术分级管理和特殊操作授权管

23、理十六、手术分级管理和特殊操作授权管理十七、危急值报告登记管理十七、危急值报告登记管理十八、危急重症患者诊疗流程十八、危急重症患者诊疗流程十九、出院患者随访管理十九、出院患者随访管理二十、医疗质量持续改进二十、医疗质量持续改进二十一、医疗纠纷预案、处理流程二十一、医疗纠纷预案、处理流程二十二、诊疗常规和操作技术规范二十二、诊疗常规和操作技术规范二十三、科研、教学资料夹二十三、科研、教学资料夹二十四、科室业务学习（培训）资料夹二十四、科室业务学习（培训）资料夹二十五、传染病登记报告二十五、传染病登记报告二十六、会诊、转诊、转科、对口支援二十六、会诊、转诊、转科、对口支援二十七、医院感染管理二十七

24、、医院感染管理一、行政管理资料夹一、行政管理资料夹1 内容内容1、科室情况介绍及平面示意图、主要设备设施清单 2、科室人员一览表（附职称证书复印件） 3、科室组织结构表（科主任、科秘书医疗组、QC小组、合理用药评价组、病历质控员、三基训练负责人、院感管理组织等） 4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录 5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书二、行政管理资料夹二、行政管理资料夹2内容内容1、各级各类人员岗位职责2、科室排班表3、科内各项管理制度4、各项会议记录本（院周会、科务会、科主任会）5、课内院务公开6、科室应急预案检查方法（三）检查方

25、法（三）5.现场询问：随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受； 随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。6.查阅运行病历5份了解制度、规范落实情况。检查方法（四）检查方法（四）7.追踪检查：追踪检查之一追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解有无培训制度及落实情况医师有无培训是否考核

26、合格和授权有无监管记录。追踪检查之二追踪检查之二：手术病人安全管理：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。检查方法（五）检查方法（五）追踪检查之三追踪检查之三：医患纠纷处置：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。追踪检查之四追踪检查之四：危急值

27、登记与报告：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相应的规定职能部门有无监管记录。检查方法（六）检查方法（六）追踪检查之五追踪检查之五：不良事件登记与上报：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。追踪检查之六追踪检查之六：临床路径管理：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历，检查路径落实

28、情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。检查方法（七）检查方法（七） 门诊：门诊：1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。2.诊疗质量：抽查门诊病历10份评分；多学科会诊制度落实情况。3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。5.方便病人的相关措施。6.感染性

29、疾病综合门诊设置情况。7.健康教育资料。8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。9.门诊分诊与导诊情况。10.无假日门诊和夜间门诊Yi检查方法（八）检查方法（八）11预约诊疗服务（1）开展两种以上形式的预约诊疗服务，实行分时段预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。预约范围覆盖专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院及门诊复诊。对出院复诊患者、慢性病患者有预约服务管理、流程和完整资料。（2）有预约诊疗工作制度和规范流程，有职能部门负责统一预约管理和协调工作。有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。医务人员熟知预约诊疗制度与流程。有信息化预约管理平台和专人负

30、责预约具体工作，对中长期预约号源有统一管理和协调。不断提高预约就诊比例，对预约诊疗进行分析评价，持续改进预约工作。（3）与上级医院、基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程，并有预约转诊协议，职能部门对预约转诊情况进行分析评价。检查方法（九）检查方法（九）追踪检查方法之七追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）分诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与质量）收款取药等全过程，询问该病人就医感受。检查方法（十二）检查方法（十二） 重症医学科：重症医学科：1.文字材料：管理制度（含院感管理制度）、岗位

31、职责、技术规范，收住病人的范围、转入和转出的标准与流程，工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。2.现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率，对院感相关知识的知晓率，危重病人诊疗规范的掌握情况。ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。3.现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。4.检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。检查方法（十三）检查方法（十三）5.追踪检查之九追踪检查之九：重症医学科管理重症医学科管理：随机选取一份使

32、用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。检查方法（十六）检查方法（十六）病案管理：病案管理：1现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；2现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对病案书写规范的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。3文字材料：管理制度（病历书写、质量考

33、评、归档、保管、借阅、复印、查询等制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、病历书写规范培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。4病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。门诊病历、急诊病历；住院病历50份质量检查检查方法（十七）检查方法（十七）5追踪检查之十一追踪检查之十一，病案管理，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调二病例病案室微机查询系统查询相关信息调阅该病人的归档病历检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况 考核书写医师病案书写规范掌握情况 询问培训情况查看培训记录。检查方法（

34、二十七）检查方法（二十七）中医管理与持续改进：1现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报表）有无独立病区床位数（病床使用率及中医治疗率）有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合同书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。2抽查医生护士知晓率

