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1、肠 结 核intestinal tuberculosis西安交通大学第一医院消化内科西安交通大学第一医院消化内科宋政军宋政军 一、流行病学一、流行病学 epidemiology定义定义 definition 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染发病率发病率 incidence 我国常见病之一我国常见病之一发病年龄发病年龄 age 中青年多见中青年多见 20-40岁岁好发性别好发性别 sex 女男女男 3 1 二、病因与发病机制二、病因与发病机制 etiology and pathogenesis病原病原 pathogen 结核杆菌结核杆菌 tubercle
2、bacillus 人型结核杆菌人型结核杆菌 90%以上以上 牛型结核杆菌牛型结核杆菌感染途径感染途径 infectious path 经口感染经口感染 peroral infection 主要主要 血行播散血行播散 hematogenous sowing 直接蔓延直接蔓延 direct extension 三、病理三、病理 pathology好发部位好发部位 location回盲部回盲部 ileocecal area原因原因肠内容物停留时间长肠内容物停留时间长有丰富的淋巴组织有丰富的淋巴组织 病理分型病理分型 category 取决人体对细菌的免疫力和过敏反应取决人体对细菌的免疫力和过敏反应
3、溃疡型溃疡型 ulcerative type （60%） 增生型增生型 hyperplastic type（10%） 混合型混合型 mixed type （30%） 溃疡型肠结核溃疡型肠结核 ulcerative type病理特点病理特点 溃疡围绕肠周，边缘不规溃疡围绕肠周，边缘不规, 深浅不一深浅不一 不易出血不易出血 易致肠腔狭窄易致肠腔狭窄 急性穿孔少，慢性穿孔多急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔脓肿、瘘腹腔脓肿、瘘 增生型肠结核增生型肠结核 hyperplastic type 病变局限于盲肠病变局限于盲肠 大量肉芽组织和纤维组织增生大量肉芽组织和纤维组织增生 肠壁增厚变硬肠壁增厚变硬肠腔内肿
4、物肠腔内肿物肠腔狭窄肠腔狭窄肠梗阻肠梗阻 四四、临床表现临床表现 clinical presentations 消化系统表现消化系统表现 digestive features 腹痛腹痛 abdominal pain 80%-90%80%-90% 部位：部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛右下腹，常伴上腹和脐周痛 性质：性质：隐痛或钝痛隐痛或钝痛 规律：规律：进食进食-腹痛腹痛-便后缓解便后缓解 腹泻与便秘腹泻与便秘 diarrhea and constipation腹泻腹泻 溃疡型主要表现溃疡型主要表现 原因：原因：炎症炎症、溃疡溃疡肠蠕动肠蠕动 性状：性状：糊状便，糊状便，2-4次次/d，无里急后
5、重无里急后重 便秘便秘 增生型主要表现增生型主要表现腹泻便秘交替腹泻便秘交替 肠功能紊乱表现肠功能紊乱表现 腹部肿块腹部肿块 abdominal mass原因原因 主见增生型肠结核主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻增厚粘连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结肿大的肠系膜淋巴结部位部位 右下腹右下腹性质性质 炎性：质中、固定、压痛炎性：质中、固定、压痛 全身症状全身症状 general manifestation结核毒血症结核毒血症 tuberculous toxinemia 午后发热午后发热 fever 盗盗 汗汗 night sweat 乏乏 力力 fatigu
6、e 食欲不振食欲不振 anorexia营养不良营养不良 malnutrition 消瘦消瘦emaciation、贫血、贫血anemia 维生素缺乏、脂肪肝、浮肿维生素缺乏、脂肪肝、浮肿 edema 肠外表现肠外表现 extraintestionalextraintestional manifestation manifestationn活动性肺结核活动性肺结核 pulmanery tuberculosisn 肠系膜淋巴结核肠系膜淋巴结核 tuberculous mesenteric lymphadenitisn结核性腹膜炎结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis 五、并发症
