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1、癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范( 2018 年版年版) 1PPT课件对疼痛的认识从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权”；也是医务人员的职责义务。疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。（2018版新增）全世界的共识:“疼痛是一类疾病”。2PPT课件3国际疼痛学会对疼痛的定义国际疼痛学会对疼痛的定义n疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤伴有实质上的或潜在的组织损伤n疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：摘自：International Association
2、 for the study of painInternational Association for the study of pain3PPT课件我国癌痛治疗的现状我国癌痛治疗的现状1q 多多数数地地区区癌癌痛痛治治疗疗处处于于普及阶段普及阶段234q 普普遍遍存存在在止止痛痛治治疗疗不不充充分现象分现象q 临临床床医医师师对对止止痛痛药药物物认认知知不不足足，缺缺乏乏足够使用经验足够使用经验q 开开始始重重视视个个体体化化治治疗疗，但但缺缺乏乏可可供供参参考考的的循循证证医医学学证据证据4PPT课件影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素患者及家属患者及家属患者及家属患者及家属医护人
3、员医护人员医护人员医护人员药品供应及管理药品供应及管理药品供应及管理药品供应及管理药品供应及管理药品供应及管理 缺乏癌痛治疗知识缺乏癌痛治疗知识 阿片阿片“成瘾成瘾”恐惧恐惧 缺少社会及心理支持缺少社会及心理支持 忽视疼痛治疗忽视疼痛治疗 癌痛规范化治疗知识不足癌痛规范化治疗知识不足 阿片阿片“成瘾成瘾”恐惧恐惧 阿片类镇痛药合理用药知识不足阿片类镇痛药合理用药知识不足 阿片阿片“成瘾成瘾”恐惧恐惧 阿片类镇痛药管制过严，供应不足阿片类镇痛药管制过严，供应不足5PPT课件癌痛诊疗规范（癌痛诊疗规范（2018版）要点版）要点一、一、3类癌痛病因类癌痛病因二、二、4项评估原则项评估原则三、三、3种
4、治疗方法种治疗方法四、药物止痛治疗四、药物止痛治疗5项原则项原则五、阿片药物规范化使用五、阿片药物规范化使用6PPT课件一、癌痛病因、机制及分类一、癌痛病因、机制及分类7PPT课件 1. 3类癌痛病因v（1） 肿瘤相关性疼痛: 因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。v（2）抗肿瘤治疗相关性疼痛: 常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。v（3） 非肿瘤因素性疼痛: 由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。8PPT课件92.癌痛机制与分类癌痛机制与分类（1）疼痛病理生理学机制：）疼痛病理生理学机制：2类类
5、1）伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛躯体性疼痛躯体性疼痛：常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；：常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；内脏性疼痛内脏性疼痛：常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。：常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。2）神经病理性疼痛神经病理性疼痛：表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛。痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛。（2）疼痛发病持续时间：）疼痛发病持续时间：分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多数表现为慢性疼痛。数表现为慢性疼痛。9
6、PPT课件二、癌痛评估二、癌痛评估10PPT课件 对有疼痛症状的癌症患者，应当将疼对有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容，痛评估列入护理常规监测和记录的内容，并在并在8小时内完成小时内完成。疼痛常规评估应鉴别爆。疼痛常规评估应鉴别爆发性疼痛发作原因，例如须特殊处理的病发性疼痛发作原因，例如须特殊处理的病理性骨折、肠梗阻等急症所致的疼痛。理性骨折、肠梗阻等急症所致的疼痛。（一）常规评估原则11PPT课件（二） 量化评估原则量化评估原则v癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需量化标准来评估患者疼
7、痛主观感受程度，需要患者密切配合。要患者密切配合。v量化评估疼痛时，应当重点评估最近量化评估疼痛时，应当重点评估最近24 小时小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及平常内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及平常情况的疼痛程度。量化评估应在患者入院后情况的疼痛程度。量化评估应在患者入院后8 小时内完成。小时内完成。12PPT课件数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛 无痛 最剧烈疼痛13PPT课件 面部表情疼痛评分量表法 由医护人员根据患者疼痛时的面部
8、表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。14PPT课件主诉疼痛强度分级法v重度重度 持续性剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用 镇痛药v中度 持续性疼痛，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药v轻度轻度 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰v无15PPT课件对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）（躯体性、内脏性或神经病理性）疼痛发作情况疼痛发作情况（疼痛部位、性质（疼痛部位、性质、加重或减
9、轻的因素加重或减轻的因素）止痛治疗情况止痛治疗情况重要器官功能情况重要器官功能情况心理精神情况心理精神情况家庭及社会支持情况家庭及社会支持情况既往史既往史(如精神病史，药物滥用史如精神病史，药物滥用史) （三）全面评估原则16PPT课件v应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。v癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)17PPT课件（四）动态评估原则v持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等
10、。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。18PPT课件三、癌痛治疗三、癌痛治疗19PPT课件（一）治疗原则v癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量20PPT课件（二）治疗方法1.病因治疗： 癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。21PPT课件2.药物治疗药物治疗v（1）基本原则：根据世界卫生组织( WHO)癌痛
11、三阶梯止痛治疗指南进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则：v口服给药：口服方便，也是最常用的给药途径v按阶梯用药v按时用药v个体化给药v注意具体细节22PPT课件按阶梯给药按阶梯给药v轻度疼痛轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。v中度疼痛中度疼痛：可选用弱阿片类药物及：可选用弱阿片类药物及低剂量的强阿片类药物，低剂量的强阿片类药物，并可合用非并可合用非甾体类抗炎药物甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物以及辅助镇痛药物（2018版新增版新增）。）。v重度疼痛重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。v在使用
