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1、第三章第三章第三章第三章 社区儿童与老人的常见精神病症社区儿童与老人的常见精神病症社区儿童与老人的常见精神病症社区儿童与老人的常见精神病症 学习目的和要求了解儿童孤独症的病因和发病机制，熟悉儿童孤独症的临床表现、治疗方法和护理程序课程内容儿童孤独症的病因和发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗及护理。考核目标识记：儿童孤独症的特征主要临床表现领会：病因和发病机制诊断与鉴别诊断应用：简单制定各类儿童孤独症患儿及其家长的社区康复计划。第一节第一节 儿童孤独症儿童孤独症儿童孤独证孤独症的四大特点：u1、缺乏对社会的兴趣和反应u2、语言障碍u3、语言形式障碍或无语言u4、怪异的动作行为，如游戏形式局
2、限、僵硬、动作刻板重复、仪式性或强迫性行为以色列报道在Haifa地区孤独症的患病率为10/万。英国报道孤独症的患病率为万新泽西地区孤独症的患病率为40/万我国目前尚缺乏儿童孤独症的流行病学调查数据。男孩孤独症患病率明显高于女孩，男女比例约为3.564:1但女孩一般较严重。一、病因和发病机制一、病因和发病机制u遗传因素遗传因素 孤独症家族史的患病率是普通人群孤独症家族史的患病率是普通人群的的45倍，单卵双生子的同病率约为倍，单卵双生子的同病率约为60%-90%远高于双卵双生子的同病远高于双卵双生子的同病率率0%-10%u围生期因素围生期因素 回顾性研究发现，胎龄、产程、胎位、回顾性研究发现，胎龄
3、、产程、胎位、孕期药物、病毒感染、出生体重低于孕期药物、病毒感染、出生体重低于胎龄、胎龄、5分钟分钟APGAR评分低于评分低于7、先天、先天畸形，以及母亲孕早期吸烟、泌尿生畸形，以及母亲孕早期吸烟、泌尿生殖系统感染、发热、子宫出血、抑郁殖系统感染、发热、子宫出血、抑郁和孤独等均是儿童孤独症的高危因素和孤独等均是儿童孤独症的高危因素u脑发育异常脑发育异常一般认为孤独症婴儿出生时头围偏小，一般认为孤独症婴儿出生时头围偏小，而出生后而出生后6-14个月头围增长速度过快，个月头围增长速度过快，MRI研究显示研究显示10%-20%孤独症儿童有孤独症儿童有巨头症（脑组织容量增多，主要是枕巨头症（脑组织容量
4、增多，主要是枕部和顶部），头围早期增长过快可能部和顶部），头围早期增长过快可能是孤独症的危险信号。是孤独症的危险信号。二、临床表现二、临床表现大多孤独症病例起病于出生后1-2年，起病年龄对于鉴别诊断有重要价值（一）社会交往障碍（一）社会交往障碍 社会交往障碍是孤独症的核心症状，主要社会交往障碍是孤独症的核心症状，主要包括：包括： 1、缺乏社交凝视、微笑和依恋；、缺乏社交凝视、微笑和依恋； 2、注意缺陷、注意缺陷 3、不能进行正常游戏、不能进行正常游戏 4、不能遵守社会规则、不能遵守社会规则 5、不能建立伙伴关系、不能建立伙伴关系 （二）、语言交流障碍（二）、语言交流障碍语言交流障碍是孤独症的第
5、二大主征主要包括： 1、语言表达障碍：表现为刻板、重复及 模仿语言、代词错用，不善于表达和描述语音、语调和语 速的异常 2、语言理解障碍 3、缺乏实际意义的语言交流 4、自语和乱语 5、非语言交流障碍：不会用手势、姿势与面部表情表达自己的愿望和要求（三）、刻板重复的行为障碍刻板重复的行为障碍是孤独者的第三大主征。主要包括：u日常生活习惯刻板化：患儿常常不愿改变日常生活习惯，拒绝探索新鲜事物；u过于专注某些事物：患儿对多数儿童喜欢的玩具和游戏不感兴趣，而对于某些特殊物品产生依恋行为，特别着迷与单调重复的事物以及物体的非功能特征，可达痴迷程度u行为和情绪异常：患儿常变现出一些重复刻板的动作或特殊姿
