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1、2014多多 发发 性性 硬硬 化化 诊断标准与实践诊断标准与实践20142014主要内容主要内容nMcDonaldMcDonald诊断标准（诊断标准（20102010年版）年版）n病例复习分析病例复习分析n多发性硬化简介多发性硬化简介多发性硬化多发性硬化(multiple sclerosis, MS)(multiple sclerosis, MS)一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病临床特征临床特征: :病灶空间、时间多发性病灶空间、时间多发性病因病因A A、病毒感染与自身免疫、病毒感染与自身免疫B B、遗传因素、遗传因素C C、环境因
2、素、环境因素病理病理CNSCNS炎症脱髓鞘炎症脱髓鞘早期髓鞘增生明显早期髓鞘增生明显晚期形成髓鞘胶质瘢痕晚期形成髓鞘胶质瘢痕发发发发病病病病年年年年龄龄龄龄10-6010-6010-6010-60岁岁岁岁, , , , 以以以以20-4020-4020-4020-40岁岁岁岁多多多多见见见见。有有有有报报报报道道道道1 1 1 1例例例例经经经经尸尸尸尸检检检检证证证证实实实实者者者者仅仅仅仅1 1 1 1岁岁岁岁半半半半, , , , 尸尸尸尸检检检检证证证证实实实实年年年年龄龄龄龄最最最最大大大大者者者者64646464岁岁岁岁。 女性略高于男性女性略高于男性女性略高于男性女性略高于男性
3、(2:1 )(2:1 )(2:1 )(2:1 )起起起起病病病病快快快快慢慢慢慢不不不不一一一一, , , , 可可可可急急急急可可可可缓缓缓缓, , , , 亚亚亚亚急急急急性性性性起起起起病病病病多多多多见见见见。急急急急性性性性或或或或亚亚亚亚急急急急性性性性起起起起病病病病者者者者数数数数小小小小时时时时或或或或数数数数日日日日内内内内即即即即可可可可出出出出现现现现巨巨巨巨灶灶灶灶性性性性损损损损害症状害症状害症状害症状, , , , 缓慢起病者常在一月内病情达到高峰缓慢起病者常在一月内病情达到高峰缓慢起病者常在一月内病情达到高峰缓慢起病者常在一月内病情达到高峰 临床表现临床表现临床
4、表现临床表现肢体无力：最多见，约肢体无力：最多见，约50%50%首发症状包括一个或多首发症状包括一个或多个肢体无力。个肢体无力。临床症状和体征多种多样临床症状和体征多种多样临床表现临床表现临床表现临床表现感觉异常：浅、深感觉障碍感觉异常：浅、深感觉障碍眼部症状：最常表现为急性视神经炎或球后视神眼部症状：最常表现为急性视神经炎或球后视神经炎经炎共济失调：共济失调：共济失调：共济失调：30-40% C30-40% C30-40% C30-40% Charcot三主征10-15%10-15% 发发发发作作作作性性性性症症症症状状状状：发发发发作作作作性性性性神神神神经经经经功功功功能能能能障障障障碍
5、碍碍碍、强强强强直直直直痉痉痉痉挛挛挛挛、感感感感觉觉觉觉异异异异常常常常、构构构构音音音音障障障障碍碍碍碍、共共共共济济济济失失失失调调调调、癫癫癫癫痫痫痫痫、疼疼疼疼痛痛痛痛不不不不适适适适、Lhermitte sign Lhermitte sign Lhermitte sign Lhermitte sign 临床表现临床表现精神症状：精神症状：精神症状：精神症状：精神症状精神症状精神症状精神症状常见、认知功能障碍常见、认知功能障碍常见、认知功能障碍常见、认知功能障碍其他症状：膀胱功能、性功能障碍其他症状：膀胱功能、性功能障碍其他症状：膀胱功能、性功能障碍其他症状：膀胱功能、性功能障碍临床
