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1、 第八章第八章 胸胸 部部 一一 X X线诊断线诊断 胸部透视胸部透视 胸部摄影胸部摄影 （一）（一）X X线检查方法线检查方法缺点：接受射线量大缺点：接受射线量大 于摄片，不易于摄片，不易 发现细微病变发现细微病变优点：简单、随意优点：简单、随意 体位、观察体位、观察 器官运动器官运动为胸部检查的首选方法为胸部检查的首选方法不能观察器官不能观察器官运动运动能显示细微病能显示细微病灶，治疗前后灶，治疗前后对比；对比；胸部胸部X X线线摄影摄影 侧位侧位常规体位 后前位（正位）后前位（正位） （二）（二） 正常正常X X线表现线表现1 1、胸壁软组织、胸壁软组织 （1 1）胸锁乳突肌）胸锁乳突肌
2、 和锁骨上皮肤皱折和锁骨上皮肤皱折一、胸廓一、胸廓1 1、胸壁软组织、胸壁软组织（2 2）胸大肌）胸大肌 男性、两肺中外带、男性、两肺中外带、 大片扇形状、大片扇形状、 下缘清楚，下缘清楚， 一般右侧明显一般右侧明显（3 3）女性乳房、乳头）女性乳房、乳头 女性乳房女性乳房 重叠于两肺下野形成重叠于两肺下野形成 半圆形、密度高半圆形、密度高 下缘清楚、上缘模糊下缘清楚、上缘模糊1 1、胸壁软组织、胸壁软组织乳头乳头 位于位于第五前肋间小第五前肋间小圆形致密影、边缘清、圆形致密影、边缘清、两侧对称透视转动可两侧对称透视转动可与肺野分开与肺野分开1 1、胸壁软组织、胸壁软组织2 2、骨骼、骨骼 （
3、1）锁骨锁骨 （2）肋骨肋骨1212对对前后肋骨不在同一水平前后肋骨不在同一水平后肋走向：水平向外密度高后肋走向：水平向外密度高前肋走向：外上向内下，密度低前肋走向：外上向内下，密度低 肋骨先天变异肋骨先天变异 颈肋、叉状肋、肋骨融合颈肋颈肋第七颈第七颈椎发出椎发出杈杈状状肋肋肋肋骨骨联联合合1 1、肺野、肺野2 2、肺门、肺门3 3、肺纹理、肺纹理4 4、肺叶、肺叶二二 肺肺 1、肺野、肺野 是含有空气的是含有空气的两肺在胸片上所两肺在胸片上所显示为均匀一致显示为均匀一致透明的区域。透明的区域。 肺野在胸片上肺野在胸片上呈黑色呈黑色 肺野划分：肺野划分：人为的分区，便于病灶的描述。常规正位胸
4、片 肺带肺带：一侧肺纵行分：一侧肺纵行分“三三等分等分” 内、内、 中、外带中、外带肺野肺野：从第：从第2、4肋骨前端肋骨前端下缘分别画一水平线下缘分别画一水平线 上、中、下三野上、中、下三野上上野野中中野野下下野野外带外带中带中带内带内带第2肋前端下缘第4肋前端下缘三等分2 2、肺门、肺门构成：肺动静脉、支气管、淋巴组织等构成：肺动静脉、支气管、淋巴组织等 后前位后前位位置：左肺门比右肺门高位置：左肺门比右肺门高12cm 12cm 形状：右肺门呈竖起的形状：右肺门呈竖起的“八八”字形字形 左肺门呈逗点状左肺门呈逗点状 侧位侧位位置：两肺门有不同程度重叠位置：两肺门有不同程度重叠 右肺门在前、
5、左肺门在后右肺门在前、左肺门在后形状：似一尾巴拖长逗号形状：似一尾巴拖长逗号3 3、肺纹理、肺纹理 为肺门向肺野呈放射分为肺门向肺野呈放射分布的树枝状阴影，布的树枝状阴影，由肺动由肺动脉、肺静脉、支气管及淋脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成。巴管组成。特点：特点：（1 1）肺门外围、逐渐变细）肺门外围、逐渐变细（2 2）外）外1/31/3肺纹理稀少肺纹理稀少（3 3）下肺野较上肺野纹理）下肺野较上肺野纹理多而粗，右下肺野较左下多而粗，右下肺野较左下肺野纹理多而粗。肺野纹理多而粗。4 4、肺叶、肺叶由叶间胸膜分隔而成由叶间胸膜分隔而成右肺右肺3 3个肺叶、左肺个肺叶、左肺2 2个肺叶个肺叶影像前后重
