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1、肌电图的基本原理及临床应用肌电图的基本原理及临床应用王红星 陈文红 陈思婧康复医学科 南京医科大学第一附属医院神经肌肉疾病的临床表现可能晚于神经肌肉疾病的临床表现可能晚于病理改变出现病理改变出现糖尿病周围神经病运动神经元病早期只有乏力、肉跳声音嘶哑腕管综合症某些遗传性神经病腓骨肌萎缩症肌肉疾病易误诊易误诊声音嘶哑咽炎，球麻痹可能是运动神经元手麻木颈椎病可能是腕管综合症局部手的萎缩颈椎病可能是肘管综合症下肢肌肉萎缩腰椎病可能是肌病、运动神经元病。某些关节畸形骨关节发育疾病可能是肌无力继发的关节改变肌电图是临床体格肌电图是临床体格检查的延伸检查的延伸电诊断的目的电诊断的目的定位定位损伤程度损伤程度
2、肌肉肌肉神经神经NMJNMJ定位定位弥漫性根丛干支病理病理轴索髓鞘先天获得纤维类型纤维类型感觉混合运动病程病程急性亚急性慢性前膜后膜概念概念nEMG（electromyography）：是研究肌肉静息和随）：是研究肌肉静息和随意收意收缩缩及周及周围围神神经经受刺激受刺激时时各种各种电电特性的一特性的一门门科学科学n狭狭义义 EMG：指同心：指同心圆针电圆针电极或常极或常规规EMGn广广义义EMG：NCV和和F波、波、RNS、反射、反射、SFEMG、巨肌巨肌电图电图、运、运动单动单位位计计数等数等常用的检测技术检测技术具体内容神经传导肢体神经、颅神经、阴部神经各种反射F波、H反射、骶反射、瞬目反
3、射(BR)、皮肤交感反射(SSR)针EMG远端、近端肌肉各种诱发电位SEP、VEP、BAEP定量感觉测定（QST）同心圆针电极神经传导检测技术应用范围运动传导运动神经感觉传导感觉神经F波运动神经近端、前角H反射感觉、运动神经SSR小纤维：自主神经（交感）瞬目反射三叉神经（感觉）、面神经（运动）球-海绵体反射阴茎背神经（感觉）、阴部神经（运动）神经功能特点神经功能特点StimulusResponse感觉神经运动神经运动神经传导的测定运动神经传导的测定刺激运动神经干，诱发所刺激神经支配的肌肉收缩在该肌肉记录运动电位，称为复合肌肉动作电位，compound muscle action potenti
4、al，CMAP（M波）潜伏期等于电信号从刺激点到记录点的传导时间潜伏期等于电信号从刺激点到记录点的传导时间潜伏期等于电信号从刺激点到记录点的传导时间潜伏期等于电信号从刺激点到记录点的传导时间- + - + + - + - + - + - + - + - + - + - + -+ -+ -神经神经神经神经S SMM运动动作电位运动动作电位运动动作电位运动动作电位潜伏期潜伏期= =运动神经传导时间运动神经传导时间+ +神经肌肉接头传递时间神经肌肉接头传递时间+ +肌肉兴奋到收缩的时间肌肉兴奋到收缩的时间正中神经传导正中神经传导正中神经传导正中神经传导腕腕肘肘潜伏期潜伏期刺激刺激. 1刺激刺激2记录
5、记录.3.5 ms8.2 ms腕腕-肘之间的距离肘之间的距离:240mm长度长度腕腕-肘之间的潜伏期差值肘之间的潜伏期差值: 4.7 ms腕腕-肘之间的速度肘之间的速度=240/4.7= 51 m/s 观察指标潜伏期/传导速度波幅判断标准传导速度降低超过正常值的20%，潜伏期延长超过正常值的高限。波幅下降，低于正常值的低限意义：髓鞘损害：传导速度降低、潜伏期延长轴索损害：CMAP波幅降低感觉神经的测定顺向性检测：刺激远端神经，在近端神经干记录动作电位（SNAP）逆向性检测：正中神经感觉检测：刺激指正中神经感觉检测：刺激指I、III、IV，在腕部记录，在腕部记录尺神经感觉传导检查尺神经感觉传导检