6、分型临床分型1、国际通用临床病程分型复发缓解型RR-MS 8085%继发进展型SP-MS 50%RR-MS原发进展型PP-MS 10%进展复发型PR-MS 5%美国多发性硬化协会美国多发性硬化协会美国多发性硬化协会美国多发性硬化协会美国多发性硬化协会美国多发性硬化协会1996199619961996199619962 2、补充分型：、补充分型：良性型良性型MS:MS:在发病在发病1515年内几乎不留任何神经系年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响响( (无法早期预测无法早期预测) )恶性型恶性型MSMS：爆发起病，短时间内迅速达
7、到高峰，：爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡神经功能严重受损甚至死亡MSMSMSMSMSMS诊断和治疗中国专家共识诊断和治疗中国专家共识诊断和治疗中国专家共识诊断和治疗中国专家共识诊断和治疗中国专家共识诊断和治疗中国专家共识201120112011201120112011nIgGIgG鞘内合成检测鞘内合成检测: : nCSF-IgGCSF-IgG指数指数大于大于0.7/ 24h 0.7/ 24h IgGIgG合成率合成率增高增高 70%70%以上以上MS MS nCSFCSF寡克隆寡克隆IgGIgG带带(OB)(OB)* * 阳性率阳性率阳性率阳性率95%95%95%95
8、%以上以上以上以上辅助检查辅助检查CSF/EP/MRICSF/EP/MRI脑脊液脑脊液 CSFCSFn n常规和生化常规和生化常规和生化常规和生化n n外观及压力正常外观及压力正常外观及压力正常外观及压力正常 n nMNC:MNC:MNC:MNC:一般一般一般一般15X1015X1015X1015X106 6 6 6/L/L/L/L以内以内以内以内* * 诱发电位诱发电位 EPEP 视觉诱发电位视觉诱发电位 (VEP)(VEP) 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位 (BAEP)(BAEP) 体感诱发电位体感诱发电位 (SEP)(SEP) 50-90% 50-90%以上以上MSMS患者有一项或多项
9、异常患者有一项或多项异常 n侧侧脑脑室室周周围围类类圆圆形形或或融融合合性性斑斑块块, , 呈呈T1T1低低信信号号T2T2高信号高信号, , 大小不一大小不一 n半半卵卵圆圆中中心心、胼胼胝胝体体的的类类圆圆形形斑斑块块, , 脑脑干干、小小脑脑和和脊脊髓髓的的斑斑点点状状不不规规则则斑斑块块, , 呈呈T1T1低低信信号号T2T2高高信信号号n多多数数病病程程长长的的患患者者可可伴伴有有脑脑室室系系统统扩扩张张、脑脑沟沟增增宽等脑白质萎缩征象宽等脑白质萎缩征象 磁共振成像磁共振成像MRIMRIMS MRIMS MRI特征特征发生的典型部位发生的典型部位胼胝体胼胝体U U形纤维形纤维颞叶颞叶
10、脑干脑干小脑小脑脊髓脊髓MS MRIMS MRI特征特征颞叶：红箭头邻近皮质（U行纤维）：绿箭头胼胝体：蓝箭头室周：黄箭头MS MRIMS MRI特征特征MS MRIMS MRI特征特征DAWSON征：走行垂直于脑室的穿支小静脉周围区域的脱髓鞘病变Gd增强T1加权成像显示：均匀强化病灶（A,CA,C）及环形强化病灶（B,DB,D）31岁女性RRMS患者MS MRIMS MRI特征特征MS MRIMS MRI特征特征多发强化病灶（强化病灶仅见于1个月内）MS MRIMS MRI特征特征- -脊髓脊髓诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准2010201020102010年版年版年版年版 McDonald
11、 McDonald McDonald McDonald 诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 MS MS诊断要点诊断要点空间的多发性空间的多发性 DISDIS（disseminatedinspace)时间的多发性时间的多发性 DITDIT（disseminatedintime)排除其他可能排除其他可能肯定肯定MSMS完全符合诊断标准，其他疾病不能更好的完全符合诊断标准，其他疾病不能更好的解释临床表现解释临床表现可能可能MSMS不完全符合诊断标准，临床表现怀疑不完全符合诊断标准，临床表现怀疑MSMS非非MSMS在随访和评估过程中发现其他能更好解释在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断
