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1、乳腺癌保乳术后放疗进展乳腺癌保乳术后放疗进展南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院张凌张凌保保保保乳乳乳乳术术术术后后后后放放放放疗疗疗疗“标标标标准准准准模模模模式式式式”WBI+瘤床局部推量 同侧乳房 +/- 区域淋巴外照射 45 -50Gy，常规分割1.8-2.0Gy/F 瘤床加量10 -16Gy：年龄50岁，组织学高级别，局灶切缘阳性，腋窝淋巴结阳性者保乳术后患者是否需要行放疗保乳术后患者是否需要行放疗？EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005 BCTBCTBCTBCT放疗对乳腺癌相关和总生存的影响放疗对乳腺癌相关和总生存的影响放疗对乳腺癌相关和总生存的
2、影响放疗对乳腺癌相关和总生存的影响-EBCTCG: Meta Analysis -EBCTCG: Meta Analysis -EBCTCG: Meta Analysis -EBCTCG: Meta Analysis 纳入纳入19951995年后的年后的7878个随机对照研究，个随机对照研究，4200042000例患者例患者BCSBCSBCSBCS放疗对局部复发和生存的影响放疗对局部复发和生存的影响放疗对局部复发和生存的影响放疗对局部复发和生存的影响-EBCTCG: Meta Analysis-EBCTCG: Meta Analysis-EBCTCG: Meta Analysis-EBCTCG
3、: Meta AnalysisEBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005B B B BC C C CS S S S放放放放疗疗疗疗对对对对局局局局部部部部复复复复发发发发和和和和生生生生存存存存的的的的影影影影响响响响EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011BCSBCS放疗对局部复发和生存的影响放疗对局部复发和生存的影响保乳术后是否需进行放疗保乳术后是否需进行放疗降低同侧乳腺局部复发率降低同侧乳腺局部复发率提高乳腺癌相关生存及总生存提高乳腺癌相关生存及总生存早期低危乳腺癌保乳术后
4、是否需要早期低危乳腺癌保乳术后是否需要放疗？放疗？CALGB9343CALGB9343CALGB9343CALGB9343：70707070岁岁岁岁早期乳腺癌内分泌治疗后是否需放疗早期乳腺癌内分泌治疗后是否需放疗早期乳腺癌内分泌治疗后是否需放疗早期乳腺癌内分泌治疗后是否需放疗入组患者 636例，70 T1N0M0, ER+ 随机分组 TAM +/- RT结果 10y LRR 10% vs.2% (p0.001) 改善LRR-free survival OS无差异Hughes KS, et al. NEJM 2004, JCO 2013 PRIME IIPRIME IIPRIME IIPRIME
5、 II：65656565岁低危乳岁低危乳岁低危乳岁低危乳腺腺腺腺癌保乳术后放疗？癌保乳术后放疗？癌保乳术后放疗？癌保乳术后放疗？ 入选标准: 65y BCS，切缘阴性 pT 3cm; pN0 ER+/PR+ 排除标准: 65y 组织学III级，并且LVI+ 患其它恶性肿瘤，除外非 恶黑皮肤癌和宫颈原位癌治疗: 对照组: WBRT (40-50Gy)+ 内分泌 (n=658) 试验组：单纯内分泌(n=668) 研究终点: 主要终点：IBTR 次要终点: RR 对侧BC DM DFS；OS Kunkler IH, et al. Lancet Oncol, 16:266, 2015PRIME IIP
6、RIME IIPRIME IIPRIME II：放疗降低复发不改善总生：放疗降低复发不改善总生：放疗降低复发不改善总生：放疗降低复发不改善总生存存存存Kunkler IH, et al. Lancet Oncol, 16:266, 2015CANADA:CANADA:CANADA:CANADA:50505050岁低危乳岁低危乳岁低危乳岁低危乳腺腺腺腺癌保乳术后放疗？癌保乳术后放疗？癌保乳术后放疗？癌保乳术后放疗？入组患者 386例， 50 T1-2N0M0, ER+ 随机分组 TAM +/- RT结果 5y LRR 7.7% vs.0.6% (p0.001) 5y DFS 84% vs.91%
