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1、镇痛、镇静治疗- - 在在 ICU ICU 中的应用中的应用麻醉科麻醉科麻醉科麻醉科董庆龙董庆龙广州医学院第一附属医院目录： 临床意义临床意义 镇静治疗镇静治疗 镇痛治疗镇痛治疗广州医学院第一附属医院（一）（一） 临床意义临床意义广州医学院第一附属医院目的目的： 重症监护时，在极度紧张的情况重症监护时，在极度紧张的情况下，镇痛和镇静的目的是下，镇痛和镇静的目的是为了消除疼为了消除疼痛和不安情绪，使病人感到舒适和减痛和不安情绪，使病人感到舒适和减少与疼痛有关的合并症的发生少与疼痛有关的合并症的发生。广州医学院第一附属医院目的目的： 解除焦虑和恐惧解除焦虑和恐惧 治疗急性精神错乱治疗急性精神错乱
2、保护自主神经系统保护自主神经系统 完成床边诊断与治疗完成床边诊断与治疗 使机械通气容易进行使机械通气容易进行广州医学院第一附属医院适应症：适应症：患者不合作患者不合作广州医学院第一附属医院适应症：适应症：患者不合作患者不合作情绪紧张致过度通气、反射亢进情绪紧张致过度通气、反射亢进如高血压、心动过速和出汗如高血压、心动过速和出汗广州医学院第一附属医院适应症：适应症：患者不合作患者不合作情绪紧张致过度通气、反射亢进情绪紧张致过度通气、反射亢进机械通气时呼吸机与患者之间不协调机械通气时呼吸机与患者之间不协调广州医学院第一附属医院在肺损伤的狗实验中发现在肺损伤的狗实验中发现：(BIPAP+自主呼吸自主
3、呼吸) Vs (控制通气控制通气) 1. 肺内血液分流组织肺内血液分流组织: 173% 2. VA/Q正常组织灌注正常组织灌注: 153% 3. CO: 4.20.3 4.60.3 L/min 4. 气输送能力气输送能力：53751 71658 ml/kg/min 5. 耗氧量、分钟通气量不变耗氧量、分钟通气量不变Am J Respir Crit CareMed Autumn1994;150:101-108广州医学院第一附属医院 机械通气时即使只附加有少机械通气时即使只附加有少量自主呼吸，也能改善肺部气体量自主呼吸，也能改善肺部气体交换和机体循环。交换和机体循环。 氧输送能力改善正是通气治氧输
4、送能力改善正是通气治疗最基本的目标疗最基本的目标。结论结论：广州医学院第一附属医院Rathgeber的的596596例回顾性研究例回顾性研究发现发现： BIPAP、S-IMV和和S-CMV三三者比较，者比较，BIPAP的咪达唑仑和哌替的咪达唑仑和哌替啶的总耗量最少。啶的总耗量最少。 Intensive Care Med 1994广州医学院第一附属医院 应尽量避免采用深度镇静或甚至采应尽量避免采用深度镇静或甚至采用神经肌肉松弛药使患者不出现用神经肌肉松弛药使患者不出现“对对抗呼吸机抗呼吸机”的现象。的现象。 适度的镇痛适度的镇痛-镇静下，鼓励患者镇静下，鼓励患者自自主呼吸主呼吸，比传统的控制通气
5、方式更易，比传统的控制通气方式更易于和更适合于患者需求。于和更适合于患者需求。 机械通气期间镇痛机械通气期间镇痛-镇静的新观念：镇静的新观念：J Rathgethgeber, present in Intensive Care Autumn1995广州医学院第一附属医院适应症：适应症： 患者不合作患者不合作 情绪紧张致过度通气、反射亢进情绪紧张致过度通气、反射亢进 机械通气时呼吸机与患者之间不协调机械通气时呼吸机与患者之间不协调 执行各种创伤性或非创伤性治疗措施执行各种创伤性或非创伤性治疗措施广州医学院第一附属医院浅麻醉患者吸痰后：浅麻醉患者吸痰后： PAP PAP ： 11 11 16 16
6、 mmHgmmHg PCWP PCWP ： 7 7 15 15 mmHgmmHg CO CO： 3.85 3.85 4.53 4.53 L/minL/min广州医学院第一附属医院注意：注意： 妨碍意识清醒和抑制呼吸运动妨碍意识清醒和抑制呼吸运动 咳嗽无力，呼吸道分泌物清除能力下降咳嗽无力，呼吸道分泌物清除能力下降 胃肠活动功能减弱胃肠活动功能减弱 心血管系统受多方面影响心血管系统受多方面影响 注意昼夜的生活规律注意昼夜的生活规律广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院危重病患者的睡眠紊乱危重病患者的睡眠紊乱l睡眠缺失睡眠缺失l缺乏连续性缺乏连续性l睡眠的类型和深度睡眠的类型和深度l昼夜节律