6、查尺神经感觉传导检查尺神经感觉传导检查小指小指无名指无名指距离距离刺激刺激记录记录潜伏期潜伏期 ms 2.6潜伏期潜伏期 ms 3.1距离距离 mm 155速度速度 m/s 60距离距离 mm 175速度速度 m/s 56AVERAGING平均平均异常感觉传导的判断标准n传导速度降低（SNCV）超过正常值的20%nSNAP波幅降低：SNAP波幅正常值低限n意义：n轴索损害：波幅n髓鞘损害：传导速度神经损伤病理与神经传导异常神经传导测定的注意点常规测定的是末端神经进行检测和结果分析时要考虑神经损伤的病史和神经损伤部位及病理特点神经损伤早期，其远端神经纤维尚保持完整，未发生继发变性，其神经传导可能
7、正常。除非造成远端继发变性，否则远端传导不能反映刺激部位近端神经功能。轴突变性：急性期 轴突变性：急性期 轴突变性：数天/周以后轴突变性：数天/周以后节段神经传导分别在神经干上进行多点刺激（微移技术/inching技术），以确定神经损伤部位和节段局灶性神经病、嵌压性神经病腕管综合征、肘管综合征、跖管综合征记录记录. 1英寸距英寸距离离.刺激与记刺激与记录点之间录点之间刺激刺激.手掌手掌腕部腕部刺激个数刺激个数.潜期潜期微移检测微移检测微移检测微移检测潜伏期逐渐延长潜伏期逐渐延长脊神经节前、节后损害的神经传导节前节前损害损害节后节后损害损害后根神经节后根神经节后根神经节后根神经节后根神经节后根神
8、经节正常正常节前节前损害损害SNAP CMAP损害部位损害部位节后节后损害损害脊神经节前/后损害的神经传导改变周围神经传导检测两侧对比：一侧异常，必须做对侧整体判断下肢异常，必须做上肢单一神经异常必须排除技术因素、患者因素结合针EMGF波的测定概念l波是超强电刺激神经干在波后的一个晚成分，是运动神经回返放电引起的。l波的由来：l1950年Magladery和McDongal 首先描述了这个晚成分，因在足部（foot）小肌肉上记录，所以称为波。F波产生的机制波产生的机制进行下面游戏进行下面游戏F F波波波波MF波波运动神运动神经经波的指标判断潜伏期：最短潜伏期考虑身高、肢体长度出现率F波比率F波
9、的临床应用n补充常规运动的神经传导的不足，评价近端运动神经的功能（神经根、神经丛及周围神经近端病变）n如GBSn遗传性运动神经病n糖尿病性神经病、尿毒症性神经病n根性或丛性神经损害不能孤立的依据F波进行判断综合神经传导、针EMGH反射H反射概念H反射（H reflex）是指次强刺激胫后神经，在该神经所支配的小腿三头肌上引出的一个迟发性复合性肌肉动作电位。最初由Hoffmann（1918）所描述而得名。是一种单突触性节段性反射。该反射还可以在前臂屈肌引出，如桡侧腕屈肌。原理在神经干给予电刺激后，经感觉神经的IA类纤维传入脊髓后角，由运动神经元轴突传出，引起相应肌肉产生动作电位 。A.A.在低强度
10、刺激下可诱发出在低强度刺激下可诱发出H H反射而无反射而无M M波出现；波出现；B.B.随着刺激强度增加随着刺激强度增加H H反射波幅逐渐增加，并出现反射波幅逐渐增加，并出现M M波；波；C.C.进一步增加强度，进一步增加强度，M M波幅逐渐增高，而波幅逐渐增高，而H H反射则逐渐消失。反射则逐渐消失。 特征H反射F波机制单突触反射：IA类纤维传入，运动神经元轴突传出不是反射活动，是逆向冲动所诱发传出性发放，传入和传出均经运动神经元轴突刺激阈值刺激阈值低，超强刺激可阻断H反射刺激阈值高于诱发H反射及M波所需强度波幅与潜伏期刺激强度不变时，潜伏期和波形保持恒定保持恒定刺激强度，波幅与潜伏期各异低