7、 (p=0.004)Fyles AW, et al. NEJM, 351:963-970, 2004早早早早期期期期低低低低危危危危乳乳乳乳腺腺腺腺癌癌癌癌保保保保乳乳乳乳术术术术后后后后是是是是否否否否需需需需要要要要放放放放疗疗疗疗 放疗能够放疗能够提高提高局部局部-区域控制，并改善无病生存区域控制，并改善无病生存 仍然是多数保乳术后病人的标准治疗仍然是多数保乳术后病人的标准治疗 无总生存获益无总生存获益 对于高龄低危保乳术后患者，是否可不行放疗？或仅对于高龄低危保乳术后患者，是否可不行放疗？或仅行行APBI？目目目目前前前前的的的的观观观观点点点点常规分割放疗疗程长达5-6.5周 治疗费
8、用和护理成本高； 造成医疗资源紧张 与周期似乎越来越长的辅助全身治疗的时序问题放疗后长期损伤 缺血性心脏损伤等 早期乳腺癌保乳术后复发模式以瘤床复发为主 乳腺癌组织与正常组织对分割剂量效应的差异小老年乳腺癌的特殊性 - ER阳性比例高、多合并内科疾病部部部部分分分分乳乳乳乳腺腺腺腺照照照照射射射射的的的的理理理理论论论论基基基基础础础础进一步研究证实保乳治疗后复发的部位常位于原发肿块切除区周围，提出部分乳腺照射的概念（partial breast irradiation，PBI）照射体积小，照射的单次剂量加大，且照射频率可增加，称为部分乳腺加速放疗（accelerated partial br
9、east irradiation，APBI ）有可能使更多的保乳病人接受术后照射 部部部部分分分分乳乳乳乳腺腺腺腺照照照照射射射射技技技技术术术术组织间插植放疗（interstitial brachytherapy，IBT）球囊近距离治疗系统（Theballoon-basedbrachytherapyMammoSiteRadiationTherapySystem，RTS）术中放疗（Intraoperativeradiotherapy，IORT）三维适形放疗（3Dconformalradiotherapy，3-DCRT）和调强放疗（intensity modulated radiation th
10、erapy，IMRT）A A A AP P P PB B B BI I I I研研研研究究究究历历历历程程程程：2 2 2 20 0 0 0年年年年1997-2000: RTOG 9517 Muticatheter APBI Phase II/feasibility2000-2001: MammoSite APBI Phase II/feasibility2002-2004: ASBS Registry MammoSite APBI2003-2004: RTOG 0319 3DCRT APBI Phase II/feasibility2004: NSABP B-39/ RTOG 0413 Ph
11、ase III opens2005: APBI using IMRT vs. WBI Phase III opens in Italy2006: OCOG 3DCRT RAPID Phase III opens2009: ASTRO Consensus Guidelines2012: OCOG 3DCRT RAPID Phase III closes2013: NSABP B-39/ RTOG 0413 Phase III closes2015: APBI using IMRT vs. WBI Phase III: 5-yr analysis筛筛筛筛选选选选标标标标准准准准关于关于关于关于AP
12、BI vs. WBIAPBI vs. WBIAPBI vs. WBIAPBI vs. WBI的的的的IIIIIIIIIIII期试验期试验期试验期试验意意意意大大大大利利利利I I I II I I II I I I期期期期研研研研究究究究：局局局局控控控控和和和和生生生生存存存存Total deaths: 3.4% (n=7) 0.6%(n=1)Breast Ca: 1.6% (n=3)Other: 1.8% (n=4)0.6% (n=1)0 (n=0)WBIIAPBI5-yr IBTR：1.4% (n=3) 1.5%(n=3)WBIIAPBILivi, et al. European J o