7、消失昼夜节律消失广州医学院第一附属医院lICU患者平均睡眠时间患者平均睡眠时间: 1hr 51min / 24hr睡眠不足睡眠不足焦虑焦虑对疼痛的敏感性增加对疼痛的敏感性增加活动过度活动过度攻击性攻击性幻觉幻觉ICUICU综合征综合征Aurell et al. BMJ 1985; 290: 102932.广州医学院第一附属医院睡眠连续性丧失睡眠连续性丧失l觉醒觉醒(arousal)u短暂的清醒短暂的清醒: EEG频率改变持续超过频率改变持续超过3秒秒l清醒清醒(awakening)u长时间的清醒长时间的清醒: EEG频率改变持续超过频率改变持续超过15秒秒lICU患者的严重睡眠中断患者的严重睡
8、眠中断u每小时每小时22 54次次1.Parthasarathy S, Tobin JM. Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1423-92.Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 809-183.Gabor
9、 JY, Cooper AB, Crombach SA, et al. Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 708-15广州医学院第一附属医院造成睡眠中断的原因造成睡眠中断的原因ICU内的噪音内的噪音l噪音强度噪音强度50 75 dB (70-75%：可唤醒，：可唤醒，BIS=45-55%：睡眠：睡眠
10、BIS35%：深度镇静：深度镇静广州医学院第一附属医院镇静药物的选择镇静药物的选择l适当选择和应用镇静药物对于适当选择和应用镇静药物对于ICU患者的患者的舒适和安全性非常重要舒适和安全性非常重要l危重病患者药动学和药效学的显著差异危重病患者药动学和药效学的显著差异要求镇静和镇痛的个体化治疗要求镇静和镇痛的个体化治疗Young C, et al. Crit Care Med 2000; 28: 854-66广州医学院第一附属医院理想的镇静药：理想的镇静药：快速起效快速起效对呼吸和循环功能影响轻微对呼吸和循环功能影响轻微不影响其他的药物的生物降解不影响其他的药物的生物降解消除方式不依赖于肝、肾和肺
11、功能消除方式不依赖于肝、肾和肺功能消除半衰期短，且代谢产物无生物活性消除半衰期短，且代谢产物无生物活性无药物蓄积作用无药物蓄积作用容易调整剂量以达到不同水平的镇静容易调整剂量以达到不同水平的镇静没有快速抗药或戒断现象没有快速抗药或戒断现象费用较低费用较低广州医学院第一附属医院目前多种药物应用方案目前多种药物应用方案l一些药物可达到理想效果一些药物可达到理想效果l需要评估各种药物的危险需要评估各种药物的危险/益处益处l需要考虑药物相互作用需要考虑药物相互作用l费用费用广州医学院第一附属医院咪达唑仑和丙泊酚在欧洲的应用咪达唑仑和丙泊酚在欧洲的应用咪达唑仑丙泊酚广州医学院第一附属医院德国应用镇静剂的
12、情况调查德国应用镇静剂的情况调查丙泊酚咪达唑仑广州医学院第一附属医院持续镇静是机械通气时间延长的危险因素持续镇静是机械通气时间延长的危险因素变量变量持续静脉镇静持续静脉镇静(n = 93)非非持续静脉镇静持续静脉镇静(n = 149)P值值机械通气时间机械通气时间, h148 (121, 175)78.7 (68.9, 88.6) 0.001ICU住院时间住院时间, d9.6 (8.4, 10.9)7.2 (6.6, 7.7)0.007总总住院时间住院时间, d19.4 (16.7, 22.1)13,8 (12.8, 14.9) 24 h)367123丙泊酚丙泊酚( 24 h)1011460丙
