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1、实验诊断概论实验诊断概论山西医科大学第二医院一、实验诊断学的概念一、实验诊断学的概念诊断诊断搜集临床资料搜集临床资料医学知识医学知识临床经验临床经验分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料提出初步诊断提出初步诊断确立及修正诊断确立及修正诊断实验诊断学的基本概念实验诊断学的基本概念实验诊断（laboratory diagnosis) 是指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为疾病的预防、诊断、治疗和预后评价所应用的医学临床活动。实验诊断组成实验诊断组成实验室前实验室实验室后对患者的分析、化验项目的选择、对患者的分析、化验项目的选择、与上级的商讨、制定医嘱、检验申与上级的商讨、制定医嘱、检验申
2、请、采集样本、运至实验室请、采集样本、运至实验室 对取自人体的标本进行分析，并提对取自人体的标本进行分析，并提供检查范围的咨询供检查范围的咨询 系统性审核、规范格式和解释、授系统性审核、规范格式和解释、授权发布结果的报告和样品的储存，权发布结果的报告和样品的储存，将数据和信息结合临床进行分析将数据和信息结合临床进行分析实验诊断学与检验医学实验诊断学与检验医学区别1实验诊断学是以检验的临床应用为目的检验医学是以检验方法的研究和改进为目的实验诊断学与检验医学实验诊断学与检验医学区别2实验诊断学是临床各专业诊断学教学的主要实验诊断学是临床各专业诊断学教学的主要内容，教学内容，教学重点重点为使学生掌握
3、为使学生掌握临床思维临床思维，运，运用实验结果为临床服务。对检验结果反映的用实验结果为临床服务。对检验结果反映的机体功能状态、病理变化、病因等综合分析，机体功能状态、病理变化、病因等综合分析，判断健康状况、指导临床诊断、病情的监测、判断健康状况、指导临床诊断、病情的监测、疗效的观察和预后判断疗效的观察和预后判断检验医学检验医学着重着重在检验的仪器、试剂、方法的在检验的仪器、试剂、方法的研究和改进，为临床提供正确的检验结果以研究和改进，为临床提供正确的检验结果以及检验项目的开发、检验技术的思维和选择，及检验项目的开发、检验技术的思维和选择，以及检验的质量控制等为以及检验的质量控制等为主要内容主要
4、内容实验诊断学内容实验诊断学内容l血液学检验l体液与排泄物检验l生化学检验l免疫学检验l病原学检验实验诊断学的主要内容实验诊断学的主要内容 血液学检验血液学检验主要是对起源于血液和造血组主要是对起源于血液和造血组织的原发性血液病，以及非造血组织疾病所致的血织的原发性血液病，以及非造血组织疾病所致的血液学变化的检查液学变化的检查 u红细胞、白细胞、血小板的数量、生成动力学、形红细胞、白细胞、血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检验态学和细胞化学等的检验u止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验u溶血的检验溶血的检验u血型鉴定和交叉配血试验血型鉴定
5、和交叉配血试验实验诊断学的主要内容实验诊断学的主要内容临床生物化学检验临床生物化学检验对组成机体的生理成分、对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的检验浓度监测等的检验u糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验u血液和体液中电解质和微量元素的检验血液和体液中电解质和微量元素的检验u血气和酸碱平衡的检验血气和酸碱平衡的检验u临床酶学检验临床酶学检验u激素和内分泌腺功能的检验激素和内分泌腺功能的检验u药物和毒物浓度检测药物和毒物浓度检测实验诊断学的主要内容实验诊断学的主要内
6、容体液与排泄物的检验尿、粪和各种体液尿、粪和各种体液以及胃液、胆汁等的常规检验以及胃液、胆汁等的常规检验临床免疫学检验免疫功能检查、临床血免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物等的检验清学检查、肿瘤标志物等的检验临床病原体检查感染性疾病的常见病原感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播疾病体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播疾病的病原体检查，以及细菌耐药性检查等的病原体检查，以及细菌耐药性检查等实验诊断学的应用范围实验诊断学的应用范围直接为临床医疗工作服务 为疾病的诊断和治疗计划的制定、分析病情、观察疗效、判断预后等提供科学依据为开展预防工作提供依据 通过调查早期发现