6、叠影像前后重叠肺肺肺肺 叶叶叶叶（三）（三） 基本病变基本病变X X线表现线表现 肺实变肺实变X X线表现线表现实变的范围可大可小的斑片影实变的范围可大可小的斑片影密度较均匀、边缘模糊，呈云絮状密度较均匀、边缘模糊，呈云絮状1.1.渗出与实变渗出与实变肺对急性炎症反应的主要表现。肺对急性炎症反应的主要表现。一一 肺的基本病变肺的基本病变肺肺渗渗出出性性病病变变 2. 2.钙化钙化钙盐限局性沉积于坏死、废用的病理钙盐限局性沉积于坏死、废用的病理组织组织多见于结核愈合灶，肿瘤，尘肺等。多见于结核愈合灶，肿瘤，尘肺等。X X线表现：线表现： 高密度、边缘锐利、形状高密度、边缘锐利、形状不一不一 钙化
7、钙化 3. 3.结节与肿块结节与肿块病灶以结节或肿块为基本的病理形态病灶以结节或肿块为基本的病理形态直径在直径在2cm2cm以下称为结节以下称为结节直径在直径在2cm2cm以上称为肿块以上称为肿块单发者常见于肺癌、结核球、炎性假瘤等单发者常见于肺癌、结核球、炎性假瘤等多发者最常见于转移瘤多发者最常见于转移瘤 肿块肿块肺肿瘤以形成肿块为特征肺肿瘤以形成肿块为特征良性肿瘤：边缘锐利光滑，生长缓慢良性肿瘤：边缘锐利光滑，生长缓慢 一般不发生坏死一般不发生坏死恶性肿瘤：浸润性生长，生长迅速，速度恶性肿瘤：浸润性生长，生长迅速，速度 不均，短毛刺、易中心坏死不均，短毛刺、易中心坏死非肿瘤性肿块：炎性假瘤
8、、结核球等，需鉴别非肿瘤性肿块：炎性假瘤、结核球等，需鉴别肿肿瘤瘤的的良良恶恶性性性性特特征征良恶性肿瘤特征良恶性肿瘤特征 4.空洞与空腔空洞与空腔1 1、空洞、空洞 肺内病变坏死、液化，坏死组织经引流肺内病变坏死、液化，坏死组织经引流 支气管排除而形成支气管排除而形成 根据洞壁的厚度、形态分类：根据洞壁的厚度、形态分类： 厚壁空洞：洞壁厚度超过厚壁空洞：洞壁厚度超过3mm3mm，肺脓肿，肺脓肿 薄壁空洞：洞壁厚度小于薄壁空洞：洞壁厚度小于3mm3mm，肺结核，肺结核 虫蚀样空洞：无壁空洞，干酪性肺炎虫蚀样空洞：无壁空洞，干酪性肺炎厚壁空洞厚壁空洞2 2、空腔、空腔 肺内腔隙的病理性扩大肺内腔
9、隙的病理性扩大 X X线表现类似薄壁空洞线表现类似薄壁空洞 肺大泡、含气肺囊肿、肺大泡、含气肺囊肿、 囊状支气管扩张等囊状支气管扩张等5.肺气肿肺气肿肺组织的含气腔隙过度充气而膨胀，肺组织的含气腔隙过度充气而膨胀，可伴有不可逆性肺泡壁的破坏可伴有不可逆性肺泡壁的破坏肺气肿：局限性肺气肿：局限性肺气肿肺气肿 弥漫性肺气肿弥漫性肺气肿半侧肺气肿半侧肺气肿 局限性肺气肿局限性肺气肿表现：体积增大，表现：体积增大，密度减低，透明度增密度减低，透明度增加，肺纹理变细加，肺纹理变细 肺广泛气肿肺广泛气肿 弥漫性肺气肿弥漫性肺气肿表现：表现：双肺透明度增双肺透明度增加，肺纹理稀疏，加，肺纹理稀疏，肺野肺野透
10、明度增加明显，透明度增加明显，胸廓前后径增大，肋胸廓前后径增大，肋间隙增宽，桶状胸，间隙增宽，桶状胸，心影狭长呈垂位心心影狭长呈垂位心弥弥漫漫性性肺肺气气肿肿6.肺不张肺不张原因：先天性：肺泡表面活性物质缺乏原因：先天性：肺泡表面活性物质缺乏 后天性：管内阻塞或管外压迫后天性：管内阻塞或管外压迫表现：肺体积缩小、密度增高表现：肺体积缩小、密度增高 邻近组织器官向心性移位邻近组织器官向心性移位 邻近肺代偿性气肿邻近肺代偿性气肿右上叶肺不张右上叶肺不张右下叶肺不张右下叶肺不张 二二 胸膜病变胸膜病变1.胸腔积液胸腔积液 游离胸腔积液（少量、中量、大量）游离胸腔积液（少量、中量、大量） 局限性胸腔积