13、泊酚丙泊酚( 24 h)144146NMBs1721182Mascia M et al. Crit Care Med. 2000;28:2300-2306广州医学院第一附属医院小结小结l镇静治疗是解决危重病患者睡眠障碍及镇静治疗是解决危重病患者睡眠障碍及谵妄的重要手段谵妄的重要手段l镇静治疗的效果需要客观评价指标镇静治疗的效果需要客观评价指标l镇静药物的选择镇静药物的选择l镇静药物的应用需要有明确的方案镇静药物的应用需要有明确的方案广州医学院第一附属医院镇静药：单剂量、连续输注、镇静药：单剂量、连续输注、TCITCI镇痛药：单剂量、连续输注、镇痛药：单剂量、连续输注、TCITCI、PCAPCA
14、用药方式（静脉）：用药方式（静脉）：Bolus InfusionBolus Infusion广州医学院第一附属医院靶控输注（麻醉）靶控输注（麻醉）（Target controlled infusion, TCI)靶控输注镇静靶控输注镇静（Target controlled infusion for sedation, TCIS) 在输注静脉麻醉药时，以药代动力学在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻制或维持适当的麻醉深度，
15、以满足临床麻醉的一种给药方法。醉的一种给药方法。广州医学院第一附属医院TCI 是一种输注系统，容许麻醉医生按是一种输注系统，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度不同需要选择所要求的靶血药浓度 通过通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅调整靶浓度来控制麻醉的深浅广州医学院第一附属医院TCI的优点实践方面的优点实践方面使用方便使用方便操作简单操作简单能能持续显示所计算的血药浓度持续显示所计算的血药浓度对中断输注有补偿作用对中断输注有补偿作用避免避免了了对对输注输注速率速率的复杂的复杂计算计算广州医学院第一附属医院TCI的优点理论方面的优点理论方面镇镇静静的控制的控制镇镇静静深深度度的良好控制的良好
16、控制改善了对循环，呼吸功能的影响改善了对循环，呼吸功能的影响 诱导期的反应可作为预设诱导期的反应可作为预设镇镇静静维持的维持的参考，比手控更精确参考，比手控更精确 广州医学院第一附属医院单通道单通道双通道双通道广州医学院第一附属医院Consult Directions for Use for details of display and operation调节键计算浓度的趋势图效应部位浓度得普利麻输注量泵工作状态计算的血药浓度靶血药浓度预计的清醒时间 ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板显示广州医学院第一附属医院05010012000510152025303546802时间( mi
17、nutes )输注速率(ml/h)血药浓度(g/ml)计算的血药浓度(泵自动计算并显示靶血药浓度麻醉医生设置43215广州医学院第一附属医院TCI的意义的意义微处理器控制输注泵微处理器控制输注泵改变了按改变了按mg/kg/h计算剂量的概念计算剂量的概念麻醉医生仅需要输入麻醉医生仅需要输入病人的体重病人的体重病人的年龄病人的年龄所需的血药浓度所需的血药浓度( 靶浓度靶浓度 g/ml )广州医学院第一附属医院TCI 与 MCI 的区别mg kg-1 h-1g/ml将血药浓度与麻醉深度联系起来Target Controlled Infusion, TCI Manual Controlled Infu
18、sion, MCI丙泊酚靶控输注技术用于临床镇静60 s 静注丙泊酚 2.5 mg/kg 后血和脑的药物浓度Propofol t1/2= 2.7 min t1/2= 23.6 min t1/2= 281.0 min Gepts E, et al. Anaesthesia 1988,43(suppl):8-11012345670369输注速率（mg kg-1 h -1 )血药浓度平均值（g/ml）调整输注速率可获得相应麻醉深度Gepts E, et al. Anesth Analg 1987,66:1236不同速度输注 Propofol中心室代表血或血浆；第二室代表高灌注组织；第三室代表低灌注组