6、势，可出现多动、冲动、自伤和毁物行为，有时其行为带有强迫性质，其感情反应多呈原始、单调，感情显得淡漠或与环境不协调。（四）、认知缺陷（四）、认知缺陷约70%孤独症儿童存在不同程度的智力障碍。国外研究发现，50%患儿为中度或重度智力障碍(IQ70），被称为高功能孤独症。某些儿童可出现“岛性”不寻常能力，在智力普遍低下的基础上显现某方面功能特别活跃，甚至超常，被称为“白痴天才”或“白痴学者”。（五）、感知觉障碍多数孤独症儿童具有感知方面异常，如喜欢口味较重的饮食，只吃有限的几种食品。对痛觉反应迟钝，对触觉却特别敏感，不喜欢穿某些质地的衣服，稍大的声音即可引起惊恐反应。三、诊断和鉴别诊断（一）诊断儿
7、童孤独症的诊断主要依据病史和精神检查，体格检查与神经系统检查、实验室检查，孤独症评定量表和神经心理测验对诊断和鉴别诊断也很重要。病史：孕产史、早期发育史家族史有无脑外伤或其他躯体疾病史，尤其要了解儿童的社会交往能力、言语发育情况、行为习惯及兴趣爱好等。对年龄较小或不会说话的儿童，可采用游戏的方式，了解儿童的交往能力、模仿能力、认知能力以及有无怪异、刻板和重复的行为。实验室检查：脑电图、颅脑CT、或MRI、听力测定、诱发电位、染色体检查等常用的评定量表：孤独症行为量表、儿童孤独症评定量表、克氏孤独症行为量表分别由家长和医生填写。美国精神障碍诊断和统计手册中有关孤独症的诊断标准为：1、包括下述（1
8、）、（2）、（3）中的6项以上，至少有2项是（1）中的，而（2）、（3）中至少各一项。（1）、社会交往有质的缺损，至少有2项：非言语交流行为的应用有显著缺陷如眼神交流、面部表情、躯体姿势、社交手势等。与相似年龄儿童缺乏应有的同伴样关系缺乏自发地寻求与分享乐趣与成绩的机会如不会显示、携带或指出感兴趣的物品或对象缺乏社交或感情的相互关系（2）语言交往有质的缺损，至少下列之一口语发育延迟或缺如，并不伴有以其他方式代替或补偿的企图，如手势或姿势虽有足够的言语能力，但不能与他人开始或维持一段交谈刻板地重复一些言语或言语奇怪缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游戏活动(3)、重复刻板有限的行为、兴趣或活动，
9、至少下列之一陈免于一种或几种刻板、有限的兴趣，而其注意集中的程度却异乎寻常固执于某些特殊的无实际价值的常规行为或仪式动作刻板重复的装相行为，如手指扑动或扭转、复杂的全身动作等持久地沉湎于物体的部件2、功能异常或延迟，表现在至少下列之一。而且出现在3岁之前：社会交往社交语言的应用象征性或想象性游戏3、并非Rett综合征或儿童期瓦解性精神障碍（二）、鉴别诊断u儿童孤独症需要与下列疾病相鉴别：u精神发育迟滞鉴别要点：精神发育迟滞儿童社会化功能相对较好，他们大多数愿意与人交往，模仿他人的活动，言语水平不足而无质的损害，能进行角色游戏uRett综合征表现为早期发育正常，随后出现手的技巧性动作和言语的部分
10、或完全丧失，严重的语言发育障碍或倒退，交往能力缺陷十分明显，并有特征性的手刻板性扭动、目的性手部活动丧失、运动共济不良及过度换气。病程进展快，预后较差。uAsperger综合征患儿在早期的语言发育无明显延迟。开口说话的时间与正常儿童接近，但其语法结构和语句内容不能适应交往的需求。患儿并不回避人际交往，甚至喜欢交往，热衷于单方面的讲话，常纠缠于同一话题，显得笨拙夸张，不能维持轻松自然的谈话。多数病儿智力正常。四、治疗四、治疗 儿童孤独症的治疗应为综合性治疗，包括教育训练、行为治疗和药物治疗等。但常以教育训练和行为治疗为主，药物治疗通常只用于重症或有某些特殊特殊精神症状的患者。（一）、教育训练和行