11、强度度刺激时，H波波幅大于M波，平均为M波波幅的50%100%F波用小于M波，仅为M波波幅的1%5%可诱发的肌肉正常成人若不采用易化方法，仅在比目鱼肌和桡侧腕屈肌引出F波在全身肌肉均可引出H反射与反射与F波的区别波的区别 指标H反射的潜伏期是最可靠的判断指标，在临床上应用最多。H反射潜伏期与下肢肢体长度和年龄显著相关。胫神经或正中神经刺激的H反射，其潜伏期可反映沿传入和传出通路全长的神经传导。临床意义临床上常应用H反射来检测神经根病变。小腿三头肌H反射可作为S1神经根病变的一个敏感指标。H反射的延迟或缺如，表示S1根性病变，这与神经系统体格检查所显示踝反射减弱意义相同。若C6/7神经根受损，桡
12、侧腕屈肌的H反射可出现异常。S1根性损害同心同心圆针圆针肌肌电图电图（EMG）肌肉失神经支配的变化前角细胞及以下水平运动纤维损害后，造成所支配肌肉失神经支配。肌肉同神经纤维一样会发生继发性损害肌纤维数量减少肌细胞膜损害。常在神经损害后2-3周出现测定指标插入电位自发电位（静息）运动单位电位（MUP，小力收缩）募集电位（大力收缩）自发电位n正常的自发电位：终板噪音及终板电位正常的自发电位：终板噪音及终板电位n特点：特点：Sea shell声音声音;疼痛但疼痛但动针动针后消失后消失n机制：非机制：非传导传导的的终终板除极板除极, 单单个个Ach 量子随机释放引起的量子随机释放引起的n异常自发电位：
13、异常自发电位：n纤颤电位纤颤电位n正锐波正锐波n肌强直放电肌强直放电临床意义纤颤电位：纤颤电位：见于失神经后两周。正常人见于失神经后两周。正常人1处处自自发电发电位位占占4.2%。意义：失神经；肌营养不良：肌肉坏死意义：失神经；肌营养不良：肌肉坏死继发的失神经所致；肌炎：肌膜的应激继发的失神经所致；肌炎：肌膜的应激性性。正锐波：意义同纤颤波正锐波：意义同纤颤波肌强直放电：见于先天性肌强直肌强直放电：见于先天性肌强直运运动单动单位位电电位（位（MUAP）n肌肉轻度自主收缩时的电活动肌肉轻度自主收缩时的电活动n是一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和是一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和
14、n意义：反应同步化的程度意义：反应同步化的程度运运运运动单动单动单动单元元元元电电电电位位位位(MUP)(MUP)(MUP)(MUP)7 7 7 7个翻转个翻转个翻转个翻转3 3 3 3相位相位相位相位6 6 6 6个片段个片段个片段个片段波幅波幅相位相位 时限时限上升时间上升时间卫星波卫星波翻转翻转基线基线片段片段单相电位单相电位, , 相位相位3 3 多相电位多相电位 4 4一组肌纤维产生运动单元电位一组肌纤维产生运动单元电位MUAPMUAP不同的神经支配不同的运动电位不同的神经支配不同的运动电位. . MUAP的意义多相波增加：见于神经源性或肌源性损害时限：延长20% ：见于神经源性损害