19、织丙泊酚药代学参数V1（中心室容积） 228 ml kg-1K10 (中心室消除速率常数）0.119 min-1Keo (效应室消除速率常数）0.26 min-1室间分布速率常数 K12 0.114 min-1 K21 0.055 min-1 K13 0.0419 min-1 K31 0.0033 min-1用丙泊酚 TCI 系统麻醉的 46 例病人血药测定浓度和计算浓度高度直线相关 Swinhoe CF, et al. Anaesthesia 1998,53(Suppl 1):61-67麻醉维持期丙泊酚平均靶浓度 18 40 岁：4.30.7 g/ml 41 55 岁：4.20.6 g/ml
20、 56 80 岁：3.50.7 g/mlTCI 设定血药浓度的个体差异 血药浓度的调控 在群体药代学设定血药浓度的基础上 根据个体患者的需要调控血药浓度 血药浓度设定的精确度 TCI 设定血药浓度的系统误差为 10% 临床允许误差为 30%血药浓度与效应室（脑）浓度 血药浓度不一定等于脑内药物浓度 脑内药物浓度相对滞后 脑内药物浓度逐渐接近血药浓度 根据临床征象的相应脑内药物浓度 调控血药浓度以改变脑内药物浓度 达到调控个体化4020018012080120240360480600 Propofol Etomidate Ketamine Midazolam ThiopentoneTime to
21、 50% Drug decline (min )Duration of infusion ( min )Context-Sensitive half time持续输注硫贲妥钠后时-量相关半衰期明显延长影响停药后苏醒时间丙泊酚靶控输注技术行镇静处理 作 者 患 者 状 态 CtNewson OAA/S 34 分分 14g/ml陈建颜 OAA/S 3 分分 1.74g/mlOei-Lim 清醒镇静 1.6 g/ml 30%紧张，10%思睡 1 g/ml Ramsay 23 级 2 g/ml欧阳葆怡咪达唑仑与丙泊酚在咪达唑仑与丙泊酚在ICU的应用的应用两药在两药在ICU最常用与最常用与“理想镇静理想
22、镇静”类似有关：类似有关： 起效迅速、作用时间短起效迅速、作用时间短 作用消失快、意识恢复快作用消失快、意识恢复快 易于控制易于控制 无活性代谢产物无活性代谢产物 副作用少，如恶心、呕吐等副作用少，如恶心、呕吐等广州医学院第一附属医院（一）咪达唑仑的药理特性（一）咪达唑仑的药理特性顺行性遗忘作用最好的镇静催眠药广州医学院第一附属医院药代动力学特征药代动力学特征l单次静脉注射咪达唑仑后分布半衰期单次静脉注射咪达唑仑后分布半衰期（t t1/21/2）为为0.310.310.24h0.24h，相当于安相当于安定的定的1/21/2l消除半衰期消除半衰期(t(t1/21/2)为为2.42.40.8h0.
23、8h，约约为安定的为安定的1/101/10广州医学院第一附属医院（2 2）主要主要药理作用药理作用l顺行性遗忘作用顺行性遗忘作用l抗焦虑抗焦虑l镇静、催眠镇静、催眠l抗惊厥抗惊厥l中枢性肌松作用中枢性肌松作用广州医学院第一附属医院顺行性遗忘作用的重要意义顺行性遗忘作用的重要意义l重症治疗中的创伤性经历不仅通过急重症治疗中的创伤性经历不仅通过急性应激反应直接威胁患者的健康，而性应激反应直接威胁患者的健康，而且还会影响存活者以后的生活质量。且还会影响存活者以后的生活质量。l顺应性遗忘不仅减少病人的应激反应，顺应性遗忘不仅减少病人的应激反应，加速康复，同时将提高患者长期的生加速康复，同时将提高患者长
