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1、煤矿安全管理煤矿安全管理题记题记n知识的问题是一个科学的问题，来不得半点虚伪和骄傲n-毛泽东n科学铸就辉煌n-格莱格里-弗n态度决定一切n-米卢蒂诺维奇引子引子n n“巷道视野效应巷道视野效应”n一个人若身处巷道，他看到的就只是前后非常狭窄的视野。n启示n1、不拓心路，难开视野。n2、视野不宽，脚下的路也会愈走愈窄。乔韩窗口理论乔韩窗口理论自己知道的 自己不知道的别人知道的 别人不知道的A 公开区公开区B 盲目区C 隐秘区D 未知区未知区第一讲管理基础知识管理基础知识一、什么是管理一、什么是管理一、什么是管理一、什么是管理？管理是指管理者为达到既定目标，在特定环境下由专门的管理人员运用专门的知
2、识、技术和方法对其管辖范围内的活动进行决策、组织、领导和控制的过程。其他一些说法其他一些说法其他一些说法其他一些说法: :(1)“(1)“管理就是利用别人将事情办成管理就是利用别人将事情办成管理就是利用别人将事情办成管理就是利用别人将事情办成” ”这种定义代表了实用主义的看法，他们将管理看成是怎么利用别人来替自己办事的一种方法(2)“(2)“管理就是如何指导人，激励人的方法与技术管理就是如何指导人，激励人的方法与技术管理就是如何指导人，激励人的方法与技术管理就是如何指导人，激励人的方法与技术” ”这种价值观基本代表了人本理论的观点，将管理看成是发挥人的积极的方法(3)“(3)“管理就是如何使资
3、源收益最大化管理就是如何使资源收益最大化管理就是如何使资源收益最大化管理就是如何使资源收益最大化” ”这种价值观是典型的效益最大化的代表。二、管理的职能二、管理的职能n计划n组织n领导（指挥）n协调n控制n1）计划计划（Planning）n对未来活动所进行的预先筹划。n一般包括：调查与预测、制定目标、选择活动方式等一系列工作。n2）组织组织（Organizing）n把计划落实到组织的每个环节和岗位的工作过程。n一般包括：设计与建立组织结构、合理分配职权与职责、选拔与配置人员、推进组织的协调与变革等。n3）领导（领导（Leading）n指挥和影响下属去有效实现组织目标的过程。n一般包括:选择正确
4、的领导方式、运用权威实施指挥、激励下属调动其积性以及进行有效沟通等。 n4）控制（）控制（Controlling）n管理者为保证系统按预定要求运作而进行的工作。n一般包括：制定标准、衡量工作、纠正出现的偏差等一系列工作过程。三、管理的本质三、管理的本质n n(1)管理的本质就是管理的本质就是协调协调。即使个人的努力与组织的预期目标相一致；人、财、物等要素有效结合。n(2)协调的中心是协调的中心是人人n“占道模型”-以人为中心的管理，要让人能过的去四、四、管理原则n（一）因时、因地、因人而异n（二）管理要有目的性，且不能墨守陈规n（三）管理要有创新性n（四）管理要有层次性（一）因时、因地、因人而
5、异n在企业不同发展时期、不同社会文化领域、不同人群之中形成的企业管理内容和方法各不相同。“没有完全相同的两片树叶没有完全相同的两片树叶”n有一个故事讲的是一群商人在一条船上谈生意，船在行进中出了故障，渐渐下沉，必须让乘客跳水。船长深谙世事，知道这些商人的文化背景不同，必须采取不同的方式分别去说服他们。n他对英国商人说：“跳水是一种体育运动”，英国人崇尚体育，听罢即跳；n他对法国商人说：“跳水是一种时髦，你没看见已经有人在跳了吗？”法国人爱赶时髦，遂跟着跳下；n他对德国商人说：“我是船长，我命令你跳水”，德国人严于纪律，服从了命令；n他对意大利人说：“乘坐别的船遇险可以跳水，但在我的船上不行”，
6、意大利人多有逆反心理，说不让跳他偏要跳；n对非常现实的美国人说：“跳吧，反正有人寿保险，不跳就死定了”；n对中国商人则说：“你家中还有80岁的老母，你不逃命怎么对得起她老人家的养育之恩！”n从这一不无夸张的幽默中，我们可以悟出受不同文化、环境熏陶的人，其人生哲学、追求、价值观迥然各异，对其管理也应有所不同。（二）管理要有目的性n n1 1、目的性原则、目的性原则、目的性原则、目的性原则n例：猎狗与兔子猎狗与兔子n一条猎狗将兔子赶出了窝，一直追赶他，追了很久仍没有抓到。牧羊人看到此种情景，讥笑地对猎狗说：你们两个之间小的反而跑得快很多。猎狗回答说：你不知道我们两个的跑是完全不同的！我仅仅我仅仅我
7、仅仅我仅仅为了一顿饭而跑，而他却为了性命而跑呀。为了一顿饭而跑，而他却为了性命而跑呀。为了一顿饭而跑，而他却为了性命而跑呀。为了一顿饭而跑，而他却为了性命而跑呀。n点评点评:目的不同，努力程度也不同！目的不同，努力程度也不同！n故事继续故事继续猎人想，猎狗说的对的。我要想得到更多的猎物，就的想个好办法。于是，猎人又买来几条猎狗，凡是能够在打猎中抓到兔子的，就可以得到几根骨头。抓不到兔子的就没有骨头吃。这一着果然奏效，猎狗们纷纷努力去追兔子，因为谁也不愿意看见别人吃骨头，自己没有的吃。点评点评:“引入了竞争机制引入了竞争机制”“大家为荣誉而工作大家为荣誉而工作”n故事继续故事继续过了一段时间，问
8、题又出现了，大兔子非常难抓，而小兔子好抓，抓到了大兔子得到的奖赏和抓到小兔子得到的骨头差不多，猎狗中善于观察的发现了这个窍门，专门去抓小兔子，慢慢的，大家都发现了这个窍门。猎人对猎狗们说，最近你们抓的兔子越来越小了，为什么？猎狗说，反正不会有太大区别，为什么要去抓大的呢？n点评:骨头只有短期的诱惑力。上有政策，下有对策；政策也要不断地完善政策也要不断地完善n故事继续故事继续猎人经过思考后，决定不将分得骨头的数量与是否捉到兔子挂钩，而是采用每过一段时间，就统计一次猎狗捉到兔子的总重量。按照重量来评价猎狗，决定一段时间内的待遇。于是猎狗们捉到兔子的数量和重量都增加了，猎人很开心。n但是过了一段时间
9、，猎人发现，猎狗们捉兔子的数量又少了，而且越有经验的猎狗，捉兔子的数量下降的就越利害。于是猎人又去问猎狗，猎狗说“我们把最好的时间都奉献给了您，主人，但是我们随着时间的推移会老，当我们捉不到兔子的时候，您还会给我们骨头吃吗?”n点评：点评：长期的骨头，农民工也要养老保险！长期的骨头，农民工也要养老保险！n故事继续故事继续猎人做了论功行赏的决定。分析与汇总了所有猎狗捉到兔子的数量与重量，规定如果捉到的兔子超过了一定的数量后，即使捉不到兔子，每顿饭也可以得到一定数量的骨头。猎狗们都很高兴，大家都努力去达到猎人规定的数量。一段时间过后，终于有一些猎狗达到了猎人规定的数量，这时，其中有一只猎狗说：我们
10、这么努力，只得到几根骨头，而我们捉的猎物远远超过了这几根骨头。我们为什么不能给自己捉兔子呢？于是，有些猎狗离开了猎人，自己捉兔子去了。n点评：点评：骨头与肉兼而有之骨头与肉兼而有之n故事继续故事继续猎人意识到猎狗正在流失，并且那些流失的猎狗像野狗一般和自己的猎狗抢兔子。情况变得越来越糟，猎人不得已引诱了一条野狗，问他到底野狗比猎狗强在那里。野狗说：“猎狗吃的是骨头，吐出来的是肉啊！”，接着又道：“也不是所有的野狗都顿顿有肉吃，大部分最后骨头都没的舔！不然也不至于被你诱惑。”于是猎人进行了改革，使得每条猎狗除基本骨头外，可获得其所猎兔肉总量的n%，而且随着服务时间加长，贡献变大，该比例还可递增，
11、并有权分享猎人总兔肉的m%。就这样，猎狗们与猎人一起努力，将野狗们逼得叫苦连天，纷纷强烈要求重归猎狗队伍。n点评：点评：只有永远的利益，没有永远的朋友n故事还在继续故事还在继续日子一天一天地过去，冬天到了，兔子越来越少，猎人们的收成也一天不如一天。而那些服务时间长的老猎狗们老得不能捉到兔子，但仍然在无忧无虑地享受着那些他们自以为是应得的大份食物。终于有一天猎人再也不能忍受，把他们扫地出门，因为猎人更需要身强力壮的猎狗.被扫地出门的老猎狗们得了一笔不菲的赔偿金，于是他们成立了MicroBone公司。他们采用连锁加盟的方式招募野狗，向野狗们传授猎兔的技巧，他们从猎得的兔子中抽取一部分作为管理费。当
12、赔偿金几乎全部用于广告后，他们终于有了足够多的野狗加盟。公司开始赢利。一年后，他们收购了猎人的家当.n故事还在继续故事还在继续MicroBone公司许诺给加盟的野狗能得到公司n%的股份。这实在是太有诱惑力了。这些自认为是怀才不遇的野狗们都以为找到了知音：终于做公司的主人了，不用再忍受猎人们呼来唤去的不快，不用再为捉到足够多的兔子而累死累活，也不用眼巴巴地乞求猎人多给两跟骨头而扮得楚楚可怜。这一切对这些野狗来说，这比多吃两根骨头更加受用。于是野狗们拖家带口地加入了MicroBone，一些在猎人门下的年轻猎口也开始蠢蠢欲动，甚至很多自以为聪明实际愚蠢的猎人也想加入。好多同类型的公司象雨后春笋般地成
13、立了，BoneEase,B,ChinaBone.一时间，森林里热闹起来。n故事还在继续故事还在继续猎人凭借出售公司的钱走上了老猎狗走过的路，最后千辛万苦要与MicroBone公司谈判的时候，老猎狗出人意料的顺利答应了猎人，把MicroBone公司卖给了猎人。老猎狗们从此不再经营公司，转而开始写自转老猎狗的一生，又写：如何成为出色的猎狗，如何从一只普通猎狗成为一只管理层的猎狗猎狗成功秘诀成功猎狗500条穷猎狗，富猎狗，并且将老猎狗的故事搬上屏幕，取名猎狗花园，四只老猎狗成为了家喻户晓的明星F4.收版权费，没有风险，利润更高。n点评：干活的总是拿得少的，拿得多的都是不干活的。启示：n1、管理不能墨
