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1、静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 2008State of the art首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所王 辰2008年9月19日，西安静脉血栓栓塞症2008关注焦点o静脉血栓栓塞症的循证医学研究o慢性栓塞性肺动脉高压相关研究o静脉血栓栓塞症的基础医学研究o2008年版ACCP临床实践指南发表o国内静脉血栓栓塞症领域的研究o静脉血栓栓塞症未来的研究方向PTE-DVT诊断的循证医学研究o肺栓塞诊断的前瞻性研究(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis ,PIOPED)nPTE诊断领域主流研究n反
2、映了影像技术的进步n制定了相应的诊断策略o其他相关的的前瞻性研究（目前有40项注册）n急诊诊断策略nD-Dimer评价、危险分层、积分评价等n补充完善影像诊断策略肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED 国际上经典的前瞻性诊断研究oProspective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究）n 1983-1989: PIOPED n 2001-2005: PIOPED n 2006-2009: PIOPED oSponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Ins
3、titute(NHLBI) PIOPED 前瞻性诊断研究（PIOPED II ）oPIOPED II研究中研究中, 7889怀疑肺栓塞的患者怀疑肺栓塞的患者o18.6% 存在肾功能不全o3.9%碘造影剂过敏 o4.7% 为妊娠女性o24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌 对这些患者，有必要制定相应的诊断策略 选择其他手段? 评价其他手段?继续加强对VTE的研究 前瞻性诊断研究（PIOPED III）o解决PIOPED II的存在问题n血Cr升高、碘过敏、妊娠等o评价 Gd-MRA-MRV的诊断价值n特异性和灵敏度 o多中心研究o2005.8-2009 .9进行 PIOPED III研究进展
4、o截至2008年上半年，1000余名患者入选 o初步发现nMRI 能够制作很好的图像n对操作人员的要求较高n肾脏损害n肾脏系统性纤维化 (NSF)发生率低n屏气时间27-30秒n吸气屏气时间长，限于肺功能正常的患者PTE-DVT治疗的循证医学研究o溶栓治疗方案与指征的探讨溶栓治疗方案与指征的探讨n长疗程与短疗程长疗程与短疗程n危险分层与评估危险分层与评估o新型抗凝药物的开发与研究新型抗凝药物的开发与研究nFondaparinux, 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 nRivaxibin, 利伐沙班利伐沙班 nDabigatran, 达比加群达比加群 nIdraparinux, 依达肝素依达肝素新型抗凝药物
5、的开发与研究o新型抗凝药物的研究方向新型抗凝药物的研究方向n应用方便（比如口服制剂）应用方便（比如口服制剂）n无需监测及进行剂量调节无需监测及进行剂量调节n不受食物及代谢机制影响不受食物及代谢机制影响n起效快、生物利用度高、半衰期长起效快、生物利用度高、半衰期长n临床效果显著，耐受性良好临床效果显著，耐受性良好oFondaparinux, Rivaxibin, Dabigatran, Idraparinux新型抗凝药物的开发与研究已经成为国际学术界关注的热点新型抗凝药物的开发与研究已经成为国际学术界关注的热点国际上新近VTE指南制订情况 来源于循证医学研究的结论o2006国际血管医学联盟国际血
6、管医学联盟(IUA)nPrevention and treatment of venous thromboembolism : International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence).Int Angiol. 2006 Jun;25(2):101-61. o2007年美国内科医师学院年美国内科医师学院/家庭医师学院家庭医师学院(ACP/AFCP)nEvidence based guidelines for the diagnosis treatment and prevention of ve