7、传染性疾病的传染源、损害人体的各种致病因素，制定预防措施，控制疾病传播进行社会普查 了解社会群体的卫生状况和健康水平，及时发现潜在性疾病、遗传性疾病，为制定卫生条例、提高防病治病主动性、保护环境卫生、规划保健机构设施提供依据开展健康咨询 为社会群体提供健康咨询，保证健康、减少疾病，延长寿命；提供计划生育、优生优育咨询实验诊断学的现状和发展实验诊断学的现状和发展医学基础学科、边缘学科的基础理论与临床检验学的医学基础学科、边缘学科的基础理论与临床检验学的联系更密切、深入，实验方法不断丰富，形成了实验联系更密切、深入，实验方法不断丰富，形成了实验诊断学诊断学实验诊断学现状：手工手工定性定性常量常量有
8、创有创单一单一自动化自动化定量定量微量微量无创无创网络网络实验诊断学的现状和发展实验诊断学的现状和发展体外诊断的发展趋势： 高通量检测方法的确立、系统生物信息处理模式的引进、高通量检测方法的确立、系统生物信息处理模式的引进、网络信息节点疾病诊断模式的确立网络信息节点疾病诊断模式的确立个体化诊断个体化诊断： 被检个体的基因背景、病理生理状态的综合分析应用到被检个体的基因背景、病理生理状态的综合分析应用到该个体的预防、诊断、治疗上；包括遗传基因、后天突该个体的预防、诊断、治疗上；包括遗传基因、后天突变、疾病基因、代谢特征、药物敏感性变、疾病基因、代谢特征、药物敏感性床边检测床边检测（point o
9、f care test,POCT）：）： 在病人医疗现场进行的医学检验，包括血糖、尿糖、心在病人医疗现场进行的医学检验，包括血糖、尿糖、心肌酶、凝血、酸碱平衡、感染疾病、药物浓度等肌酶、凝血、酸碱平衡、感染疾病、药物浓度等学习方法和要求学习方法和要求掌握检验医学的概念性、普遍性、实用性内容现阶段掌握检验的影响因素、参考值、临床意义，学会临床思维，运用检验结果结合临床进行分析，诊断治疗二、实验诊断的影响因素二、实验诊断的影响因素和质量体系和质量体系实验诊断的影响因素和质量体系实验诊断的影响因素和质量体系（一）影响检验因素分析前后影响因素个体因素：生活状态、生理因素个体因素：生活状态、生理因素采集
10、标本以及处理采集标本以及处理项目的选择、医嘱项目的选择、医嘱分析中影响因素标本质量、仪器、试剂、人员操作、质控、标本质量、仪器、试剂、人员操作、质控、标准品、安全性标准品、安全性分析后影响因素记录、书写、录入以及与临床沟通记录、书写、录入以及与临床沟通实验诊断的影响因素和质量体系实验诊断的影响因素和质量体系（二）完善质量保证体系室内质量控制程序标准化、仪器的校准、统计质量控程序标准化、仪器的校准、统计质量控制制室间质量控制多家实验室分析实验标本，评定实验室多家实验室分析实验标本，评定实验室质量、建立室间可比性质量、建立室间可比性全面质量管理对实验过程和实验服务经进行连续、全对实验过程和实验服务
11、经进行连续、全面管理以最终达到临床要求面管理以最终达到临床要求标本的采集处理标本的采集和处理标本的采集和处理血液标本的采集和处理血液标本的采集和处理血液标本的种类全血：血细胞成分的检查全血：血细胞成分的检查血清：大部分临床生化检查和免疫学检查血清：大部分临床生化检查和免疫学检查血浆：凝血因子测定、游离血红蛋白测定、血浆：凝血因子测定、游离血红蛋白测定、部分临床生化检查部分临床生化检查采血部位采血部位毛细血管采血成人：指端成人：指端婴幼儿：拇趾或足跟婴幼儿：拇趾或足跟烧伤患者；皮肤完整处烧伤患者；皮肤完整处 采血部位应无炎症或水肿采血部位应无炎症或水肿 穿刺深度要适当，切忌用力挤压穿刺深度要适当
12、，切忌用力挤压采血部位采血部位静脉采血通常都在肘部静脉、腕部或手背静脉，婴幼通常都在肘部静脉、腕部或手背静脉，婴幼儿在颈外静脉儿在颈外静脉进行血小板功能检查时，注射器和容器需先进行血小板功能检查时，注射器和容器需先经硅化处理，以防血小板接触玻璃器皿被激经硅化处理，以防血小板接触玻璃器皿被激活活采血部位采血部位动脉采血 常用于血气分析常用于血气分析多在股动脉，也有肱动脉或桡动脉多在股动脉，也有肱动脉或桡动脉血标本必须与空气隔离，立即送检血标本必须与空气隔离，立即送检采血时间采血时间空腹采血是指在禁食是指在禁食8小时后采取的标本，一般在晨小时后采取的标本，一般在晨起早餐前采血，常用于临床生化检查起