14、守陈规、一成不变，因为被管理者在变。n2、要居安思危，没有一种优势是永恒的，要放远眼光。n3、明白自身的生存空间有多大.可伸缩度有多少。n4、要将短暂的优势短暂的优势演变成长期的优势长期的优势。n5、利用所处阶段的优势来创造另一阶段所需的优势，环环相扣，良性循环。n6、钱的确不是唯一标准，但却是体现价值的重要指标。2、如何设立目标（、如何设立目标（1）n“篮球架子篮球架子”原理：原理：n篮球架子为什么要做成现在这么高，是有道理的。n为什么不是像两层楼那样高？n不难想象，对着两层楼高的篮球架子，几乎谁也别想把球投进篮圈，也就不会有人犯傻了；n为什么不是跟一个人差不多高？n跟一个人差不多高的篮球架
15、子，随便谁不费多少力气便能“百发百中”，大家也会觉得没啥意思。n正是由于现在这个跳一跳，够得着跳一跳，够得着的高度，才使得篮球成为一个世界性的体育项目，引得无数体育健儿奋争不已，也让许许多多的爱好者乐此不疲。n启示：一个“跳一跳，够得着”的目标最有吸引力，对于这样的目标，人们才会以高度的热情去追求。因此，要想调动人的积极性，就应该设置有着这种“高度”的目标。n n一中学教师的实践一中学教师的实践一中学教师的实践一中学教师的实践n中学教师王某有个女儿，上小学三年级的时候，期中考试成绩是全班第36名。n王给她提出的下学期奋斗目标是进入前20名，实现该目标的奖赏是假期里游泰山。她觉得这个目标不算太高
16、，经过努力不难实现。在新学期里，它满怀信心向着这一目标奋斗，结果取得了全班第19名的成绩，并实现了登上泰山的梦想，同时也对自己的潜能有了更多的认识。n王不失时机的提出了下学期进入前10名的要求，结果是全班第9名。n第三个目标是进入前3名，结果是全班第2名。n第4个目标是在小学毕业时争取第1名，结果也如愿以偿。到初中一年级的时候，她已经是全年级第1名了n“要热诚而且慢慢来要热诚而且慢慢来要热诚而且慢慢来要热诚而且慢慢来”n在巴普洛夫临终前，有人向他请教如何取得成功，他的回答是：“要热诚而且慢慢来。要热诚而且慢慢来。要热诚而且慢慢来。要热诚而且慢慢来。”n我理解这个“慢慢来”包含两层意思：n一是力
17、所能及；n二是不断提高。n也就是说，既要让人有机会体验到成功的欣慰，不至于望着高不可攀的“果子”而失望，又不要让人毫不费力地轻易摘到“果子”。“跳一跳，够得着”，就是最好的目标。（三）管理要有创新性n1、达维多夫定律（前苏联心理学家达维多夫提出）n没有创新精神的人永远也只能是一个执行者没有创新精神的人永远也只能是一个执行者。n说明：只有敢为人先的人，才最有资格成为真正的先驱者。n2、卡贝定理（美国电话电报公司前总经理卡贝）n放弃是创新的钥匙。n说明：在未学会放弃之前，你将很难懂得什么是争取。3、要学会放弃n在亚洲，有一种捉猴子的陷阱，他们把椰子挖空，然后用绳子绑起来，接在树上或固定在地上，椰子
18、上留了一个小洞，洞里放了一些食物，洞口大小恰好只能让猴子空着手伸进去，而无法握着拳头伸出来，于是猴子闻香而来，将它的手伸进去抓食物，理所当然地，紧握的拳头便缩不出洞口，当猎人来时，猴子惊慌失措，更是逃不掉。没有任何人捉住猴子不放，它是被自己的执着所俘虏，它只需将手放开就能缩回来。心中的欲念使我们放不下，内心的欲望与执着，使我们一直受缚，我们唯一要做的，只是将我们的双手张开，放下无谓的执着，就能逍遥自在了。4、也谈田忌赛马n田忌赛马中齐王为什么输了？n对阵方式说n情报说(创新的说法)n田忌胜利的关键不是对阵方式，而是事先掌握了齐王的打算和马的情况。5、三个和尚、三个和尚-三个庙三个和尚三种办法三
19、个庙三个和尚三种办法n有一名老话，叫“一个和尚挑水吃，两个和尚抬水吃，一个和尚挑水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水吃三个和尚没水吃”。如今，这三个观点过时了。n现在的观点是：“只要有创新创新，三个和尚水多得吃不完。”n故事：故事：有三个庙，这三个庙离河边都比较远。怎么解决吃水问题呢？n n第一个庙第一个庙第一个庙第一个庙，和尚挑水路比较长，一天挑了一缸就累了，不干了。于是三个和尚商量，咱们来个接力赛吧，每人挑一段路。第一个和尚从河边挑到半路停下来休息，第二个和尚继续挑，又转给第三个和尚，挑到缸里灌进去，空桶回来再接着挑，大家都不累，水很快就挑满了。这是协作的办法，也叫“机制创新机制创新”。n
20、n第二个庙第二个庙第二个庙第二个庙，三和尚商定立下了新的庙规，要引进竞争机制。三个和尚都去挑水，谁挑得多，晚上吃饭加一道菜；谁水挑得少，吃白饭，没菜。三个和尚拼命去挑，一会儿水就挑满了。这个办法叫“ “管理创新管理创新管理创新管理创新” ”。n n第三个庙第三个庙第三个庙第三个庙，三个小和尚商量，天天挑水太累，咱们想想办法。山上有竹子，把竹子砍下来连在一起，竹子中心是空的，然后买了一个辘轳。第一个和尚把一桶水摇上去，第二个和尚专管倒水，第三个和尚在地上休息。三个人轮流换班，一会儿水就灌满了。这叫“ “技术创新技术创新技术创新技术创新” ”。n煤矿安全方面也要有这三种创新：“机制创新机制创新机制
21、创新机制创新” ”、“ “管理创新管理创新管理创新管理创新” ”、“ “技术创新技术创新技术创新技术创新” ”（五）管理要有层次性n层次性是系统的一个重要特点，也叫等级差异性。n一般说来，人的位置不同、阅历不同，其所在的层次也是不同的。1、层次性是普遍存在的n举例：n社会系统：有个体、群体、单位、社区，直到省市、国家（层次序列）；n古人的层次概念：例如：历史上官分九品，爵分五等；天分九重，地分十八层；周易八卦也具有层次结构，道生一、一生二、二生三、三生万物，既是分化过程同时也体现了过程的层次。n学校：小学、中学和大学。大学内还有博士、硕士、本科、专科等层次；n人的认知：有感觉、感知、悟性、理性
22、的不同认识层次；n方法论：有工艺方法、技术方法、经验方法、理论方法、哲学方法，逐步由具体进入抽象、由个别上升为一般，形成了有差异的等级。n艺术领域：有“杨春白雪”和“下里巴人”之分；n教师岗贴：九级岗。n n高校十等公民高校十等公民高校十等公民高校十等公民 一等公民是清华，朝中有人好提拔；一等公民是清华，朝中有人好提拔；二等公民是北大，自由民主常自夸；二等公民是北大，自由民主常自夸；三等公民是南大，炮制论文到处挂；三等公民是南大，炮制论文到处挂；四等公民是浙大，拼凑勇气真可嘉；四等公民是浙大，拼凑勇气真可嘉；五等公民是复旦，宝贝得志笑穷酸；五等公民是复旦，宝贝得志笑穷酸；六等公民中科大，中国红
23、苗欧美花；六等公民中科大，中国红苗欧美花；七等公民上交大，硬拉主席抬声价；七等公民上交大，硬拉主席抬声价；八等公民西交大，正室反被侧室压；八等公民西交大，正室反被侧室压；九等公民哈工大，瘦死骆驼比马大；九等公民哈工大，瘦死骆驼比马大；十等公民是华工，嘴尖皮厚腹中空；十等公民是华工，嘴尖皮厚腹中空；气急败坏是人大，为了排名告网大；气急败坏是人大，为了排名告网大；饥不择食是东南，大学降级并中专。饥不择食是东南，大学降级并中专。n社会十五等人 一等人，掌实权，一等人，掌实权， 批条画圈就来钱；批条画圈就来钱； 二等人，是官倒，二等人，是官倒， 倒了批文倒指标；倒了批文倒指标； 三等人，有后台，三等人
24、，有后台， 弄点名堂就发财；弄点名堂就发财； 四等人，大盖帽，四等人，大盖帽， 吃了原告吃被告；吃了原告吃被告； 五等人，交警队，五等人，交警队， 马路旁边吃社会；马路旁边吃社会； 六等人，管车船，六等人，管车船， 马达一响就要钱；马达一响就要钱； 七等人，当导游，七等人，当导游， 年年月月吃回扣；年年月月吃回扣； 八等人，干个体，八等人，干个体， 宰了老张宰老李；宰了老张宰老李； 九等人，当电霸，九等人，当电霸， 不给好处就抽闸；不给好处就抽闸； 十等人，手术刀，十等人，手术刀， 拉开肚皮要红包；拉开肚皮要红包； 十一等人，管收税，十一等人，管收税， 不塞票子你倒霉；不塞票子你倒霉； 十二等
25、人，是教师，十二等人，是教师， 一年四季欠工资；一年四季欠工资； 十三等人，老大哥，十三等人，老大哥， 工厂关门没吃喝；工厂关门没吃喝； 十四等人，作田佬，十四等人，作田佬， 交了粮食收白条；交了粮食收白条； 十五等人，是盲流，十五等人，是盲流， 不知何不知何处是尽是尽头。 旗动？风动？心动？旗动？风动？心动？层次性层次性n老、中、小三个和尚下山，见到一旗杆上旗子在风中飘动。n小和尚对中和尚说：“师傅你看：旗在动”。n中和尚说：“徒弟啊，你错了，那不是旗在动，是风在动”n老和尚说话了：“徒弟啊，你也错了，那不是风在动，是你的心在动”n小和尚只看到了表象-旗动（感知），中和尚已知其原理-风动（悟
26、性），老和尚已上升到哲学层次了-心动（理性）。n在我们的安全管理中，你认识到了哪个层次？ 第二讲 管理思想n一、古典管理思想(学派)n科学管理理论（泰勒）n一般管理理论（法约尔）n行政组织理论（韦伯）n二、行为管理思想(学派)n桑试验与人际关系学说（梅奥）桑试验与人际关系学说（梅奥）n人性假设理论（麦克雷戈）人性假设理论（麦克雷戈）n三、定量管理思想（管理科学）n n四、系统管理思想四、系统管理思想四、系统管理思想四、系统管理思想n五、权变管理思想一、古典管理思想一、古典管理思想古典管理学派主要的观点、思想和方法古典管理学派主要的观点、思想和方法1）研究工作的物质环境，研究以事物为中心的管理2