11、液局限性胸腔积液 叶间积液叶间积液 肺底积液肺底积液2.气胸及液气胸气胸及液气胸游离胸腔积液（少量）游离胸腔积液（少量） 肋膈角变钝肋膈角变钝游离胸腔积液游离胸腔积液 （中等量）（中等量）致密影上缘呈外致密影上缘呈外高内低的弧线高内低的弧线肺中下野大肺中下野大片致密影片致密影（大量）（大量） 位于位于2肋以肋以上上包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液 气胸气胸液气胸液气胸 肺结核的临床分类肺结核的临床分类n n以中华结核病学会以中华结核病学会19981998年制定新的中国年制定新的中国结核病分类为标准结核病分类为标准n n结核分为五型（结核分为五型（、）原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）n n初次感
12、染所发生的肺结核，多见于儿童初次感染所发生的肺结核，多见于儿童n n症状多不显著，淋巴结可以压迫支气管症状多不显著，淋巴结可以压迫支气管n n原发综合征原发综合征 原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎n n胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 结节型、炎症型结节型、炎症型原发型肺结核影像表现n n原发浸润原发浸润:多位于胸膜下的局限性斑片影多位于胸膜下的局限性斑片影n n淋巴管炎淋巴管炎:由原发灶向肺门走行的条索状影由原发灶向肺门走行的条索状影n n肺门、纵隔淋巴结肿大肺门、纵隔淋巴结肿大n n增大的淋巴结可压迫支气管引起肺不张增大的淋巴结可压迫支气管引起肺不张血行播散型肺结核（血
13、行播散型肺结核（型）型）n n为结核菌经血行播散的肺结核为结核菌经血行播散的肺结核n n根据结核菌的毒力、数量及机体免疫功根据结核菌的毒力、数量及机体免疫功能状态等因素分为两型能状态等因素分为两型n n急性血行播散型肺结核（急性粟粒型）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型）n n亚急性及慢性血行播散型肺结核亚急性及慢性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核n n结核菌一次大量入血结核菌一次大量入血n n发病急，症状重发病急，症状重n n约约1010日后出现粟粒病灶日后出现粟粒病灶急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核X线表现n n两肺弥漫性粟粒状阴影两肺弥漫性粟粒状阴影n n粟
14、粒大小为粟粒大小为12mmn n边缘清晰边缘清晰n n特点：三均匀特点：三均匀 （分布、大小、密度）（分布、大小、密度）血行播散型肺结核血行播散型肺结核亚急性及慢性血行播散型肺结核亚急性及慢性血行播散型肺结核n n少量结核菌长时间内多次入血少量结核菌长时间内多次入血发病发病n n症状轻症状轻n n病灶大小、密度、分布三不均匀病灶大小、密度、分布三不均匀亚急性及慢性血行播散型肺结核亚急性及慢性血行播散型肺结核X线及线及CT表现表现n n特点：三不均匀（分布、大小、密度）特点：三不均匀（分布、大小、密度）n n多位于两肺上、中肺野多位于两肺上、中肺野n n病灶结节大小不等，病灶可融合病灶结节大小不
15、等，病灶可融合继发型肺结核（继发型肺结核（型）型）n n成年结核中最常见型成年结核中最常见型n n感染途径：静止的原发灶重新活动感染途径：静止的原发灶重新活动 外源性再感染外源性再感染n n临床表现：低热、乏力、咳嗽、盗汗临床表现：低热、乏力、咳嗽、盗汗 严重者咯血、胸痛、消瘦严重者咯血、胸痛、消瘦浸润型浸润型肺结核X线表现病灶多种多样，可以一种为主或多种混合存病灶多种多样，可以一种为主或多种混合存在，有多种征象在，有多种征象n n局限斑片影：多见于两肺上叶尖段、后段局限斑片影：多见于两肺上叶尖段、后段 和下叶背段和下叶背段n n干酪性肺炎干酪性肺炎浸润型浸润型肺结核X线表现n n结核球：圆形
