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1、1 1心心 律律 失失 常常药物药物治疗现状治疗现状河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院董平栓董平栓2 2内内 容容n n心律失常概述心律失常概述n n抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）分类）分类n n常用抗心律失常药物评价常用抗心律失常药物评价3 3心律失常定义心律失常定义n n各种原因引起的心脏跳动频率和节律的不正常各种原因引起的心脏跳动频率和节律的不正常各种原因引起的心脏跳动频率和节律的不正常各种原因引起的心脏跳动频率和节律的不正常 频率频率快慢快慢( (超出超出60-10060-100次次/ /分分) ) 节律节律稳定性稳定性( (差别差别0.120.12秒秒)
2、 )4 4心律失常的发生机制心律失常的发生机制n折返折返 (环形运动环形运动) 电激动的障碍电激动的障碍 (如心梗后的斑痕组织如心梗后的斑痕组织) 功能性阻滞功能性阻滞 (复极离散度相对增加复极离散度相对增加)n异常激动的形成异常激动的形成 自律性：起搏点自律性增高自律性：起搏点自律性增高 触发活动：触发活动：EAD 和和 DAD 5 5心律失常分类心律失常分类n n激动起源异常激动起源异常激动起源异常激动起源异常n n窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常n n窦性心动过缓、过速窦性心动过缓、过速窦性心动过缓、过速窦性心动过缓、过速n n异位激动产生异位激动产生异位激动产生异位激动
3、产生n n室上性室上性室上性室上性( (房性房性房性房性): ): n n室性室性室性室性: : n n激动传导异常激动传导异常激动传导异常激动传导异常n n传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞部位、程度部位、程度部位、程度部位、程度n n干扰作用干扰作用干扰作用干扰作用过速型过速型-快快过缓型过缓型-慢慢混合型混合型快慢快慢快慢快慢6 6心律失常分类示意心律失常分类示意 7 7心室起源心室起源QRSQRS形态学特形态学特点及鉴别点及鉴别心律失常分类示意心律失常分类示意 8 8房室传导阻滞房室传导阻滞部位：部位：房室结房室结希氏束希氏束双侧束支双侧束支程度：程度：I IIIIIIIIIII9 9心
4、律失常治疗心律失常治疗n n针对病因去除病因针对病因去除病因n n针对机制消除机制针对机制消除机制n n针对后果改善后果针对后果改善后果n n以一种较好状态代替前一种有危害状态以一种较好状态代替前一种有危害状态1010选择治疗方案的基本原则选择治疗方案的基本原则n n有无血液动力学障碍有无血液动力学障碍有无血液动力学障碍有无血液动力学障碍n n基础心血管疾患基础心血管疾患基础心血管疾患基础心血管疾患n n鉴别心律失常类型鉴别心律失常类型鉴别心律失常类型鉴别心律失常类型n n 快速快速快速快速型（室性型（室性型（室性型（室性/ / / /室上性）室上性）室上性）室上性）/ / / / 缓慢型：缓
5、慢型：缓慢型：缓慢型：n n选择合理治疗方式选择合理治疗方式选择合理治疗方式选择合理治疗方式n n 电复电复电复电复律律律律/ / / /药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗/ / / /植入植入植入植入起搏器起搏器起搏器起搏器/RFCA/RFCA/RFCA/RFCAn n选择适合的抗心律失常药物选择适合的抗心律失常药物选择适合的抗心律失常药物选择适合的抗心律失常药物1111心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗n n绝大多数心律失常的首选治疗绝大多数心律失常的首选治疗n n大多数能缓解症状大多数能缓解症状n n患者易于接受患者易于接受n n其它治疗的辅佐其它治疗的辅佐n n疗效、生存率影响不肯定疗
6、效、生存率影响不肯定有效性有效性-相对相对有限性有限性-绝对绝对1212介入性治疗介入性治疗外科治疗外科治疗经经 导导 管管 消消 融融植入植入装置装置I C D心脏起搏器心脏起搏器心动过速心动过速心动过缓心动过缓心律失常非药物治疗心律失常非药物治疗药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便1313内内 容容n n心律失常概述心律失常概述n n抗心律失常药物（抗心律失常药物（AAD）分类）分类n n常用抗心律失常药物评价常用抗心律失常药物评价1414抗心律失常药物抗心律失常药物(AAD)(AAD)分类分类n nI I I I 类：阻滞钠（离子）通道类：阻滞钠（