7、五、并发症 complications肠梗阻肠梗阻 obstruction 最常见，主见增生型 原因：原因：肉芽组织增生肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩溃疡瘢痕收缩 肠肠 管管 粘粘 连连 肠出血肠出血 bleeding 少见 肠穿孔肠穿孔 perforation 急性少，慢性多急性少，慢性多腹腔脓肿、瘘腹腔脓肿、瘘 六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查 laboratory studies实验室实验室检查检查 laboratory test血常规：血常规： 贫血，贫血，贫血，贫血，WBCWBCWBCWBC正常，淋巴细胞正常，淋巴细胞正常，淋巴细胞正常，淋巴细胞 血沉血沉ESRESR：明显明显结
8、核菌素试验：结核菌素试验：强阳性强阳性粪便检查粪便检查 stool test 常规：常规：糊状、少量糊状、少量WBCWBC、RBCRBC 病原：病原：结核杆菌（结核杆菌（+）TB-PCRTB-PCR检查检查 （+）X X线检查线检查 roentgenology 钡餐透视钡餐透视 首选首选 钡剂灌肠钡剂灌肠溃疡型：溃疡型：激惹征象激惹征象跳跃征跳跃征（stierlinstierlin sign sign） 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形肠腔狭窄、肠段收缩变形增生型：增生型： 肠腔狭窄肠腔狭窄 肠段收缩变形肠段收缩变形 局限盲肠局限盲肠 充充 盈盈
9、 缺缺 损损 结肠镜检查结肠镜检查 colonscopy 临床意义：临床意义：有重要诊断价值有重要诊断价值镜下表现：镜下表现：肠粘膜充血、水肿肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡环绕肠周溃疡 炎性息肉炎性息肉 肠腔狭窄肠腔狭窄组织学检查：组织学检查：干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿 结核杆菌结核杆菌 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis 诊断依据诊断依据 diagnosis 病史病史 青壮年有肠外结核，主要肺结核青壮年有肠外结核，主要肺结核 临床表现临床表现 症状症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等腹痛、腹泻、发热、盗汗等 体征：右下腹压痛
10、、肿块、肠梗阻体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻 X X线钡餐检查线钡餐检查 激惹征像激惹征像 回盲部回盲部 充盈缺损充盈缺损 肠腔狭窄等肠腔狭窄等 疑诊患者疑诊患者 抗结核试验治疗抗结核试验治疗 剖剖 腹腹 探探 查查 鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosis Crohn病病 右侧结肠癌右侧结肠癌 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 其他：肠道恶性淋巴瘤等其他：肠道恶性淋巴瘤等 CrohnCrohn病病 （ Crohns disease） 肠结核肠结核 CrohnCrohn病病肠外结核肠外结核肠外结核肠外结核 多有多有多有多有 多无多
11、无多无多无病病病病 程程程程 长长长长 更长更长更长更长粪粪粪粪TBTB菌菌菌菌 （+ +） （- -） X X 线线线线 回盲部回盲部回盲部回盲部 回肠未段回肠未段回肠未段回肠未段 连续性分布连续性分布连续性分布连续性分布 节段性分布节段性分布节段性分布节段性分布 激惹征激惹征激惹征激惹征stierlinstierlin sign sign 线样征线样征线样征线样征string string signsign肠瘘肠瘘肠瘘肠瘘、梗阻梗阻梗阻梗阻 常见常见常见常见 更常见更常见更常见更常见抗抗抗抗TBTB治疗治疗治疗治疗 有效有效有效有效 无效无效无效无效病理检查病理检查病理检查病理检查 干酪坏
12、死性肉芽肿干酪坏死性肉芽肿干酪坏死性肉芽肿干酪坏死性肉芽肿 非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 右侧结肠癌右侧结肠癌（carcinoma of colon ） 肠结核肠结核肠结核肠结核 右侧结肠癌右侧结肠癌右侧结肠癌右侧结肠癌年龄年龄年龄年龄 4040岁以下岁以下岁以下岁以下 4040岁以上岁以上岁以上岁以上病程病程病程病程 较长较长较长较长 短，进行性短，进行性短，进行性短，进行性肠外结核肠外结核肠外结核肠外结核 多有多有多有多有 多无多无多无多无TBTBTBTB毒血症毒血症毒血症毒血症 有有有有 无无无无血血血血 便便便便 少见少见少见少见 多见多见多见多见腹腹腹腹