24、期的生活质量。活质量。 广州医学院第一附属医院 ICU镇静：负荷量镇静：负荷量 0.1 0.2 mg/kg 维持量维持量 0.04 0.1 mgkg-1h-1 局部麻醉辅助镇静：局部麻醉辅助镇静： 0.04 0.06 mg/kg（3）力月西的剂量与用法广州医学院第一附属医院（4 4）副作用）副作用l老年或呼吸功能不全者，尤其在静脉老年或呼吸功能不全者，尤其在静脉注射时，注射过快或剂量过大时，可注射时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂停，因此须有能会发生呼吸抑制或暂停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本药。呼吸辅助设施，才能使用本药。l注射本品时，血压会有轻度下降。注射本品时，血压会有
25、轻度下降。广州医学院第一附属医院 （5 5）禁忌证）禁忌证对苯二氮卓类药物过敏者对苯二氮卓类药物过敏者妊娠早期者妊娠早期者重症肌无力患者重症肌无力患者精神分裂症患者精神分裂症患者严重抑郁状态患者严重抑郁状态患者广州医学院第一附属医院（6 6）药物过量与对策）药物过量与对策l一般过量一般过量 从从过过度度镇镇静静到到昏昏迷迷，精精神神失失常常，昏昏睡睡，肌肌肉肉松松弛弛或或异异常常兴兴奋奋。在在大大多多数数情情况况下下，只只需需注意监测生命体征即可。注意监测生命体征即可。l严重过量严重过量 昏昏迷迷，反反射射消消失失，呼呼吸吸循循环环抑抑制制和和窒窒息息。需需人人工工呼呼吸吸，循循环环支支持持，
26、应应用用受受体体拮拮抗抗剂剂如如氟马西尼逆转氟马西尼逆转 广州医学院第一附属医院（二）丙泊酚的药理特性（二）丙泊酚的药理特性 丙丙泊泊酚酚是是一一个个起起效效快快、作作用用短短暂暂的的静脉麻醉药。静脉麻醉药。 19931993年年三三月月被被FDAFDA批批准准用用于于ICUICU机机械械通气病人的镇静。通气病人的镇静。广州医学院第一附属医院（1）丙泊酚的特性）丙泊酚的特性l分子结构分子结构 2,6-二异丙基苯酚二异丙基苯酚l起效约起效约 30秒秒l分布迅速，半衰期分布迅速，半衰期 24分钟分钟l消除快，半衰期消除快，半衰期 3060分钟分钟l总体清除率总体清除率 1.52 L/minl肝脏代
27、谢，肾脏排泄肝脏代谢，肾脏排泄l能通过胎盘能通过胎盘广州医学院第一附属医院（2）主要药理作用及对生理的影响）主要药理作用及对生理的影响镇静，无镇痛镇静，无镇痛非镇静的有益作用非镇静的有益作用止吐止吐 Antiemetic止痒止痒 Antipruritic抗惊厥抗惊厥 Anticonvulsant抗焦虑抗焦虑 Anxiolytic支气管舒张支气管舒张 Bronchodilation肌肉松弛肌肉松弛 Muscle relaxation (破伤风病人破伤风病人)高剂量有严重的心血管抑制作用高剂量有严重的心血管抑制作用潜在的呼吸抑制和气道反射抑制作用潜在的呼吸抑制和气道反射抑制作用降低颅内压、脑代谢降
28、低颅内压、脑代谢缺乏解除迷走神经作用的活性缺乏解除迷走神经作用的活性广州医学院第一附属医院（3）丙泊酚的剂量和用法）丙泊酚的剂量和用法l推荐：推荐： 0.3-4.0 mg/kg/h (566 .7 g/kg/min )lHiggins TL et al: 10100 g/kg/min ivlDurbin CG 推荐推荐: 用于迅速控制威胁生用于迅速控制威胁生命的躁动的用法命的躁动的用法 0.51 mg/kg iv Bolus, 继之继之 0.53 mg/kg/h iv广州医学院第一附属医院（4）丙泊酚的副作用）丙泊酚的副作用 短期应用短期应用 长期应用长期应用 注射疼痛注射疼痛兴奋现象兴奋现象
29、污染污染分娩紧张分娩紧张（Labor intensity）价格高价格高脂蓄积脂蓄积免疫抑制免疫抑制绿色尿绿色尿脱瘾现象脱瘾现象污染污染分娩紧张分娩紧张价格高价格高 广州医学院第一附属医院（5）丙泊酚使用注意事项）丙泊酚使用注意事项 准确掌握镇静剂量准确掌握镇静剂量 Stephan H, et al : 高剂量（高剂量（200 gkg-1min-1）可引起冠状动脉疾病的病人显著的心血管抑制）可引起冠状动脉疾病的病人显著的心血管抑制 Grounds RM, et al : 低剂量（低剂量（13 gkg-1min-1）在心脏术后可产生与咪达唑仑一样的镇静）在心脏术后可产生与咪达唑仑一样的镇静 Hig
