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1、姓名：张某某姓名：张某某 性别：男性别：男年龄：年龄：6666岁岁 出生地：浙江省乐清出生地：浙江省乐清职业：退休职业：退休 民族：汉族民族：汉族婚姻：已婚婚姻：已婚 病史陈述：本人病史陈述：本人入院时间：入院时间：2014.9.152014.9.15出院时间：出院时间：2014.9.232014.9.23 患者患者1010余年前余年前活动后出现胸闷活动后出现胸闷，无明显胸痛，无肩背部放射，无明显胸痛，无肩背部放射痛，无发热心悸，无头晕黑朦，无大汗淋漓，无恶心呕吐等痛，无发热心悸，无头晕黑朦，无大汗淋漓，无恶心呕吐等不适，休息数分钟后可不适，休息数分钟后可自行缓解自行缓解，患者未予重视，未系统
2、治，患者未予重视，未系统治疗。疗。患者患者1010余年来胸闷余年来胸闷多次发作多次发作，症状同前，休息数分钟后能够，症状同前，休息数分钟后能够缓解，一直未予治疗。缓解，一直未予治疗。3030小时前，患者无明显诱因在小时前，患者无明显诱因在安静状态安静状态下突发下突发胸前区闷痛胸前区闷痛，伴牙关不适，程度不剧尚可忍受，无肩背部放射痛，无发热伴牙关不适，程度不剧尚可忍受，无肩背部放射痛，无发热出汗，无头晕黑朦，无呼吸困难等不适。出汗，无头晕黑朦，无呼吸困难等不适。胸前区疼痛？胸前区疼痛？心源性心源性 疾病疾病非心源性非心源性疾病疾病1 12 23 34 45 5胸壁疾病胸壁疾病肺部疾病肺部疾病消化
3、系统消化系统精神性疾病精神性疾病其他其他 肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、 胸锁关节炎、带状疱疹等胸锁关节炎、带状疱疹等疼痛部位局限，局部有压痛；疼痛部位局限，局部有压痛；外伤或炎症所致的胸壁痛，可有局部的红肿热痛等表现；外伤或炎症所致的胸壁痛，可有局部的红肿热痛等表现；深呼吸、咳嗽、弯腰等活动时胸廓疼痛加剧。深呼吸、咳嗽、弯腰等活动时胸廓疼痛加剧。肺栓塞、气胸肺栓塞、气胸 、胸膜炎、肺炎等、胸膜炎、肺炎等多伴咳嗽咳痰、呼吸困难等症状，并常因咳嗽、深呼吸而加多伴咳嗽咳痰、呼吸困难等症状，并常因咳嗽、深呼吸而加重胸痛；重胸痛；多位于患侧腋前线和腋中线附
4、近，范围一般为手掌大小；多位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般为手掌大小；如果病变累及肺底和膈胸膜的话，也可放射至同侧肩部如果病变累及肺底和膈胸膜的话，也可放射至同侧肩部 和后背部；和后背部；肺尖部癌肺尖部癌(Pancoast(Pancoast癌癌) )的疼痛以肩部腋下为主，可以向上肢的疼痛以肩部腋下为主，可以向上肢内侧放射；内侧放射； 食道疾病食道疾病- -返流性食道炎、食管动力性疾病、食返流性食道炎、食管动力性疾病、食道痉挛、食管下段括约肌张力增加、胆道疾病道痉挛、食管下段括约肌张力增加、胆道疾病 、胆石征、胆囊炎、溃疡病胆石征、胆囊炎、溃疡病 、胰腺疾病等、胰腺疾病等胸痛多位于胸骨后，进
5、食或吞咽时症状可加重胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；胃食管返流疾病和食管狭窄引起的胸痛都位于胸骨后胃食管返流疾病和食管狭窄引起的胸痛都位于胸骨后；上消化道溃疡的疼痛多位于上腹部，偶尔放射至胸骨下上消化道溃疡的疼痛多位于上腹部，偶尔放射至胸骨下缘，如果疼痛涉及后背，要警惕消化道穿孔缘，如果疼痛涉及后背，要警惕消化道穿孔。精神性：过度换气、焦虑症、抑郁症等精神性：过度换气、焦虑症、抑郁症等其他：高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡其他：高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用（心肌需氧量增加）因的应用（心肌需氧量增加）非冠心病的心脏疾病非冠心病的心脏疾病冠心病冠心病非冠心病的
6、心脏疾病非冠心病的心脏疾病心包炎：心包炎：胸痛与呼吸运动有关。常伴有呼吸困难、心动过速和胸痛与呼吸运动有关。常伴有呼吸困难、心动过速和体静脉淤血征、心包摩擦音。体静脉淤血征、心包摩擦音。主动脉夹层：主动脉夹层：表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛肥厚型梗阻性心肌病：肥厚型梗阻性心肌病：呼吸困难为主要症状，常伴有胸闷、呼吸困难为主要症状，常伴有胸闷、心悸。超声心动图有助于诊断。心悸。超声心动图有助于诊断。快速性室性或室上性心律失常：快速性室性或室上性心律失常：发作时常有心悸、胸闷。发作时常有心悸、胸闷。心电图可助鉴别心电图可助鉴别通常位于心前区、胸骨后或剑突下通常位于心前
