骨质疏松症的规范诊治

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1、 20112011骨质疏松症的规范诊治骨质疏松症的规范诊治WHO Technical Report Series. 1994。No. 843WHO Guideline for Preclinical evaluation and Clinical trials in Osteoporosis. 1998WHO Technical Report Series. 2003。No. 921 WHO定义定义 (1994) 骨量低下骨量低下 骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折美国立卫生院美国立卫生院 NIH（2001）骨强度下降骨强度下降 骨折风险度增加骨折风险度增

2、加 骨强度骨强度: :骨密度和骨质量骨密度和骨质量 的完整性的完整性NIH Consensus development Panel 2000JAMA 2001,285(6):785-795骨质疏松症骨质疏松症分为原发性和继发性l原发性 绝经后骨质疏松（型） -发生在妇女绝经后510年内 老年骨质疏松（型） -70岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松特发性骨质疏松 主要发生在青少年，病因不明继发性: 肿瘤性肿瘤性 药物性疾病药物性疾病 内分泌疾病内分泌疾病 类风湿性疾病类风湿性疾病 炎症性疾病炎症性疾病 废用性疾病废用性疾病 其他原因其他原因正常骨骼正常骨骼骨质骨质疏松性骨骼疏松性骨骼骨质疏松症

3、：问题的严重性骨质疏松症：问题的严重性中国骨质梳松白皮书 2009发病率高 -中国4000-8000万人患病 60到70岁的妇女发病率为1/3 80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3致残率高 病死率高 髋部骨折对生存质量的影响髋部骨折对生存质量的影响Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走无法独立行走30%永久致残永久致残20%一年之内死亡一年之内死亡80%髋部骨折一年之内髋部骨折一年之内: :患者患者 (%)日常生活中至少丧失一项日常生活中至少丧失一项独立活动的能力独立活动的能力骨质疏松的临床表现骨质疏松的临床表现疼痛疼痛：腰背及周身

4、骨骼：腰背及周身骨骼脊柱变形脊柱变形：身长缩短、驼背：身长缩短、驼背脆性骨折脆性骨折：低能量或非暴力骨折：低能量或非暴力骨折 部位：胸、腰椎、髋部、桡尺骨远部位：胸、腰椎、髋部、桡尺骨远端及肱骨近端端及肱骨近端骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素1.1.固有因素固有因素 人种（白种和黄种人危险性高于黑人）、老龄、人种（白种和黄种人危险性高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史。女性绝经、母系家族史。2.2.非固有因素非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、咖低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、咖啡、体力活动缺乏、制动、营养失衡、蛋白摄啡、体力活动缺乏、制动、营养失衡、蛋白摄入过多或不

5、足、高钠饮食、钙和入过多或不足、高钠饮食、钙和/ /或维生素或维生素D D缺缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。和应用影响骨代谢药物。骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA)(体重- 年龄）x 0.2指数 风险级别低中高骨质疏松的临床诊骨质疏松的临床诊断断临床诊断指标：临床诊断指标：F脆性骨折：单项即可诊断脆性骨折：单项即可诊断F骨密度（骨密度（BMDBMD）低下）低下BMD检查的临床意义检查的临床意义是是

6、最佳最佳定量指标定量指标反映反映50-70%的骨强度的骨强度可以用于：可以用于：诊断骨质疏松症诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程监测自然病程评价药物干预疗效评价药物干预疗效骨密度测骨密度测定定骨密度测定方法 双能双能X线吸收测定法线吸收测定法(DXA)：金标准金标准 外周双能外周双能X线吸收测定法线吸收测定法(pDXA) 其他方法其他方法: 单光子单光子(SPA)、 单能单能X线线(SXA)、 定量计算机断层照相术定量计算机断层照相术(QCT) 超声检测超声检测都是参考和都是参考和不确定标准不确定标准定量计算机断层照相术定量计算机断层照相术(QCT)测量部位

7、：腰椎14优势：高敏感性（骨质损失1%，即可探测 能进行容积测量 侧位像同时可判断椎体有无骨折 不足：由于骨髓的脂肪，会低估实际BMD X线辐射量和检查费用相对较高其它评估其它评估( (筛查筛查) )方法方法 定量超声测定法(QUS)：部位：部位：跟骨、胫骨、指骨跟骨、胫骨、指骨优点：优点：预测骨折风险性类似于预测骨折风险性类似于DXADXA； 经济、方便，适合用于筛查，经济、方便，适合用于筛查， 适用于孕妇和儿童。适用于孕妇和儿童。缺点：缺点： 监测疗效不如监测疗效不如DXA DXA 骨密度测定的诊断标准（骨密度测定的诊断标准（DXA)DXA) 诊断 值 正常 值 . 骨量低下 .值. 骨质

8、疏松 值 . 严重骨质疏松 值 .同时合并骨折 Z值：适用儿童、绝经前妇女以及小于50岁男性Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差基本检查项目血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等 骨代谢和骨转换的指标 ： 骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP); 骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N

9、端肽(U-NTX)等。哪些情况需要治疗哪些情况需要治疗? ?50岁后骨折岁后骨折骨密度骨密度危险因素危险因素治疗决策治疗决策有有无需考虑无需考虑无需考虑无需考虑基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗无无骨质疏松：骨质疏松：T -2.5无需考虑无需考虑基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗骨量低下：骨量低下：-2.5T -1有有基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗无无基础治疗基础治疗CSOBMR指南，指南， 2005策略策略防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERM（雷（雷

