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1、Af对对CHF预后的影响和干预预后的影响和干预昆明医学院附一院郭涛Hi !AFi与CHF太多共同点心衰与房颤不仅病因诱因、病理生理、表现转归、预防治疗多有共通之处，而且同因同果、互为因果、“狼狈为奸”形成恶性循环。作为临床最常见而古老的顽固、重症心脏疾患，是心血管领域急待攻克的“最后堡垒”。对心衰诊断有较高敏感性和特异性的BNP升高，有助于预测房颤发生，血浆BNP水平转律后明显下降。房颤的发生心脏结构异常心脏功能异常心肌病心肌梗死缺血自主神经药物长间隙长短现象PACsAf折返折返易颤的颤的心房心房年天分秒疾病阶段心律失常阶段AF者者HF发生率发生率HF者者AF发生率发生率AF发生率随心衰程度增
2、加发生率随心衰程度增加Percent of subject died in follow-upyearsBenjamin EJ, Circulation 1998; 94610%30%50%01346527891070%Women, No AFMen, AFWomen, AFMen, No AFmenwomenOdds Ratio for Death1.2-1.81.5-2.2房颤的危害死亡率增加房颤的危害死亡率增加房房 颤颤 使使心衰心衰更易于出现：更易于出现：1.血栓栓塞2.肺水肿3.休克4.心源性肝硬化5.心肾综合征6.感染7.心源性恶病质8.猝死9.脑卒中10反复住院11沉重费用导致心
3、衰的疾病如高血压、冠心病、心肌病和瓣膜病,同样是引起房颤的危险因素。两者相互促进,恶性循环。(1) 心率加快，心室充盈不足、心率加快，心室充盈不足、EF(2) 心房失去收缩功能，心房失去收缩功能，AV不协调，心室充盈不协调，心室充盈，EF (3) HR，心肌能耗、心肌缺血、心肌重构、DCM、EF (4) HR，胞内钙调节障碍，胞内钙，胞内钙调节障碍，胞内钙，诱发，诱发AF和和CHFAF诱发诱发CHF的的机理2635的心衰由房颤引起。心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特点。CHF可能是房颤最早表现，控制心室率能够部分/完全逆转心肌病变CHF治疗1。
4、防治病因和诱因2。纠治并发症3。心脏起搏4。逆转心脏重构5。强心、利尿、扩血管6。对症治疗心衰药物治疗有利于房颤转复和窦律维持1。消除病因/诱因2。救治并发症3。心脏起搏4。根治房颤5。控制心室率6。抗栓AFi治疗恢复和维持窦律可显著改善症状和预后心衰者心衰者AF复律重要性复律重要性(ESC 2006 会议会议) 阻断阻断CHF与与AF 的恶性循环的恶性循环 HF病人维持窦律，病人维持窦律，CV死亡率死亡率25 HF病人伴病人伴AF占占1530，从NYHAI级10%到级50%，心衰越重发生率越高心衰越重发生率越高 HF病人病人AF死亡率上升死亡率上升1.5-3倍倍 HF病人复律成功率低、复发率
5、高、并发症多而重病人复律成功率低、复发率高、并发症多而重明知山有虎、偏向虎山行？！药物转律药物转律明确有效的药物明确有效的药物 胺碘酮、胺碘酮、 Ibutilide、 Dofetilide、Flecainide心衰或严重心衰或严重AVB禁用禁用C类药物类药物CHF合并合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议！是否要复律和维持窦律尚有争议！药物复律应在权衡利弊后实施新的Af转律药依布利特为第二代类抗心律失常药，抑制复极比减慢传导明显，负性频率和负性肌力作用轻微。利/弊比优于可达龙。静注2mg可使房颤在40min内转窦，优于普鲁卡因胺或索他洛尔，主要不良作用是尖扭室速，心动过缓、低钾血症、低镁血症、心
6、室肥厚、心力衰竭以及女性应慎用。胺碘酮改良药决奈达龙（Dronedarone）维持窦律显著优于安慰剂，且不增加肺、肝毒副作用。但用于CHF证据尚不充分。消除房颤的非药物手段消除房颤的非药物手段Cox迷宫手术植入IAD导管消融术体外电转律心脏起搏体外电转律房颤伴血动学恶化且药物转复失败后的治疗方式R波同步触发，首次100-150W，无效可递增，不宜超过250W。连续4次无效放弃。复律前3周，转复后至少4周华法林抗凝导管消融根治房颤Haissaguerre等研究表明导管消融合并心衰的房颤安全、有效。成功率并不显著低于无心衰者,即使胺碘酮能维持窦律,长期应用的安全性也被质疑。PABA-CHF研究比较
7、导管消融和房室结消融+CRT治疗心衰合并房颤，前者更优。可能成为根治房颤的主要手段持续性持续性房颤房颤导管消融成功率导管消融成功率Haissaguerre. JCE. 2005:1138HaissaguerreOuyang Ouyang. Circulation. 2005:3038Hsu . NEJM. 2004: 2372治疗心衰合并房颤治疗心衰合并房颤导管消融成功可改善预后导管消融成功可改善预后(NEnglJMed2004;351:2372)复合复合“焦土焦土”策略策略PV isolationSVC/CS isolationCAFEsRoof/isthmus lineStep 1Step