12、临床表现的疾病诊断MSMS诊断级别诊断级别Ann Nerol 2005;58:840-846.Ann Nerol 2010;69:292-302.20102010年年MS McDonaldMS McDonald背景背景AnnNerol2001;50:121-127. 2005年版：1.对MRI所显示的脊髓病灶和天幕下病灶视具有同等诊断价值依据；2.对于MRI时间多发性的证据，为临床30d后出现新的T2WI病灶；3.病灶大小须3mm；4.脑脊液阳性不再作为原发进展型MS必不可少的条件2005vs20102005vs2010增加诊断的敏感性增加诊断的敏感性(60% (60% VS 72%)VS 7
13、2%)不降低诊断的特异性不降低诊断的特异性(87% VS 88%)(87% VS 88%)简化关于简化关于DISDIS和和DITDIT的的MRIMRI证据证据主观报告或客观观察到的中枢神主观报告或客观观察到的中枢神经系统典型急性炎症性脱髓鞘性经系统典型急性炎症性脱髓鞘性事件（现病史或既往史）事件（现病史或既往史）病变至少应已持续病变至少应已持续2424小时小时没有发热或感染没有发热或感染被同期神经功能检查证实被同期神经功能检查证实没有神经功能检查证实，症状及演变具有没有神经功能检查证实，症状及演变具有MSMS特征的既往特征的既往临床症状，视为既往脱髓鞘事件的合理证据临床症状，视为既往脱髓鞘事件
14、的合理证据发作性症状应至少持续发作性症状应至少持续2424小时小时在确诊在确诊MSMS前，至少有前，至少有1 1次发作被神经功能检查、次发作被神经功能检查、VEPVEP（既（既往有视力障碍）、或能解释既往症状的中枢神经系统往有视力障碍）、或能解释既往症状的中枢神经系统MRIMRI脱髓鞘病灶证实脱髓鞘病灶证实20102010年年DISDIS的的MRIMRI标准标准下列下列4 4个部位中至少个部位中至少2 2个部个部位出现位出现 1 1个病灶个病灶脑室旁的脑室旁的近皮质的近皮质的幕下的幕下的脊髓的脊髓的注：注：增强病灶不是必须的增强病灶不是必须的对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任对有脑干或脊髓综合
15、征的患者，其责任病灶应被排除，不予计算病灶应被排除，不予计算20102010年年DITDIT的的MRIMRI标准标准任何时候任何时候MRIMRI同时出同时出现无症状性的增强现无症状性的增强和非增强病灶和非增强病灶与基线与基线MRIMRI相比，有相比，有新的新的T2T2病灶或增强病灶或增强病灶病灶空间多发：侧脑室旁、皮质下、脊髓多发病灶空间多发：侧脑室旁、皮质下、脊髓多发病灶18岁岁 女性女性病例一病例一A:A:发病时，右侧脑室旁结节性增强病灶和左侧脑室旁非增强的低信号病灶发病时，右侧脑室旁结节性增强病灶和左侧脑室旁非增强的低信号病灶B:B:发病发病1212月，结节性增强病灶月，结节性增强病灶1
16、212月后完全成为等强度病灶月后完全成为等强度病灶病例一病例一时间多发：同时存在增强与非增强病灶时间多发：同时存在增强与非增强病灶ABA:A:发病时，发病时，2010.04 B:82010.04 B:8月后，月后，2010.122010.12空间多发：空间多发：皮质下、侧脑室旁皮质下、侧脑室旁多发病灶多发病灶时间多发：时间多发：发病后发病后8 8月后幕下月后幕下出现新发病灶出现新发病灶23岁岁 男性男性病例二病例二MSMS的脑脊液证据的脑脊液证据脑脊液证据脑脊液证据脑脊液脑脊液IgGIgG指数：指数： 0.70.7寡克隆带：寡克隆带： 2 2 条条IgGIgG寡克隆带寡克隆带在在2005200