27、）利用纪律强制和金钱物质刺激3）士气是从改善工作环境和改变工作条件来提高4）职工是经济人5）抛弃根据经验和习惯主观想象和假设来管理，代之于采用科学管理方法古典管理学派代表人物及其贡献古典管理学派代表人物及其贡献n n泰勒泰勒-科学管理理论之父科学管理理论之父1)必须为每项工作挑选第一流的工人；2)必须制定工作定额；3)实行标准化管理；4)实施计件工资报酬制；5)工人和雇主两方面都必须认识到提高劳动生产率对双方都有好处，都必须来一次“精神革命”，互相协作，共同为提高劳动生产力而努力；6)把计划职能（管理职能）从操作职能（执行职能）分离出来；7)推行职能工长制；8)强调例外管理。古典管理学派代表人
28、物及其贡献古典管理学派代表人物及其贡献n n法约尔（法）法约尔（法）法约尔（法）法约尔（法）-现代经营管理理论之父现代经营管理理论之父现代经营管理理论之父现代经营管理理论之父n1.管理的普遍性概念。包括六个方面：管理的普遍性概念。包括六个方面：n（1）技术活动；n（2）商业活动；n（3）财务活动；n（4）安全活动；n（5）会计活动；n（6）管理活动。n2.提出能应用于所有的各种工作的第一个全面和综合的管提出能应用于所有的各种工作的第一个全面和综合的管理理论（理理论（管理人员管理人员14原则原则）n3.开设管理课程的思想，主张在院校中讲授管理的必要性开设管理课程的思想，主张在院校中讲授管理的必要
29、性n n管理人员管理人员管理人员管理人员1414原则：原则：原则：原则：1)分工2)权力与责任3)纪律4)命令的统一5)指挥的统一6)个人利益服从集体利益7)职工的报酬-（邻里文化）8）集权9）层次10）秩序11）公正12）保持人员稳定13）发挥职工的主动创造精神14）集体精神公平理论n要点：n人的工作积极性不仅与个人实际报酬多少有关，而且与人们对报酬的分配是否感到公平更为密切。n人们总会自觉或不自觉地将自己付出的劳动代价及其所得到的报酬与他人进行比较，并对公平与否做出判断。n公平感直接影响职工的工作动机和行为。因此，从某种意义来讲，动机的激发过程实际上是人与人进行比较，做出公平与否的判断，并
30、据以指导行为的过程。n公平关系式：设当事人A和被比较对象B，则当A感觉到公平时有下式成立：nOA/IA=OB/IBn式中：nI为个人所投入（付出）的代价，如资历、工龄、教育水平、技能、努力等；nO为个人所获取的报酬，如奖金、晋升、荣誉、地位等。n可以看出，人们并非单纯地将自己的投入或获取与他人进行比较，而是以双方的获取与投入的比值来进行比较，从而衡量自己是否受到公平的对待。n若OAIA=OBIB，人们就会有公平感；n若OAIAOBIB，人们也会感到不公平，产生内疚感。n一般而论，人的内疚感的临界阈值较高，而委屈感的临界阈值较低，因此主要是后者对人的影响大。n在安全管理中，应该重视公平理论所揭示
31、的职工安全工作行为动机的激发与职工的公平感的联系，预防不公平感，“攀比心理”给职工在安全生产中带来的消极影响。古典管理学派代表人物及其贡献古典管理学派代表人物及其贡献n n韦伯（德）韦伯（德）-组织理论之父组织理论之父n提出理想的行政组织体系理论n体系结构分三层：v高级管理层：决策层v中级管理层：若干中间层次v低级管理层：执行层主张通过职务和职位而不是通过个人和世袭地位来进行管理。权力核心权力核心职权层次职权层次职能职能返回n n甘特（美）甘特（美）n（1）创建甘特图n（2）提出激励性的劳动报酬奖金制n（3）认为管理人员有责任教导工人养成勤奋的习惯，增进工人与管理人员的相互了解和合作；n（4）
32、认为企业应该将重点放在服务上，而不是专图赢利上，应以服务为最终的目标。行为管理思想（学派）n理论研究的重点理论研究的重点n如何进行人的行为的诱导和激励，以提高劳动生产率n主要思想、观念、方法主要思想、观念、方法1)研究工作的社会环境2)研究以人为中心的管理3)一个管理者不仅需要具体解决技术经济问题的能力，而且需要具备与被管理者建立良好人际关系的能力4)创造心理环节，以提高劳动生产率5)职工是社会人6)在正式组织中存在非正式组织行为管理思想代表人物及其贡献代表人物及其贡献n马斯洛（美）-需求层次理论n赫兹伯格（美）-双因素理论n麦克雷戈（美）-X、Y理论n麦克利兰（美）-成功需要理论n梅奥（美）
33、-主持霍桑实验研究霍桑试验与人际关系学说霍桑试验与人际关系学说霍桑试验是指由梅奥带领的行为科学家在芝加哥郊外的霍桑工厂所做的一系列的试验。 （1）灯光照明试验；（2）继电器装配实试验室试验；（3）与工人谈话试验；（4）继电器绕线机组观察试验室试验n员工是 “ 社会人 ”，具有社会心理方面的需求；n追求人与人之间的友情、安全感、归属感和受人尊重等，因此，必须从社会、心理方面来鼓励工人提高劳动生产率；n企业中除了正式组织外，还存在非正式组织；n这种非正式组织有它特殊的感情、惯例和倾向，无形地左右着成员的行为。正式组织是以效率为标准的，而非正式组织是以感情为标准的。n新的企业领导能力在于通过提高员工
34、的满意度来激发“ 士气 ”，从而达到提高生产率的目的。马斯洛需求层次理论的要点马斯洛需求层次理论的要点马斯洛马斯洛人类动机理论(1943年)（1）人类是有需求的动物，只有未被满足的需求，才是行为的动机。（2）人类的需求是有高低层次之分的，当低层次需求基本得到满足之后又会追求更高层次的需求。人的需要分为五个等级n第一等：生理的需要n这是人的最原始、最基本的需要，它包括衣、食、住、行、医疗等。n不满足这些需要，人无法生存，当然没有能力进行其它活动。n第二等：安全的需要n即需要安全的保障，以免遭受危险和威胁，它包括劳动中的安全职业病的防治，不公正待遇的去除也包括对未来生活的保障，如不会失业以及老年有
35、所依靠等n第三等：归属与爱的需要n即希望属于某一团体或组织，给予或得到同事的友谊等等，这是人的社会性需要。n第四等：心理的需要n或称自尊的需要。它包括个人自尊心、自信心、求知欲、地位的欲望以及他人的尊和赏识等。n第五等：自我实现的需要n或称事业心、成就欲，个人抱负得到实现等。n n根据马斯洛的理论：根据马斯洛的理论：根据马斯洛的理论：根据马斯洛的理论：n当低一级需要没有满足之前，高一级需要不不可能成为一种有效的行动动力；n而当低一级需要满足之后，它就不再成为激励人们行动的动力了，此时，只有满足高级需要才能进一步提高职工的积极性。n马斯洛的“需要层次”理论结管理学以重大的启迪，它是关于人的管理理
36、论的重大突破，对现代管田有着重要的指导意义。 赫茨伯格的双因素理论的要点赫茨伯格的双因素理论的要点n传统理论认为：满意的对立面是不满意。n双因素理论认为：满意的对立面是没有满意，不满意的对立面是没有不满意。n因此，影响职工工作积极性的因素可分为两类：保健因素保健因素和激励因素激励因素 赫茨伯格的双因素理论的要点赫茨伯格的双因素理论的要点（1 1 1 1）保健因素）保健因素）保健因素）保健因素：就是那些造成职工不满的因素，它们的改善能够解除职就是那些造成职工不满的因素，它们的改善能够解除职工的不满，但不能使职工感到满意并激发起职工的积极性。工的不满，但不能使职工感到满意并激发起职工的积极性。 如
37、工资福利、工作条件、聘任保障、人际关系等（2 2 2 2）激励因素：）激励因素：）激励因素：）激励因素：是那些使职工感到满意的因素，惟有它们的改善才能让职工感到满意，给职工以较高的激励，调动积极性，提高劳动生产效率。如工作的成就、绩效的认可或奖励、工作职责的加强、对未来的期望等。麦格雷戈的麦格雷戈的X X、Y Y理论理论X理论（理论（“性恶论性恶论”）：n1.员工生来就懒性，认为工作是一种惩罚，总是想逃避工作；n2.员工不愿意承担责任，缺乏野心，喜欢被指导和控制；n3.员工都是自我中心者，对组织的未来漠不关心。n4.员工对生理需要和安全需要的动机，胜过于其他一切。结论：结论：管理主要靠强制、惩
38、罚、解雇等手段管理主要靠强制、惩罚、解雇等手段。 成功达到标准的员工就给予升职、红利等奖赏，未达到标准的员工，则给予退职、降薪等处罚。麦格雷戈的麦格雷戈的X X、Y Y理论理论 麦格雷戈认为，传统的X理论概念是落伍的，且是错误的，因此，他提出Y理论以对抗x理论。nY Y理论（理论（ “ 性善论性善论 ” ）：）：n员工视工作为正面的目标，不消极也没有反抗工作的心理，工作就如同游戏或休闲一样的受到肯定；n员工愿意学习，且会主动寻求责任，不单单只是接受工作。n只要员工对其所追求的目标有所求诺，则会运用自我引导及自我控制的分式去达成目标，绝大部分员工会充分发挥其聪明才智及创造力去解决问题。n员工会有
39、主动追求更高层次的动机自我管理和自我实现的需要。n结论：结论：管理应当以人为中心，采取宽容的、民主的方法。员工是为了获得报酬而工作的。只要教他如何达成目标，他就会很认真地工作；只要给员工决定自己工作方法的机会，使员工能全力发挥，如此企业就可以获得最高的成果。领导行为理论领导行为理论n n（1）领导人行为的两个范畴）领导人行为的两个范畴n任务定向n体谅1)任务定向任务定向n是指领导人给下属的工作确定结构的程度。上级通过（1）给下属分派特定的工作；（2）规定他们遵循的程序；（3）阐明对他们寄托的希望；（4）为他们指定工作目标，来给下属工作确定结构。2)体谅体谅n是指领导人是否（1）能以亲近友好的方
40、式对待下属；（2）关心团组及其成员的福利；（3）对将要发生的变化事先通知下属，以此为下属建立一个良好的管理环境。(2)领导行为理论领导行为理论:九九方格理论九九方格理论1.1型管理虚弱型的管理9.1型管理任务型的管理1.9型管理乡村俱乐部型的管理9.9型管理协作型的管理5.5型管理中间路线型的管理强强弱弱强强关心人关心工作关心工作1 1 1 1、1 1 1 1型（虚弱型）型（虚弱型）型（虚弱型）型（虚弱型）：做出最低限度的努力完成工作。：做出最低限度的努力完成工作。1)1)逃避做出决定，当意见发生冲突时持中立态度；逃避做出决定，当意见发生冲突时持中立态度；2)2)造成一种冷漠的组织气氛，对下属