13、早餐前采血，常用于临床生化检查优点：避免饮食成分和白天生理活动对检验优点：避免饮食成分和白天生理活动对检验结果的影响。每次均在固定时间采血也便于结果的影响。每次均在固定时间采血也便于对照比较对照比较急诊采血：急诊采血： 不受时间限制不受时间限制采血时间采血时间特定时间采血 人体生物节律在昼夜间有人体生物节律在昼夜间有周期性变化，故一天中不同时间采的血标本，周期性变化，故一天中不同时间采的血标本，检验结果也会随之变化，如激素、葡萄糖等检验结果也会随之变化，如激素、葡萄糖等检查微丝蚴需在半夜唤醒后采血检查微丝蚴需在半夜唤醒后采血甘油三酯、维生素甘油三酯、维生素D等还有季节性变化等还有季节性变化进行
14、治疗药物检测时，需注意采血时药物浓度进行治疗药物检测时，需注意采血时药物浓度的峰值和低谷的峰值和低谷标本采集后的处理标本采集后的处理抗凝剂草酸盐：与血中钙离子结合形成不溶性草酸草酸盐：与血中钙离子结合形成不溶性草酸钙而起抗凝作用。钙而起抗凝作用。2mg草酸盐可抗凝草酸盐可抗凝1ml血血液。常用草酸钾、草酸钠等液。常用草酸钾、草酸钠等枸橼酸钠：溶解度和抗凝力较弱，每毫升血枸橼酸钠：溶解度和抗凝力较弱，每毫升血液需液需5mg。常用于临床血液学检验、红细胞。常用于临床血液学检验、红细胞沉降率、血液凝固检验以及输血沉降率、血液凝固检验以及输血标本采集后的处理标本采集后的处理抗凝剂肝素：主要抑制凝血酶原
15、转化为凝血酶，使肝素：主要抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。除有些凝纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。除有些凝血机制的检验项目外，使用于大多数实验诊血机制的检验项目外，使用于大多数实验诊断的检查，可抗凝断的检查，可抗凝1ml血液血液乙二胺四乙酸二钠（乙二胺四乙酸二钠（EDTA-Na2）：与钙离）：与钙离子络合而抗凝，子络合而抗凝，1ml血液需用血液需用12 mg标本采集后的处理标本采集后的处理及时送检和检测血液离体后产生以下变化，影响结果：血液离体后产生以下变化，影响结果：血细胞的代谢活动仍在继续进行，部分葡萄糖分血细胞的代谢活动仍在继续进行，部分葡萄糖分解成乳酸，使血糖含
16、量降低，乳酸含量增高解成乳酸，使血糖含量降低，乳酸含量增高二氧化碳弥散，血液二氧化碳弥散，血液PH增高增高氯离子从细胞内向血浆移动氯离子从细胞内向血浆移动处理不当引起溶血也影响检验结果处理不当引起溶血也影响检验结果标本采集后的处理标本采集后的处理 微生物检验的血标本抗生素应用前取样抗生素应用前取样采集后立即注入血培养皿中送检采集后立即注入血培养皿中送检防止标本污染防止标本污染排泄物、体液标本的采集处理排泄物、体液标本的采集处理尿液、粪便、浆膜腔积液等标本，采集后尽快送检微生物的检查，采样后立即注入培养皿中送检，避免污染可进行细胞、生化、病理、细菌学检查骨髓标本的采集和处理骨髓标本的采集和处理骨
17、髓穿刺检查包括细胞学、细菌学及寄生虫骨髓穿刺检查包括细胞学、细菌学及寄生虫学等学等抽取骨髓液量抽取骨髓液量0.10.10.20.2毫升，随即速做细胞毫升，随即速做细胞计数与涂片计数与涂片，如需做骨髓细菌培养，可再抽如需做骨髓细菌培养，可再抽取取1 12 2毫升毫升细胞学检查对血液系统疾病如贫血、白血病细胞学检查对血液系统疾病如贫血、白血病及某些肿瘤的诊断、疗效观察和预后判断都及某些肿瘤的诊断、疗效观察和预后判断都有重要意有重要意义义镰状红细胞镰状红细胞破碎红细胞破碎红细胞球形红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了红细胞塞满了 图2 N/RAR示意图RAR基因的融合方式
18、有由t(15;17)(q22;q12), t(11,17)(q23;q21)，t(5;17) (q35;q21),t(11;17)(q13;q21)和dup17q2123形成的PML/RAR、PLZF/RAR、NPM/RAR、NuMA/RAR和 STAT5b/RAR等三、实验诊断的临床应用三、实验诊断的临床应用和评价和评价（一）正确选择实验室检查项目（一）正确选择实验室检查项目不同实验室检查项目具不同的临床意义有的疾病可直接得到有的疾病可直接得到确定确定诊断：白血病依靠骨髓检诊断：白血病依靠骨髓检查，内分泌腺疾病依靠内分泌功能检查查，内分泌腺疾病依靠内分泌功能检查有的可有有的可有辅助辅助诊断价