7、nous thromboembolism o2008年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)nAntithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)第8版ACCP循证医学指南2008年6月发表新近VTE指南推荐意见 来源于ACCP-8指南的结论o第8版ACCP循证医学指南的变化n以前指南的基础上做了全面更新n对临床问题进行明确定义n对引用证据的入选条件给予清晰描述n对相关随
8、机临床试验的方法学进行评价n对推荐意见特别相关的价值取向、选择偏好与资源进行必要考虑 o更加重视患者群体的利益 o充分考虑整合资源分配和成本-效益分析问题新近VTE指南推荐意见 ACCP-8指南涉及VTE的诸多方面o抗凝药物的开发与评价n注射用抗凝药物o肝素诱导的血小板减少症 nVKAs的药理学及临床应用o静脉血栓栓塞症的抗栓治疗n抗凝药物治疗o抗凝治疗的围手术期管理oVTE抗凝药物治疗oVTE、易栓症、抗栓治疗与妊娠o新生儿和儿童抗栓治疗n溶栓治疗o静脉血栓栓塞症的预防静脉血栓栓塞症的预防o推荐所有综合性医院建立正式、有效的VTE预防方案（Grade 1A）o推荐各医院均以书面形式建立血栓预
9、防方案，并在全院内统一实施（Grade 1C）o推荐应用持续有效的血栓预防方案n应用计算机决策支持系统（Grade 1A）n预先印制工作规则（Grade 1B）n定期的审核和反馈（Grade 1C）o不推荐通过被动方式作为单独的血栓预防方案（Grade 1B）n诸如分发学习材料或组织学习班等VTE预防医院内血栓预防方案VTE预防医院内血栓预防方案o机械性血栓预防措施n机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（Grade 1A）n在应用抗凝药物的基础上的辅助应用（Grade 2A）n对于应用机械性血栓预防措施的患者，推荐给予密切的关注，以确保患者能够正确的坚持应用（Grade 1A）o阿司匹林与
10、血栓预防n对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE（Grade 1A）VTE预防肾功能损害o在应用LMWH、fondaparinux等时，必须慎重考虑肾功能的情况，以决定是否应用及应用剂量n对老年人、糖尿病以及高出血风险的患者应尤其关注（Grade 1A）o推荐采用以下预防方法中的一种n当患者存在肾功能损害时，避免应用可造成体内蓄积的抗凝剂n应用低剂量的抗凝剂，监测药物体内水平或抗凝效果（Grade 1B）VTE预防麻醉、外科手术与创伤o神经轴索麻醉或外周神经阻断n所有行神经轴索麻醉的患者，在应用抗凝药进行血栓预防时应慎重（Grade 1A）n行外周神经阻断的患者，在应用抗凝药进行血栓
11、预防同样需要慎重（Grade 1C）o外科高危人群n普外科、血管科、妇产科、泌尿外科、腹腔镜、肥胖、胸外科及冠脉搭桥手术n骨科科手术o择期髋关节置换术o择期膝关节置换术 o膝关节镜手术o髋部骨折手术o择期脊柱外科手术 n神经外科手术n创伤、脊髓损伤、烧伤 VTE预防内科基础疾病o充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病入院的急性病患者o卧床并具有一种或更多危险因素（包括活动期恶性肿瘤，既往VTE史，败血症，严重神经性疾病或炎症性肠病）o推荐应用LMWH（Grade 1A），LDUH（1A）或fondapainux（1A）预防血栓o对于存在VTE危险性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推荐恰当应用机械性的GC
12、S或IPC预防血栓（Grade 1A）VTE预防癌症患者o将要进行外科手术的癌症患者n推荐常规应用的适合其手术的血栓预防措施(Grade 1A)o卧床并患有急症的癌症患者n推荐像其他血栓高危患者那样应用血栓预防措施(Grade 1A)o留置中心静脉导管的癌症患者n推荐应用预防剂量的LMWH(Grade 1B)或者小剂量的华法令 (Grade 1B)来预防导管相关栓塞o正在接受化疗或激素治疗的癌症患者n不推荐常规应用血栓预防措施预防VTE (Grade 1C)o不推荐常规通过进行血栓的一级预防来提高生存率(Grade 1B)VTE预防重症监护病房(ICU)o入住ICU的患者n推荐常规进行VTE风