7、区、胸骨后或剑突下表现为绞榨痛、烧灼痛、闷痛及重压窒息感，甚至出现恐惧、濒死表现为绞榨痛、烧灼痛、闷痛及重压窒息感，甚至出现恐惧、濒死的感觉的感觉放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，偶尔疼痛也会放射放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，偶尔疼痛也会放射至手指、手臂、颈部或下颌至手指、手臂、颈部或下颌疼痛范围相当于一个拳头大小疼痛范围相当于一个拳头大小心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，更为剧烈心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，更为剧烈SAACSACS胸骨后压迫感、堵塞感、烧灼感，可向颈胸骨后压迫感、堵塞感、烧灼感，可向颈肩下颌或左肩放射肩下颌或左肩放射运动、
8、情绪激动，暴露于冷空气时诱发，运动、情绪激动，暴露于冷空气时诱发，持续持续2-102-10分钟分钟休息或用硝酸酯制剂后消失。其发作诱因、休息或用硝酸酯制剂后消失。其发作诱因、疼痛部位和持续时间一般固定不变。疼痛部位和持续时间一般固定不变。AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定发病的年龄发病的年龄发病的年龄发
9、病的年龄 胸痛的部位与范围胸痛的部位与范围胸痛的部位与范围胸痛的部位与范围 胸痛的性质胸痛的性质胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的持续时间胸痛的持续时间胸痛的持续时间胸痛的持续时间 胸痛的诱发和缓解因素胸痛的诱发和缓解因素胸痛的诱发和缓解因素胸痛的诱发和缓解因素 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 心电图（普通心电图、平板运动试验）心电图（普通心电图、平板运动试验）心电图（普通心电图、平板运动试验）心电图（普通心电图、平板运动试验）影像学（胸片、影像学（胸片、影像学（胸片、影像学（胸片、MRIMRIMRIMRI、CTACTACTACTA、ECTECTECTECT、肺动脉造影、消
10、、肺动脉造影、消、肺动脉造影、消、肺动脉造影、消化道钡餐）化道钡餐）化道钡餐）化道钡餐）生化检查（心肌标志物、生化检查（心肌标志物、生化检查（心肌标志物、生化检查（心肌标志物、D-D-D-D-二聚体，血脂血糖，二聚体，血脂血糖，二聚体，血脂血糖，二聚体，血脂血糖，肝肾功能）肝肾功能）肝肾功能）肝肾功能）心脏超声心脏超声心脏超声心脏超声冠脉造影、冠脉造影、冠脉造影、冠脉造影、IVUSIVUSIVUSIVUS、FFRFFRFFRFFR其他（内窥镜、食道功能检查）其他（内窥镜、食道功能检查）其他（内窥镜、食道功能检查）其他（内窥镜、食道功能检查）辅助检查辅助检查乐清市第二人民医院就诊，查乐清市第二人
11、民医院就诊，查TNI0.208ug/LTNI0.208ug/L，心电图示，心电图示V3-V5 STV3-V5 ST段压低段压低，予药物口服（具体不详），半小时后患者症状缓解，当地，予药物口服（具体不详），半小时后患者症状缓解，当地医院考虑医院考虑“急性心梗急性心梗”，建议转上级医院治疗。，建议转上级医院治疗。患者遂至我院急诊，查患者遂至我院急诊，查肌钙蛋白肌钙蛋白I I定量定量 25.649ng/mL25.649ng/mL，肌酸激酶同肌酸激酶同工酶工酶 130U/L130U/L, ,心电图示心电图示V4-V6 STV4-V6 ST段压低段压低，患者目前一般情况尚可，患者目前一般情况尚可，胸闷胸
12、痛不明显，无发热出汗，无头晕黑朦，无恶心呕吐等不适。胸闷胸痛不明显，无发热出汗，无头晕黑朦，无恶心呕吐等不适。个人史：饮酒习惯，饮白酒，每天个人史：饮酒习惯，饮白酒，每天250ml250ml，已饮，已饮3030年，已戒年，已戒1010年年 吸烟习惯，每天吸烟习惯，每天8080支，已吸支，已吸5050年，未戒。年，未戒。既往史、婚育史、家族史：无殊。既往史、婚育史、家族史：无殊。 体温：体温：36.536.5，脉搏：，脉搏： 6767次次/ /分，呼吸：分，呼吸： 2020次次/ /分，血分，血压：压：95/53mmHg95/53mmHg。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，两。神志清，精神软，皮肤
