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1、 流流 产产 (AbortionAbortion)浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院徐向荣徐向荣20152015年年5 5月月2727日日 定定 义义流产：流产：妊娠妊娠28W，胎儿体重，胎儿体重 1000g而终止者。而终止者。 妊娠妊娠 20W，胎儿体重，胎儿体重 500g而终止者。而终止者。早期流产：早期流产：妊娠妊娠12W晚期流产：晚期流产：妊娠妊娠12W 28W有生机儿：有生机儿：妊娠妊娠20W 28W，体重，体重500 1000g自然流产：自然流产：发生率发生率1015人工流产：人工流产：婚育禁忌举例婚育禁忌举例忌同病相忌同病相“恋恋”忌近亲结婚忌近亲结婚忌蜜月
2、受孕忌蜜月受孕忌高龄妊娠忌高龄妊娠忌孕期无节制性生活忌孕期无节制性生活母方影响母方影响遗传（品种）遗传（品种）年龄年龄孕育空间与环境：孕育空间与环境：子宫、内膜（土壤）子宫、内膜（土壤）感染感染:TORCHTORCH等等Toxoplasma 感染感染孕妇应在怀孕早期接受检查孕妇应在怀孕早期接受检查TORCH孕早期感染最危险孕早期感染最危险孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期孕龄孕龄胎儿感染胎儿感染胎儿损伤胎儿损伤轻轻27%59%重重中中9%母方影响母方影响健康状况：健康状况：贫血、高血压等贫血、高血压等环境与其他：营养、辐射、噪音、药物与化学环境与其他：营养、辐射、噪音、药物与化学父方影响父方
3、影响遗传（品种）：染色体、精子遗传（品种）：染色体、精子年龄年龄感染感染:生殖道炎症等生殖道炎症等生活方式：吸烟、酗酒、洗桑拿等生活方式：吸烟、酗酒、洗桑拿等环境与其他：环境与其他：职业、营养、辐射、噪音、药物职业、营养、辐射、噪音、药物与化学与化学病 理流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿 犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及胎儿子宫收缩使宫颈扩张，出现阴道流血及妊娠产物部分排出 病 理早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出在妊娠812周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不
4、易从子宫壁剥离，排出常不完全妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘有时由于底蜕膜反复出血，形成血样胎块，时间久后，血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为石胎临床分类及其特征根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程流产的过程发展如下： 继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 临床表现临床表现1、停经、停经2、阴道流血、阴道流血3、腹痛、腹痛4、休克：出血多、感染、休克：出血多、感染 12周之前：周之前：流血流血腹痛腹痛排出排出12周以后：周以后：腹痛腹痛流血流血排出排出临床分类及其特征（
5、一）先兆流产（一）先兆流产早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感妇科检查子宫颈口闭子宫大小与停经月份符合经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠临床分类及其特征（二）难免流产（二）难免流产指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来此时阴道流血增多腹痛加重，羊膜已破或未破妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞子宫与停经月份相符或略小临床分类及其特征（三）不全流产（三）不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩
6、，而流血不止，甚至因出血过多致休克腹痛加剧妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份临床分类及其特征（四）完全流产（四）完全流产指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量腹痛消失妇科检查子宫颈口关闭子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止 流产的类型及临床表现流产的类型及临床表现 阴道阴道 腹痛腹痛 组织物组织物 宫口宫口 子宫子宫 B超超 流血流血 排出排出 大小大小 先兆流产先兆流产 少少 轻轻 无无
7、未开未开 相符相符难免流产难免流产 增多增多 加重加重 无无/嵌顿嵌顿 扩张扩张 略小略小不全流产不全流产 多多/不止不止 重重 部分排出部分排出 扩张扩张 小小完全流产完全流产 少少/停止停止 好转好转 完全排出完全排出 闭闭 小小 先兆流产先兆流产 继续妊娠继续妊娠 难免流产难免流产 完全流产完全流产 不全流产不全流产 特殊类型的流产特殊类型的流产稽留流产（过期流产）：稽留流产（过期流产）：胚胎或胎儿在宫内死亡未胚胎或胎儿在宫内死亡未 及时排出。及时排出。复发性流产：复发性流产： 指同一性伴侣连续发生指同一性伴侣连续发生3次次 或或3次以上的自然流产次以上的自然流产 原因：染色体异常、黄体
8、功能不足、甲低原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低 宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤 流产合并感染：流产合并感染：诊 断（一）病史有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。（二）体格检查观察患者全身情况，有无贫血，测量BP、P、T等。妇科检查应在消毒情况下进行。注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有无包块。诊 断（三）辅助检查1B超检查 流产时，可用B超观
9、察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。2.可测定hCG、孕酮、雌二醇，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。 临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。 鉴别诊断鉴别诊断 各种类型流产的鉴别各种类型流产的鉴别 疾病鉴别：疾病鉴别： 异位妊娠异位妊娠 葡萄胎葡萄胎 功血功血 子宫肌瘤子宫肌瘤治疗应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。1、先兆流产、先兆流产应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体酮只适用于黄体不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。甲状腺机能低下者每日口
10、服甲状腺素0.030.06g。除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。治疗2、难免流产、难免流产3、不全流产、不全流产以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。 治疗（治疗（3）4、完全流产：、完全流产：不需特殊处理。不需特殊处理。5、稽留流产：、稽留流产：易引起母体凝血功能障碍易引起母体凝血功能障碍 （1）血常规及凝血功能检查）血常规及凝血功能检查 （2）雌激素准备）雌激素准备
11、（3）术前输血或备血）术前输血或备血 （4）子宫）子宫 12孕周钳刮、重复刮宫孕周钳刮、重复刮宫 子宫子宫 12孕周宫缩剂、雷凡诺尔引产孕周宫缩剂、雷凡诺尔引产 如有凝血功能异常，则应纠正后再刮宫或引产。如有凝血功能异常，则应纠正后再刮宫或引产。 治疗（治疗（4） 6、复发性流产：、复发性流产：根据病因治疗根据病因治疗 孕前检查的必要性孕前检查的必要性 孕前检查卵巢功能、夫妻染色体、血型、精液、孕前检查卵巢功能、夫妻染色体、血型、精液、 妇科检查、妇科检查、HSG、宫颈内口机能、宫颈内口机能 宫颈内口环扎术宫颈内口环扎术 治疗（治疗（5） 7、流产合并感染、流产合并感染 原则：先控制感染，再刮
12、宫。原则：先控制感染，再刮宫。 流血不多：控制感染流血不多：控制感染刮宫刮宫 流血多：广谱、足量抗生素、输血流血多：广谱、足量抗生素、输血 夹出宫腔夹出宫腔 大块组织（禁忌刮宫）大块组织（禁忌刮宫）出血减少出血减少控控 制感染制感染刮宫刮宫 感染性休克：抗休克（抗生素、激素）感染性休克：抗休克（抗生素、激素） 严重感染：腹盆腔脓肿形成：手术引流严重感染：腹盆腔脓肿形成：手术引流 子宫切除子宫切除需要做的检查需要做的检查婚前、孕前双方检查婚前、孕前双方检查合适的体重、均衡营养合适的体重、均衡营养改善生活方式、调整心情改善生活方式、调整心情纠正不良健康状况纠正不良健康状况孕前免疫接种（乙肝、风疹、麻疹）孕前免疫接种（乙肝、风疹、麻疹）孕期定期检查孕期定期检查
