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1、先天性髋关节脱位的护理主讲人：史培霖2013-12-12定义：什么叫先天性髋关节脱位？n本病简称为CDH(congenitaldislocationofthehip)，又称发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良(dysplasiadislocationofthehip，DDH)及髋发育不全，是较常见的先天性畸形。n定义为：股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系，以致在出生前及出生后不能正常发育。内容提要疾病分类临床表现治疗方法病理病因检查方法护理要点、康复训练出院指导、疗效评价病理病因n机械因素机械因素：臀位产时有异常屈髋的机械应力，可导致股骨头后脱位。n内分泌诱导的关节松弛内分泌诱导的关节松
2、弛：韧带松弛曾被认为是重要发病因素，妊娠后期母亲雌激素分泌增多会使骨盆松弛，有利于分娩，也使子宫内胎儿韧带产生相应松弛，在新生儿期较易发生股骨头脱位。n原发性髋臼发育不良原发性髋臼发育不良和遗传因素遗传因素：胎儿出生时，髂骨、坐骨及耻骨仅部分融合，髋臼窝极浅，所以分娩时髋关节有很大的活动幅度，以使胎儿易通过产道。因此，胎儿在出生前后这段时间内，最容易发生髋关节脱位。若胎儿下肢置于伸直内收位，则股骨头不易置于髋臼的深处，极易脱位。分类分类（根据股骨头与髋臼的关系）n1、先天性发育不良先天性发育不良：又称髋关节不稳定，多数采用髋关节外展位而自愈。约1/10发展为CDH,还有少数持续存在发育不良，年
3、长后出现症状n2、先天性半脱位先天性半脱位：髋臼覆盖部分股骨头，可长期存在而不转化为全脱位。n3、先天性全脱位先天性全脱位：股骨头完全脱出髋臼。分类分类（据脱位程度）n度度：股骨头仅向外方移位，与髋臼处于同一水平。n度度：股骨头向外上方移位，相当于髋臼外上方水平。n度度：脱出的股骨头位于髂骨翼的部位。n度度：脱出的股骨头上移达骶髂关节水平。临床表现临床表现（新生儿期、婴儿期）n两侧大腿内侧皮肤褶皱不对称，患侧皮皱加深增多。n患儿会阴部增宽，双侧脱位时更为明显，女婴还体现为大阴唇不对称。n关节活动障碍：患肢常呈屈曲状，活动较健侧差，蹬踩力量较健侧弱，髋关节外展受限。n患肢短缩：患侧股骨头向后上方
4、脱位，常见相应的下肢短缩。n牵拉下肢时会出现弹响声或弹响感。临床表现临床表现（幼儿期）n跛行步态跛行步态：跛行常是小儿就诊时家长的惟一主诉。一侧脱位时表现为跛行;双侧脱位时则表现为“鸭步”，患儿臀部明显后突，腰前凸增大。n患肢短缩畸形患肢短缩畸形：除短缩外，同时有内收畸形。正常异常检查方法nVon-Rosen(外展内旋位)摄片法nPerkin象限n髋臼指数nCE角也叫中心边缘角(centeredgeangle)nShenton线及Simon线n髋关节造影术nCT检查Perkin象限n股骨头骨骺核骨化出现后可利用Perkin象限判断髋关节的脱位情况。即在两侧髋臼中心间连一直线，称为H线，再从髋臼
5、外缘向H线做一垂线(P线)，将髋关节划分为四个象限，正常股骨头骨骺位于内下象限内，在外下象限时为半脱位，在外上象限内时为全脱位。正常半脱位全脱位髋臼指数n从髋臼外缘向髋臼中心连线，其与H线相交所形成的锐角，称为髋臼指数，正常值为3012。小儿开始步行后，此角逐年减小，至12岁时基本恒定于15左右。髋关节脱位时此角明显增大，甚至在30以上。H线CE角n股骨头中心点的垂线与髋臼外缘和股骨头中心点的连线所形成的夹角。其意义是检测髋臼与股骨头的相对位置，对髋臼发育不良或髋关节半脱位的诊断有价值。正常为20以下。股骨头中心点EShenton线n闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连形成一条连续的弧线，称为
6、Shenton线，髋关节脱位时此线中断检查方法nOrtolani试验和Barlow试验nOrtolani试验试验：将患儿两膝和两髋屈至90，检查者将拇指放在患儿大腿内侧，食指、中指则放在大转子处，将大腿逐渐外展、外旋。如有脱位，可感到股骨头嵌于髋臼缘而产生轻微的外展阻力。然后，以食指、中指往上抬起大转子，拇指可感到股骨头滑入髋臼内时的弹动，即为Ortolani试验阳性。nBarlow试验试验：与Ortolani试验操作相反，检查者使患儿大腿被动内收、内旋，并将拇指向外上方推压股骨大转子，可再次感到一次弹动。检查方法nAllis征征：使新生儿平卧，屈膝8590，两腿并拢，双足跟对齐，如有本病，可