17、5版标准中，有版标准中，有CSFCSF证据者可以降低证据者可以降低MRIMRI标准标准20102010版标准中，版标准中， CSFCSF证据不能在证据不能在DIS DIS 和和 DITDIT的基的基础上提高础上提高MSMS诊断的敏感性和特异性诊断的敏感性和特异性确诊确诊MSMS中有中有90-9590-95出现异常的寡克隆带出现异常的寡克隆带并非多发性硬化所特有并非多发性硬化所特有感染性与炎症性疾病：感染性与炎症性疾病：30-50%30-50%脑梗塞脑梗塞脑肿瘤脑肿瘤外周神经系统病变，如格林巴利综合征外周神经系统病变，如格林巴利综合征内科系统：血管炎、结缔组织病等，合并有中内科系统：血管炎、结缔
18、组织病等，合并有中枢神经系统损害枢神经系统损害意义意义结果阴性否定结果阴性否定MSMS更胜于结果阳性提示更胜于结果阳性提示MSMS寡克隆寡克隆IgGIgG区带区带常常规规脑脑脊脊液液分分析析指指南南常常规规脑脑脊脊液液分分析析指指南南病例病例病例特点病例特点n5757岁男性，岁男性，7 7周前突发右眼失明，激素治疗周前突发右眼失明，激素治疗3 3天明显改天明显改善，善，1 1周前再发右眼视力明显下降，伴左侧偏身麻木，周前再发右眼视力明显下降，伴左侧偏身麻木，经激素（经激素（DXM 10mg ivgttX7dDXM 10mg ivgttX7d）治疗视力较明显恢复）治疗视力较明显恢复n1515年前
19、突发右下肢麻木、无力病史，遗留右下肢力弱；年前突发右下肢麻木、无力病史，遗留右下肢力弱；便秘便秘5 5年年n阳性体征：右眼瞳孔对光反射稍迟钝；视力下降；右阳性体征：右眼瞳孔对光反射稍迟钝；视力下降；右下肢肌力下肢肌力5 5- -级；腹壁反射消失；双下肢腱反射亢进，踝级；腹壁反射消失；双下肢腱反射亢进，踝阵挛阳性，病理征阳性阵挛阳性，病理征阳性病例特点病例特点n血、尿常规正常血、尿常规正常n生化生化 GLUGLU：6.34mmol6.34mmol，TC 6.9mmol/L,LDL-CTC 6.9mmol/L,LDL-Cmmol/Lmmol/Ln右侧右侧VEPVEP、双侧、双侧SEPSEP异常异常
20、n颅脑颅脑MRI:MRI:. .腔隙性脑梗塞，动脉硬化性脑白质变性，腔隙性脑梗塞，动脉硬化性脑白质变性，中度脑萎缩；不能排除合并其他脱髓鞘；中度脑萎缩；不能排除合并其他脱髓鞘；. .右额部头右额部头皮及右眼眶周围金属伪影，原因待查，请结合临床。皮及右眼眶周围金属伪影，原因待查，请结合临床。n脊髓脊髓MRIMRI：1.1.颈、胸、腰椎及椎间盘退行性变，颈椎多颈、胸、腰椎及椎间盘退行性变，颈椎多发椎间盘轻度突出发椎间盘轻度突出/ /膨出；膨出；2.2.腰腰4 4、5 5锥体终板炎锥体终板炎颅脑颅脑MRIMRI颅脑颅脑MRIMRI脊髓脊髓MRIMRI脊髓脊髓MRIMRI20102010年年McDon
21、aldMcDonald版版MSMS诊断标准诊断标准患者的患者的MSMS依据：依据：有有2 2次次发作，发作，2 2个病变的客观个病变的客观临床证据临床证据临床表现临床表现诊断所需附件条件诊断所需附件条件至少至少2 2次临床发作；次临床发作；至少至少2 2个客观临床个客观临床证据病灶证据病灶无无至少至少2 2次临床发作；次临床发作；1 1个客观临床证据个客观临床证据病灶病灶仍需空间证据：仍需空间证据：4 4个个CNSCNS典型病灶中至少典型病灶中至少2 2个区域有个区域有1 1个个T2T2病灶病灶或等待累及或等待累及CNSCNS不同部位不同部位的再次临床发作的再次临床发作1 1次临床发作；次临床
22、发作；2 2个以上客观临床个以上客观临床证据病灶证据病灶仍需要时间证据：仍需要时间证据：任何时间任何时间MRIMRI检查同时存检查同时存在在GdGd增强和非增强病灶增强和非增强病灶或基线后任意时间或基线后任意时间MRIMRI检检查有新发病灶查有新发病灶或等待再次临床发作或等待再次临床发作病例分析病例分析因此，诊断：因此，诊断：MSMS？视神经脊髓炎视神经脊髓炎NMONMO多发性硬化多发性硬化MSMS年龄年龄性别（女：男）性别（女：男）任何年龄，壮年多发任何年龄，壮年多发可高达（可高达（5-105-10）：）：1 1儿童和儿童和5050岁以上少见，青年多见岁以上少见，青年多见2 2：1 1发病严