7、离子）通道类：阻滞钠（离子）通道类：阻滞钠（离子）通道n nII II II II 类：阻滞类：阻滞类：阻滞类：阻滞-肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体n nIIIIIIIIIIII类：阻滞钾通道类：阻滞钾通道类：阻滞钾通道类：阻滞钾通道n nIVIVIVIV类：阻滞钙通道类：阻滞钙通道类：阻滞钙通道类：阻滞钙通道 中药中药尚未分类尚未分类（Vaughn-WilliamsVaughn-Williams分类法分类法 ）1515I I 类类AADAADn nI I I IA A A A类：具有对钠通道中度阻断作用，一般仅在类：具有对钠通道中度阻断作用，一般仅在类：具有对钠通道
8、中度阻断作用，一般仅在类：具有对钠通道中度阻断作用，一般仅在 心率较快时引起在心脏组织内传导延长；心率较快时引起在心脏组织内传导延长；心率较快时引起在心脏组织内传导延长；心率较快时引起在心脏组织内传导延长；n n奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramidedisopyramidedisopyramidedisopyramide）n nI I I IB B B B类：对钠通道的阻滞作用小，类：对钠通道的阻滞作用小，类：对钠通道的阻滞作用小，类：对钠通道的阻滞作用小， 但在已除极的组织内引但
9、在已除极的组织内引但在已除极的组织内引但在已除极的组织内引 起明显的传导延缓；起明显的传导延缓；起明显的传导延缓；起明显的传导延缓； n n利多卡因和美西律利多卡因和美西律利多卡因和美西律利多卡因和美西律n nI I I IC C C C类：引起显著的心脏组织内传导延缓类：引起显著的心脏组织内传导延缓类：引起显著的心脏组织内传导延缓类：引起显著的心脏组织内传导延缓n n氟卡尼和普罗帕酮氟卡尼和普罗帕酮氟卡尼和普罗帕酮氟卡尼和普罗帕酮 1616Vagus nerves受体受体阻滞剂阻滞剂迷走神经迷走神经交感神经交感神经心率减慢心率减慢电稳定电稳定林治湖林治湖. 医师进修杂志医师进修杂志(内科版内
10、科版).2004;27(1):10-2.11中枢中枢受体阻滞受体阻滞外周外周受体阻滞受体阻滞改善心肌改善心肌缺血缺血IIII类类 受体阻滞作用受体阻滞作用交感神经交感神经1717器质性心脏病导致交感激活器质性心脏病导致交感激活 Wikstrand J, et al.Eur Heart J. 1992;13(Suppl D):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等应激心梗、心衰、心肌疾病等应激中枢神经系统：中枢神经系统：迷走神经活性降低迷走神经活性降低心脏电稳定性下降心脏电稳定性下降室室室室 颤颤颤颤心脏：交感神经明显激活心脏：交感神经明显激活心率增加心率增加 收缩压增加收缩压增加心肌收缩力增加心
11、肌收缩力增加心肌缺血心肌缺血心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死1818III类 AADn nIIIIIIIIIIII类类类类药药药药物物物物：胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮、索索索索他他他他洛洛洛洛尔尔尔尔、依依依依布布布布利利利利特特特特（ibutilideibutilideibutilideibutilide）n n抑抑抑抑制制制制一一一一个个个个或或或或多多多多个个个个外外外外向向向向钾钾钾钾离离离离子子子子流流流流，从从从从而而而而使使使使动动动动作作作作电电电电位延长，导致不应期变长。位延长，导致不应期变长。位延长，导致不应期变长。位延长，导致不应期变长。n n延延延延长长长长心心心
12、心肌肌肌肌组组组组织织织织的的的的动动动动作作作作电电电电位位位位将将将将能能能能防防防防止止止止或或或或终终终终止止止止折折折折返返返返径路（折返环）径路（折返环）径路（折返环）径路（折返环） 1919类 AADn n类类类类药物药物药物药物：维拉帕米：维拉帕米：维拉帕米：维拉帕米n n抑制钙内流可降低心脏舒张期自动去极化速率抑制钙内流可降低心脏舒张期自动去极化速率抑制钙内流可降低心脏舒张期自动去极化速率抑制钙内流可降低心脏舒张期自动去极化速率n n使使使使窦窦窦窦房房房房结结结结的的的的发发发发放放放放冲冲冲冲动动动动减减减减慢慢慢慢，也也也也可可可可减减减减慢慢慢慢传传传传导导导导；可可