16、、大小结核球：圆形、大小0.54cm、多为、多为23cm 边缘清晰、轮廓光滑、偶有分叶边缘清晰、轮廓光滑、偶有分叶 内部可见钙化，呈斑状、层状和环状内部可见钙化，呈斑状、层状和环状 结核球周围常见散在小增殖灶，称结核球周围常见散在小增殖灶，称 “卫星灶卫星灶”n n空洞：常见薄壁空洞、内壁一般较规则空洞：常见薄壁空洞、内壁一般较规则 可见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连可见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连浸润型浸润型肺结核X线表现n n支气管播散病变：干酪坏死物经支气管排除支气管播散病变：干酪坏死物经支气管排除 表现为沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡表现为沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡排列，
17、或融合成小叶阴影排列，或融合成小叶阴影n n钙化：结核的愈合方式，表现为边缘锐利的钙化：结核的愈合方式，表现为边缘锐利的 高密度影高密度影肺肺结结核核浸润型肺结核浸润型肺结核治疗前治疗前 抗痨抗痨6个月后个月后肺肺结结核核结结核核球球肺肺结结核核肺肺结结核核慢性纤维空洞型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核（型）型）n n结核病灶恶化、好转、稳定反复交替形结核病灶恶化、好转、稳定反复交替形成成n n结核症状反复出现，痰菌常常阳性，难结核症状反复出现，痰菌常常阳性，难治治n n病变主体：空洞、纤维化、支气管播散病变主体：空洞、纤维化、支气管播散等等n n继发病变：肺气肿、支气管扩张、肺心继发病变：肺气肿
18、、支气管扩张、肺心病病慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型肺结核X线表现n n肺上中部不规则透亮区肺上中部不规则透亮区n n空洞壁厚，周围有大量纤维粘连空洞壁厚，周围有大量纤维粘连n n引流支气管与空洞相通，呈引流支气管与空洞相通，呈“轨道征轨道征”n n空洞周围可有渗出、干酪、钙化灶空洞周围可有渗出、干酪、钙化灶慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型肺结核X线表现n n肺上叶收缩，肺门上移，下野纹理呈肺上叶收缩，肺门上移，下野纹理呈 “垂柳垂柳”状状n n中下肺野呈气肿改变中下肺野呈气肿改变n n常见胸膜增厚及粘连常见胸膜增厚及粘连n n伴有支气管播散性结核病灶伴有支气管播散性结核病灶 慢性纤维慢性纤维空洞型
19、肺结核空洞型肺结核 慢性纤维慢性纤维空洞型肺结核空洞型肺结核结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型）n n多见于儿童和青年多见于儿童和青年n n邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延n n淋巴结中的细菌经淋巴管逆流至胸膜淋巴结中的细菌经淋巴管逆流至胸膜n n干性胸膜炎：仅有少量纤维素渗干性胸膜炎：仅有少量纤维素渗 剧烈胸痛，剧烈胸痛，胸片无异常胸片无异常n n湿性胸膜炎：一般为浆液性，偶血性湿性胸膜炎：一般为浆液性，偶血性 结核症状，胸结核症状，胸腔积液腔积液 胸膜肥厚、粘胸膜肥厚、粘连、钙化连、钙化胸膜炎型肺结核胸膜炎型肺结核肺结核鉴别诊断n n结核影像表现复杂繁多，应注意鉴别诊结核影像表现复杂繁多，应注意鉴别诊断断n n结核球与周围型肺癌的鉴别结核球与周围型肺癌的鉴别n n结核性空洞与癌性空洞的鉴别结核性空洞与癌性空洞的鉴别n nCT可提供结核病灶的细节，有助于鉴可提供结核病灶的细节，有助于鉴别诊断别诊断