13、巩膜无黄染，两肺呼吸音清，肺呼吸音清，双下肺可及少量散在湿罗音双下肺可及少量散在湿罗音，心律齐，未及，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，病理征未引出。肿，病理征未引出。老年男性，既往吸烟史和饮酒史。老年男性，既往吸烟史和饮酒史。10余年前活动后胸闷，休息数分钟后可自行缓解，余年前活动后胸闷，休息数分钟后可自行缓解，10余年来多余年来多 次发作，症状同前。次发作，症状同前。30小时前安静状态下突发胸前区闷痛，伴牙关不适，持续时间小时前安静状态下突发胸前区闷痛，伴牙关不适，持续时间大于大于30分钟。分钟。肌钙蛋白肌钙
14、蛋白I 0.208ug/L（当地），（当地）， 25.649ng/mL（本院）（本院）CK-MB 130U/L心电图提示心电图提示V4-V6段压低段压低双下肺少量散在湿罗音双下肺少量散在湿罗音冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病Killip IIKillip II级级急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死级级 无心力衰竭征象无心力衰竭征象级级 轻至中度心力衰竭，轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的肺啰音出现范围小于两肺野的50%50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血
15、的失常，静脉压升高，有肺淤血的X X线表现线表现级级 重度心力衰竭，出现急性肺水肿，重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺啰音出现范围大于两肺的肺的50%50%级级 心源性休克心源性休克用于急性心肌梗死心功能损害的评价用于急性心肌梗死心功能损害的评价 9.14 13:48 V4-9.14 13:48 V4-V5 STV5 ST段压低段压低,T,T波低波低平双向（当地）平双向（当地） 9.14 21:44 9.14 21:44 V5-V6 STV5-V6 ST段压低，段压低，IIII、 V4- V4-V6 TV6 T波低平双向（急诊）波低平双向（急诊） 9.15 1:00 9.15
16、 1:00 V4-V6 STV4-V6 ST段压低，段压低，I II V4-I II V4-V6 TV6 T波倒置波倒置9.15 10.56 V4-9.15 10.56 V4-V6 STV6 ST段压低，段压低，I I II V4-V6 TII V4-V6 T波倒置波倒置 9.15 21:21 V4-9.15 21:21 V4-V6 STV6 ST段压低，段压低，I II I II V4-V6 TV4-V6 T波倒置波倒置 ST-TST-T动态变化动态变化2 2个或更多的相邻导联个或更多的相邻导联STST段下移段下移0.0.lmV lmV 倒置倒置T T波伪性改善波伪性改善 ST ST段压低和
17、段压低和T T波倒置较为明显和持久，并有系波倒置较为明显和持久，并有系列演变过程，如列演变过程，如T T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常部分还会出现异常Q Q波波9.14 9.14 当地医院当地医院TNI 0.208ug/LTNI 0.208ug/L9.159.15本院本院 肌钙蛋白肌钙蛋白I I定量定量 25.649ng/mL25.649ng/mL9.169.16本院本院 肌钙蛋白肌钙蛋白I I定量定量 12.298ng/mL12.298ng/mL9.199.19本院本院 肌钙蛋白肌钙蛋白I I定量定量 2.827ng/mL2.827ng/mL9.22