35、达100%。中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。3抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。检查方法（二十八）检查方法（二十八）康复科治疗管理与持续改进1现场检查：各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度（会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流

36、程以及上述培训与考核材料。康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序（四个方面）。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。检查方法（二十九）检查方法（二十九）2以下知晓度100%达

37、标。康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练 人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。检查方法（三十）检查方法（三十）3追踪检查之十四：门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务康复医师、治疗师、护士

38、、患者及家属共同落实康复计划康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录患者及家属评价记录。检查方法（三十四）检查方法（三十四）医务处（科）、质控办（科）医务处（科）、质控办（科）1文字材料：相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。医疗质量督

39、查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。临床路径管理材料。进修医师管理材料。全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。新技术准入制度和管理档案。医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。近2年的信息报表。输血审批、大手术审批管理资料。单病种质量管理资料。院领导定期召开医疗质量专题会议资料。抗菌药物临床应用专项治理资料。医务部和质控办年度工

40、作计划和总结。对临床医技科室的监管资料。专科技术分类管理资料。手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。检查方法（三十五）检查方法（三十五）2现场考核：医务部、质控办人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。3现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。4追踪检查之十五追踪检查之十五：新技术管理：新技术管理：选取开展的新技术一项 查申报书填写情况（申报人资质）查科室讨论记录和审批意见查医院学术委员会讨论审批记录查职能部门质量追踪和动态管理记录评价该项技术的先进水平和安全性调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握

41、情况。检查方法（三十六）检查方法（三十六）追踪检查之十六追踪检查之十六：核心制度落实情况：核心制度落实情况：选取核心制度一项评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性查相应培训资料查考核记录查临床医护人员掌握情况抽调相应病历资料，检查落实状况查职能部门督查资料查定期分析反馈资料查再培训资料。追踪检查之十七追踪检查之十七：危重病人管理：危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例在医务处检查有无上报记录查危重病例上报与管理制度询问临床医务人员对制度的知晓率抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。检查方法（三十七）检查方法（三十七）感染性病科管理：感染性病科管理：1同一般病区检查内容和方法

42、。2现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。3现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。4文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。5追踪检查之十八追踪检查之十八：传染病管理：传染病管理：抽查传染病科1例病人检查相应疫情上报单填写情况检查专职人员网络直报情况询问医护人员相关知识知识询问培询问培训情况检查培训制度追查培训资料。 检查要求检查要求1.检查资料要求为卫生部2012版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；2.不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；3

43、.注重质量的持续改进。五、几项重点工作五、几项重点工作关于住院超过关于住院超过30天病人管天病人管理理1、有相关管理制度，科室按照制度执行、有相关管理制度，科室按照制度执行2、职能部门可随时、职能部门可随时动态观察此类病人动态观察此类病人3、科室住院小结、科室住院小结、上报记录上报记录（原因分析、采取（原因分析、采取措施，转轨等）措施，转轨等）4、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：包括有无病情再评估、小结、有无进行全院会包括有无病情再评估、小结、有无进行全院会诊、措施是否可行，进行全院原因分析诊、措施是否可行，进行全院原因分析5、取得成效：月、季度、

44、年数量变化曲线、取得成效：月、季度、年数量变化曲线关于不良事件上报管理关于不良事件上报管理1、不良事件上报制度（非处罚、统一受理入口、不良事件上报制度（非处罚、统一受理入口、形式）形式）2、实地查看并追踪制度中要求内容、实地查看并追踪制度中要求内容（网络上报（网络上报是重点）是重点）3、追踪科室材料中其他记录是否有漏报、追踪科室材料中其他记录是否有漏报4、职能部门对此、职能部门对此监管记录监管记录及及分析分析5、有通过个案分析找出、有通过个案分析找出系统存在问题系统存在问题而采取措而采取措施或制定管理办法的实证证明（即运用管理工施或制定管理办法的实证证明（即运用管理工具的案例）如：住院病人急诊

45、检查具的案例）如：住院病人急诊检查6、形成关于不良事件的、形成关于不良事件的长效管理机制长效管理机制关于单病种、临床路径管关于单病种、临床路径管理理有方案、相关管理制度，开展病种数量、例数、有方案、相关管理制度，开展病种数量、例数、入组率、完成率等符合卫生行政部门要求（最入组率、完成率等符合卫生行政部门要求（最好有电子表单）好有电子表单）科室严格按照临床路径表单执行（查看上架、科室严格按照临床路径表单执行（查看上架、运行病历）运行病历）查看科室对查看科室对单病种单病种、临床路径临床路径自查、自纠记录自查、自纠记录查看监管部门监管记录、科室对监管的反馈查看监管部门监管记录、科室对监管的反馈科室及