13、可可减慢前向传导，因而可以消除房室结折返减慢前向传导，因而可以消除房室结折返减慢前向传导，因而可以消除房室结折返减慢前向传导，因而可以消除房室结折返2020n n负负负负性肌力作用性肌力作用性肌力作用性肌力作用n nAADAADAADAAD致心律失常作用致心律失常作用致心律失常作用致心律失常作用n nCASTCASTCASTCAST试验、试验、试验、试验、CASHCASHCASHCASH和和和和MUSTTMUSTTMUSTTMUSTT试验试验试验试验n nI I I IC C C C类类类类药药药药物物物物增增增增加加加加发发发发生生生生致致致致命命命命的的的的猝猝猝猝发发发发MACEMACE
14、MACEMACE的的的的危危危危险险险险，一一一一般般般般发发发发生生生生在冠心病在冠心病在冠心病在冠心病n n在在在在有有有有心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死或或或或有有有有持持持持续续续续性性性性室室室室性性性性快快快快速速速速心心心心律律律律失失失失常常常常病病病病史史史史的的的的患者是禁忌。患者是禁忌。患者是禁忌。患者是禁忌。n n若若若若无无无无器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病，氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼和和和和普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮致致致致室室室室性性性性心心心心律律律律失常的发生率较低。失常的发生率较低。失常的发生率较低。失常的发生率较低。n n心外毒副作
15、用心外毒副作用心外毒副作用心外毒副作用AAD副作用2121CAST I CAST I 和和CAST IICAST II研究研究 N. Engl. J. Med. 1989, 1991N. Engl. J. Med. 1989, 1991研究对象：研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究药物：研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪I I 研究结果：研究结果：能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加2222内内 容容n n心律失常概述心律失常概述n n抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）分类）分
16、类n n常用抗心律失常药物评价常用抗心律失常药物评价2323乙胺碘呋酮n n1985198519851985年美国年美国年美国年美国FDAFDAFDAFDA批准用于治疗危及生命的室性心律失常批准用于治疗危及生命的室性心律失常批准用于治疗危及生命的室性心律失常批准用于治疗危及生命的室性心律失常n n胺碘酮具有所有四类抗心律失常药物的电生理胺碘酮具有所有四类抗心律失常药物的电生理胺碘酮具有所有四类抗心律失常药物的电生理胺碘酮具有所有四类抗心律失常药物的电生理性质性质性质性质, , , ,急急急急 性性性性或长期应用引起的电生理改变是不一样或长期应用引起的电生理改变是不一样或长期应用引起的电生理改变
17、是不一样或长期应用引起的电生理改变是不一样的：的：的：的：n n急性急性急性急性给予胺碘酮后观察到的电生理效应来自给予胺碘酮后观察到的电生理效应来自给予胺碘酮后观察到的电生理效应来自给予胺碘酮后观察到的电生理效应来自NaNaNaNa+ + + +和和和和CaCaCaCa+ + + +离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞以及对以及对以及对以及对I I I IKrKrKrKr的拮抗。房室传导有所减慢、的拮抗。房室传导有所减慢、的拮抗。房室传导有所减慢、的拮抗。房室传导有所减慢、QTQTQTQT间期没有显著增长。间期没有显著增长。间期没有显著增长。间期没有显著增长。n n长时间应用胺碘酮
18、所观察到的电生理作用是对外向长时间应用胺碘酮所观察到的电生理作用是对外向长时间应用胺碘酮所观察到的电生理作用是对外向长时间应用胺碘酮所观察到的电生理作用是对外向K K K K+ + + +离子流显著抑制的离子流显著抑制的离子流显著抑制的离子流显著抑制的作用作用作用作用, , , ,动作电位动作电位动作电位动作电位和不应期延长。和不应期延长。和不应期延长。和不应期延长。2424ATMAATMA 死亡的积累风险死亡的积累风险0 36121824随机分组时间随机分组时间(月月)心律失常心律失常/ /猝死猝死总死亡率总死亡率胺碘酮胺碘酮对照对照累积风险累积风险(%)252015105013%13%25