15、缩短20% ：见于肌源性损害波幅：增加：见于神经源性损害减低：见于肌源性损害江苏省人民医院康复医学科江苏省人民医院康复医学科 王王红星红星65解释神经源性损害失神经支配后，相邻神经轴突长入失神经支配的肌纤维，使该运动单位的肌纤维数目增加。由于轴突再生需要3周时间才支配相邻肌纤维，因此神经损害后针肌电图的检查时间为3周后。肌源性损害肌纤维损害，使运动单位的肌纤维数目减少。正常正常正常正常 神经病神经病神经病神经病 神经新生神经新生神经新生神经新生同心针肌电图同心针肌电图同心针肌电图同心针肌电图肌病肌病正常正常正常正常 肌病肌病肌病肌病细胞退化细胞退化肌纤维减少肌纤维减少 肌组织变薄肌组织变薄运动
16、传导运动传导: 潜期正常潜期正常 波幅降低波幅降低Duchenne氏肌病氏肌病募集电位（大力收缩）n干干扰扰相：大力收相：大力收缩时缩时足足够够的的MUAPs募集在一起，即募集在一起，即难难以以分辨出基分辨出基线线的的MUAP相互重叠，波幅相互重叠，波幅24mVn病理干病理干扰扰相：波幅相：波幅2mVn混合相：混合相：MUAPs部分重叠，部分可部分重叠，部分可见见基基线线，波幅通常，波幅通常4mV（欠合作）（欠合作）n单纯单纯相相针电极针电极大力收缩大力收缩针电极针电极:-同心针电极同心针电极-单极针电极单极针电极声音控制声音控制:-安静时无声安静时无声-集中在肌肉集中在肌肉-发放频率发放频率
17、肌电干扰相肌电干扰相肌电干扰相肌电干扰相 3 mV正常正常神经源性病变神经源性病变肌源性病变肌源性病变肌无力肌无力CNEMG 相同肌肉，相同力量相同肌肉，相同力量,不同的病理表现不同的病理表现Ground神经肌肉接头病变神经肌肉接头病变 (参见衰减试验参见衰减试验/重频刺激重频刺激)意义神经源性损害：混合相：运动单位混合相：运动单位 、波幅可达、波幅可达 4000 V单纯单纯相：运相：运动单动单位明位明显显 、单单个可个可见见的的MUAP；波幅可；波幅可达达 4000 V 肌源性损害：病理干扰相，低波幅干扰相病理干扰相，低波幅干扰相( 2000 V)总结神经源性损害神经传导感觉传导：感觉纤维受
18、累可出现异常，但根性损害除外运动传导：运动纤维受累可出现异常，包括根及前角F波H反射针EMG：自发电位、MUAP时限增宽、募集电位减少肌源性损害神经传导正常，也可以异常针EMG：自发电位、MUAP时限缩短、募集电位减少神经传导正常,能否排除神经损害神经损害早期脱髓鞘: 所谓”正常”相对的,相对于正常参考值.节前: 感觉传导正常神经失用:神经传导异常,一定有神经损伤吗?不一定技术原因患者本身针EMG解剖变异神经传导针EMG: 定范围神经传导：潜伏期、传导速度与髓鞘有关系波幅与轴索损害相关温度、皮肤、肢体肿胀、电极位置针EMG：神经源性损害：自发电位、MUAP时限增宽、募集电位减少（单纯相、缺失）
19、肌源性损害：自发电位、MUAP时限缩短、募集电位呈病理干扰相首先NCV，然后针EMGNCV“正常”，针EMG不一定正常NCV“异常”，针EMG也不一定就有问题。单纯感觉纤维受累运动传导异常：检测技术、影响因素损害早期单纯的脱髓鞘，针EMG是正常的。MCV异常，不一定就是神经性损害肌源性损害：可以出现CMAP波幅降低肌无力综合症（Lamber-Eaton）：全身性CMAP波幅降低上下肢运动传导都异常，考虑是全身性疾病周围神经病运动神经元病双上肢运动传导异常，一定要做下肢。一侧肢体传导异常，一定要做对侧单侧肢体一条N异常，除了做同侧的其他神经，还要做对侧、节段传导肌肉萎缩：一侧手的肌肉针EMG有异
