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1、乳腺癌的术后护理1 1乳腺癌是常见的乳腺恶性肿瘤,也是女性最常见的恶性肿瘤之一,仅次于子宫颈癌，且有越来越多趋势，以4060岁居多，但有年轻化趋势。男性乳癌见。2 2（一）病因 病因尚不清楚，一般认为有以下易患因素：3 31.性激素变化 更年期卵巢功能逐渐减退，以至垂体前叶功能增强，促使肾上腺皮质产生雌激素；6064岁，肾上腺皮质产生较多雌激素。雌激素变化使乳腺腺体上皮细胞过度增生，进而导致乳癌的发生。2.激素因素作用 初潮早于12岁，绝经晚于50岁，未婚，未哺乳，35岁以上未育者发病率高。 3.遗传因素 母女关系高10倍，姐妹高23倍。4 44.饮食习惯 高脂饮食者发病多，肥胖人发病率高。5
2、.癌前期病变 如乳房囊性增生病,乳腺纤维腺瘤及乳管内乳头状瘤等与乳癌发生也有关系。6.其他因素 如放射线,致癌药物等。5 5（二） 临床分期 临床上根据肿瘤的大小， 与皮肤粘连程度，以及腋窝淋巴转移情况，将病程分为四期:6 6 一期：肿块直径3cm，与皮肤无粘连，无腋窝 淋巴结肿大。 二期： 肿块直径5cm，与皮肤广泛粘连或有溃疡，与深部筋膜,胸肌粘连固定。同侧腋窝淋巴结已融合成团，但尚能推动。 四期：癌肿广泛扩散，与皮肤或胸肌,胸壁粘连固定；同侧腋窝淋巴结已融合固定；或锁骨下淋巴结肿大；或有远处转移。 7 7 根据以上临床分期，可估计预后及制定治疗方案。8 8（三） 转移途径1.局部扩展 癌
3、细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。2.淋巴转移 主要途径有： （1）癌细胞沿胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移，约占60%。（2）癌细胞向内侧淋巴管，侵入胸骨旁淋巴结，继而到达锁骨上淋巴结，并通过同样的途径进入血循环，占20%30%，原发灶多在乳房内侧部分。9 93.血运转移 癌细胞除可经淋巴途径进入静脉外，亦可直接侵入血液循环而致至远处转移。最常见的远处转移部位依次为肺,骨,肝。1010（四）评估 1.临床表现（1）乳房肿块：多见于外上象限，其次是乳头,乳晕和内上象限。早期表
4、现为无痛,单发,质硬,表面不光滑,与周围组织分界不清,不易推动。一般无自觉症状，常于洗澡,更衣或查体时发现。1111（2）皮肤改变：癌肿块侵及Cooper韧带，可使韧带收缩而失去弹性，导致皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”；癌细胞阻塞于皮下,皮内淋巴管，可引起局部淋巴水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。晚期，癌细胞侵入皮肤，可出现多个坚硬小结节，形成卫星结节，癌细胞侵入背部,双侧胸壁，可限制呼吸，称铠甲胸；有时皮肤破溃形成溃疡呈菜花状。1212（3）乳头改变：临近乳头或乳晕的癌肿，可侵入乳管使之缩短，把乳头牵向癌肿一侧，进而导致乳头扁平,回缩,凹陷；若外上象限癌肿可使乳头抬高；乳头深部癌肿侵入乳管使乳头凹陷,
5、两侧乳头不对称。1313（4）区域淋巴结肿大：常为患侧腋窝淋巴结肿大，淋巴界线为散在,数目少,质硬,无痛,可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。大量癌细胞阻塞腋窝淋巴管可致上肢淋巴管水肿。晚期锁骨上淋巴结增大,变硬。少数对侧腋窝淋巴结转移。1414（5）全身症状：早期一般无全身症状，晚期患者可有恶性肿瘤转移表现，如：肺转移时出现胸痛,咯血,咳嗽,气急；骨转移时出现腰背痛,病理性骨折（椎体,骨盆,股骨）；肝转移时出现肝肿大,黄疸。1515（6）特殊乳癌表现1）炎性乳癌：少见，一般发生于年轻女性，尤其在妊及哺乳期，发展迅速，转移早，预后极差。表现为：乳房增大，皮肤红肿热痛，