19、25ATMAATMA不良反应不良反应导致早期永久性停药的主要不良反应导致早期永久性停药的主要不良反应Amiodarone(%)Placebo(%)OR甲减甲减181/2580(7.0)27/2545(1.1)7.3甲亢甲亢37/2580(1.4)13/2545(0.5)2.5周围神经病周围神经病12/2580(0.5)4/2545(0.1)2.8肺浸润肺浸润42/2580(1.6)12/2545(0.5)3.1心动过缓心动过缓44/2580(1.7)19/2545(0.7)2.6肝功能肝功能26/2580(1.0)9/2545(0.4)2.726261008060402000100200300
20、400500600随随访访时时间间( (天天) )未未复复发发的的患患者者( (% %) )P0.001Amiodarone(n=201)Sotalor or propafenone(n=202)图图A胺碘酮预防房颤复发胺碘酮预防房颤复发(CTAF(CTAF) )胺碘酮胺碘酮在预防房颤复发方面较在预防房颤复发方面较索他洛尔索他洛尔或或普罗帕酮更为有效普罗帕酮更为有效2727决奈达隆决奈达隆 (Dronedarone)n n为胺碘酮类似物为胺碘酮类似物为胺碘酮类似物为胺碘酮类似物, , , ,不含碘不含碘不含碘不含碘n n甲状腺和肺毒性小甲状腺和肺毒性小甲状腺和肺毒性小甲状腺和肺毒性小n n半衰
21、期半衰期半衰期半衰期24-4824-4824-4824-48小时，便于小时，便于小时，便于小时，便于调整剂量调整剂量调整剂量调整剂量n nQTcQTcQTcQTc间期和间期和间期和间期和APDAPDAPDAPD延长没有胺碘酮明显延长没有胺碘酮明显延长没有胺碘酮明显延长没有胺碘酮明显2828决奈达决奈达隆隆n n能有效治疗房颤能有效治疗房颤能有效治疗房颤能有效治疗房颤n n降低房颤患者心血管病的住院率和死亡率降低房颤患者心血管病的住院率和死亡率降低房颤患者心血管病的住院率和死亡率降低房颤患者心血管病的住院率和死亡率n n重度心衰患者使用决奈达隆可增加死亡率重度心衰患者使用决奈达隆可增加死亡率重度
22、心衰患者使用决奈达隆可增加死亡率重度心衰患者使用决奈达隆可增加死亡率( ( ( (与心衰与心衰与心衰与心衰加重有关加重有关加重有关加重有关) ) ) )n n非心脏的副作用很少，且其有害副作用并不与蓄非心脏的副作用很少，且其有害副作用并不与蓄非心脏的副作用很少，且其有害副作用并不与蓄非心脏的副作用很少，且其有害副作用并不与蓄积剂量有关积剂量有关积剂量有关积剂量有关n n与胺碘酮的疗效比较尚需进一步的临床试验与胺碘酮的疗效比较尚需进一步的临床试验与胺碘酮的疗效比较尚需进一步的临床试验与胺碘酮的疗效比较尚需进一步的临床试验2929索他洛尔n n索他洛尔的作用主要是对索他洛尔的作用主要是对索他洛尔的
23、作用主要是对索他洛尔的作用主要是对I I I IKrKrKrKr的拮抗所引起的的拮抗所引起的的拮抗所引起的的拮抗所引起的n n索他洛尔有索他洛尔有索他洛尔有索他洛尔有d-d-d-d-和和和和L-L-L-L-两个异构体。两个异构体。两个异构体。两个异构体。L-L-L-L-索他洛尔是一个竞争性索他洛尔是一个竞争性索他洛尔是一个竞争性索他洛尔是一个竞争性- - - -肾上腺素能阻滞剂，肾上腺素能阻滞剂，肾上腺素能阻滞剂，肾上腺素能阻滞剂，n n索他洛尔能产生轻度负性变力性作用索他洛尔能产生轻度负性变力性作用索他洛尔能产生轻度负性变力性作用索他洛尔能产生轻度负性变力性作用n n对某些室上性和室性快速心
24、率失常的治疗，索他洛尔优于对某些室上性和室性快速心率失常的治疗，索他洛尔优于对某些室上性和室性快速心率失常的治疗，索他洛尔优于对某些室上性和室性快速心率失常的治疗，索他洛尔优于安慰剂、安慰剂、安慰剂、安慰剂、-阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和I I I I类药物。类药物。类药物。类药物。n n用于心肌梗死后患者的心脏性猝死的一级预防的功效使人用于心肌梗死后患者的心脏性猝死的一级预防的功效使人用于心肌梗死后患者的心脏性猝死的一级预防的功效使人用于心肌梗死后患者的心脏性猝死的一级预防的功效使人失望。失望。失望。失望。 3030索他洛尔用于室性心律失常索他洛尔用于室性心律失常n nSWORDSWOR
25、DSWORDSWORD研究结果：研究结果：研究结果：研究结果：n n 非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当n n 索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在LVEF0.31LVEF0.31LVEF0.31LVEF0.310.400.400.400.40的病人中较的病人中较的病人中较的病人中较LVEF0.30LVEF0.30LVEF0.30LVEF0.30的病人常见的病人常见的病人常见的病人常见n n 因因因因d-d-d-d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试