10、洛昔芬）洛昔芬）雌激素雌激素PTH（国内（国内即将上市，即将上市，治疗男女性治疗男女性严重骨质疏严重骨质疏松）松）维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等钙剂的选择绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量1,000mg。 一片钙尔奇一片钙尔奇D=元素钙元素钙300mg碳酸钙含净钙量高，吸收率高，可达38.4%。是传统补钙制剂，但会消耗胃酸，影响消化。不适合胃酸缺乏者葡萄糖酸钙安全性好,但钙含量较低为9%.吸收率也低为27%,不能真正达到补钙要求高钙血症避免使用钙剂超大剂量服用增加肾结石及心血管疾病风险活性维生素D 1,25-双羟维生素D（盖三淳，罗钙全）：剂量为0.250

11、.5ug/d;1-羟维生素D （阿法迪三）为0.250.75 ug/d。 后者在肝功能正常时才有效，前者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。 适用于老年人、肾功能不佳、 1-羟化酶缺乏患者降钙素降钙素密钙息、考克、益钙宁F 降钙素增加降钙素增加BMDBMDF 有效缓解骨痛有效缓解骨痛F 降钙素能预防脊椎骨折降钙素能预防脊椎骨折F 可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折双膦酸盐类双膦酸盐类羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠EtidronateEtidronate - - 邦得林，依膦邦得林，依膦氯甲膦酸钠氯甲膦酸钠ClodronateClodronate - - 骨膦骨膦( (针

12、剂针剂) ) 帕帕米膦酸钠米膦酸钠PamidronatePamidronate - - 阿可达阿可达( (针剂针剂) )阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠AlendronateAlendronate - - 福善美福善美咪来膦酸钠咪来膦酸钠ResidronateResidronate - - 密固达（针剂）密固达（针剂）福善美是双膦酸盐的代表药物二磷酸盐二磷酸盐在骨密度方面的影响：研究显示服用二磷酸盐骨密度增加 ，脊柱骨密度平均增加6-8%左右， 股骨颈骨密度增加约4%左右。 对骨折的预防作用：研究对比发现，Alendronate对预防骨折的作用最强，可使脊柱、髋部和腕部骨折发生率下降50%福善美福善美 目

13、前应用于临床最广泛目前应用于临床最广泛1.1.时间长时间长临床观察(10)年2.2.循证医学证据多循证医学证据多3.3.效果好效果好4.4.应用方便应用方便5.5.安全性好安全性好雌激素替代治疗雌激素替代治疗(HRT)在骨密度方面的影响：在骨密度方面的影响：在绝经早期（五年之内）在绝经早期（五年之内），HRT治疗可缓解症状，甚至可增加骨密度。治疗可缓解症状，甚至可增加骨密度。对骨折的预防：对骨折的预防：大量的研究发现用大量的研究发现用HRT治疗可治疗可有效的预防骨有效的预防骨 折的发生。连续服用折的发生。连续服用3-5年可降低年可降低50%的脊柱骨折发生率。的脊柱骨折发生率。 雌激素（HRT)

14、治疗安全性与子宫内膜癌：雌激素同时补充孕激素，患病风险不再增加与乳腺癌：关系仍有争论，可能风险不大乳腺癌为禁忌轻度增加血栓风险：血栓为禁忌 选择性雌激素受体调节剂安全性良好降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险只用于女性SERMs （雷洛昔芬）作用雷洛昔芬）作用l小剂量有促进骨形成的作用小剂量有促进骨形成的作用 l适用于严重骨质疏松症患者适用于严重骨质疏松症患者l一定要在专业医师指导下应用一定要在专业医师指导下应用l治疗时间不宜超过治疗时间不宜超过2 2年年l防止高钙血症的发生。防止高钙血症的发生。 甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH1-34)(PTH1-34

15、) 促骨形成促骨形成 作作 用用 雷奈酸锶雷奈酸锶（欧思美）（欧思美） 抗骨吸收抗骨吸收 作作 用用 双通道双通道- -双靶点的抗绝经后骨质疏松双靶点的抗绝经后骨质疏松药物药物各类药物抗骨折疗效比较：荟萃分析药物药物椎体骨折椎体骨折 非椎体骨折（髋部）非椎体骨折（髋部）阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠+降钙素降钙素( (鼻喷鼻喷) )+ +0 0伊替膦酸钠伊替膦酸钠+ +0 0HRTHRT+ +PTHPTH+雷洛昔芬雷洛昔芬+0 0利噻膦酸钠利噻膦酸钠+锶盐锶盐+ +Adapted from Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-2026临床实际应用临床实际应用联合用药联合用药

16、 同时联合：钙+VitD+骨吸收抑制剂/形成促 进剂（相同机制不宜同时使用） 序贯联合：骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 交替应用 疗效监测疗效监测 612个月观察中轴骨（脊柱、髋部）骨密个月观察中轴骨（脊柱、髋部）骨密度的变化度的变化如何预防骨质疏松症？如何预防骨质疏松症？1. .摄取足够的钙质摄取足够的钙质2.2.适量的负重运动适量的负重运动3.3.家居安全，以防骨折家居安全，以防骨折4.4.健康的生活习惯健康的生活习惯5.5.女性更年期女性更年期后，经医生同意后，经医生同意后补充后补充雌激雌激素，亦能保持骨密度。素，亦能保持骨密度。在欧洲每在欧洲每3030秒就有秒就有1 1个人发个人发生骨质疏松性髋部骨折！生骨质疏松性髋部骨折！开始行动，永远都不会晚开始行动，永远都不会晚 ! !唤起行动唤起行动 ! !总总 结结 谢 谢！