23、重程度发病严重程度中至重度中至重度轻至中度轻至中度发病遗留障碍发病遗留障碍可致盲或严重视力障碍、截瘫可致盲或严重视力障碍、截瘫无或轻度无或轻度临床病程临床病程8585为复发型，较少发展为继为复发型，较少发展为继发进展型，少数为单时相型发进展型，少数为单时相型8585为复发缓解型，最后大多为复发缓解型，最后大多发展成继发进展型，发展成继发进展型，1515为为原发进展型原发进展型脑脊液细胞脑脊液细胞白细胞白细胞5/ mm5/ mm3 3, 35%CSF, 35%CSF白细胞白细胞50/ mm50/ mm3 3, , 中性粒细胞较常中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞见，甚至可见嗜酸细胞多数正常，最高
24、白细胞多数正常，最高白细胞50/ mm33个椎体节段，轴个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央位像多位于脊髓中央脊髓病灶脊髓病灶 22个椎体节段，多偏个椎体节段，多偏心分布于白质心分布于白质脑脑MRIMRINMO-IgGNMO-IgG无，或呈点片状位于皮质下、无，或呈点片状位于皮质下、下丘脑、丘脑导水管周围下丘脑、丘脑导水管周围大多阳性大多阳性侧脑室旁白质、皮质下白质、小侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干脑及脑干大多阴性大多阴性NMO VS MSNMO VS MS因此，诊断：因此，诊断：MSMS？新概念：新概念：NMONMO谱系疾病谱系疾病NMOSDsNMOSDsn经典的视神经脊髓炎：包括单相和复
25、发性经典的视神经脊髓炎：包括单相和复发性NMONMOn不完全性视神经脊髓炎（临床上视神经炎或脊髓炎，不完全性视神经脊髓炎（临床上视神经炎或脊髓炎，但但抗抗AQP4AQP4抗体阳性抗体阳性）包括：）包括：中国神经免疫学和神经病学杂志2010年9月第17卷第5期指潜在免疫病理机制与指潜在免疫病理机制与NMONMO相近但临床受累局限，不相近但临床受累局限，不完全符合完全符合NMONMO者者病因病因A A、病毒感染与自身免疫、病毒感染与自身免疫B B、遗传因素、遗传因素C C、环境因素、环境因素水通道水通道4 4（AQP4) AQP4) CNSCNS主要通道蛋白，主要在血脑屏障和脑主要通道蛋白，主要在
26、血脑屏障和脑- -脑脊液屏脑脊液屏障上的星形胶质细胞终足表达，主要调节水平衡以障上的星形胶质细胞终足表达，主要调节水平衡以及参与钾离子的摄取和释放及参与钾离子的摄取和释放 n亚洲国家的视神经脊髓型亚洲国家的视神经脊髓型MS(OSMSMS(OSMS）n伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例nNMONMO伴有器官特异性或非器官特异性自身免疫疾病伴有器官特异性或非器官特异性自身免疫疾病n复发性双侧视神经炎复发性双侧视神经炎BONBON和复发性孤立性视神经炎和复发性孤立性视神经炎RIONRION n单发或复发性长节段横贯性脊髓炎单发或复发性长节段横贯性脊髓炎 LEYMLEYM（脊髓（脊髓 MRIMRI病灶病灶3 3个或以上椎体长度）个或以上椎体长度）NMOSDsNMOSDs小结小结20102010年年MSMS的的McDonaldMcDonald诊断标准：诊断标准： 一次发作一次发作 MRI DIS/DITMRI DIS/DIT诊断标准诊断标准 CSF OBCSF OB结果阴性否定结果阴性否定MSMS更胜于结果阳性提示更胜于结果阳性提示MSMSMSMS：临床征象复杂多变，临床征象复杂多变，临床征象复杂多变，临床征象复杂多变，时间、空间多发性时间、空间多发性病例病例 NMOSDsNMOSDs谢谢 谢！谢！