7、见两膝高低不等。这是患侧股骨上移所致。（图1）n髋膝屈曲外展试验髋膝屈曲外展试验：使受检婴儿平卧，髋膝关节屈曲，检查者双手握住其膝部，拇指在膝部内侧，其余的四指在膝部外侧，正常的婴儿一般可外展80左右，若仅外展5060，则为阳性，只能外展4050为强阳性。（图2）图1Allis征图2髋膝屈曲外展试验治疗（保守治疗）n手法复位和夹板、石膏固定手法复位和夹板、石膏固定n原则原则：1、根据患者的不同年龄选择支具、夹板或石膏固定，要求稳定、舒适、方便、便于尿便管理，最好能使髋关节保持适当活动。2、选择髋关节发育的最适宜年龄，年龄越小越好，一般以3岁以下为宜。3、复位维持一定的时间，使关节囊回缩至接近正
8、常，去掉固定后可不再脱位。通常需36个月的时间，患者年龄越小，固定时间相应越短。治疗（手术治疗） Salter骨盆截骨术骨盆截骨术n通过截骨后骨盆远端的旋转从而改变髋臼的方向,使异常的髋臼方向变为正常的生理方向,增加了髋臼深度。 Pemberton髋臼成形术髋臼成形术n以Y形软骨为轴心，在关节囊外做髂骨截骨术，向前下旋转髋臼，改变髋臼的指向和深度，使髋臼大小和外形得到重塑。治疗（手术治疗）nSalter骨盆截骨术骨盆截骨术n适应证适应证：年龄在16岁，包括手法复位失败者。髋臼指数应在45以下，股骨头大小应与髋臼基本适应。nPemberton髋臼成形术髋臼成形术n适应证适应证：年龄超过7岁，或6
9、岁以下髋臼指数超过46者可选用本术式。n此术式对髋臼的重塑能力比Salter手术大，但其操作亦较复杂困难。治疗（手术治疗） Salter骨盆截骨术骨盆截骨术n术后要点术后要点：全身应用抗生素1周，48h后拔除引流管，术后1周可令患儿坐起，练习关节功能，术后4周拆除石膏，拔出克氏针，3个月内不能负重，3个月后如无股骨头无菌性坏死改变，可试行下地，练习功能。 Pemberton髋臼成形术髋臼成形术n术后要点术后要点：与Salter截骨术相同，但石膏固定时间应为68周，负重时间应推迟至术后36个月。并发症n股骨头缺血性坏死n术后再脱位n髋关节运动受限或僵硬（最常见）护理要点（手法复位的护理）n手法复
10、位后用Von-Rosen铅板或Pavlik吊带，将病儿固定髋关节外展、屈曲、外旋位。n会阴及大腿内侧应定时清洗，同时大腿内侧可涂擦75乙醇及滑石粉每日2次，以免局部浸渍发生皮炎。n手法复位成功后用石膏固定者，一般石膏固定自脐孔上开始，下至膝关节上，则肋骨缘、骼前上棘、棘突、骶骼关节都需要棉垫保护，防止压迫性溃疡。其他按石膏固定护理常规。Von-Rosen铅板Pavlik吊带髋人字石膏固定石膏固定护理常规n石膏未干固前不能搬运病人，石膏虽干固尚未坚硬时，搬运病人应用手掌平托石膏。n注意观察患肢远端血循环、温度、颜色、肿胀、剧痛、麻木等感觉情况，重视患儿的哭闹、拒食，对原因不明的疼痛，应通报医生，
11、按医嘱在石膏上“开窗”观察，检查有无局部受压，勿乱用止痛药。n保持石膏清洁干燥、边缘整齐、光滑、不可浸湿，不可与硬物撞击。n髋人字石膏固定，要指导大小便方法，放便盆时，用胶垫垫腰部，保持同一水平，患儿可用腰盆，石膏污染后，要及时清洁。防止异物落入石膏内。禁用锐器伸入石膏内搔痒。n如术后有渗血渗透石膏绷带，用蓝笔画记号，观察是否继续渗血。必要时通报医生剖开石膏处理。石膏固定护理常规n石膏背心及髋人字石膏，应注意患儿有无呼吸受阻，腹部胀气、恶心呕吐等情况。石膏不能过紧，进食少量多餐，不要过量，防止石膏综合症的发生。n被石膏压迫的隆突部位或肢体的支重部位，应用软枕妥善垫好，保持功能位，防止关节部位的
12、石膏折断。n抬高患肢，垫以沙袋、胶枕等支托物，以免肿胀。n石膏坚硬后，鼓励患儿进行踝关节、跖趾关节屈曲运动，指导家属给患儿进行石膏内股四头肌等长收缩锻炼。防止关强直，肌肉萎缩。护理要点（手术复位的护理）术前护理术前护理：(1)一般骨科术前护理。(2)皮牵引或骨牵引2周，护理同皮牵引或骨牵引护理。(3)术前1d备皮并注意保暖。皮牵引、骨牵引护理常规n由于小儿对周围事物缺乏认识，生性好奇好动，对牵引后肢体制动不知配合，需向家属说明牵引的基本知识及如何维持有效牵引。n皮牵引患儿，应密切观察患肢的血液循环。患肢肢端可因纱布缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细