6、似急性炎症表现，确诊整个乳房肿大发硬，无明显局限性肿块。1616(6) 特殊乳癌表现2）乳头湿疹样癌（又称Paget）：少见，恶性程度低，发展慢。发生在乳头区大乳管内，后发展到乳头。表现为：乳头刺痒,灼痛，湿疹样变，以后出现乳头,乳晕呈糜烂,脱屑，如湿疹样，进而形成溃疡。病变发展则乳头内陷,破损。淋巴转移出现晚。1717（7）特殊检查：主要是疾病的特有检查及必要的术前检查。具体参见乳房评估内容.18182.与疾病相关的健康史及个人史 重点评估危高因素，内容包括既往史,月经史,生育史与哺乳史,家族史,乳腺外伤史,手术史,疾病史,内分泌治疗史,盆腔手术史等。19193.心理社会状态 内容包括患者的
7、年龄,职业,文化程度,婚姻状况,有关疾病的知识掌握状况（是否明确诊断，是否转移，患者是否知道疾病诊断，对疾病相关知识的了解程度），对健康的看法,认识和反应，患者的自我概念，家庭经济与社会支持情况等，这些因素对患者接受疾病事实，术后康复都有很大影响。乳癌的治疗是创伤性的，根治术后一侧胸部塌陷，影响躯体形象，故应评估患者对自我概念和自我形象的变化。2020（五）治疗以手术为主，辅以综合治疗 21211.手术治疗（1）乳癌根治术：切除乳腺，癌肿周围至少5cm皮肤,乳腺周围脂肪，胸大,小肌和筋膜十腋窝，锁骨下脂肪组织及淋巴结。适于一二期的病人。（2）乳癌扩大根治术：根治术同时切除24肋软骨及肋间肌以及
8、胸廓内动静脉及周围淋巴结。适于肿瘤靠内侧的早期病人。2222（3）改良乳癌根治术：单纯乳腺切除，同时做腋窝淋巴结清扫，保留胸肌。（4）乳房单纯切除或部分切除：对晚期或年老体弱不能耐受根治者适用。2323 总体上， 乳癌根治术是当前比较适用的主要手术方式，有胸骨旁淋巴结转移时行扩大根治术；腋窝淋巴结无转移或仅少数尚能推动淋巴结转移时行改良根治术；晚期乳癌选择乳癌姑息性切除。 24242.化疗 术后应用化疗时必要的全身性辅助治疗方式，可降低术后复发率。要求多疗程联合化疗，因为癌细胞不能一次性消灭，癌细胞增殖周期比较长，而化疗药物仅对增殖期细胞有效,不同的化疗药作用部位不同，常用的有CMF方案（环磷
9、酰胺,氨甲蝶呤,5-氟尿嘧啶）,CAF方案（环磷酰胺, 阿霉素, 5-氟尿嘧啶）,ACMF方案（阿霉素,环磷酰胺,氨甲蝶呤, 5-氟尿嘧啶 ）,MFO方案（丝裂霉素, 5-氟尿嘧啶, 长春新碱）等。2525 主要化疗反应有呕吐,静脉炎,肝功能异常,骨髓抑制等。 26263.放疗 在术前,术后采用。术前杀灭癌肿周围癌细胞，术后减少扩散及复发，可提高5年生存率。一般在手术后23周，在锁骨上,胸骨旁以及腋窝等区域进行放射。此外，对骨转移灶及局部复发灶照射，可缓解症状。 27274.激素疗法 激素的效用与患者的年龄，特别是是否绝经有很大关系。绝经前患者主要采用卵巢切除或X线照射卵巢，或使用雄激素也有同
10、样作用，尤其是骨转移患者。绝经5年以上的病人用雌激素治疗。2828（六）护理 1.自我形象紊乱 与乳房根治术后失去一侧乳房有有关。 （1）诊断依据：乳房是女性标志之一，根治术后，由于手术切除组织多，伤口创面大，使形体发生了改变。另外，在未明确诊断的患者，有对癌症的恐惧感，再被告之将被切除乳房造成精神损伤也可致恐惧。 （2）护理目标：患者能够现实地评价自身状况，能接受失去乳房的事实。2929（3）护理措施关心,尊重,耐心倾听，鼓励患者表达想法及要求。介绍手术必要性，并取得家属尤其是患者配偶的支持,理解与合作。术后引导患者尽早正视现实，观看伤口。介绍有关整形, 修饰弥补缺陷的方法。 30302.潜
11、在并发症 出血,气胸（损伤胸膜）,皮下积血积液,皮瓣边缘坏死。 3131（1）护理目标：并发症能够被及时发现，并得到积极的预防及处理。3232（2） 护理措施:1）密切观察生命体征（血压,脉搏,呼吸）： 扩大根治术患者注意呼吸，及时发现气胸 （胸闷,呼吸困难），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，防止肺部并发症。2）防止皮瓣下积血积液：用弹力绷带加压包扎伤口，使皮瓣与胸壁贴合紧密。注意松紧合适，注意患侧手臂血液循环情况。如包扎过紧，可出现脉搏扪不清，皮肤发紫,发冷等；引流管接负压吸引，妥善固定，保持通畅及有效负压；术后3天内患肢肩关节制动，防止腋窝皮瓣移动而影响伤口愈合。33333 ) 观察引流液的量,