20、常：同侧的肌肉选择既要按照神经分布、还要按脊髓节段分布；还要作对侧。双侧肢体肌肉针EMG有异常，必须做上下肢+胸脊旁肌+颅N（副N支配 的胸锁乳突肌、舌N支配的舌肌）广泛性神经源性损害MCV与SCV两者都异常：提示丛或干的损害周围神经病：一者异常MCV异常：运动神经病、根、MND、纯运动支SCV：感觉神经病、丛、感觉支菱形肌菱形肌冈上肌，冈下肌冈上肌，冈下肌胸大肌锁骨部胸大肌锁骨部胸小肌胸小肌喙肱肌喙肱肌肱二头肌肱二头肌肱肌肱肌三角肌小三角肌小圆肌圆肌胸大肌胸肋部胸大肌胸肋部胸小肌胸小肌前锯肌前锯肌肩胛下肌，大圆肌肩胛下肌，大圆肌背阔肌背阔肌臂丛上干损害臂丛上干损害C5-6C5-6支配的肌肉：
21、三角肌、肱支配的肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌、冈上肌、冈二头肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、下肌、肱三头肌长头肱三头肌长头肩不能外展，上肢不能内肩不能外展，上肢不能内外旋，不能屈肘外旋，不能屈肘手的功能正常手的功能正常感觉：上臂、前臂外侧和手的感觉：上臂、前臂外侧和手的外侧面外侧面臂丛中干损害臂丛中干损害C7C7肱三头肌、桡侧腕屈肱三头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌肌、旋前圆肌肱三头肌反射减弱或肱三头肌反射减弱或消失消失感觉：前臂后面和中感觉：前臂后面和中指指与桡神经损害鉴别：与桡神经损害鉴别：肱桡肌正常肱桡肌正常臂丛下干臂丛下干C8-T1C8-T1尺神经、前臂内侧皮神经尺神经、前臂内侧皮神经正中神经
22、内侧头、桡神经正中神经内侧头、桡神经手的功能明显受累，肩和上手的功能明显受累，肩和上臂功能正常臂功能正常桡侧腕屈肌、旋前圆肌功能桡侧腕屈肌、旋前圆肌功能正常正常感觉：上臂，前臂和手内侧感觉：上臂，前臂和手内侧面，面，4 4、5 5指指外侧束外侧束肌皮神经、正中神经中肌皮神经、正中神经中来自来自C6-7C6-7的纤维（外侧的纤维（外侧头）头）前臂旋前、屈腕、屈肘前臂旋前、屈腕、屈肘无力无力前臂外侧、前臂外侧、1-31-3指感觉障指感觉障碍碍肱二头肌反射消失，肱肱二头肌反射消失，肱三头肌反射正常三头肌反射正常拇短展肌功能正常拇短展肌功能正常后束后束桡神经、腋神经、胸背桡神经、腋神经、胸背神经（背阔
23、肌）神经（背阔肌）垂腕、垂指、前臂伸展垂腕、垂指、前臂伸展无力、肩外展、内收无无力、肩外展、内收无力力臂后面、手背侧感觉障臂后面、手背侧感觉障碍碍肱三头肌反射消失肱三头肌反射消失内侧束内侧束同下干类似同下干类似区别：桡神经的区别：桡神经的C8C8纤维不纤维不经过内侧索经过内侧索尺神经、正中神经尺神经、正中神经C7-8C7-8支支配的肌肉无力配的肌肉无力拇短展肌、拇拇短展肌、拇长屈肌、第屈肌、第2/32/3指深屈肌指深屈肌示指伸肌不受累，可与下干示指伸肌不受累，可与下干损害害鉴别肌电图腓深神经腓总神经坐骨神经腰骶丛L5神经根胫前肌异常异常异常异常异常拇长伸肌异常异常异常异常异常腓骨长肌异常异常异
24、常异常胫后肌异常异常异常股二头肌短头异常异常异常臀中肌异常异常脊旁肌异常神经传导腓浅神经感觉（轴索损害）异常异常异常正常腓肠神经感觉（轴索损害）异常异常正常腓总神经运动（轴索损害）波幅降低波幅降低波幅降低波幅降低波幅降低胫神经运动（轴索损害）波幅降低波幅降低波幅降低腓骨小头传导阻滞有有不同水平损害的肌电图表现距离刺激. 1刺激. 2运动运动记录.正中神经运动检查正中神经运动检查腕腕肘肘正中神经感觉检查正中神经感觉检查指指2指指3指指4Latency刺激手指2.3.4 距离感觉感觉记录. 尺神经尺神经正中神经正中神经3.5 ms6.2 ms2.2 ms2.4 ms1.9 ms正中、尺神经运动传导