18、 9.22 本院本院 肌钙蛋白肌钙蛋白I I定量定量 0.585ng/mL0.585ng/mL cTNTcTNT或或cTNIcTNI的出现和增高是反映急性坏死的指标。血清的出现和增高是反映急性坏死的指标。血清cTNTcTNT和和cTNIcTNI均有高度敏感性和良好重复性。也是最特异和均有高度敏感性和良好重复性。也是最特异和敏感的心肌坏死的指标。敏感的心肌坏死的指标。指标指标出现时间出现时间峰值峰值持续时间持续时间cTNTcTNT3-43-4小时小时2-52-5天天持续持续10-1410-14天天cTNIcTNI4-64-6小时或更早小时或更早2424小时小时约约1 1周后降至正常周后降至正常时
19、间谷草谷草转氨氨酶酶（ASTAST）乳酸脱乳酸脱氢酶酶(LDH)(LDH)磷酸肌酸激磷酸肌酸激酶酶(CK)(CK)肌酸激肌酸激酶酶同工同工酶酶(CK-MB)(CK-MB)羟丁酸脱丁酸脱氢酶酶9.149.14140U/L140U/L497 U/L497 U/L1669 U/L1669 U/L130 U/L130 U/L478 U/L478 U/L9.159.1597 U/L97 U/L507 U/L507 U/L968 U/L968 U/L69 U/L69 U/L476 U/L476 U/L9.159.1567 U/L67 U/L488 U/L488 U/L632 U/L632 U/L49 U/
20、L49 U/L462 U/L462 U/L9.169.1637 U/L37 U/L439 U/L439 U/L211 U/L211 U/L37 U/L37 U/L387 U/L387 U/L9.199.1965 U/L65 U/L376 U/L376 U/L82 U/L82 U/L20 U/L20 U/L295 U/L295 U/L9.239.2315 U/L15 U/L289 U/L289 U/L75 U/L75 U/L20 U/L20 U/L241 U/L241 U/L 磷酸肌酸激酶及其同工酶、门冬氨酸氨基、乳酸脱氢酶磷酸肌酸激酶及其同工酶、门冬氨酸氨基、乳酸脱氢酶及其同工酶均是诊断心肌梗
21、死的血清酶学指标。但因及其同工酶均是诊断心肌梗死的血清酶学指标。但因ASTAST和和LDHLDH分布于全身许多器官，对心肌梗死的诊断特异性较差，分布于全身许多器官，对心肌梗死的诊断特异性较差，目前临床已不推荐应用。但目前临床已不推荐应用。但CK-MBCK-MB对急性心肌梗死的特异性对急性心肌梗死的特异性和敏感性均极高。和敏感性均极高。 CK-MB CK-MB在起病后在起病后4-64-6小时内增高，小时内增高，16-2416-24小时达高峰，小时达高峰，3-43-4天恢复正常。天恢复正常。左室壁节段性异常，左室壁节段性异常，左室舒张功能减退。左室舒张功能减退。EF 55%EF 55%。CRPCR
22、P： 9.15 12.7mg/L 9.15 12.7mg/L 9.19 9.20 mg/L 9.19 9.20 mg/L钠尿肽前体（钠尿肽前体（NT-proBNPNT-proBNP）：）： 9.15 212pg/ml9.15 212pg/ml 9.19 112pg/ml 9.19 112pg/ml余检查无明显异常余检查无明显异常CRPCRP升高是预后差升高是预后差的指标！的指标！危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建早期危险分层是决定早期危险分层是决定N
23、STE-ACSNSTE-ACS治疗策略的基础治疗策略的基础 所有所有NSTE-ACSNSTE-ACS患者均进行早期危险分患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层。层和出院前的危险分层。项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用阿司匹林胸痛特点长时间（20min）静息时胸痛长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能；静息时胸痛（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三
24、心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁大于70岁心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），aVR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即cTnT0.1ug/L）轻度增高（即cTnT0.01ug/L，但5050； 以前有以前有 PCI/CABGPCI/CABG史史1 124h 24h 内静息心绞痛发作内静息心绞痛发作 2 2次次1 1STST段改变段改变( (偏离偏离 0.5mm) 0.5mm)1 1心肌标志物升高（心肌标志物升高（CK-MB or CK-MB or