41、很少予以激励；造成一种冷漠的组织气氛，对下属很少予以激励；3)3)对工作结果很少给予反馈；对工作结果很少给予反馈； 其结果是：其结果是：其结果是：其结果是：创造性受到抑制，下属只求较好的生存下去。创造性受到抑制，下属只求较好的生存下去。9 9 9 9、1 1 1 1型（任务型）：型（任务型）：型（任务型）：型（任务型）：集中注意任务的效率集中注意任务的效率 领导人草率的作出决定，压制冲突，造成一种不胜即负的领导人草率的作出决定，压制冲突，造成一种不胜即负的组织气氛，以威胁来激励下属，对下属工作只给予消极的组织气氛，以威胁来激励下属，对下属工作只给予消极的反馈。反馈。 其结果是：其结果是：其结果
42、是：其结果是：下属变的与组织对立，一有可能就试图打击这下属变的与组织对立，一有可能就试图打击这种体制。种体制。9 9 9 9、9 9 9 9型（协作型）型（协作型）型（协作型）型（协作型）： 根据团体成员的一致意见作出决定，敢于正视和解决意见冲突和与之根据团体成员的一致意见作出决定，敢于正视和解决意见冲突和与之相关的问题，建立一种基于信任和认同的组织气氛，用工作满足激励相关的问题，建立一种基于信任和认同的组织气氛，用工作满足激励因素，而不是保健因素，激励下属，向下属提供明确的，可接受的和因素，而不是保健因素，激励下属，向下属提供明确的，可接受的和公正的定额及批评。公正的定额及批评。其结果是：其
43、结果是：其结果是：其结果是：下属以创造性的方式共同承担各种问题，并将他们的工作目标下属以创造性的方式共同承担各种问题，并将他们的工作目标与领导人和组织的工作和目标密切联系起来。与领导人和组织的工作和目标密切联系起来。1 1 1 1、9 9 9 9型（乡村俱乐部型）：型（乡村俱乐部型）：型（乡村俱乐部型）：型（乡村俱乐部型）： 领导人倾向于放弃其决策者的作用，掩饰个人与下属间的领导人倾向于放弃其决策者的作用，掩饰个人与下属间的困难和问题，造成一种愉快的组织气氛，基本上用保健因困难和问题，造成一种愉快的组织气氛，基本上用保健因素激励下属，用表扬方式来代替实际的工作定额。素激励下属，用表扬方式来代替
44、实际的工作定额。其结果是：其结果是：其结果是：其结果是：职工对组织的责任感主要限于社会活动，如参加正职工对组织的责任感主要限于社会活动，如参加正式集会等。式集会等。5 5 5 5、5 5 5 5型（中间路线型）：型（中间路线型）：型（中间路线型）：型（中间路线型）： 领导人依靠传统的投票表决方式作出各种决定，对是否接领导人依靠传统的投票表决方式作出各种决定，对是否接受冲突意见很难打定主意，造成一种有控制的组织气氛，受冲突意见很难打定主意，造成一种有控制的组织气氛，用用胡萝卜加大棒胡萝卜加大棒胡萝卜加大棒胡萝卜加大棒的方法激励下属，对工作只做表面性的反的方法激励下属，对工作只做表面性的反馈。馈。
45、其结果是：其结果是：其结果是：其结果是：下属的创造性只限于通过建议和出主意，而且只注下属的创造性只限于通过建议和出主意，而且只注意维持现状意维持现状。5. 管理者的分类与技能(1)管理人员的分类管理人员的分类n按层次划分（1）高层管理人员（2）中层管理人员（3）基层管理人员n按领域划分（1）综合管理人员（2）专业管理人员操作者 基层管理者基层管理者 中层管理者中层管理者 高层管理者高层管理者(2)管理人员的技能管理人员的技能n技术技能:运用某一专业领域内的专业知识完成任务的能力。n人际关系技能:与处理人事问题有关的技能。n形成概念的技能:综观全局，洞察企业与环境相互影响与作用的能力。高级高级中
46、级中级基本基本 人际关系技能人际关系技能 技术技能技术技能 形成概念的技能形成概念的技能 第三讲第三讲 事故及其致因事故及其致因n一、预备知识：事故及相关定义一、预备知识：事故及相关定义n二、当前安全状况分析二、当前安全状况分析n三、事故致因理论三、事故致因理论n四、安全管理方案概述四、安全管理方案概述一、预备知识(1)n1、危险源、危险源(Hazard-asourceofdanger)（危险因素、有害因（危险因素、有害因素、隐患）素、隐患）即危险的根源。是可能导致事故的潜在的不安全因素。n2、危险、危险(Danger)（危险性、危险度）（危险性、危险度）是可能导致事故的状态，或事故的前提条件
47、，或发生事故的必要条件。n危险是一种已存在的或潜在的条件，其发生可导致意外事故。也就是说，危险是任何可以导致人员伤害、疾病或死亡的或导致设备的损伤或损失的实际或潜在的状况。一般用危险性来表示。用危险度作指标：n危险度危险源导致事故的概率事故后果严重度。一、预备知识(2)n3、安全（、安全（Safety）n安全传统的定义是：不发生导致人身伤害、职业病、死亡或引起设备或财产损失，或危害环境的状态或条件。n安全现代的定义是：所谓安全，就是没有超过允许限度的危险。所谓安全，就是没有超过允许限度的危险。也就是发生导致人身伤害、职业病、死亡或引起设备或财产损失，或危害环境的危险没有超过允许的限度。n这个定
48、义充分体现了量变到质变的原理。n设S代表安全性，D代表危险件，则应有：S=1-D3、安全（、安全（Safety）n这个定义充分体现了量变到质变的原理。n设S代表安全性，D代表危险件，则应有：S=1-D危险危险安全安全人们可承受的水平不期望后果的可能性有小到大一、预备知识(3)n4、本质安全、本质安全n采取最佳措施，特别是在设计上设计上采取措施，实现生产过程即使在人员误操作误操作或设备故设备故障障状态情况下也不会发生事故的状态一、预备知识(3)n4、事故、事故n是指人在实现其目的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永久终止的一种意外事件。n或者说事故是在生产或生活中人们不期望发生的导
49、致人员伤害、死亡，导致设备或财产损失和破坏，以及环境危害的偶然事件（随机事件）或突发事件。一、预备知识(4)n n5 5 5 5、事故的特性、事故的特性、事故的特性、事故的特性n（1 1）事故的）事故的因果性因果性n一切事故的发生，都是事故原因相互作用的结果。并且多数事故的原因都是可以认识的。n（2 2）事故的）事故的偶然性偶然性和和必然性必然性n偶然性：偶然性：n事故在一定条件下可能发生、也可能不发生，是随机事件，即事故的偶然性。n如果事故要发生，事故发生的如果事故要发生，事故发生的地点、时间、烈度、对象地点、时间、烈度、对象具有偶然性具有偶然性n必然性：必然性：n长时期构成事故发生的条件，
50、就必然会造成事故的发生。n现象上偶然性，本质上必然性现象上偶然性，本质上必然性5 5、事故的特性、事故的特性n(3(3）事故的）事故的潜在性潜在性和和预测性预测性n潜潜在在性性：事故在未发生之前，似乎一切都处于“正常”和“平静”状态，但并不是不发生事故，此时事故正处于孕育和生长阶段。这就是事故的潜在性。 n预预测测性性：正是事故有孕育和生长的过程，在这个过程中，必然有某些信息出现，这正是事故的预测性。二、当前安全状况分析二、当前安全状况分析2000-2004年全国发生各类事故起数统计1 1、近几年煤矿事故统计、近几年煤矿事故统计1、近几年煤矿事故统计、近几年煤矿事故统计2000-2004年全国
51、发生各类事故死亡统计中国煤矿事故统计（中国煤矿事故统计（2000-2005年）年）中国煤矿特大和特别重大事故统计中国煤矿特大和特别重大事故统计(2001-2005年年)二、当前安全状况分析二、当前安全状况分析n2、05年全国煤矿安全状况年全国煤矿安全状况n（1）全国原煤产量）全国原煤产量21.1亿吨亿吨n国有重点煤矿10.14亿吨，48%n国有地方煤矿2.86亿吨，14%n乡镇煤矿8.10亿吨，38%。2、05年全国煤矿安全状况年全国煤矿安全状况n n（2 2）全国煤矿企业伤亡情况）全国煤矿企业伤亡情况）全国煤矿企业伤亡情况）全国煤矿企业伤亡情况n伤亡事故3341起，死亡5986人，百万吨死亡
52、率为2.836n重特大以上事故279起，死亡3586人。分别占总数的8%和60%。其中：n特别重大事故特别重大事故（一次死亡30人以上）11起，死亡961人；n其中国有重点煤矿发生3起，死亡419人。辽宁省阜新矿业集团孙家湾煤矿海州立井“214”特别重大瓦斯爆炸事故，死亡214人，是新中国成立以来发生的第二起大事故，为40年来最大的煤矿事故；黑龙江龙煤集团七台河分公司东风煤矿“1127”特别重大煤尘爆炸事故，死亡171人。河南鹤壁煤业集团二矿“103”特别重大瓦斯爆炸事故，死亡34人。n特大事故特大事故（一次死亡10人以上）58起，死亡1739人n重大事故重大事故（一次死亡39人），210起，
53、死亡886人。2、05年全国煤矿安全状况年全国煤矿安全状况n（3）地方小煤矿是事故重灾区）地方小煤矿是事故重灾区n全年乡镇个体煤矿发生死亡事故2575起，死亡4457人，分别占总数的77%和74%，百万吨死亡率为5.5，是全国平均水平的近2倍。n特大事故（特大事故（10人以上）47起，死亡1187人；n特别重大事故（特别重大事故（30人以上）8起，死亡542人。其中：河北唐山开平区刘官屯煤矿“12.7”特别重大瓦斯爆炸事故，死亡和失踪108人。2、05年全国煤矿安全状况年全国煤矿安全状况n（4）煤矿瓦斯事故居高不下）煤矿瓦斯事故居高不下n瓦斯事故405起，死亡2157人，占煤矿事故总数的12%