25、比较尺神经: 腕-第I掌侧骨间肌正中神经: 腕-第II蚓状肌肌肉EMG 拇短展肌至少两块正中神经支配的近端肌肉：桡侧腕屈肌、旋前圆肌、拇长屈肌至少两块非正中神经支配但又来自C8-T1的肌肉神经支配神经支配肌肉肌肉C5C6C7C8T1肩胛背神经肩胛背神经菱形肌菱形肌肩胛上神经肩胛上神经冈上肌冈上肌冈下肌冈下肌腋神经腋神经三角肌三角肌肌皮神经肌皮神经肱二头肌肱二头肌正中神经正中神经旋前圆肌旋前圆肌桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌拇长屈肌拇长屈肌拇短展肌拇短展肌尺神经尺神经尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌指深屈肌指深屈肌小指展肌小指展肌第第I I骨间肌骨间肌 桡神经桡神经肱三头肌肱三头肌肱桡肌肱桡肌桡侧腕伸肌桡侧腕伸肌指总
26、伸肌指总伸肌尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌示指伸肌示指伸肌备注备注表示神经根病变最易出现异常的肌肉表示神经根病变最易出现异常的肌肉表示神经根病变可能出现异常的肌肉表示神经根病变可能出现异常的肌肉神经支配神经支配肌肉肌肉L2L3L4L5S1S2臀下神经臀下神经臀大肌臀大肌臀上神经臀上神经臀中肌臀中肌阔筋膜张肌阔筋膜张肌闭孔神经闭孔神经长收肌长收肌股神经股神经髂腰肌髂腰肌股直肌股直肌股直肌内、外侧头股直肌内、外侧头坐骨神经坐骨神经半腱肌半腱肌/ /半膜肌半膜肌股二头肌股二头肌腓深神经腓深神经胫骨前肌胫骨前肌踇长伸肌踇长伸肌腓浅神经腓浅神经腓骨长肌腓骨长肌胫神经胫神经腓肠肌腓肠肌趾长屈肌趾长屈肌胫骨后肌胫骨后
27、肌踇短展肌踇短展肌小指展肌小指展肌注注表示神经根病变最易出现异常的肌肉表示神经根病变最易出现异常的肌肉表示神经根病变可能出现异表示神经根病变可能出现异常的肌肉常的肌肉腰椎间盘突出通常不压迫其上方的神经L5-S1外侧突出可累及S1神经根,而非L5L4-5外侧突出可累及L5 而非L4神经根L4-5椎间盘偏内侧突出很少压迫L4神经根,可累及L5及以下神经根神经病神经病单神经病单神经病多发性神经病多发性神经病多发性单神经病多发性单神经病正中神经正中神经 腕管综合征尺神经尺神经 肘管综合征桡神经桡神经 周末晚麻痹腓神经腓神经 腓骨头卡压胫神经胫神经 Baxter神经病脱髓鞘脱髓鞘性性多灶性运动神经病 遗
28、传性压迫 易感性神经病轴索变性轴索变性 血管炎 麻风病 HIV神经病 莱姆病系统性疾病系统性疾病 糖尿病性 尿毒症性 副肿瘤性 副蛋白血症性 重症疾病自身免疫性自身免疫性CIDPGBS急性运动轴索神经病白喉性 代谢性及中代谢性及中毒性毒性 酒精性 药物诱发 遗传性遗传性 CMTDejerine-SotasRefsum卟啉病 肌无力的鉴别诊断肌无力的鉴别诊断腱反射腱反射肌无力肌无力伴感觉改变肌无力不伴感觉改变腱反射腱反射下运动神经元上运动神经元前角细胞神经肌肉接头肌肉神经病周围神经上运动神经元大脑脑干脊髓脑卒中多发性硬化肿瘤肌萎缩侧索硬化症脊髓灰质炎重症肌无力肌无力综合征无肌肉触痛伴肌肉触痛 肌强直 肌营养不良 代谢性肌病多发性肌炎