12、颜色，注意有无出血。一般引流管在术后3天拔除。麻醉清醒后取半卧位，以利于呼吸和引流。若出现积血积液，可无菌操作下穿刺抽液，然后加压包扎。皮瓣边缘坏死时，应及时换药，剪除坏死皮瓣，待其自行愈合或二期植皮。34343.体液过多 上肢水肿：与乳房根治术后淋巴管破坏及腋静脉回流受阻有关。3535（1）护理目标： 患者能够叙述水肿的促成因素及预防方法，水肿有所减轻并消失，无进一步损害。3636（2）护理措施：1 ）向患者讲解水肿形成的原因。2 ）患肢抬高,按摩,适当活动。出现水肿时， 可适当限水钠，应用利尿剂，减轻淋巴水 肿。保护患肢，避免意外伤害。3 ）不可在患肢上量血压, 注射及抽血，患 肢负重不宜
13、过大，不应用强力洗涤剂，不宜带首饰或手表。4）建议采用护肤脂，防止皮肤干燥,脱屑。37374. 上肢活动受限 与术后瘢痕牵拉有关。 3838（1）护理目标：患者能够逐步恢复患侧上肢正常活动，日常活动需求得到满足。3939（2）护理措施1）做好生活护理，满足需求。）讲解患肢早期活动的意义及原则，消除顾虑。如无特殊情况应早期进行功能锻炼，术后小时内开始活动手指及腕部，可做伸指,握拳,屈腕等活动；天活动患肢肘关节；天后活动肩部，鼓励患者自己进食,梳理头发,洗脸等活动；天左右进行手指爬墙活动,画圈,滑轮运动,手臂摇摆运动,用患侧手梳头或经头顶摸至对侧耳廓等。原则是：上肢活动在天以后，天之内不要上举，天
14、之内不外展，上肢负重不宜过大过久。4040.知识缺乏 缺乏乳癌康复期保健知识。4141（）护理目标：患者能够叙述术后恢复期的注意事项，并能正确进行乳房自我检查。4242（）护理措施）健康指导：）继续功能锻炼。）保护伤口，避免外伤，患肢不能过多负重。）尊医嘱继续按时化疗及放疗。）术后年之内避免妊娠。）定期检查，每月进行乳房自我检查。4343六 乳腺疾病的健康教育健康教育内容包括乳房的自我检查和术后康复锻炼。4444（一）乳房自我检查（breast self-examination ,BSE)多数乳房疾病是由患者自己发现的，对于岁以上的妇女，特别是岁以上的女性，应每月自我检查一次；已进入更年期,妊
15、娠及哺乳的妇女应定期自我检查。定期的乳房自我检查有助于及早发现乳房的病变，以便于及时治疗。检查最好在月经后的天。乳房自我检查方法如下。4545.诊视脱去上衣，面对穿衣镜，两臂下垂放在身体两侧，观察两侧乳房的大小,形状,轮廓是否对称，有无局限性隆起,凹陷或橘皮样改变；乳头有无回缩,抬高及分泌物；乳晕有无湿疹。然后改换体位，双手撑腰,上举,稍微侧，从不同角度观察上述内容。4646.触诊平卧或侧卧触摸乳房，乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕，左手手臂置于头下，右手手指并拢，用手指掌面轻柔平按，触摸左侧乳房，切忌重按或抓捏。检查一般是从乳房外上象限开始，依次为外下,内下,内上象限，最后触摸乳
16、房中央（乳头,乳晕）区。注意乳头有无溢液。然后左臂放下，用右手触摸左侧腋窝淋巴结有无肿大。用同样的方法检查另一侧。如发现肿块，应及时到医院作进一步检查，以便明确诊断。4747（二）乳癌术后康复锻炼术后康复锻炼时预防术后并发症,促进患肢功能恢复的重要手段。如无特殊情况应鼓励患者早期锻炼。患者术后可因疼痛,疲乏等原因，而不能集中注意力学习，因此一定要在术前向患者讲明术后功能锻炼的重要性，并教会锻炼步骤及方法，以便术后配合。4848.评估患肢血液及淋巴循环状况，注意有无受损情况。.术后小时内麻醉清醒后，即可开始协助患者进行手指,腕和腿部的屈曲和伸张运动。嘱患者在伤口愈合前，不作患肢手臂的外展运动。.术后天可开始患肢的功能锻炼，从肘部开始逐步发展到肩部，如鼓励患者用患侧的手进行日常自理活动，如刷牙,梳头,洗脸等。4949.指导患者在仰卧或坐位时，将上肢外展，肘部放在枕头上，使其抬高过肩。避免上肢内收，以防造成腋下窄缩，引起不适。.待腋下引流管拔除之后，术后天可教患者逐渐作上臂的全范围关节运动：如手指爬墙，划圈运动等。50505151