54、和36%，死亡人数居各类煤矿事故首位。n其中：n国有重点煤矿发生18起，死亡504人n国有地方煤矿发生40起，死亡120人；n乡镇个体煤矿发生347起，死亡1533人，占煤矿瓦斯事故和死亡人数的86%和71%。2、05年全国煤矿安全状况年全国煤矿安全状况n（5）煤矿水害事故明显上升）煤矿水害事故明显上升n全国煤矿发生水害事故104起，死亡593人。n其中：发生特大和特别重大透水事故46起，死亡515人。n如广东省梅州市大兴煤矿“87”特别重大透水事故，死亡121人。n河南省洛阳市新安县石寺镇寺沟煤矿“122”特别重大透水事故，死亡42人。n吉林省吉林市蛟河市吉安煤矿“424”特别重大透水事故，
55、造成腾达煤矿30人死亡。2、05年全国煤矿安全状况年全国煤矿安全状况n（6）总的情况）总的情况n05年安全状况比04年在好转，但也不容乐观。不要看死亡率2.836，个人赶上就是100%（本科生不愿到煤矿工作），要引起重视。n国有重点煤矿安全状况比地方小煤矿好n瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故比较严重。n矿井水害水害不可忽视。n事故到底是如何发生的？我们应如何控制事故的发生？煤矿死亡的特点煤矿死亡的特点n农民工、合同工和临时工是事故易发人群农民工、合同工和临时工是事故易发人群n2003年煤矿事故死亡人中。正式工132人；合同工2396人； 临时工1628人；农民工2269人；外阜工9人。n“三违
56、三违”事故是发生事故的主要原因事故是发生事故的主要原因n “三违”事故中发生2539起，死亡4102人，占全国煤矿事故总死亡起数的61.3%和总死亡人数的63.8%；其中，乡镇煤矿发生1917起，死亡2866人，占“三违”事故起数和人数的75.5%、69.9%。n5 5年以下工龄的职工是事故发生的主体年以下工龄的职工是事故发生的主体n5年以下工龄的职工是事故发生的主体，占煤矿死亡总人数的63.1%。事故的主要原因事故的主要原因n绝大多数事故发生的主要原因：绝大多数事故发生的主要原因：n不是科学技术水平低的问题不是科学技术水平低的问题n也不是技术手段达不到的问题也不是技术手段达不到的问题n更不是
57、法律法规不健全的问题更不是法律法规不健全的问题n而是而是人的问题人的问题。“三违”、技术和安全知识不足n说起来重要，做起来次要，忙起来不要n人为什么会“三违”？墨菲法则墨菲法则n“墨菲法则”、“派金森定理”和“彼德原理”并称为二十世纪西方文化中最杰出的三大发现。n墨菲法则的适用范围非常广泛，它揭示了一种独特的社会及自然现象。墨菲法则墨菲法则n“如果某事可能会出错，就一定会出错。如果某事可能会出错，就一定会出错。”n1949年，美国爱德华兹空军基地的上尉工程师小墨菲（EdwardMurphyJr.）和他的上司斯塔普（JohnPaulStapp）少校，在一次火箭减速超重试验中，因仪器失灵发生了事故
58、。墨菲发现，测量仪表被一个技术人员装反了。由此，他得的教训是：如果做某项工作有多种方法，而其中有一种方法将导致事故，那么一定有人会按这种方法去做。在事后的一次记者招待会上，斯塔普将其称为“墨菲法则”，并以极为简洁的方式作了重新表述：凡事可能出岔子，就一定会出岔子。墨菲法则墨菲法则n墨菲法则的其它表述方法墨菲法则的其它表述方法n假定你把一片干面包掉在地毯上，这片面包的两面均可能着地。但假定你把一片一面涂有一层果酱的面包掉在地毯上，常常是带有果酱的一面落在地毯上（麻烦）n换一种说法：如果某件事有可能变坏的话，这种可能就会成为现实。n它的极端表述是：如果坏事有可能发生，不管这种可能性有多小，它总会发
59、生，并造成最大可能的破坏。n如果事情既可以向好的方向发展，又可以向坏的方向发展的话，那么如果事情既可以向好的方向发展，又可以向坏的方向发展的话，那么它多半会向坏的方向发展。它多半会向坏的方向发展。n因此我们做事不能碰运气，因此我们做事不能碰运气，不能做消防员不能做消防员，而要考虑到任何可能出，而要考虑到任何可能出现错误的地方并现错误的地方并排雷排雷，从而保证安全工作的成功。，从而保证安全工作的成功。墨菲法则墨菲法则n墨菲法则的意义是：使人们对技术风险防范有足够的重视。在重大的技术风险防范方面，墨菲法则几乎成了安全圣经。n斯塔普本人依据墨菲法则，发起汽车座位安全带运动，挽救了成千上万人的生命。n
60、航空公司说：飞机的乘客死亡人数远比汽车低。这是为什么？n空难一旦发生后果十分严重，因此，飞机的设计、运营、培训和管理等各个环节都加强了安全戒备和防范。如设计了许多自动装置和反馈装置，设置了多种工作路径，使某些部件失效时，仍可继续工作。n试想人们如果像对待飞机那样对待汽车，如果像训练飞行员那样训练司机，大量地运用自动化装置等，汽车肯定比飞机安全得多。总总则则一、别试图教牛唱歌，这样不但不会有结一、别试图教牛唱歌，这样不但不会有结果，还会惹牛不高兴果，还会惹牛不高兴二、别跟傻瓜吵架，不然旁人会搞不清楚，二、别跟傻瓜吵架，不然旁人会搞不清楚，到底谁是傻瓜到底谁是傻瓜三、不要以为自已很重要，因为没有你
61、，三、不要以为自已很重要，因为没有你，太阳明天还是一样从东方升上来太阳明天还是一样从东方升上来墨菲法则墨菲法则开宗明义开宗明义n墨菲定律墨菲定律n凡事只要有可能出错，那就一定会出错。凡事只要有可能出错，那就一定会出错。n墨菲哲学墨菲哲学n笑一笑，明天未必比今天好。笑一笑，明天未必比今天好。n墨菲准则墨菲准则n东西越好，越不中用。东西越好，越不中用。墨菲法则墨菲法则开始开始好的开始，未必就有好结果。好的开始，未必就有好结果。坏的开始，结果往往会更糟。坏的开始，结果往往会更糟。墨菲法则墨菲法则借钱借钱你若帮助了一个急需用钱的朋友，他你若帮助了一个急需用钱的朋友，他一定会记得你一定会记得你在他下次急
62、需用钱的在他下次急需用钱的时候。时候。墨菲法则墨菲法则智愚之间智愚之间有能力的有能力的让他做。让他做。没能力的没能力的教他做。教他做。做不来的做不来的管理他。管理他。墨菲法则墨菲法则早到与晚到早到与晚到你早到了，会议却取消。你早到了，会议却取消。你准时到，却还要等。你准时到，却还要等。迟到，就是迟了。迟到，就是迟了。墨菲法则墨菲法则墨菲法则墨菲法则n携伴出游携伴出游你携伴出游，越不想让人看见，越会遇见熟人。n相对论相对论一分钟有多长？这要看你是蹲在厕所里面，还是等在厕所外面。n品质保证品质保证一种产品保证60天不会故障，等于保证第61天一定就会坏掉。吉尔伯特法则n工作危机最确凿的信号，是没有人
63、跟你说该怎样作。n提出者：英国人力培训专家b吉尔伯特n点评：真正危险的事，是没人跟你谈危险真正危险的事，是没人跟你谈危险。3、05年事故案例分析年事故案例分析n孙家湾矿难n（1）瓦斯爆炸的基本条件：n1）瓦斯浓度在516之间；n2）瓦斯空气混合气体中氧气的浓度大于12%；n3）火源温度大于650摄氏度，能量大于0.28毫焦；n（2）瓦斯爆炸原因：n“天灾天灾”-发生的里氏2.5级矿震，瓦斯大量涌出；n“人祸人祸”-工人带电检修产生的火花。n几个工人按计划挪一台风机，检修ZBZ-4.0M127V型照明信号综合装置，带电作业，接线腔内产生电火花。n n受害者又是肇事者受害者又是肇事者受害者又是肇事
64、者受害者又是肇事者（还有（还有（还有（还有200200多无故的生命受到牵连多无故的生命受到牵连多无故的生命受到牵连多无故的生命受到牵连）孙家湾矿难（瓦斯爆炸）分析n（3）为什么要违章作业？n中国工程院院士周世宁分析道：“井下配电所离那里上千米远，按照操作规程，电工必须先在配电所断了电，再跑到那里去调整电源线，再回配电所合上电闸，再跑回来调试。井下通讯不便，在检修过程中，他可能要这样跑上几个来回，那就有十多里路。巷道里高低不平，很不好走，的确是件累人的差事。而直接带电操作，行不行一看便知。”孙家湾矿难（瓦斯爆炸）分析n（4）至少有两次机会可能挽救那两百多条生命）至少有两次机会可能挽救那两百多条生
65、命n其一，假如肇事电工按规定带便携式甲烷检测仪下井，作业前先检测，发现瓦斯浓度超标就立即停止作业。而他恰恰没带孙家湾矿几乎所有电工都不带。n其二，在矿震发生和瓦斯爆炸之间有11分钟间隔。n在此期间，如果及时断电，就不会产生电火花；n如果立即撤出矿工，即使发生爆炸，也能减少伤亡。n在那11分钟里发生了什么？国家煤矿安全监察局一位官员说：“监测仪器已经发出了瓦斯浓度超限的警报，但监测中心的值班人员没有果断下令断电，因为他没有这个权限，他必须逐级向上汇报，请示值班矿长，而领导则指示他再查一下，什么原因造成的，他再把电话打到井下这一个循环下来，十几分钟就过去了。”孙家湾矿难（瓦斯爆炸）分析n（5）其它
66、原因：）其它原因：n“人海战术人海战术”造成重大伤亡造成重大伤亡n超产的隐患早已为灾难埋下伏笔超产的隐患早已为灾难埋下伏笔n应培训应培训3个月只培训个月只培训3天天n外包队一位陈姓矿工颇有把握地说：“上岗前矿上对我们都培训了，培训了整整3天呢。”n孙家湾矿的矿长58岁的宋佳木也只有小学文化。（6）技术层面的事故反思）技术层面的事故反思n为什么现代化国有重点矿会发生这样大的灾害？为什么现代化国有重点矿会发生这样大的灾害？n冲击地压冲击地压特大瓦斯爆炸，与大平矿事故类似，应急特大瓦斯爆炸，与大平矿事故类似，应急救援能力弱，未能斩断原发性灾害向继发性灾害转化的致救援能力弱，未能斩断原发性灾害向继发性