13、块块块块 质中质中质中质中、固定固定固定固定、压痛压痛压痛压痛 坚硬坚硬坚硬坚硬、结节结节结节结节、无压痛无压痛无压痛无压痛粪粪粪粪TBTBTBTB菌菌菌菌 阳性阳性阳性阳性 阴性阴性阴性阴性X X X X 线线线线 可累及回肠可累及回肠可累及回肠可累及回肠 不累及回肠不累及回肠不累及回肠不累及回肠结肠镜结肠镜结肠镜结肠镜 干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死 癌细胞癌细胞癌细胞癌细胞 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 amebiasis or schistosomiasis 肠结核肠结核 阿米巴阿米巴、血吸虫病血吸虫病感染史感染史 无无 有有脓血便脓血便 少见少见 多见多
14、见粪病原粪病原 TB菌菌 虫卵虫卵、包囊包囊、滋养体滋养体抗抗TB治疗治疗 有效有效 无效无效溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 肠结核肠结核肠结核肠结核 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎部部部部 位位位位 回盲部回盲部回盲部回盲部 直、乙状结肠直、乙状结肠直、乙状结肠直、乙状结肠表表表表 现现现现 右下腹痛右下腹痛右下腹痛右下腹痛、糊状便糊状便糊状便糊状便 左下腹痛左下腹痛左下腹痛左下腹痛、粘液脓血便粘液脓血便粘液脓血便粘液脓血便 无里急后重无里急后重无里急后重无里急后重 伴里急后重伴里急后重伴里急后重伴里急后重 肠外结核肠外结核肠外结核肠外结核
15、有有有有 无无无无粪粪粪粪TBTBTBTB菌菌菌菌 阳性阳性阳性阳性 阴性阴性阴性阴性X X X X 线线线线 激惹征激惹征激惹征激惹征、充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损 铅管征铅管征铅管征铅管征结肠镜结肠镜结肠镜结肠镜 环状溃疡环状溃疡环状溃疡环状溃疡 广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡 充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损 弥漫颗粒状弥漫颗粒状弥漫颗粒状弥漫颗粒状、脆脆脆脆、易出血易出血易出血易出血病理学病理学病理学病理学 干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死 肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿抗抗抗抗TBTBTBTB治疗治疗治疗治疗 有效有效有效有效 无效无效
16、无效无效 八、治八、治 疗疗 treatment目的目的 消除症状、促进愈合、防止并发症消除症状、促进愈合、防止并发症一般治疗一般治疗general treatment 休息：休息：活动性者：卧床休息活动性者：卧床休息 饮食：饮食：高营养、富含维生素、易消化高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养不能进食者：静脉高营养 支持治疗支持治疗抗结核药物治疗抗结核药物治疗antituberculosis chemotherapy药量要足、疗程要长药量要足、疗程要长联合用药：三或四联联合用药：三或四联用药方法：同肺用药方法：同肺TB 对症治疗对症治疗 expetant treatment腹痛腹
17、痛腹泻腹泻水电解质紊乱水电解质紊乱不全性肠梗阻不全性肠梗阻 手术治疗手术治疗 surgery完全性肠梗阻完全性肠梗阻急性肠穿孔急性肠穿孔肠瘘内科治疗未能闭合者肠瘘内科治疗未能闭合者大量出血积极抢救不能止血者大量出血积极抢救不能止血者病例讨论病例讨论 女性，女性，26岁，岁，3月来低热、盗汗，轻度腹月来低热、盗汗，轻度腹泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血WBC 5109/L。X线钡餐检查：回盲部可见线钡餐检查：回盲部可见钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规则。钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规则。 最可能诊断是最可能诊断是 CrohnCrohn病病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 溃疡型肠结核溃疡型肠结核 阿米巴性结肠炎阿米巴性结肠炎