26、验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束n nSWORDSWORDSWORDSWORD研究结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病研究结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病研究结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病研究结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，人中，人中，人中，d-d-d-d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡（可能系心索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡（可能系心索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡（可能系心索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡（可能系心律失常死亡所致）律失常死亡所致）律失常死亡所致）律失常死亡所致）3131索他洛尔用于房颤患者n n转复房颤的
27、效果不如胺碘酮转复房颤的效果不如胺碘酮转复房颤的效果不如胺碘酮转复房颤的效果不如胺碘酮n n维持窦性心律的作用具量效关系维持窦性心律的作用具量效关系维持窦性心律的作用具量效关系维持窦性心律的作用具量效关系n n索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔120 mg120 mg120 mg120 mg或或或或160 mg160 mg160 mg160 mg一日两次，防一日两次，防一日两次，防一日两次，防止房颤复发的作用优于安慰剂；止房颤复发的作用优于安慰剂；止房颤复发的作用优于安慰剂；止房颤复发的作用优于安慰剂；n n索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔80 mg80 mg80 mg80 mg一日两次的功效与
28、安慰一日两次的功效与安慰一日两次的功效与安慰一日两次的功效与安慰剂相似。剂相似。剂相似。剂相似。 3232索他洛尔的副作用n n与与与与-肾上腺素能阻滞作用有关的副作用肾上腺素能阻滞作用有关的副作用肾上腺素能阻滞作用有关的副作用肾上腺素能阻滞作用有关的副作用n n心动过缓、疲乏、支气管痉挛和呼吸困难。心动过缓、疲乏、支气管痉挛和呼吸困难。心动过缓、疲乏、支气管痉挛和呼吸困难。心动过缓、疲乏、支气管痉挛和呼吸困难。n n和和和和类药的作用有关。类药的作用有关。类药的作用有关。类药的作用有关。n nTdpTdpTdpTdp的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为2.4%2.4%2.4%2.4%，n
29、 n大多发生在起始治疗后第大多发生在起始治疗后第大多发生在起始治疗后第大多发生在起始治疗后第1 1 1 1周或剂量改变后周或剂量改变后周或剂量改变后周或剂量改变后n n女性患者较常见女性患者较常见女性患者较常见女性患者较常见n n其他易患因素：每日剂量超过其他易患因素：每日剂量超过其他易患因素：每日剂量超过其他易患因素：每日剂量超过320 mg320 mg320 mg320 mg、室速、心、室速、心、室速、心、室速、心力衰竭、基线血清肌酐浓度增高等。力衰竭、基线血清肌酐浓度增高等。力衰竭、基线血清肌酐浓度增高等。力衰竭、基线血清肌酐浓度增高等。3333索他洛尔小结n n用于房性和室性心律失常作
30、用不如胺碘酮有效用于房性和室性心律失常作用不如胺碘酮有效用于房性和室性心律失常作用不如胺碘酮有效用于房性和室性心律失常作用不如胺碘酮有效n n非心脏的副作用很少非心脏的副作用很少非心脏的副作用很少非心脏的副作用很少n n作为年轻患者的一线治疗药物比胺碘酮更有利作为年轻患者的一线治疗药物比胺碘酮更有利作为年轻患者的一线治疗药物比胺碘酮更有利作为年轻患者的一线治疗药物比胺碘酮更有利3434依布利特（依布利特（ibutilideibutilide）n n1995199519951995年美国年美国年美国年美国FDAFDAFDAFDA批准作为静脉制剂治疗房颤和房扑批准作为静脉制剂治疗房颤和房扑批准作为