67、灾害转化的致灾链灾链n1）瓦斯源：瓦斯源：冲击地压治理、瓦斯冲击地压治理、瓦斯异常涌出源控制措施失异常涌出源控制措施失效效：（延伸到突出、采空区、盲巷违规排放、与小煤矿相：（延伸到突出、采空区、盲巷违规排放、与小煤矿相通的瓦斯通的瓦斯异常涌出源控制异常涌出源控制）；）；n反思各矿出现瓦斯异常涌出能否避免成灾。反思各矿出现瓦斯异常涌出能否避免成灾。2）瓦斯异常涌出信息的及时获取、诊断和快速响）瓦斯异常涌出信息的及时获取、诊断和快速响应应失效失效n高浓度瓦斯充满千米巷道达近十分钟未能发现和采取措高浓度瓦斯充满千米巷道达近十分钟未能发现和采取措施；施；n监测监控失效监测监控失效不仅是否设置系统，必须
68、注意系统功不仅是否设置系统，必须注意系统功能的发挥及应用可靠性；能的发挥及应用可靠性；n瓦斯异常信息的获取瓦斯异常信息的获取（井下便携式仪器的重要作用、监测点的（井下便携式仪器的重要作用、监测点的布置、井上异常信息的处理）；布置、井上异常信息的处理）；n瓦斯异常信息的快速响应瓦斯异常信息的快速响应（报警、断电、异地断电（报警、断电、异地断电) )；n监测信息的及时诊断监测信息的及时诊断（怀疑误报、井下、井上信息的处理程序（怀疑误报、井下、井上信息的处理程序) )。n调度室的及时反应调度室的及时反应（落实或决策（落实或决策）n3 3）火源：）火源：n带电检修（多次引起特大瓦斯爆炸事故的违规行为）
69、带电检修（多次引起特大瓦斯爆炸事故的违规行为）20042004年年4 4月月1 1日后，与外包工队没有续签合同，非法使用外包工队，且以日后，与外包工队没有续签合同，非法使用外包工队，且以包代管。包代管。n4 4）灾害扩大化）灾害扩大化n通风系统的合理性通风系统的合理性“以风定产以风定产”（开采与掘进接替紧张、为开采与掘进接替紧张、为节省巷道所致）。节省巷道所致）。n 下山剃头工作面；下山剃头工作面；n 331331采区无专用回风巷道；采区无专用回风巷道；n 由上阶段工作面运输巷道中部开下阶段回由上阶段工作面运输巷道中部开下阶段回 风巷。风巷。n人员密集，劳动组织混乱人员密集，劳动组织混乱。n5
70、）设备采购）设备采购n“ZBZ-4.0M127V型型照照明明信信号号综综合合装装置置”样样机机正正在在进进行行电电气气性性能能检检验验，防防爆爆性性能能尚尚未未检检验验，不不可可能能取取得得该该产品的安全标志许可证。产品的安全标志许可证。n该该事事故故开开关关名名牌牌标标注注的的防防爆爆合合格格证证号号在在CMExC后后无无编编号号；安安全全标标志志“MA”号号（20034172）经经网网上上查查询询为为非该开关型号。非该开关型号。瓦斯源瓦斯源火源火源冲击地压冲击地压通风不良通风不良突出突出采空区瓦斯采空区瓦斯火灾生成气体火灾生成气体排出盲巷瓦斯排出盲巷瓦斯与与瓦斯积聚瓦斯积聚小窑相通小窑相通
71、高浓度瓦斯的发现和控制高浓度瓦斯的发现和控制监监测测系系统统瓦瓦检检员员井井下下八八种种人人 断断电电（传传感感器器位位置置）摩摩擦擦撞撞击击、电电气气设设备备失失爆爆放放炮炮 、 火火灾灾带电检修带电检修（7）总结瓦斯爆炸事故的致因）总结瓦斯爆炸事故的致因（7）事故发生的小概率事件特征n百次违章可能不发生一次大事故n人的本性以最少的付出获得最大的收益n违章直接经济效益省能心理产生侥幸心理、继续违章产生大事故n严肃处理事故还不够n必须严肃处理违章关口前移、预防为主n越是“安全”的地方越需小心煤矿安全双保护层煤矿安全双保护层（隐患的叠加事故）控制火源控制火源n侥幸心理安全生产的大敌安全控制瓦斯控
72、制瓦斯安全安全控制瓦斯控制瓦斯贵州水城木冲沟矿瓦斯爆炸事故n2000年9月27日20时38分，贵州省水城矿务局木冲沟煤矿发生瓦斯爆炸事故。事故波及除+1800水平大巷以外的所有井下地点。井下作业的224名矿工中，160人遇难，11人重伤，83人生还。n水城矿务局木冲沟煤矿位于贵州省六盘水市境内。井田走向长8km，倾斜宽为0.9-1.9km，面积约12.65km2。矿井可采储量9946万吨，设计年生产能力90万吨，服务年限为79年。1974年投入生产。该矿为高瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量为19.9m3/t。n木冲沟矿事故（循环风违规排瓦斯打开矿灯）木冲沟矿事故（循环风违规排瓦斯打开矿灯）局部风机
73、局部风机停风积存大量瓦斯巷道，正 排 放 瓦 斯 循循 环环 风风新鲜风不够四台局部风机用，产生循环风,高浓度瓦斯回流，遇拆卸矿灯的火源引起爆炸。木冲沟矿因循环风引起瓦斯爆炸示意图三、事故致因理论三、事故致因理论n n事故致因理论事故致因理论事故致因理论事故致因理论n是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。n目前已出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。1、事故致因理论的发展、事故致因理论的发展n1919现在现在n（1）古典
74、事故致因：人本身（1919-1967）n（2）现代事故致因：管理层和硬件系统（76-80）n（3）当代事故致因：行为及其管理系统（方案），从个人到组织（90-）2、古典事故致因理论古典事故致因理论n致因致因:事故频发倾向事故频发倾向n论点：，某些人较其他人更容易发生事故。（1919格林伍德提出，1926纽伯尔德以及1939法默分别对其进行了补充）n即企业中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。n方法：泊松分布、偏倚分布、非均等分布统计分析出的n实用：职业适配。通过一系列的心理学测试来判别区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。n缺点：n是过
75、分夸大了人的性格特点在事故中的作用。n许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。致因致因:事故频发倾向事故频发倾向n统计方法统计方法n(1)泊松分布(PoissonDistribution)当人员发生事故的概率不存在着个体差异时，即不存在着事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由于工厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶然因素引起的。n(2)偏倚分布(BiasedDistribution)一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。
76、造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。n(3)非均等分布(DistributionofUnequalLiability)当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。致因致因:事故频发倾向事故频发倾向n事故频发倾向者往往有如下的性格特征事故频发倾向者往往有如下的性格特征：n感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；n厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；n动作生硬而工作效率低；喜怒无常、感情多变；n理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；n缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；
77、n运动神经迟钝，动作不灵活。致因、事故遭遇倾向致因、事故遭遇倾向n影响事故发生频度频度的主要因素：搬运距离短、噪声严重、临时工多、工人自觉性差等；n影响事故后果严重度严重度的主要因素：n是工人的“男子汉”作风n其次是缺乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等。（证明事故发生情况与生产作业条件有着密切关系。）n实用：职业适配。生产条件个人素质经验技能事故致因、事故致因、事故因果连锁理论因果连锁理论n1海因里希因果连锁理论n核心思想：事故是由类似于多米诺骨牌多米诺骨牌一样的因果锁引起的。n骨牌（五种因素）遗传及社会环境人的缺点人的不安全行为或物的不安全状态事故伤害1海因里希因果连锁理论n说明：
78、伤害总是事故的结果，事故总是一种不安全行为或机械危害的结果，不安全行为和机械危害又是人为失误的结果。n推论：一切事故都是有原因的n意义：意义：移去任一块骨牌，连锁被破坏，事故过程被中止。移去中间的骨牌防止人的不安全行为或消除物的不安全状防止人的不安全行为或消除物的不安全状态态。n用途：有利于事故调查过程中查明因果关系，也可用于加强安全管理。1海因里希因果连锁理论n五种因素五种因素：n（1）遗传及社会环境(M)：造成了人的缺点。n遗传因素：可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格；n社会环境：可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。n（2）人的缺点(P)：产生不安全行为或造