11、为治疗教育训练：教育训练是治疗孤独症患儿最主要、最有效的方法。首先取决于家长和老师是否对患儿有爱心、耐心和热心，与孤独症患儿交往，使患儿先对训练者感受兴趣，双方能相互沟通，这一阶段往往是最困难的阶段。尤其在早期阶段，把孩子交给“保姆”、“阿姨”是起不到治疗作用的，甚至是不负责任的表现。第二、把要学的技能分成若干个细小步骤来完成，而不是一下子就全部都给他们。譬如教患儿正确使用筷子，先把自己拿筷子的姿势展示给他们；让他从数只筷子中拴出两只并粗细端对齐；用手握住他的手保持在正确握拿状态；反复进行直到他自己掌握握拿技术。孤独症患儿很容易因失败而烦躁或放弃学习，所以，在训练中要边教边做边鼓励第三、训练时
12、要将奖励有机结合起来，这种方法实际是行为治疗中的“阳性强化法”。在教他们做某一技能时，要不断讲解每一步骤和意义，当完成时便给予患儿适当的物质奖励(多为孩子喜欢的食品或玩具)。这种方法可以增加孩子对训练的兴趣和减少不愉快情绪的发生。第四、在教育训练过程中，切忌操之过急，要有恒心。不可期望孩子在短时间内就能掌握一种技能。例如，“上厕所”对正常发育的儿童可能在很短时间内便学会了蹲马桶、擦屁股、拉水箱、洗手等一系列动作，并理解每一步的意义，但对孤独症患儿可能要半年、一年乃至更长的时间去掌握和运用。教育训练的目的是教会患儿掌握最基本的生活技能、自理生活能力和与人交往的能力。研究结果显示，经干预后进入成年
13、早期的孤独症患者大约5%不再依赖他人而找到某种有报酬的工作；10%患者症状改善但仍需要保护；25%取得进步但还不能独立生活。McEachin等(1993)对19例孤独症患者进行了一对一(one-to-one)的行为训练，每周训练40个小时，训练长达2年以上。结果显示训练组在IQ、社会适应能力、人际交往、行为和情绪症状、伙伴关系、同情心、家庭关系等言面都有改善，47%可进入常规学校上学。行为治疗：行为治疗或行为矫治的目的在于减少病态行为，如攻击行为、自伤、刻不容缓板行为和在公共场院合引起家长难堪行为的发生，增加社会化行为。在行为矫治的开始阶段，很多家长对行为治疗的原则和方法一点不知道，在治疗的同
14、时，一定要有专业人员，如行为治疗师、精神科医师、心理治疗师、特教老师等，把矫治方法教给家长。对每个患儿出现的每个行为，如尖叫、攻击行为都要尽量去理解，在他每一个行为出现以前或即将发生时，家长就要猜到他可能会去干什么、出现什么样的后果。如有的患儿出现攻击行为可能是因为他喜欢的玩具堆放位置发生了改变，另一些患儿可能是对某种事件产生了恐惧的结果。行为矫治最终的目的是阻止种种令人不快的行为，促进建设性行为。（二）、家庭教育（二）、家庭教育家庭心理支持疗法对孤独症患儿的康复具有家庭心理支持疗法对孤独症患儿的康复具有重要意义，让患儿父母充分了解儿童孤独重要意义，让患儿父母充分了解儿童孤独症的性质及其特点，
15、消除他们的忧虑和内症的性质及其特点，消除他们的忧虑和内疚。以家庭为教育训练基础，将行为治疗疚。以家庭为教育训练基础，将行为治疗方法传授给其父母，让他们严格遵守教育方法传授给其父母，让他们严格遵守教育训练计划，并持之以恒。训练计划，并持之以恒。（三）、药物治疗（三）、药物治疗1、抗精神病药物、抗精神病药物 常用氯丙嗪、氟哌啶醇、常用氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、利培酮、奥氮平和舒必利等，有奋乃静、利培酮、奥氮平和舒必利等，有助于改善或控制激动、活动过度、攻击、助于改善或控制激动、活动过度、攻击、冲动或刻板行为，改善患儿与周围人的关冲动或刻板行为，改善患儿与周围人的关系。系。2、抗抑郁药氟西汀、帕罗西
16、汀舍曲林及西酞普兰及氯米帕明可用于改善患儿的强迫行为和不良情绪，治疗时应注意剂量的个体化原则，从小剂量开始，逐渐加量。3、中枢兴奋药常用哌甲酯和苯丙胺，主要治疗患儿的多动症状和注意力不集中，由于该药有成瘾倾向，临床应谨慎使用，应密切观察，及时停药。4、抗焦虑药主要用于治疗患儿的焦虑症状和睡眠障碍，尽可能短期使用，症状改善后即可停药5、其他孤独症患儿可出现多种症状，依据患儿的具体情况选用不同药物。有癫痫发作的患儿可选用抗癫痫药：纳曲酮可用于改善冲动、刻板与退缩行为；碳酸锂可用于治疗患儿的攻击行为和自伤行为。五、护理五、护理（一）、护理评估1、评估主观资料评估儿童社交障碍和语言交流障碍的程度，如与