31、静脉制剂治疗房颤和房扑批准作为静脉制剂治疗房颤和房扑n n阻滞阻滞阻滞阻滞IKIKIKIK和和和和IKrIKrIKrIKr的活性，似能通过增加动作电位时限的活性，似能通过增加动作电位时限的活性，似能通过增加动作电位时限的活性，似能通过增加动作电位时限而有抗心律失常作用，使而有抗心律失常作用，使而有抗心律失常作用，使而有抗心律失常作用，使QTQTQTQT期间延长，并有引起期间延长，并有引起期间延长，并有引起期间延长，并有引起TdPTdPTdPTdP的危险。的危险。的危险。的危险。n n依布利特不显示出逆向使用依赖性，对窦房结功能依布利特不显示出逆向使用依赖性，对窦房结功能依布利特不显示出逆向使用
32、依赖性，对窦房结功能依布利特不显示出逆向使用依赖性，对窦房结功能或传导系统无明显影响，对血压无明显影响。或传导系统无明显影响，对血压无明显影响。或传导系统无明显影响，对血压无明显影响。或传导系统无明显影响，对血压无明显影响。3535依布利特n n在终止房颤或房扑和恢复窦性心律方面，依布利特优于在终止房颤或房扑和恢复窦性心律方面，依布利特优于在终止房颤或房扑和恢复窦性心律方面，依布利特优于在终止房颤或房扑和恢复窦性心律方面，依布利特优于安慰剂。安慰剂。安慰剂。安慰剂。n n用依布利特转复心律的成功率低于电转复术，但当需要用依布利特转复心律的成功率低于电转复术，但当需要用依布利特转复心律的成功率低
33、于电转复术，但当需要用依布利特转复心律的成功率低于电转复术，但当需要避免麻醉的情况下，可以使用依布利特。避免麻醉的情况下，可以使用依布利特。避免麻醉的情况下，可以使用依布利特。避免麻醉的情况下，可以使用依布利特。n n依布利特也有助于房颤和房扑的非药物心律转复，像普依布利特也有助于房颤和房扑的非药物心律转复，像普依布利特也有助于房颤和房扑的非药物心律转复，像普依布利特也有助于房颤和房扑的非药物心律转复，像普鲁卡因胺一样，它加强超速起搏终止房扑的有效性。鲁卡因胺一样，它加强超速起搏终止房扑的有效性。鲁卡因胺一样，它加强超速起搏终止房扑的有效性。鲁卡因胺一样，它加强超速起搏终止房扑的有效性。363
34、6非传统抗心律失常药物非传统抗心律失常药物n n血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-IACE-I）n n血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB）n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n n他汀类降脂药物他汀类降脂药物他汀类降脂药物他汀类降脂药物3737血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)(ACE-I)目的：评估目的：评估目的：评估目的：评估ramiprilramiprilramiprilramipril方法：入选
35、方法：入选方法：入选方法：入选9297929792979297例高危人群例高危人群例高危人群例高危人群(55(55(55(55岁以上、存在血管疾病岁以上、存在血管疾病岁以上、存在血管疾病岁以上、存在血管疾病 或糖尿病、一项以上心血管危险因素或糖尿病、一项以上心血管危险因素或糖尿病、一项以上心血管危险因素或糖尿病、一项以上心血管危险因素) ) ) )，随访，随访，随访，随访5 5 5 5年年年年结果：总死亡率、心血管死亡率降低结果：总死亡率、心血管死亡率降低结果：总死亡率、心血管死亡率降低结果：总死亡率、心血管死亡率降低结论：结论：结论：结论：ramiprilramiprilramiprilra
36、mipril降低无心力衰竭人群总死亡率及心降低无心力衰竭人群总死亡率及心降低无心力衰竭人群总死亡率及心降低无心力衰竭人群总死亡率及心 血管死亡率血管死亡率血管死亡率血管死亡率 N Engl J Med 2000;342:145-153N Engl J Med 2000;342:145-153n ramipril ramipril3838血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB）Ang Ang n n心脏重构心脏重构心脏重构心脏重构n n可增加心房压力可增加心房压力可增加心房压力可增加心房压力, , , ,导致心房导致心房导致心房导致心房牵张、不应期缩短和心房内牵张、不应期缩短和
37、心房内牵张、不应期缩短和心房内牵张、不应期缩短和心房内传导时间延长传导时间延长传导时间延长传导时间延长n n通过促进心肌纤维增生以及通过促进心肌纤维增生以及通过促进心肌纤维增生以及通过促进心肌纤维增生以及降低胶原酶活性降低胶原酶活性降低胶原酶活性降低胶原酶活性, , , ,使心肌顺使心肌顺使心肌顺使心肌顺应性降低应性降低应性降低应性降低n n促进炎症反应促进炎症反应促进炎症反应促进炎症反应ARBARB3939ACEI/ARBn nAFFIRMAFFIRM等研究荟萃分析等研究荟萃分析等研究荟萃分析等研究荟萃分析:ACEI/ARB:ACEI/ARB使新发使新发使新发使新发房颤的危险性下降房颤的危险