79、成物的不安全状态。n先天缺陷：鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等n后天不足：缺乏安全生产知识和技能等。n（3）人的不安全行为或物的不安全状态(H)：造成事故的直接原因。n（4）事故(D)n（5）伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害1海因里希因果连锁理论n事故是由人因（人的不安全行为）和物因（物的不安全状态）造成的。n人因引起的事故占898，而物因引起的事故占102。n海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中有98是可以预防的。n即使有些事故是由于物因引起的，其物因的产生也是由于工人的错误所致。1海因里希因果连锁理论n造成人的不安全行为人的不安全行为和物不安全状态物不安全状态的主要原因
80、：n（1）不正确的态度；n（2）技术、知识不足；n（3）身体不适；n（4）不良的工作环境。n针对这四个方面的原因，海因里希提出了四种对策：n（1）工程技术方面的改进；n（2）说服教育；n（3）人事调整；n（4）惩戒。n不足：不足：它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。1海因里希因果连锁理论n事故三角形（金字塔）理论n违章违章 无伤害事故：无伤害事故：轻伤轻伤 重伤亡重伤亡（1000 300 29 1）n结论：n违章的减少，事故必然降低。3002911000事故三角形启示n启示1： 造成轻微后果的事故也可能造成严重
81、的后果，因为事故的后果常常被偶然性因素影响。大多数事故是系统性因素作用的结果。启示2：要控制重大事故，必须从控制隐患和轻微事故着手！-重大事故预防途径n提高防护标准，可减少死亡事故发生。2北川彻三事故因果连锁理论n理论考察的范围：n前面几种事故因果连锁理论-局限在企业内部。n北川彻三-社会因素。认为一个国家或地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响。n北川彻三的各个因素，已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能的科学技术、管理手段来改善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。2北川彻三事故因果连锁理论2北
82、川彻三事故因果连锁理论n(1)技术原因：技术原因：n机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。n(2)教育原因：教育原因：n由于缺乏安全知识及操作经验，不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等。n(3)身体原因：身体原因：n身体状态不佳，如头痛、昏迷、额痫等疾病，或近视、耳聋等生理缺陷，或疲劳、睡眠不足等。n(4)精神原因：精神原因：n消极、抵触、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐怖、偏激等精神不安定，狭隘、顽固等不良性格，白痴等智力缺陷。n(5)管理原因：管理原因：n企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制度方面有缺陷，人员安排不当，职工积极
83、性不高等管理上的缺陷。2北川彻三事故因果连锁理论n最基本的原因：最基本的原因：n学校教育原因学校教育原因n小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。n社会或历史原因社会或历史原因n社会安全观念落后，工业发展的一定历史阶段，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。致因、致因、双因素理论双因素理论n社会社会环境模型（环境模型（科尔1957年提出）n观点观点：一个有益的工作环境环境能增进安全，一个具有工作灵活性和机警的工人人可以避免事故，反之事故就容易发生。n科尔认为，工人的来自社会和环境的压力会分散注意力而导致事故。n这些“压力”包括：工作变更、换了领班，婚姻，死亡、生育、分离、疾病，噪声、照明不
84、良、高温和过冷以及时间紧迫、上下催促等等。n科尔既没有说明每一个因素与事故发生有何种关系，也没有给“机警”下一个定义，这种理论只不过能对事故原因增进理解而已致因：致因：三因素理论流行病学n葛登(Gorden)1949提出n1949年葛登论说了疾病与事故间的相似性，认为工伤事故的发生和易感性可以与结核病，小儿麻痹症等的发生和感染同样的方式去理解。n观点：流行病病因与事故致因相类似，可用分析流行病因的方法分析事故。n流行病的病因有三种：n当事者(病者)的特征：如年龄、性别、心理状况、免疫能力等；n环境特征：如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等；n致病媒介特征：如病毒、细菌、支原体等。n这三
85、种因素的相互作用，可以导致人的疾病发生。n事故原因也有三种：n人的因素；作业环境因素；引起事故的媒介致因：致因：三因素理论流行病学n把把“能量能量”理解为促成事故理解为促成事故“媒介媒介”。如机械能、位能、电能、如机械能、位能、电能、热能和辐射能等等。热能和辐射能等等。n能量和病毒一样都是事故或疾病现象的瞬时原因。但是，疾病的媒介总是绝对有害的，只是有害程度轻重不同而已。而能量在大多数时间里是有利的动力，是服务于生产的一种功能，只有当能量逆流于人体的偶然情况下，才是事故发生的原点和媒介。n优点：优点：比只考虑人失误的早期事故致因理论先进，它明确地提出事故因素间的关系特征，事故是三组变量（当事人
86、的特性、环境特性和作为媒介的能量特性）中某些因素相互作用的结果。并推动了关于这三种因素的研究和调查。n不足：不足：主要是致因的媒介。n致病的媒介病毒等在任何时间和场合都是确定的，只是需要分辨并采取措施防治；n导致事故的媒介到底是什么，缺乏明确的指导，还需要识别和定义，否则该理论无太大用处。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n1观点：观点：n正常生产过程中，能量按照人们的意志流动、转换和做功。n如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则发生事故。n如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。n人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，
87、而事故则是一种能量的异常或意外的释放。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n2能量的类型能量的类型1.势能（Potentialenergy）；2.动能（Kineticenergy）；3.热能（Heatenergy）；4.化学能（Chemicalenergy）；5.电能（Electricenergy）；6.原子能（Atomicenergy）；7.辐射能（Radioactiveenergy）：8.声能（Soundenergy）9.生物能（Biologicalenergy）致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n3能量引起的伤害分类能量引起的伤害分类n第一类伤害：转移到人体的能量超过了
88、局部或全身性损伤阈值。n人体各部分对每一种能量都有一定的抵抗能力，即伤害阈值。当作用于人体的能量超过伤害阈值越多，造成伤害的可能性越大。例如，球形弹丸以49N的冲击力打击人体时，最多轻微地擦伤皮肤，而重物以689N的冲击力打击人的头部时，会造成头骨骨折。n第二类伤害：是由影响局部或全身性能量交换引起的。n例如，因物理因素或化学因素引起的窒息(如溺水、一氧化碳中毒等)，因体温调节障碍引起的生理损害、局部组织损坏或死亡(如冻伤、冻死等)。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n分析事故致因的方法：分析事故致因的方法：n确认某个系统内的所有能量源；n确定可能遭受该能量伤害的人员，伤害的严重程度
89、；n确定控制该类能量异常或意外转移的方法。n优点：优点：n认为能量是造成伤亡事故的直接原因。为控制作为防事故提供了最佳手段；n依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。n不足：不足：n按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法具有理论上的优越性，但在实际应用上却存在困难。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n4应用能量意外转移理论预防伤亡事故nHaddon认为，在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害、造成人员伤亡事故，应取决于：n（1）人接触能量的大小；n（2）接触时间和频率；n（3）力的集中程度，他认为预防能量转移的安全措施可用屏
90、障树（防护系统）的理论加以阐明；n（4）屏障设置得越早，效果越好。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n（1）限制能量或分散风险n n限制一次运输量和仓库的贮存量；限制一次运输量和仓库的贮存量；n n限制一次同时起爆的炸药量；限制一次同时起爆的炸药量；n n提升运输时限制速度和载重量等。提升运输时限制速度和载重量等。n限制行车速度；n规定矿井照明用低压电；致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n（2）用较安全的能源替代）用较安全的能源替代危险大的能源。危险大的能源。n例如：n用水力采煤代替爆破采煤；n用液压动力代替电力；n通过良好接地消除静电蓄积；n应用二氧化碳灭火剂代替四氯化碳