30、gins TL, et al : 在低剂量范围对血流动力学在低剂量范围对血流动力学无不良影响无不良影响广州医学院第一附属医院丙泊酚使用注意事项丙泊酚使用注意事项不推荐作为不推荐作为ICU小儿的镇静药小儿的镇静药用药期间应保持呼吸道通畅，备有人工通气和用药期间应保持呼吸道通畅，备有人工通气和供氧设备，最好用于气管插管机械通气的病人供氧设备，最好用于气管插管机械通气的病人慎用于心脏、呼吸道、肾、肝损害的病人慎用于心脏、呼吸道、肾、肝损害的病人不用于低血压、低血容量及血流动力学不稳定不用于低血压、低血容量及血流动力学不稳定的病人的病人妊娠及哺乳的病人不应使用妊娠及哺乳的病人不应使用 广州医学院第一附
31、属医院丙泊酚使用注意事项丙泊酚使用注意事项禁用于已知对本药过敏的病人禁用于已知对本药过敏的病人用于癫痫病人有惊厥的危险用于癫痫病人有惊厥的危险乳剂易细菌生长，须严格无菌操作，单乳剂易细菌生长，须严格无菌操作，单次输注不超过次输注不超过12小时小时宜选择较粗的静脉作为输注途径宜选择较粗的静脉作为输注途径广州医学院第一附属医院（三）咪达唑仑与丙泊酚的比较三）咪达唑仑与丙泊酚的比较广州医学院第一附属医院咪达唑仑与丙泊酚作用强度的比较咪达唑仑与丙泊酚作用强度的比较 作作 用用咪达唑仑咪达唑仑丙泊酚丙泊酚遗忘遗忘催眠催眠抗焦虑抗焦虑镇痛镇痛止吐止吐+- +-+ 广州医学院第一附属医院咪达唑仑和丙泊酚在咪
32、达唑仑和丙泊酚在ICU中的应用中的应用Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213广州医学院第一附属医院ICU长期镇静作用的随机比较长期镇静作用的随机比较Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263广州医学院第一附属医院Crit Care Med, 1998; 26(5) :947-56广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院咪达唑仑咪达唑仑v优秀的顺行性遗忘优秀的顺行性遗忘v强效的镇静催眠强效的镇静催眠v更好的心血管稳定性更好的心血管稳定性v高性能效价比高性能效价比广州医学院第一附属医院2001年年指南指南（欧洲）（欧
33、洲）ICUICU病人病人 短期镇静短期镇静( (24hr)24hr)：咪达唑仑、丙泊酚咪达唑仑、丙泊酚 长长期期镇镇静静（24hr24hr）：以以咪咪达达唑唑仑仑起起效效快快、半半衰衰期期短短、可可控控性性好好、镇镇静静作作用用强强、对对心心血血管管和和呼呼吸吸系系统统影影响响小小，更更适适于于ICUICU病病人镇静。人镇静。 广州医学院第一附属医院 药物药物 单次静注静脉输注单次静注静脉输注 (mg/kg) (mg/kg/h)咪达唑仑咪达唑仑0.050.1 0.050.1丙泊酚丙泊酚1.02.0 0.51.5TCI 丙泊酚：丙泊酚：2-4 g/ml广州医学院第一附属医院（三）三） 镇痛镇痛
34、治疗治疗广州医学院第一附属医院 应尽可能采用局部应尽可能采用局部- -区域镇痛区域镇痛 对于治疗合作患者或需应用对于治疗合作患者或需应用中枢性镇痛治疗患者，应优先中枢性镇痛治疗患者，应优先采用患者自控镇痛方式采用患者自控镇痛方式镇痛：镇痛：广州医学院第一附属医院局部局部- -区域镇痛：区域镇痛： 局部麻醉局部麻醉 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 骶管麻醉骶管麻醉 臂丛麻醉等臂丛麻醉等 广州医学院第一附属医院PCA（Patient-Controlled Analgesia)： 医师调控医师调控 按需用药按需用药 病人自控病人自控患者自控镇痛方式患者自控镇痛方式（药、程序和安全限量）（药、程序和安全限量）（
35、用药时间）（用药时间）广州医学院第一附属医院PCA的的发生、发展：发生、发展：l 疼痛是机体主观感觉和体征疼痛是机体主观感觉和体征l 无统一的客观指标无统一的客观指标l 个体差异个体差异l 药物成瘾性药物成瘾性广州医学院第一附属医院PCA的发生、发展：的发生、发展：l 模式：病人疼痛，医师注药l 方法：肌注、静注或硬外l 缺点：治疗滞后 血药浓度不稳定早期疼痛治疗早期疼痛治疗：广州医学院第一附属医院PCA的发生、发展：的发生、发展：现阶段现阶段：观念更新观念更新设备改良设备改良经济进步经济进步医师选择方式、配药医师选择方式、配药病人自控、按需注药病人自控、按需注药广州医学院第一附属医院PCA治