13、险评估，并对多数患者常规应用血栓预防(1C)o入住ICU并具有中度VTE风险的患者（如内科疾病或外科术后）n推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防（1A）o存在高血栓风险的ICU患者（例如严重创伤后或骨科术后）n推荐应用LMWH进行血栓预防（1A）o存在高出血危险的ICU患者n推荐恰当应用机械性的GCS和/或IPC预防血栓，直到出血危险降低（1A）n当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C）VTE预防长途旅行o对于乘坐飞机时间大于8小时的旅行者，推荐如下一般性的方法n避免下肢或腰部穿戴紧身衣物n保持充足的水分和频繁收缩小腿肌肉（1C）o对
14、于存在其他VTE危险因素的长途旅行者，仍推荐上述一般性方法。o如果认为存在较高的VTE的风险而考虑应用积极的血栓预防措施n适当应用膝下GCS，在脚踝处给予15到30mm Hg的压力（2C）n或应用一次预防剂量的LMWH，于出行前注射（ 2C）o对于长途旅行者，不推荐应用阿斯匹林预防VTE（1B） VTE治疗抗凝治疗oVTE的初始治疗o皮下注射LMWH（Grade 1A）o静脉注射UFH（Grade 1A）o监测条件下的皮下注射UFH（Grade 1A）o固定剂量的皮下注射UFH（Grade 1A）o皮下注射Fondaparinux（Grade 1A）o同时应该常规评估急性肺栓塞的患者是否适合溶
15、栓治疗VTE治疗抗凝治疗o初始应用LMWH、UFH、或者Fondaparinux治疗至少5天，直至INR2.0并持续时间达到24小时（Grade 1C）n急性非大面积PE，相对于静脉注射UFH，更推荐给予LMWH作为初始治疗（Grade 1A）n急性大面积PE患者，由于皮下注射可能影响药物吸收以及患者可能进行溶栓治疗；因此，相对于皮下注射LMWH、Fondaparinux或者UFH，更建议应用静脉注射UFH（Grade 2C）。n接受LMWH治疗患者，不推荐常规监测抗a因子水平（Grade 1A）n合并严重肾功能衰竭的急性PE的患者，更推荐应用UFH（Grade 2C）o推荐从治疗的第一天便给
16、予VKA并重叠LMWH、UFH、或者Fondaparinux治疗，而不是延迟应用VKA治疗（Grade 1A）VTE治疗溶栓治疗o对所有PE患者，应进行快速的危险分层（Grade 1C）n明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗o除非存在出血的主要禁忌证（Grade 1B）o由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施n某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予溶栓治疗（Grade 2B）o是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估n对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade 1B）o给予溶栓药物时，推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动
17、脉导管直接给药（Grade 1B）o给予溶栓药物时，推荐短程给药（如2小时滴注）而不是长程给药（如24小时滴注）Grade 1BVTE治疗长期抗凝治疗o对于无明确危险因素，推荐至少3个月的VKA治疗（Grade 1A）n在3个月抗凝治疗后，应该评估所有患者长期治疗的风险-受益比（Grade 1C）o长期抗凝治疗n无明确危险因素的初发患者，无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测时（Grade 1A）n复发的没有明确危险因素的VTE患者（Grade 1A）n合并恶性肿瘤的患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予36月LMWH治疗（Grade 1A）n对于的患者，应每隔一定周期评估每位患者继续治疗的风险-受益