8、 2Step 3Step 4Haissaguerre.JCE.2005:1125房颤房颤“巢巢”(NEST)消溶消溶超声导管超声导管共聚共聚焦焦超声超声共聚焦超声激光激光冷冻导管冷冻导管微波消融微波消融磁导航三维影像磁导航三维影像肺静脉去神经支配肺静脉去神经支配AF-CHF试验提示药物维持窦律有“先天缺陷”，导管消融是目前最有效的维持窦律手段，Pappone等报道导管消融较药物治疗显著降低全因死亡率、心衰和缺血性脑血管事件发生率。美国NIH发起CABANA(CatheterAblationvs.AntiarrhythmicDrugTherapyforAtrialFibrillationTria
9、l)试验，比较导管消融、药物转律、控制心率+抗凝作为一线治疗各组的死亡率，将为导管消融提供更充分、有力的证据。房颤指南可能改写？！房颤导管消融术式日臻完善，房颤消融适应人群逐步拓宽，但心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特点。房颤可能有更复杂的电生理机制，导管消融效果不如特发性AF。消融术要求患者平卧3小时,盐水以1000ml/h速度进入体内,术前应积极控制心衰,作好术中心衰控制准备。目前房颤消融严重并发症发生率为6，加之疗效判定标准的不统一，导管消融目前尚不能作为所有心衰合并房颤患者的一线治疗。“率率”与与“律律”未分胜负的未分胜负的较量较量 v
10、RACEvPIAFvSTAFvAFFIRM转复并维持窦律并不优于药物控制心率转复并维持窦律并不优于药物控制心率转复窦律后，复发比例高致住院率增加转复窦律后，复发比例高致住院率增加控制心室率应作为治疗房颤的首要选择控制心室率应作为治疗房颤的首要选择口服抗凝药对有卒中危险因素患者有益口服抗凝药对有卒中危险因素患者有益消融和起搏是控制心室率的另一选择消融和起搏是控制心室率的另一选择华法林抗凝必须持续，即使窦律也如此华法林抗凝必须持续，即使窦律也如此AF-CHF试验再次颠覆传统认识，节律控制不但未能减少心血管病死亡，而且显著增加因房颤、心动过缓再入院率。恰如6年前的AFFIRM试验，AF-CHF试验对
11、抗律药维持窦律提出挑战。控制心室率的优点和缺点控制心室率的优点和缺点 优优 点点控制心室率一项治疗控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部措施，就显著减轻部分患者症状分患者症状与复律相比，控制心与复律相比，控制心室率较易达到室率较易达到很少或不会引起致室很少或不会引起致室性心律失常作用性心律失常作用 缺缺 点点心室率不规则，部分患心室率不规则，部分患者仍有症状者仍有症状血流动力学改善不彻底血流动力学改善不彻底过慢的心室率，部分患过慢的心室率，部分患者需永久起搏者需永久起搏不降低脑卒中风险不降低脑卒中风险房颤加重心衰的机制中最明显的是继发于快室率的心室功能减退伴心衰患者药物控制心率地高辛0.125、
12、2次/日，必要时加倍他乐克25、2次/日；恬尔心紧急情况下可0.3mgKg静注，15分钟后室率仍120次分可追加半量。病情平稳后改口服3060、日3次阿替洛尔/倍他乐克12.550mg、2次/日。康可5mg口服、1次/日。AF初发、心脏手术后初发、心脏手术后AF、AMI伴伴AF等，选等，选胺碘酮静注既能安全有效控制室率，又有复胺碘酮静注既能安全有效控制室率，又有复律的作用。律的作用。非药物控制心室率非药物控制心室率房室交界区消融房室交界区消融/永久性心脏起永久性心脏起搏：搏：保持适当而规整的心室率，可改善心功和症状，提高生活质量，需长期抗凝。心室率控制标准：心室率控制标准：静息心率静息心率60
13、-80次次/min，运动，运动90-115次次/min房室结消融加VVI起搏控制心室率，由于CRT-P/CRT-D出现而更安全有效。“Af虽除，抗凝不止”CHF+AF栓塞年发生率高达栓塞年发生率高达40，一般，一般AF者为者为6。常用抗凝药华法林首日服3.5mg7.5mg冲击量，次日减半，第三天监测靶标（2）增减剂量。肝素只用于紧急转律。3050mg，iV，q6h，转律成功后改华法林口服。速避凝（低分子肝素）214ICUKg，皮下注射，2次/天。波力维75mg天+阿斯匹林100mg天。新药Ximelagatran口服方便，无需监测、起效和消失快。Rivaroxaban预防房颤栓塞事件的试验正进行中。经皮左心耳封堵超声证实AF发生48小时后，15%有左房内血栓形成，其中90%以上位于左心耳。对禁用抗对禁用抗凝药或耐受差、选择控制室率的慢性凝药或耐受差、选择控制室率的慢性AfAf患者极有价值患者极有价值小结小结AF合并合并CHF充满充满挑战挑战和和机遇机遇室率控制：室率控制：BB、洋地黄为一线药物，、洋地黄为一线药物，AM可用于急诊，可用于急诊，AVN消融消融+起搏为二线治疗起搏为二线治疗维持窦律：维持窦律：AM+ARB/ACEI为一线治疗，消融可能升为一线治疗，消融可能升级为一线治疗级为一线治疗抗凝：贯穿治疗始终抗凝：贯穿治疗始终 治愈AF不等于治愈心衰！谢谢！