36、疗：治疗：l 术后疼痛、癌痛、分术后疼痛、癌痛、分 娩镇痛和慢性疼痛娩镇痛和慢性疼痛l ICU患者的镇痛治疗患者的镇痛治疗广州医学院第一附属医院PCA用药途径：用药途径：l静脉用静脉用l硬外用硬外用l皮下用皮下用l雾化吸入雾化吸入l其它其它广州医学院第一附属医院l机械类泵机械类泵l电子类泵电子类泵l皮下埋藏皮下埋藏l雾化吸入雾化吸入l其它其它按产品类型：按产品类型：广州医学院第一附属医院电子类泵电子类泵广州医学院第一附属医院机机械械类类泵泵广州医学院第一附属医院012345毫升毫升背景输液背景输液追加量追加量追加量时间PCA注药模式注药模式广州医学院第一附属医院吗啡吗啡( Morphine)1
37、)1)呼吸抑制程度与剂量相关呼吸抑制程度与剂量相关2)2)释放组胺和对平滑肌的直接作用而释放组胺和对平滑肌的直接作用而 引起支气管收缩引起支气管收缩3)3)恶心、呕吐、便秘和尿潴留恶心、呕吐、便秘和尿潴留PCA ( 0.5 ml/h):吗啡吗啡40 mg + 氯胺酮氯胺酮200 mg + 氟哌啶氟哌啶5 mg +腹可安腹可安50 mg + 生理盐水生理盐水 50 ml广州医学院第一附属医院芬太尼芬太尼 (Fentanil) 镇痛效价为吗啡的镇痛效价为吗啡的100100180180倍，倍，是哌替啶的是哌替啶的55055010001000倍，依赖性较倍，依赖性较吗啡小。注射后立即起效。持续时间吗啡
38、小。注射后立即起效。持续时间约约 30 30 min 。对心血管系统影响轻微。对心血管系统影响轻微。快速静注可引起胸腹肌肉僵硬快速静注可引起胸腹肌肉僵硬。广州医学院第一附属医院芬太尼芬太尼 (Fentanil) 呈高度脂溶性，反复注射或呈高度脂溶性，反复注射或大剂量注射后可在用药后大剂量注射后可在用药后3 34 4h出出现迟发性呼吸抑制现迟发性呼吸抑制。广州医学院第一附属医院PCA应用应用：术后镇痛术后镇痛(0.8 ml/h) : 芬太尼芬太尼0.6 mg + 氟哌啶氟哌啶10 mg + 生理盐水生理盐水 64 ml 80 ml 癌痛癌痛(0.5 ml/h) : 丁丙喏啡丁丙喏啡0.75 mg
39、 + 芬太尼芬太尼0.2 mg +氟哌啶氟哌啶10 mg + 胃复安胃复安60 mg + 生理盐水生理盐水 50 ml广州医学院第一附属医院舒芬太尼舒芬太尼 (Sufentanil) 肝代谢，效价强度比芬太尼大肝代谢，效价强度比芬太尼大5 - 10 5 - 10 倍，作用时间为其两倍。倍，作用时间为其两倍。静脉输注速率静脉输注速率：0.10.5 g/kg/hr TCI：13 g/ml广州医学院第一附属医院瑞芬太尼瑞芬太尼 ( Remifentanil) 经血液和组织中非特异性酯酶水经血液和组织中非特异性酯酶水解，不依赖肝、肾功能，消除半衰期解，不依赖肝、肾功能，消除半衰期310 min，效价强
40、度比阿芬太尼大效价强度比阿芬太尼大5 10 倍。倍。静脉输注速率静脉输注速率：0.050.15 g/kg/min广州医学院第一附属医院100200300400500255075100SufentanilAlfentanilFentanilTime to 50% Drug decline (min )Duration of infusion ( min )Remifentanil6000Context-Sensitive half time持续输注芬太尼后时-量相关半衰期明显延长影响停药后苏醒时间超前镇痛超前镇痛负荷剂量负荷剂量药物配伍药物配伍药物使用注意：药物使用注意：广州医学院第一附属医院（