18、比（Grade 1C）oVKA的剂量调整n全部治疗期间，应当调整VKA的剂量保持INR达到目标值2.5（INR的范围，2.03.0）（Grade 1A）n无明确危险因素患者，推荐在最初3个月的常规强度抗凝治疗（INR范围2.03.0）后，采用低强度的抗凝治疗（INR范围，1.51.9），同时减少监测INR的次数，而不能停止抗凝治疗（Grade 1A）VTE治疗介入或手术治疗o导管取栓或碎栓n对于大部分肺栓塞患者，不推荐通过介入导管技术进行治疗（Grade 1C）n对于某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓治疗，如果技术条件允许，建议可采用介入导管技术
19、进行治疗o血栓切除术n某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓，如果技术条件允许，可采用血栓切除术（Grade 2C）o静脉滤器 n大部分患者，不推荐在抗凝治疗的基础上常规置入静脉滤器（Grade 1A）n如因出血风险而不能接受抗凝治疗，推荐置入下腔静脉滤器（Grade 1C）n对于置入下腔静脉滤器替代抗凝治疗的患者，推荐当出血的风险消除时，应该续以常规疗程的抗凝治疗（Grade 1C）VTE治疗CTEPH治疗o某些CTEPH患者，如病变位于中央部位，在有经验的外科/内科医疗团队治疗下，推荐行肺动脉血栓内膜剥脱术（Grade 1C）n行肺动脉血栓内膜剥脱术
20、的CTEPH患者，建议在术前或手术时置入永久性下腔静脉滤器（Grade 2C）o所有CTEPH患者，推荐VKA终生治疗，维持INR目标值到达2.03.0（Grade 1C）o不能手术的CTEPH患者，建议转至专门的肺动脉高压中心以便准确评估病情并采取其他的治疗手段n血管扩张剂或球囊肺动脉血管成形术(Grade 2C)ACCP指南对我们的启示o指南应不断更新，适应新的临床要求n制定临床推荐意见时，对引用证据质量行分级(A、B、C等)n应考虑研究的精密度、一致性、因果关系及报告偏倚o应考虑研究的方法学质量、对引用证据质量的总体判断和研究发现的摘要等进行集中评议n明确定义指南或推荐意见中提出的问题n
21、清晰地叙述引用证据的入选条件、全面地检索证据n评价研究质量、对研究进行概述、平衡备选管理策略利与弊n确认推荐意见引起的价值取向与选择偏好国内VTE领域的研究“十五”课题o取得了国人的基础资料o部分特定人群DVT流行病学资料o国人PTE发病特点的描述医学资料o建立了PTE规范性诊断方法，规范了技术操作o提出了适于国人的抗凝和溶栓治疗方案o完成PTE相关系列基础研究，深化了对PTE发病机制认识国内VTE领域的研究“十五”课题o以实际数据说明PTE并非少见病，而是“多发而少见”n国内普遍提高了对PTE的警惕性和诊断意识o建立了全国VTE防治协作网n锻炼了PTE防治研究队伍n培养了PTE防治研究人才n
22、为进一步开展PTE的防治工作探索了经验n为“十一五”PTE的防治奠定了基础o为充实国人客观数据，修订指南奠定了基础VTE研究方向“十一五”课题确定的目标o研究新的溶栓治疗方案o区别肺中心型与外周型血栓的技术方法o探讨基层医疗单位适用的肺栓塞诊断方案o提高慢性肺栓塞的外科治疗技术o提出特定人群深静脉血栓形成(DVT)流行病学数据oDVT形成的预防和治疗方案目前PTE和DVT(VTE)防治研究中的关键问题VTE研究方向“十一五”课题主要工作思路o以新VTE的诊断治疗与预防指南为临床工作蓝本o以十五期间形成的多中心研究协作组为主要研究团队o拓展PTE研究至VTE研究,全方位推进防治研究工作o逐项完成
23、申报指南要求的研究项目o争取通过本研究,进一步较全面地推进国内防治工作VTE未来研究方向“十一五”课题主要研究内容oVTE诊断方案研究o建立DVT-PTE患者注册系统，构建数据库o建立诊断流程的循证经济学评价方法o肺栓塞治疗方法的研究o不同溶栓药物、溶栓方案及指征探究o新型抗凝药物治疗的相关研究oCTEPH内科与外科治疗学研究oVTE流行病学及预防策略研究o调查特定住院人群的VTE的危险因素和预防现状o调查特定住院人群的DVT和PTE发病情况o内科疾病人群：COPD急性发作期、肺癌活动期、心力衰竭、ICUo外科相关人群：骨科、神经外科o妇产科(围生期妇科手术)静脉血栓栓塞症（VTE, PTE+DVT) 一个重要的学术发展平台一个重要的学术发展平台 过去八年间国内变化巨大过去八年间国内变化巨大 更须努力更须努力