91、等。n采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n（3）防止能量蓄积）防止能量蓄积n如控制爆炸性气体（如瓦斯）（如瓦斯）的浓度n溜井放矿尽量不要放空（减少和释放位能）n应用尖状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。n（4）控制能量释放n使有害的能量保持在有限的空间内（如耐压氧气罐、盛装辐射性同位素的专用容器）。以及生活区远离污染源；n采用减振装置吸收冲击能量；n使用防坠落安全网；n放顶；n采用保护性容器等。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n（5）开辟能量异常释放的渠道。例如：n煤矿井安装良好的接地线；n在压力容器上设置安全阀等。n采
92、用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振动等。n抽放煤体中的瓦斯；n预先疏干溶洞地下水等n通过局部通风装置抽排炮烟等。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n（6）设置屏障n屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设置有三种形式：n1）屏障被设置在能源上：如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、防爆棚、原子防护屏以及排风罩等；n2）屏障设置在人与能源之间：如安全围栏、防火门、防爆墙等；密闭、防水闸墙等；n3）由人员佩戴的屏障即个人防护用品：如安全帽、安全鞋、手套、防护服、口罩等个体防护品等。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论
93、n（7）从时间和空间上将人与能量隔离n道路交通的信号灯；n冲压设备的防护装置等。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n（8）设置警告信息n在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。n（9）提高防护标准n如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。致因：能量意外转移理论致因：能量意外转移理论n（10）防止外力造成的危险n如支护密度的设计；采场的跨度、暴露的空间一定要根据地压的大小确定。修复或恢复n（11）改善效果及防止损失扩大n如改变工艺流
94、程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。、现代事故致因理论现代事故致因理论n致因致因：教育模型，Wiggleworth，1972年n原因前移了，Hazard是怎样产生的呢？无过错行为，缺乏知识、教育。n应用：补偿不久过失n培训和训练可以减少事故errorHazardaccidentinjury致因致因2：博德事故因果连锁理论n博德修正了海因里希的骨牌n在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。n同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。博德的骨牌骨牌：n骨牌骨牌：管理缺陷基本原因（个人及工作条件）直接原因事故损失n贡献贡献：第一次引入管理：
95、组织行为决定个人行为致因致因2：博德事故因果连锁理论n n（1 1）管理缺陷：）管理缺陷：）管理缺陷：）管理缺陷：由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。n n（2 2）个人及工作条件的原因：）个人及工作条件的原因：）个人及工作条件的原因：）个人及工作条件的原因：是由于管理缺陷造成的。n个人原因：缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；n工作条件原因：安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如地面打滑、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。n n（3 3）直接原因：）直接原因：）直接原因：）直接原因：人的
96、不安全行为或物的不安全状态。n直接原因只是一种表面现象，要追究其背后隐藏的深层次上的管理的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。n n（4 4）事故）事故）事故）事故n n（5 5）损失。）损失。）损失。）损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。n博德把管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷和工作条件作为深层次上的原因，通过管理可杜绝事故通过管理可杜绝事故。致因致因2：亚当斯事故因果连锁理：亚当斯事故因果连锁理论论n致因致因2：亚当斯事故因果连锁理：亚当斯事故因果连锁理论论n理论要点：理论要点：n现场失误现场失误：人的不安全行为和物的不安全状态。-定性n理论的核心理论的核心：对现场失误
97、的背后原因进行了深入的研究。n操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。n管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。n管理失误管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。包括：n如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标；n如何计划、如何实施等。n管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。、现代事故致因理论现代事故致因理论n致因致因3：Petersen，1978年MultipleCausationn宽泛理解多
98、米诺骨牌理论，查背后的原因，五块骨牌是不够的。n贡献：骨牌仅五块骨牌是不够的。、现代事故致因理论现代事故致因理论n致因致因3：Johnson，1980年系统安全方案n防止管理层疏忽、失误、疏漏n理化危险（风险）n有效分配资源，个人危险源控制n贡献：风险的量化、现代事故致因理论现代事故致因理论n关于事故模型的评述：n没有哪个是完全正确的，都是某一方面的讨论n从1976年博德和亚当斯，可以看出管理层的责任4、当代事故致因理论当代事故致因理论n致因：从行为来认识推动力推动力管理层部门负责专业人员硬件设施员工参与安全状态安全行为安全业绩基础基本推力中间结果最终结果车车4、当代事故致因理论当代事故致因理
99、论n致因：从管理系统（方案）来认识组织安全方案人事组织方案安全业务运行方案（技）安全文化管理层组织结构成员个体职业安全健康管理体系标准职业安全健康管理体系标准行为纠正不安全行为组织行为分析事故相关知识安全意识安全习惯部分不安全状态5、事故的共性原因n由统计分析可知：部分安全知识不足安全意识欠缺安全习惯欠缺物的不安全状态人的不安全行为安全事故5、事故的共性原因n n安全习惯安全习惯安全习惯安全习惯n1)案例描述。案例描述。某海运公司运煤船在海上沉没。船上12名船员中只有一人获救，9人死亡，2人下落不明。直接经济损失达270万元。n2）原因分析。）原因分析。经调查得知，该运煤船平时经常不按规定在航
100、行期间进行封舱，以至于在遭遇风浪时，舱口在大风浪中始终敞开，造成海水和雨水无阻挡地进入货舱，致使船舶丧失浮力，最终沉没。所以，安全习惯安全习惯不良是本次事故的直接原因。5、事故的共性原因n安全知识安全知识n1)案例描述。案例描述。据2004年1月15日新华社北京消息，一婴儿出生后因早产入住所出生医院，住院65天后出院。住院期间连续43天零8小时接受人工给氧。出院4个月后，孩子瞳仁变白，已经不能医治。n2）原因分析。）原因分析。据报道分析，事故的主要原因之一是医护人员知识不足。事件发生前10多年出版的实用新生儿学中告诫医师：“当吸入氧气浓度过高，或时间过长，可能发生氧中毒，眼晶体后纤维增生最常见，表现为晶体后视网膜增生或视网膜剥离，使视力减退或者失明”。而且，如上内容在新生儿专科护理一书中，在不同页码强调了六次之多，然而医院的医护人员却仍然不具备相应知识而没有避免过量、超时供氧，也没有在供氧后采取足够的监护措施，以至失去治疗机会，导致惨剧发生。5、事故的共性原因n安全意识安全意识n中国人的安全意识普遍差。n据报道，中日小学生共同看电影时发生火灾，死亡的绝大多数都是中国小学生。n当你进入一大商场购物、进电影院看电影、或进入一陌生场所时，你是否先观察好安全出口先观察好安全出口？是否已养成了这种习惯习惯？n当你来到井下时，是否已全神贯注地注意安全了？下井时间长了就疲塌了！再见