41、四）（四） 肌松肌松药物应用药物应用董庆龙董庆龙1骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节:神经肌肉阻滞剂的效应国外医学麻醉学与复苏分册 1994.06; 15(3): 146-1492. 骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节:神经肌肉阻滞药的效应(续)国外医学麻醉学与复苏分册 1994.08; 15(4): 206-2093. 机械通气期间镇痛-镇静的新概念国外医学麻醉学与复苏分册 1996.08.15; 17(4): 239-241广州医学院第一附属医院肌松药肌松药去极化肌松药去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药广州医学院第一附属医院肌松药肌松药是骨骼肌松弛药的简称。这类药选择性地是骨骼肌松弛药的简称。这
42、类药选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使有肌肉松弛。肌肉兴奋传递，从而使有肌肉松弛。目的：目的：1.减少全麻药用量和降低吸入全麻药浓度；减少全麻药用量和降低吸入全麻药浓度；2.为手术操作创造良好肌松效果；为手术操作创造良好肌松效果；3.避免深麻醉，提高麻醉安全性。避免深麻醉，提高麻醉安全性。广州医学院第一附属医院去极化肌松药去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药琥珀胆碱，氨酰胆碱琥珀胆碱，氨酰胆碱筒箭毒，潘库溴铵筒箭毒，潘库溴铵维库溴铵，阿曲库铵维库溴铵，阿曲库铵罗库溴铵，美维松罗库溴铵，美维松广州医学院第一附属医院广州医学
43、院第一附属医院广州医学院第一附属医院去极化肌松药：去极化肌松药： 注药后出现肌纤维成束收缩，注药后出现肌纤维成束收缩， 呈持续去极化。呈持续去极化。 对强直刺激或成串刺激反应不对强直刺激或成串刺激反应不 出现衰减。出现衰减。 肌松作用不能被胆碱脂酶抑制肌松作用不能被胆碱脂酶抑制 药拮抗，反而增强效应。药拮抗，反而增强效应。广州医学院第一附属医院去极化肌松药：去极化肌松药： 脱敏感阻滞脱敏感阻滞 心率紊乱心率紊乱 高血钾高血钾 肌纤维成束收缩肌纤维成束收缩 恶性高热恶性高热不良反应：不良反应：眼内压升高眼内压升高颅内压升高颅内压升高胃内压升高胃内压升高术后肌痛术后肌痛广州医学院第一附属医院非去极
44、化肌松药非去极化肌松药（NDMR） ： 注药后不出现肌纤维成束收缩注药后不出现肌纤维成束收缩 对强直刺激或成串刺激反应出现衰减对强直刺激或成串刺激反应出现衰减 肌松作用被胆碱脂酶抑制药拮抗肌松作用被胆碱脂酶抑制药拮抗广州医学院第一附属医院非去极化肌松药非去极化肌松药（NDMR） 组胺释放组胺释放 心率加快，血压下降心率加快，血压下降 受某些抗生素影响受某些抗生素影响不良反应：不良反应：广州医学院第一附属医院ICU中应用的注意事项：中应用的注意事项： 严格限制肌松药的使用。严格限制肌松药的使用。 注意药物协同作用对肌松药时效的影响。注意药物协同作用对肌松药时效的影响。 注意镇静、镇痛药物的使用。
45、注意镇静、镇痛药物的使用。广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节学说骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节学说广州医学院第一附属医院骨骼肌乙酰胆碱受体的上调节骨骼肌乙酰胆碱受体的上调节 -乙酰胆碱受体数量增乙酰胆碱受体数量增多多 烧伤患者烧伤患者 长期制动或卧床者长期制动或卧床者 感染患者感染患者 长期应用长期应用NDMRNDMR者者 去极化肌松药敏感去极化肌松药敏感&非去极化肌松药耐受非去极化肌松药耐受广州医学院第一附属医院骨骼肌乙酰胆碱受体的下调节骨骼肌乙酰胆碱受体的下调节 -乙酰胆碱受体数量减少乙酰胆碱受体数量减少 重症肌无力重症肌无力 有机磷中毒有机磷中毒 去极化肌松药耐受去极化肌松药耐受&非去极化肌松药敏感非去极化肌松药敏感去极化肌松药相对禁忌去极化肌松药相对禁忌&非去极化肌松药敏感非去极化肌松药敏感急性期急性期( 24hr)广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院互互 信信 互互 助助下下课课啦啦广州医学院第一附属医院