19、值：肝病或肾病进行肝、肾功诊断价值：肝病或肾病进行肝、肾功能检查，必须结合其他临床资料后才能明确诊断能检查，必须结合其他临床资料后才能明确诊断有的具有有的具有鉴别鉴别诊断意义：发热病人白细胞和中性粒诊断意义：发热病人白细胞和中性粒细胞比值增高考虑化脓菌感染，淋巴细胞增高考虑细胞比值增高考虑化脓菌感染，淋巴细胞增高考虑病毒感染病毒感染选择灵敏度高特异性强检验项目选择灵敏度高特异性强检验项目仔细询问病史仔细询问病史体格检查体格检查初步诊断初步诊断实验特点实验特点（二）常用诊断性实验的评价指标二）常用诊断性实验的评价指标循证医学与实验诊断循证实验室依据的医学：任何医疗决策应基于实验室取得的最佳数据，
20、即临床确定治疗方案、专家确定治疗指南、新药研制和开发应依据现有的最佳证据；实验室必须做好评价必需项目、合理流程、及时准确的获得患者生物信息以指导临床表示检验项目临床应用价值的公式：（二）常用诊断性实验的评价指标二）常用诊断性实验的评价指标表示检验项目临床应用价值的公式：诊断灵敏度=真阳性者/所有病人数，指某检验项目对某种疾病鉴别、确认能力诊断特异性=真阴性者/非病人数，指某检验项目确认无某种疾病的能力诊断准确度=真确诊断结果数/所有检查结果数连续定量数据分析，应使用检验项目临床性能评价（ROC）分析方法，绘制曲线评判诊断灵敏度、特异性（三（三）ROC曲线的临床应用曲线的临床应用ROC（rece
21、iving operating characteristics）信号接受操作特性图，即临床应用性能分析评价图，对检验项目的临床应用性能评价的资料进行分析病人和非病人的定量数据以分布图表示所有数据列表以不同的限值为判断限，计算出真阳性以及假阳性率假阳性率为横坐标，真阳性率为纵坐标，绘制曲线常应用于两种以上诊断性检验诊断价值的比较（四（四）检验结果解释与临床的结合）检验结果解释与临床的结合实验诊断重要，但其有局限性实验诊断重要，但其有局限性人体具有复杂性人体具有复杂性疾病表现的多样性疾病表现的多样性需要将实验诊断与临床紧密结合需要将实验诊断与临床紧密结合四、实验诊断的参考范围四、实验诊断的参考范围
22、与医学决定水平与医学决定水平参考范围参考范围每个检验项目有其判断标准，即正常值或正每个检验项目有其判断标准，即正常值或正常范围、参考范围常范围、参考范围参考值和参考范围由统计学方法得出，参考参考值和参考范围由统计学方法得出，参考值：对抽样的个体检测所得数值，参考范围值：对抽样的个体检测所得数值，参考范围为抽样测得的平均值加减标准差为抽样测得的平均值加减标准差医学决定水平医学决定水平绝大多数检验项目高或低于参考值均有临床意绝大多数检验项目高或低于参考值均有临床意义：义：如内分泌激素增高或减低分别反映功能亢进或减如内分泌激素增高或减低分别反映功能亢进或减低低有些检验项目仅是高或低于参考值才有价值有
23、些检验项目仅是高或低于参考值才有价值细胞内酶存在于细胞内，血中仅有少量或无，检测细胞内酶存在于细胞内，血中仅有少量或无，检测结果升高表示细胞有损伤结果升高表示细胞有损伤维生素降低则表示缺乏，属病态变化维生素降低则表示缺乏，属病态变化临界值临界值危急值危急值危急值：某项检验结果出现异常超过一定界值危急值：某项检验结果出现异常超过一定界值时可能危及患者生命，医生必须紧急处理时可能危及患者生命，医生必须紧急处理危急值的建立使临床医生及时得到重要的检验危急值的建立使临床医生及时得到重要的检验信息，患者可得到及时干预、治疗，最大可能信息，患者可得到及时干预、治疗，最大可能挽救生命挽救生命不同的检验项目、不同实验室有不同危急值不同的检验项目、不同实验室有不同危急值检验质量的保证检验质量的保证分析前分析前医生根据病情正确选择检验项目按检测要求对病人进行必要的准备和正确地采集标本合理的处理标本和及时送检按要求正确填写申请单分析过程中分析过程中技术和素质合格的检验人员合适的实验室条件符合要求的检验方法和分析仪器、分析试剂室内或室间的质量控制分析后分析后及时正确地报告检验结果医生结合其他临床资料进行综合分析对检验结果与疾病的关系作出正确的解释