25、肌钙蛋白）肌钙蛋白）1 1TIMI TIMI 危险评分危险评分低危低危:02:02分分; ;中危中危:34:34分分; ;高危高危:57:57分分危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建剂量推荐量推荐推荐及推荐及证据水平据水平硝酸硝酸酯类有胸痛或心肌缺有胸痛或心肌缺血表血表现的患者的患者无禁忌症患者无禁忌症患者应立即舌下含服硝酸甘油立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg0.3-0.6mg，每，每5 5分分钟重复重复1 1次，次，总量不超量不超过1.5mg1
26、.5mg；静脉静脉给药用于用于顽固性心固性心绞痛、高血痛、高血压或心力衰竭患者；或心力衰竭患者；起始起始剂量量5-105-10 g/ming/min，每，每3-5min3-5min以以5-105-10 g/ming/min递增，增，一般不超一般不超过200200 g/ming/min，收，收缩压一般一般应不低于不低于110mmHg110mmHg，稳定后尽快定后尽快转口服口服I; AI; AI; CI; C剂量推荐量推荐推荐及推荐及证据水平据水平受体阻滞剂如无明确的禁忌如无明确的禁忌症（例如急性收症（例如急性收缩性心力衰竭性心力衰竭时）或或对 受体阻滞受体阻滞剂不能耐受，不能耐受，NSTE-NS
27、TE-ACSACS患者患者应该常常规使用使用对心心绞痛基本痛基本缓解、血液解、血液动力学力学稳定的患者，定的患者，发病后病后24h24h内开始治内开始治疗；常用阿替洛常用阿替洛尔、美托洛、美托洛尔、比索洛、比索洛尔、卡、卡维地洛等；地洛等；对心心绞痛痛发作作频繁、心繁、心动过速、血速、血压较高的患者，可先采用静脉高的患者，可先采用静脉 受体阻滞受体阻滞剂（美托洛（美托洛尔、艾司洛、艾司洛尔等）；等）；静脉艾司洛静脉艾司洛尔0.5mg/kg/min 0.5mg/kg/min 约1 1分分钟，随后以，随后以0.05mg/kg/min0.05mg/kg/min维持；持；如如疗效不佳，效不佳，4min
28、4min后可重复后可重复给予予负荷荷剂量并将量并将维持持剂量增加，最量增加，最大至大至0.2mg/kg/min0.2mg/kg/min；静脉美托洛静脉美托洛尔2.5-5mg2.5-5mg（溶于生理（溶于生理盐水后水后缓慢静脉注射至少慢静脉注射至少5min5min），），30min30min后可根据患者的心率、血后可根据患者的心率、血压和心和心绞痛症状酌情重复痛症状酌情重复给药，总量不超量不超过10mg10mg；病情病情稳定后改口服定后改口服I; BI; B剂量推荐量推荐推荐及推荐及证据水平据水平钙通道阻滞剂应用用 受体阻滞受体阻滞剂和硝酸和硝酸酯类药物物后患者仍然存在后患者仍然存在心心绞痛症状
29、或痛症状或难以控制的高血以控制的高血压可加用可加用长效的二效的二氢吡吡啶类CCBCCB；如患者不能耐受如患者不能耐受 受体阻滞受体阻滞剂，应将非二将非二氢吡吡啶类CCBCCB（例（例如如维拉帕米或地拉帕米或地尔硫卓）与硝酸硫卓）与硝酸酯合用；合用；短效短效CCBCCB易引起血易引起血压波波动和交感神和交感神经激活，因此禁用于激活，因此禁用于NSTE-ACSNSTE-ACS患者；患者；非二非二氢吡吡啶类CCBCCB尽量避免与尽量避免与 受体阻滞受体阻滞剂合用合用I; CI; CI; BI; B剂量推荐量推荐阿司匹林阿司匹林所有所有NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者长期二期二级预防防尽早尽早
30、给予阿司匹林予阿司匹林负荷荷剂量量150-300mg150-300mg，随后随后75-100mg/d75-100mg/d应终身服用阿司匹林身服用阿司匹林75-100mg/d75-100mg/dP P2 2Y12Y12受体抑制受体抑制剂不准不准备早期（早期（5 5天内）天内）诊断性冠状断性冠状动脉造影或脉造影或CABGCABG的的NSTE-ACSNSTE-ACS长期二期二级预防防立即替格瑞洛立即替格瑞洛180mg180mg，继以以90mg bid90mg bid 或或氯吡格雷吡格雷负荷荷剂量量300mg300mg，继以以75mg75mg替格瑞洛替格瑞洛90mg bid90mg bid或或氯吡格雷