46、监管部门对取得成效的汇总分析等科室及监管部门对取得成效的汇总分析等临床路径病历要求（科室临床路径病历要求（科室现场查看）现场查看）1 1、医嘱遵循路径表单内容（护理、饮食、药物、检查项、医嘱遵循路径表单内容（护理、饮食、药物、检查项目）目） 问题：表单勾选有漏项，医嘱与表单不符无解释记录问题：表单勾选有漏项，医嘱与表单不符无解释记录2 2、病程记录要有：表明入路径告知，病人或家属表示理、病程记录要有：表明入路径告知，病人或家属表示理解和同意解和同意 问题：无或缺少相关记录问题：无或缺少相关记录3 3、发生变异要有记录和原因分析、处理措施、发生变异要有记录和原因分析、处理措施4 4、发生退出要有

47、原因记录、发生退出要有原因记录5 5、住院天数是否在路径设定时间内、住院天数是否在路径设定时间内6 6、路径登记本要记录准确、完整、路径登记本要记录准确、完整关于危重病人管理关于危重病人管理1 1、有相关管理制度，科室按照制度执行、有相关管理制度，科室按照制度执行2 2、职能部门可随时动态观察并、职能部门可随时动态观察并监管监管此类病人此类病人3 3、科室对病危病人是否执行了医院相关制度科室对病危病人是否执行了医院相关制度4 4、职能部门的监管记录职能部门的监管记录（对照上报监管记录：（对照上报监管记录：包括有无病危病情评估、有无进行全院会诊包括有无病危病情评估、有无进行全院会诊等等）等等）5

48、 5、取得成效：（、取得成效：（1 1）、科室按月、季度、年病）、科室按月、季度、年病危转轨情况；（危转轨情况；（2 2）、职能部门月、季度、）、职能部门月、季度、年病危转轨情况年病危转轨情况关于医疗投诉管理关于医疗投诉管理1、相关制度：、相关制度：预警机制预警机制、纠纷处置预案纠纷处置预案及及流程流程（重大）（重大）2、培训：典型案例分析、法制法规培训、沟通、培训：典型案例分析、法制法规培训、沟通交流等交流等3、纠纷通报制度、纠纷通报制度:科主任例会科主任例会、问责谈话记录、问责谈话记录4、纠纷和绩效、医师考核等关联的实证证明、纠纷和绩效、医师考核等关联的实证证明5、科室、医院对每例纠纷的原

49、因分析、科室、医院对每例纠纷的原因分析6、监管部门对纠纷的、监管部门对纠纷的年度总结年度总结、原因分析原因分析、针、针对不同原因采取的措施对不同原因采取的措施7、体现监管取得成效的分析、体现监管取得成效的分析8、醒目位置公示投诉入口醒目位置公示投诉入口关于合理用血关于合理用血1、建立相关制度（输血反应、应急用血、采集、合理用、建立相关制度（输血反应、应急用血、采集、合理用血管理办法等）血管理办法等）2、合理用血培训、合理用血培训3、合理用血评价合理用血评价与与业绩考核业绩考核4、感染系列检查：急诊手术、感染系列检查：急诊手术5、用血权限授权等监管措施、用血权限授权等监管措施6、知情同意与病情记

50、录、查对、知情同意与病情记录、查对7、改进成效：、改进成效：输血反应上报输血反应上报、知情同意（血制品）、知情同意（血制品）、 合理用血指标改善等合理用血指标改善等关于抗菌药物应用管理关于抗菌药物应用管理1 1、方案及购用、遴选、使用等相关制度方案及购用、遴选、使用等相关制度1313项项2 2、抗菌药物管理专项奖惩方案、医疗质量、抗菌药物管理专项奖惩方案、医疗质量检查中与之对应的绩效考核措施检查中与之对应的绩效考核措施3 3、对抗菌药物指标任务科室或个人分解、对抗菌药物指标任务科室或个人分解4 4、职能部门监管记录、职能部门监管记录、科室分析科室分析、措施并、措施并能两者对接能两者对接5 5、取得成效、取得成效- -现场查看病历现场查看病历、数据分析数据分析关于病案质量管理关于病案质量管理 三级管理组织：病案管理委员会、质控三级管理组织：病案管理委员会、质控办、科室质控小组；办、科室质控小组；主要管理制度：书写、归档、督察、评主要管理制度：书写、归档、督察、评分、借阅、复印、保管等（含电子病历）分、借阅、复印、保管等（含电子病历）质量持续改进：院科两级定期培训资料质量持续改进：院科两级定期培训资料-督察、考评的原始资料督察、考评的原始资料-分析统计资分析统计资料料-反馈及奖惩挂钩资料反馈及奖惩挂钩资料-整改意整改意见见-与下一阶段进行比较。与下一阶段进行比较。