13、f Cancer, 2015意意意意大大大大利利利利I I I II I I II I I I期期期期研研研研究究究究：皮皮皮皮肤肤肤肤反反反反应应应应和和和和美美美美容容容容效效效效果果果果Livi, et al. European J of Cancer, 2015IMRT-APBI更有利OCOG RAPIDOCOG RAPIDOCOG RAPIDOCOG RAPID：3-3-3-3-年晚期毒性分布年晚期毒性分布年晚期毒性分布年晚期毒性分布毛细血管扩张硬化或纤维化乳房疼痛脂肪坏死任何毒性P .001P .001P = .01P .001可能的原因（与意大利研究的IMRT-APBI相比） 受
14、到50%处方剂量照射的乳房体积大（sparing ofuninvolved breast）； 剂量均匀性差（IMRT改善剂量均匀性）； BID照射有更大的生物效应，两次照射之间正常组织修复不完全。Olivotto, et al. JCO, 2013O O O OC C C CO O O OG G G G R R R RA A A AP P P PI I I ID D D D：不不不不良良良良美美美美容容容容结结结结果果果果可能的原因（与意大利研究的IMRT-APBI相比） 受到50%处方剂量照射的乳房体积大（sparing of uninvolved breast） 剂量均匀性差（IMRT改善
15、剂量均匀性） BID照射有更大的生物效应，两次照射之间正常组织修复不完全 样本量大；美容评估更全面、严谨（护士，病人和医生）Olivotto, et al. JCO, 2013Clinical Cancer Advances 2017Clinical Cancer Advances 2017研研研研究究究究设设设设计计计计首要终点：局部复发，非劣效性研究。次要终点：急性和远期副反应的发生率及严重程度、美容效果、区域复发及远处转移的发生率、OS、DFS、对侧乳腺癌发生率、QOL中位随访时间6.6年2004-4-20至2009-7-30七个欧洲国家的16家医院及医学中心1184例 低危浸润性或导管
16、原位癌保乳术后患者40岁0/I/IIA期WBI+瘤床补量n=551APBI（多导管近距离放疗）n=633R放放放放疗疗疗疗技技技技术术术术WBI ：50-50.4Gy/1.8-2.0Gy/25-25F/5W，瘤床补量10Gy/2.0Gy/5FAPBI：high-dose-rate（HDR）32Gy/4Gy/8F或30.3Gy/4.3Gy/7F，每日2次 pulse-dose-rate（PDR）总量50Gy，0.6- 0.8Gy/h（one pulse per h，24h /day）研研研研究究究究结结结结果果果果研研研研究究究究结结结结果果果果无4度不良反应发生小小小小结结结结对于早期乳腺癌患
17、者保乳术后，接受对于早期乳腺癌患者保乳术后，接受APBI（多导管近（多导管近距离放射治疗）不劣于全乳放疗，局部复发及生存无距离放射治疗）不劣于全乳放疗，局部复发及生存无统计学差异统计学差异需要需要更多的更多的III期随机研究期随机研究结结果果进进一步确一步确认认APBI与全乳放与全乳放疗疗（WBI）的等效性）的等效性/优优劣劣，及，及APBI的适宜人群的适宜人群小小结结APBI作为早期乳腺癌保乳术后作为早期乳腺癌保乳术后WBI的替代治疗，具有的替代治疗，具有不增加局部复发，缩短放疗时间，提高美容效果，方不增加局部复发，缩短放疗时间，提高美容效果，方便患者治疗等优势。便患者治疗等优势。对于某些早期乳腺癌患者，对于某些早期乳腺癌患者，APBI的局部控制率与的局部控制率与WBI相当，但随访数据有限且研究尚在进行中。相当，但随访数据有限且研究尚在进行中。目前尚不推荐在临床试验以外将目前尚不推荐在临床试验以外将APBI作为常规治疗。作为常规治疗。剂量可采用近距离放射治疗剂量剂量可采用近距离放射治疗剂量34Gy/10F，每日，每日2次。次。或光子外照射剂量或光子外照射剂量38.5Gy/10F，每日，每日2次。其他分割方次。其他分割方案尚在研究中。案尚在研究中。优化个体化治疗，如摆位。优化个体化治疗，如摆位。谢谢 谢谢