31、吡格雷75mg/d75mg/d最好使用最好使用一年一年剂量推荐量推荐推荐及推荐及证据水平据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在在PCIPCI前服用前服用100-300mg100-300mg；应在在PCIPCI术前至少前至少2h2h，最好，最好24h24h前服用前服用300mg300mg术后后100mg100mg长期期维持持I; CI; CI; CI; CP2Y12受体抑制剂替格瑞洛氯吡格雷以往未服用者以往已服用者180mg180mg负荷荷剂量，其后量，其后90mgbid90mgbid维持持600mg600mg负荷荷剂量，其后量，其后75mg/d75mg/d维持持有研究表明，有研
32、究表明，术后后150mg150mg，维持持7 7天后改天后改为75mg/d75mg/d维持，可减少心血管不良事件而不明持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血；增加出血；300-600mg300-600mg负荷荷剂量量双双联抗血小板治抗血小板治疗至少至少1212个月个月I; BI; BI; AI; AI;AI;AI;BI;B联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用III; BIII; B高血栓负荷证据患者术中用替中用替罗非班非班 IIa; B IIa; B剂量推荐推荐及证据水平所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌症时均推荐接受抗凝治疗I;A保守治疗不准备24h内行血运重建的患者单纯保守治疗且出
33、血风险增高的患者建议低分子肝素抗凝；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素；抗凝应维持至出院IIa;AIIa;BI;BI;A准备行PCI准备行PCI的患者建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺达肝癸钠；使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，根据ACT调整）I;AI;A不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用IIIB剂量推荐量推荐推荐及推荐及证据水平据水平ACEI/ARBACEI/ARB除非不能耐受，所有除非不能耐受，所有患者患者对于不能耐受于不能耐受ACEIACEI的的患者患者 应接受接受ACEIACEI治治疗
34、可考可考虑应用用ARBARB治治疗I; C剂量推荐量推荐推荐及推荐及证据水平据水平他汀他汀类所有患者所有患者如无禁忌症，无如无禁忌症，无论基基线LDL-CLDL-C水平如何，所水平如何，所有患者（包括有患者（包括PCIPCI术后）后）应在入院在入院24h24h内内测定空腹血脂水平；定空腹血脂水平；均均应给予他汀予他汀类药物治物治疗，使使LDL-CLDL-C达到达到2.6mmol/L(100mg/dl),2.6mmol/L(100mg/dl),进一步降一步降低至低至1.82mmol/L(70mg/dl)1.82mmol/L(70mg/dl)；LDL-CLDL-C达达标后，后，长期期维持治持治疗，
35、有利于冠心病，有利于冠心病二二级预防防I; CI; CI; AI; AI; AI; AIIa; AIIa; A控制冠心病危控制冠心病危险因素，如降脂、降因素，如降脂、降压、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的药物物应依据患者病情合理使用依据患者病情合理使用危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary ( percutaneous
36、 coronary interventionintervention，PCI)PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。 经皮冠状动脉球囊血管成形术（经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCAPTCA） 采用股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭窄的节段，根据病变的特点用适当的压力和时间进行扩张，达到解除狭窄的目的。冠状动脉支架植入术冠状动脉支架植入术 将以不锈钢或合金材料制成的网状带有间隙的支架置入冠状动脉内狭窄