13、检查及时报告，或松开绷带，重新缠绕，以解除压迫。n经常检查皮牵引有无松脱、牵引处皮肤有无水泡、压红。n为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮牵引抬高1015。，骨牵引抬高2025。皮牵引、骨牵引护理常规n避免骨牵引针针眼被污染、钢针受触碰，保持牵引肢体外展位。n1、若牵引针向一侧偏移，及时报告医师或在碘酒、酒精严格消毒后调至对侧。n2、预防肢体向一侧旋转造成钢针偏移：将患侧稍垫高。用一条宽胶布粘贴牵引腿。使用马蹄铁牵引弓。n预防垂足畸形（足下垂）：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过由于位置比较表浅，易受压，腓总神经受伤后，可致足背神经无力，发生垂足畸形。所以牵引患者应防止被褥等物压于足背，保持踝关
14、节至90。护理要点（手术复位的护理）术后护理：术后护理：1、术后6h同全麻术后护理。2、病儿清醒后摆适当卧位，抬高患肢，观察腹部有无压迫症状。3、髋人字石膏固定者，会阴部石膏开口应够大，垫好尿垫以免大、小便污染石膏，其他同石膏护理。4、手术创伤较大，注意观察生命体征变化。5、观察肢端血运及伤口有无渗血，如伤口有渗血，应在石膏上做标记，并通知医师。护理要点（手术复位的护理）术后护理：术后护理：6、较大病儿，应教会其有效咳嗽、深呼吸，防止坠积性肺炎。7、协助病儿翻身时，应以健腿作轴翻转。如为双侧石膏固定，则应将病儿抬起悬空翻转，骶尾部和足跟部须垫起悬空。8、注意皮肤护理，防止发生褥疮及压伤。9、教
15、会家长护理石膏。石膏固定后12d，3周、6周分别摄X线片随访，以检查复位情况，并注意有无股骨头无菌坏死的发生。10、石膏拆除后，在保护下做肢体功能锻炼。康复训练n先天性髋关节脱位手术术后采用患肢呈外展1520位石膏裤固定，此期仅能指导患儿进行患肢的足趾、踝关节及全身其他关节的活动，因此术后5周拆除石膏后的分期功能锻炼极为重要，是促进患儿功能康复的重要环节，可预防损伤组织的纤维化、肌肉萎缩和关节僵硬，能有效避免相关并发症及后遗症的发生。康复训练n去石膏后第去石膏后第1周周：双下肢呈外展位（即固定时位置），练习股四头肌收缩，指导患儿逐渐坐起，使髋关节屈曲达45即可。n去石膏后第去石膏后第2周周：双
16、下肢各内收10，继续练习坐起双手尽力触摸足尖，并伸屈膝关节，同时家属用手握住大腿下端，轻微内外旋患肢，髋关节屈曲达70。n去石膏后第去石膏后第3周周：双下肢并拢，继续练习坐起，双手握住足部，用前额触碰膝盖，同时内外旋患肢，尽量使髋关节屈曲达90。康复训练n去石膏后第去石膏后第4周：周：此时手术后已2个月，截骨已愈合，经上述锻炼，髋关节功能恢复可达80%左右，在此基础上可作交腿动作（即固定健肢于中立位，患肢内收，逐渐使其搭在健肢上）。n去石膏后第去石膏后第5周：周：术后3个月后开始下地负重活动，同时经常做下蹲动作，继续练习髋关节的屈曲。n对于去石膏1周后屈髋仅45或去石膏后3周屈髋不能达到90的
17、患儿可采置患肢于CPM机上，进行被动持续屈髋活动。CPM使用n具体方法具体方法:将患肢置于CPM机上，全天活动，每隔12h停机510min，持续1014天，角度从30开始，逐渐增加至110120。（在运用CPM机时，须经常巡视病房，及时调整速度和幅度，观察机器运行情况。为防止患儿对机器依赖性，1014天停机，并和家长一起督促患儿进行主动锻炼。）出院指导n用药指导：用药指导：遵医嘱按时按量口服抗生素，解释药物的作用、副作用。n活动指导：活动指导：1、X线证实截骨部分临床愈合后可扶拐下地，负重需循序渐进，先用脚尖着地，逐渐用足前掌着地，再过渡到全足着地练习行走，下地过程中始终保持轻度外展位。2、严禁患侧卧位，不盘腿，10周前不负重，避免暴力、摔伤等。n随诊指导：随诊指导：术后2个月、4个月、6个月及1年来院复查，嘱不适随访。疗效评价n根据1993年全国小儿髋关节会议上讨论通过的行先天性髋关节脱位的疗效评价标准中，关于临床检查髋关节运动部分标准如下：屈髋外展内收内旋外旋优11040302030良9030201020可4020101010差4020101010