38、性下降房颤的危险性下降房颤的危险性下降18%18%。n n减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复发率发率发率发率n n但近期的但近期的但近期的但近期的GISSI-AFGISSI-AF研究却得出相悖的结论研究却得出相悖的结论研究却得出相悖的结论研究却得出相悖的结论 4040GISSI-AFGISSI-AF研究研究n n评价缬沙坦对房颤患者的有效性和安全性评价缬沙坦对房颤患者的有效性和安全性评价缬沙坦对房颤患者的有效性和安全性评价缬沙坦对房颤患者的有效性和安全性n n多中心、随机、双盲
39、、安慰剂对照的研究多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究n n14421442名近期有房颤发作或具有心脏和或名近期有房颤发作或具有心脏和或名近期有房颤发作或具有心脏和或名近期有房颤发作或具有心脏和或血管疾病和或左心房扩大的患者分成二血管疾病和或左心房扩大的患者分成二血管疾病和或左心房扩大的患者分成二血管疾病和或左心房扩大的患者分成二组：缬沙坦组：组：缬沙坦组：组：缬沙坦组：组：缬沙坦组：722722名名名名(320mg/d)(320mg/d) 安慰剂组：安慰剂组：安慰剂组：安慰剂组：720720名名名名n n随访随访随访随访
40、1 1年年年年Maggioni,2008 AHA会议会议Marcelloa,J Cardiovasc Med,2006;7:29-384141GISSI-AFGISSI-AF研究研究100908070605040302010(%)安慰剂安慰剂 n=720缬沙坦缬沙坦 n=72252.151.427.926.9房颤复发房颤复发房颤房颤发作发作2 2次次Maggioni,2008 AHA会议会议Marcelloa,J Cardiovasc Med,2006;7:29-38缬沙坦并不明显减少房颤的复发率缬沙坦并不明显减少房颤的复发率4242醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂N Eng J Med 19
41、99;341:709-711N Eng J Med 1999;341:709-711n 醛固酮受体阻滞剂降低心力衰竭患者醛固酮受体阻滞剂降低心力衰竭患者 总死亡率及心血管死亡率总死亡率及心血管死亡率4343他汀类降脂药物他汀类降脂药物n nAVIDAVIDAVIDAVID试验亚组分析表明，植入试验亚组分析表明，植入试验亚组分析表明，植入试验亚组分析表明，植入ICDICDICDICD后的冠心病后的冠心病后的冠心病后的冠心病患者降脂治疗可减少室速患者降脂治疗可减少室速患者降脂治疗可减少室速患者降脂治疗可减少室速/ / / /室颤的发生率室颤的发生率室颤的发生率室颤的发生率1 1 1 1n nARM
42、YDA-3ARMYDA-3ARMYDA-3ARMYDA-3研究显示研究显示研究显示研究显示, , , ,接受心脏外科手术的患者接受心脏外科手术的患者接受心脏外科手术的患者接受心脏外科手术的患者在术前在术前在术前在术前1 1 1 1周服用阿托伐他汀周服用阿托伐他汀周服用阿托伐他汀周服用阿托伐他汀(40 mg/d)(40 mg/d)(40 mg/d)(40 mg/d)能显著降能显著降能显著降能显著降低术后低术后低术后低术后30303030天内房颤发生率天内房颤发生率天内房颤发生率天内房颤发生率(35%(35%(35%(35%对对对对7%,P=0.003)7%,P=0.003)7%,P=0.003)
43、7%,P=0.003)2 2 2 2n n25268252682526825268例左室例左室例左室例左室EF40%EF40%EF40%EF40%患者接受他汀类药物治疗患者接受他汀类药物治疗患者接受他汀类药物治疗患者接受他汀类药物治疗后后后后, , , ,房颤发生率明显下降房颤发生率明显下降房颤发生率明显下降房颤发生率明显下降3 3 3 3 lJACC 2003;42:81-7lCirculation. 2006 Oct 3;114(14):1455-61lHeart Rhythm.2006;3:881-6.4444抗心律失常药物的展望抗心律失常药物的展望n n开发新的抗心律失常药物：开发新的