12、阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。效果，并可减少阿片类药物用量。v如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。用强阿片类药物。v如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。v如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动如果是癌症骨转移引起
13、的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动（2018版新增）。版新增）。23PPT课件v按时给药：按时给药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。不是按需给药。药有助于维持稳定、有效的血药浓度。不是按需给药。v个体化给药：个体化给药：使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。剂量药物，使疼痛得到缓解。 v注意具体细节：注意具体细节：v阿片类药物不良反应
14、包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、阿片类药物不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。v除便秘外，阿片类药物物不良反应多是暂时性或可耐受的。除便秘外，阿片类药物物不良反应多是暂时性或可耐受的。v应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。重要组成部分。24PPT课件（2）药物选择与使用方法）药物选择与使用方法v应当根据癌症患者疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况，合理地选择止痛药物和辅助镇痛药物，个体化调整用药剂量、给药频率，
15、积极防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，且减少不良反应。25PPT课件1）非甾体类抗炎药物）非甾体类抗炎药物v布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等 。v常见的 不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。v非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。v其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。v因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。26PPT课件2）阿片类药物）阿片类药物v中、
16、重度疼痛治疗的首选药物。v目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。27PPT课件阿片药物规范化使用阿片药物规范化使用v初始剂量滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，须逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。28PPT课件v对初次接受阿片类药物的患者，按照如下原则滴定：第1天：接受吗啡即释片治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量515 mg，q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后据疼痛程度给予滴定剂量（下表），密观疼痛程度及不良反应。v第1 天治疗结束后，计算次日药物剂量: v次日总固定量=
17、 前24 小时总固定量+前日总滴定量。v次日治疗时，将计算所得的次日总固定量分6 次口服，次日滴定量为前24 小时总固定量的10%20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在03 分。29PPT课件v对于未曾使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药时选择短效阿片类止痛药，个体化滴定用药剂量; 当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。v对于已经使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者的疗效和疼痛强度，参照下表 的要求进行滴定。30PPT课件阿片药物规范化使用阿片药物规范化使用v维持用药v当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛
18、时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。v解救剂量为前24小时用药总量的10%20。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。31PPT课件剂量换算v可参照换算系数表（可参照换算系数表（下下表）。表）。v如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30，两，两天后再减少天后再减少25，直到每日剂量相当于，直到每日剂量相当于30 mg口服吗啡的药量，继续口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。服用两天后即可停药。阿片药物规范化使用阿片药物规范化使用32PPT课件3）辅助用药）
19、辅助用药v能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。v抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。 v抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。v三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。33PPT课件3.非药物治疗非药物治疗v介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。 v介
20、入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药。v放疗( 姑息性止痛放疗) 常常用于控制骨转移或者肿瘤压迫引起的癌痛（2018版新增）。34PPT课件四、患者和家属宣教随访v1.患者和家属宣教：癌痛治疗过程中，患者及其家属的理解和配合至关重要，应当有针对性地开展止痛知识宣传教育。v2.患者随访：应当建立健全癌痛患者的随访制度（2018版新增）。35PPT课件五、小结五、小结v1.规范规范详细介绍了癌痛评估的详细介绍了癌痛评估的4项原则；项原则；v2. 规范规范中将癌痛的治疗分为病因治疗、中将癌痛的治
21、疗分为病因治疗、药物止药物止痛治疗痛治疗和非药物治疗，并提倡病因治疗和以药物治和非药物治疗，并提倡病因治疗和以药物治疗为基础治疗方法。疗为基础治疗方法。v3. 规范规范重申了世界卫生组织癌痛三阶梯止痛治重申了世界卫生组织癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则。疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则。v4. 规范规范强调了阿片类药物的规范使用，制定了强调了阿片类药物的规范使用，制定了剂量滴定给药法及剂量换算剂量滴定给药法及剂量换算。v5. 规范规范新版重视患者随访工作，增加了常用癌新版重视患者随访工作，增加了常用癌痛治疗药物表痛治疗药物表。36PPT课件癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率2 2次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物2 2次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版有效控制疼痛的标准有效控制疼痛的标准321方案方案37PPT课件谢谢 谢！谢！38PPT课件