17、父母及周围人交往能力障碍、语言和非语言交流障碍、重复、刻板的行为表现和适应能力障碍。注意其个人史、既往史和支持系统2、评估客观资料：一般状况、感知觉反应和行为表现。3、评估相关因素：（1）、病理生理因素，如社交障碍的程度，是否有眼光交流、缺乏交往活动或不能建立伙伴关系；交流障碍的严重程度，是否有词或短句的情绪表达、不语或模仿别人的言语；智力发育水平，个人生活自理有否缺陷，如进食、如厕、穿衣、个人卫生料理等方面。（2）、对心理社会和应对功能障碍，评估各种需要的干扰因素、年龄因素、情境因素、家庭与社会支持情况等。如对某些物品、玩具或情景的特别依恋，若令其改变则焦虑不安。（二）、护理诊断1、社交障碍
18、2、语言交流障碍（三）、护理目标促使患儿达到以下康复目标：u逐渐使其注意周围的人或事u能理解和运用姿势性语言和表情动作表达自己的意愿u改善与父母及周围人的交往u学会正确发音u正确模仿常用单词u提高复述和对答能力u用句子表达自己的要求和愿望（四）、护理措施1、安全和生活护理患儿的居室应安全、简单、整洁，室内严禁存放危险物品，每天安全检查。及时制止和防范影响患儿安全的行为活动，合理安排患儿的生活起居，早晨和晚间协助患儿按时起床、梳洗和睡眠。密切关注患儿的躯体情况，对患儿的躯体不适要有识别能力，防止延误病情的诊治。2、特殊护理：主要包括社交障碍特殊护理和语言交流障碍的特殊护理u社交障碍的特殊护理：A
19、.指导孤独症患儿母亲做出特殊努力去拥抱患儿、亲吻她，同患儿讲话。B.鼓励母亲与患儿说话，即使孩子不注意母亲的言语，也要努力对着孩子的耳朵低声说话C、训练患儿的注意，用患儿感兴趣的教材或物品，要求患儿注意并正视说话者的面部、目光，逐渐延长注视的时间和次数，及时给予强化D、训练患儿模仿动作如广播操等，使患儿学会意识他人的存在E、姿势性语言的学习和表情动作的理解，帮助患儿学习姿势性语言如点头、摇头等，给患儿示范并要求其模仿，反复练习，直至理解。F、提高语言交往能力，可利用情景或患儿提出要求时进行，训练患儿用语言表达自己的愿望。可让患儿进行传话训练G、利用游戏改善交往，首先要与患儿建立亲密关系，观察和
20、关注他的兴趣、爱好，做患儿感兴趣的事情给他看。u语言交流障碍的特殊护理1、与孤独症患儿谈话时尽量使用简单明确的语言2、呼吸训练，在行为中加入由口吐气的动作，这样才能顺利进行发生训练。需要反复训练，并及时给予强化3、口型和发声训练，先让患儿模仿一些身体大动作，逐步过渡到口型发音的模仿。4、单词和句子的训练，从模仿说出实物的名称开始，实物最好选择患儿感兴趣的食品或玩具，随后逐步过渡到卡片。5、复述和对答能力训练，训练患儿听别人念句子或文章，然后正确模仿和复述，在患儿能复述20字以上时，利用画册或日常情景训练其对答能力6、朗读文章和表达能力训练，对于已入学或识些文字的患儿，可让他们朗读一些有简单文字
21、说明的画册或配有图解的故事，然后让他复述故事并针对故事内容进行提问。7、语言理解和文字的训练，可利用卡片让患儿从中选择出训练者所要求的卡片。利用文字卡片进行训练，除使患儿认识文字，还易将文字与读音相结合。3、心理护理和健康教育医护人员要有强烈的爱心和责任心，掌握患儿病情以及家属对患儿的态度、教育和训练情况，与家属密切配合保证实施治疗方案。小结：儿童孤独症的病因和发病机制，儿童孤独症的临床表现、治疗方法和护理程序。英国独立报8月11日文章在未来，有可能通过大脑扫描在15分钟内诊断出孤独症，让患者及其家人赢得多年的时间，他们可能因数十年都无法确诊病情而承受痛苦。科学家利用面部识别软件发明了一种方法可以将孤独症患者的大脑与正常人的大脑区分开来，准确率为90%。这种方法使引入扫描技术诊断儿童孤独症成为可能。