44、抗心律失常药物：开发新的抗心律失常药物：开发新的抗心律失常药物：首先为靶向性较高的抗心律失常药物，如药物仅作用于首先为靶向性较高的抗心律失常药物，如药物仅作用于首先为靶向性较高的抗心律失常药物，如药物仅作用于首先为靶向性较高的抗心律失常药物，如药物仅作用于心房组织，治疗心房组织，治疗心房组织，治疗心房组织，治疗AFAFAFAF时避免产生室性心律失常时避免产生室性心律失常时避免产生室性心律失常时避免产生室性心律失常从基因分子生物学水平进行研究开发从基因分子生物学水平进行研究开发从基因分子生物学水平进行研究开发从基因分子生物学水平进行研究开发中医中药中医中药中医中药中医中药黄帝内经素问黄帝内经素问
45、黄帝内经素问黄帝内经素问 n nWhen When the the pulse pulse is is irregular irregular and and tremulous tremulous and and the the beats beats occur occur at at intervals, intervals, then then the the impulse impulse of of life life fades; fades; when when the the pulse pulse is is slender slender (smaller (smalle
46、r than than feeble, feeble, but but still still perceptible, perceptible, thin thin like like a a silk silk thread), thread), then then the the impulse impulse of of life life is is small. small. Huang Huang Ti Ti Nei Nei Ching Ching Su Su Wen Wen (1696 and 2598 BC).(1696 and 2598 BC). n nWilliam Wi
47、lliam Harvey Harvey described described fibrillation fibrillation of of the the auricles auricles in animals in 1628. in animals in 1628. 中医中药中医中药4646中医中药中医中药n n对中医中药的理论和实践应予承认对中医中药的理论和实践应予承认对中医中药的理论和实践应予承认对中医中药的理论和实践应予承认n n中药的抗心律失常作用更多从整体研究中药的抗心律失常作用更多从整体研究中药的抗心律失常作用更多从整体研究中药的抗心律失常作用更多从整体研究n n现代中医药
48、学有望能揭示其作用机制现代中医药学有望能揭示其作用机制现代中医药学有望能揭示其作用机制现代中医药学有望能揭示其作用机制n n临床作用的评价应依靠循证医学的研究临床作用的评价应依靠循证医学的研究临床作用的评价应依靠循证医学的研究临床作用的评价应依靠循证医学的研究步长稳心颗粒抗步长稳心颗粒抗心律失常心律失常作作用用及安全性及安全性n n延长心肌有效不应期延长心肌有效不应期延长心肌有效不应期延长心肌有效不应期 ( ( ( (纳、纳、纳、纳、钾钾钾钾通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞); ); ); );n n抑制触发抑制触发抑制触发抑制触发活动（活动（活动（活动（抑制抑制抑制抑制晚钠晚钠晚钠晚钠电流）
49、电流）电流）电流）n n 较较较较高浓度下减少跨心室壁复极离散度高浓度下减少跨心室壁复极离散度高浓度下减少跨心室壁复极离散度高浓度下减少跨心室壁复极离散度 （抑制抑制抑制抑制晚晚晚晚钠钠钠钠电流）电流）电流）电流）n n安全性安全性安全性安全性：致心律失常：致心律失常：致心律失常：致心律失常可能性很小可能性很小可能性很小可能性很小WangWang et al: Pharmacology & Therapeutics 2008; in press;et al: Pharmacology & Therapeutics 2008; in press;Gupta et al: J Electrocar
50、diol 2008; in pressGupta et al: J Electrocardiol 2008; in press 步长稳心颗粒步长稳心颗粒是是理想的抗心律失常药理想的抗心律失常药？抗心律失常作用强而广谱抗心律失常作用强而广谱致心律失常作用小：致心律失常作用小：作用于多离子通道作用于多离子通道负性肌力作用弱负性肌力作用弱心脏外副作用轻心脏外副作用轻降低死亡率降低死亡率讨论讨论严干新，严干新，Main Line Health Main Line Health 心脏中心，杰弗逊心脏中心，杰弗逊大学大学 中国第一个调节多种离子通道的抗心律失中国第一个调节多种离子通道的抗心律失常专利中成药，显著改善心慌心悸。常专利中成药，显著改善心慌心悸。健康从健康从“心心”开始！开始！董平栓董平栓09-3-28