37、的阶段支撑血管壁，维持血流通畅，可减少PTCA后的血管弹性回缩。包括裸金属支架和药物洗脱支架。-LCA-LCA-LCA-LCA-RCA-RCA-回旋支（支架）回旋支（支架）-回旋支（后扩张）回旋支（后扩张）-回旋支（显影）回旋支（显影）-对角支对角支-对角支（支架）对角支（支架）-对角支（后扩张）对角支（后扩张）-对角支（显影）对角支（显影） CABG CABG，冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术），冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术）CABGCABG的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉
38、间网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（建立旁路（ 桥桥 ），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及P
39、CI治疗9.13 起病起病9.15 住院住院9.16 冠脉造影冠脉造影+PCI术术 9.23 出院出院9.15 9.15 阿司匹林阿司匹林 100mg qd100mg qd 波立维波立维 75mg qd 75mg qd 双联抗血小板双联抗血小板 依诺肝素钠（克赛）依诺肝素钠（克赛） 抗凝抗凝 瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片 10mg qd 10mg qd 稳定斑块稳定斑块 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 47.5mg qd 47.5mg qd 潘妥洛克潘妥洛克 40mg 40mg 护胃护胃9.169.16 患者血压偏低，停用美托洛尔缓释片，加用多巴患者血压偏低，停用美托洛尔缓释片，加用多巴胺针维持
40、血压胺针维持血压 。 9.16 9.16 行冠脉造影行冠脉造影+PCI+PCI术术 左主干正常；左前降支轻中度狭窄，对角支近端严重狭左主干正常；左前降支轻中度狭窄，对角支近端严重狭窄伴血栓形成；左回旋支中段严重狭窄；右冠轻中度狭窄。窄伴血栓形成；左回旋支中段严重狭窄；右冠轻中度狭窄。行回旋支及对角支行回旋支及对角支PTCA+ResolutePTCA+Resolute支架支架2 2个。个。 术后生命体征：体温术后生命体征：体温 36.836.8度，脉搏度，脉搏 6262次次/ /分分 呼吸呼吸 1818次次/ /分分 血压血压 145/70mmHg145/70mmHg 术后加用培哚普利（雅施达）
41、术后加用培哚普利（雅施达） 2mg qd 2mg qd 改善心室重构，改善心室重构，比索洛尔（康忻）比索洛尔（康忻） 2.5mg qd 2.5mg qd 扩冠改善血压扩冠改善血压 。9.23 9.23 出院带药出院带药 阿司匹林阿司匹林 100mg qd100mg qd 波立维波立维 75mg qd75mg qd 潘妥洛克潘妥洛克 40mg qd40mg qd 培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达） 2mg qd2mg qd 比索洛尔（康忻）比索洛尔（康忻） 2.5mg qd2.5mg qd 瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片 10mg qd10mg qd二级预防阿司匹林100mg长期使用；替格瑞洛/氯吡格雷使用12个月；无禁忌证时，使用受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；积极治疗高血压，降血压控制130mmHg；积极治疗糖尿病，使HbA1C6.5%；长期使用他汀类药物，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl)，进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)
