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1、第二讲第二讲 疼痛的诊断学基础疼痛的诊断学基础第一节、理学诊断第一节、理学诊断 主讲：黄佑庆主讲：黄佑庆1一、病史采集v一般资料 性别 年龄 职业 民族 婚育状况2一、病史采集v发病的原因和诱因：发病的原因和诱因： 疼痛常由某些因素诱发或有明显的原因。疼痛常由某些因素诱发或有明显的原因。v 病程病程v疼痛的特征疼痛的特征v既往史既往史v个人史和家族史个人史和家族史 3二、体格检查v头面部及颈项部检查头面部及颈项部检查一般检查一般检查特殊检查特殊检查 椎间孔挤压试验椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉试验臂丛神经牵拉试验 压顶试验压顶试验 引颈试验引颈试验 斜角肌试验斜角肌试验4二、体格检查v肩及上肢检
2、查 一般检查 肩关节自主运动范围 特殊试验 搭肩试验 肱二头肌抗阻试验 腕伸肌紧张试验网球肘 屈肌紧张试验高尔夫球肘 拇指屈收试验 5二、体格检查v腹、背、腰、骶、臀部检查 一般检查 特殊检查：俯卧位检查俯卧位检查仰卧位检查仰卧位检查1 仰卧位检查2 6髋及下肢检查v一般检查v特殊检查髋及下肢特殊检查1 髋及下肢特殊检查2 7第二节 影像学检查与诊断v一、X线检查1、脊柱平片检查1）、正位片腰椎正侧位片2）、侧位片颈椎片3）、左右斜位片腰椎斜位片4）、前屈后伸位片（动力位片）8二、CT检查9三、MRI检查10四、ECT检查11五、超声检查12第三节 常用实验室检查v一、血液检查v二、红细胞沉降
3、率检查（ESR)v三、抗链球菌素O试验（ASO)v四、类风湿因子检查(RF)v五、血尿酸检查(UA)v六、C-反应蛋白检查(CRP)13第四节 其他辅助检查v肌电图检查(EMG)v脑电图检查(EEG）14第三讲第三讲 疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗15麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 临床应用的此类药物有两大类临床应用的此类药物有两大类临床应用的此类药物有两大类临床应用的此类药物有两大类 阿片类生物碱：吗啡、可待因等阿片类生物碱：吗啡、可待因等阿片类生物碱：吗啡、可待因等阿片类生物碱：吗啡、可待因等 人工合成类：度冷啶、芬太尼等人工合成类：度冷啶、芬太尼等人工合成类：度冷啶、芬太尼等人工合成类：度冷啶、
4、芬太尼等16麻醉性镇痛药的临床应用麻醉性镇痛药的临床应用 镇痛药物是治疗顽固性痛症，特别是癌痛的主要手段。镇痛药物是治疗顽固性痛症，特别是癌痛的主要手段。镇痛药物是治疗顽固性痛症，特别是癌痛的主要手段。镇痛药物是治疗顽固性痛症，特别是癌痛的主要手段。选择适当的药物、剂量、给药间隔等，多数患者可获良选择适当的药物、剂量、给药间隔等，多数患者可获良选择适当的药物、剂量、给药间隔等，多数患者可获良选择适当的药物、剂量、给药间隔等，多数患者可获良效应注意联合应用辅助药物，如慢性疼痛常伴有焦虑、效应注意联合应用辅助药物，如慢性疼痛常伴有焦虑、效应注意联合应用辅助药物，如慢性疼痛常伴有焦虑、效应注意联合应
5、用辅助药物，如慢性疼痛常伴有焦虑、失眠、忧郁、恶心、呕吐等。失眠、忧郁、恶心、呕吐等。失眠、忧郁、恶心、呕吐等。失眠、忧郁、恶心、呕吐等。 癌痛治疗应遵从癌痛治疗应遵从癌痛治疗应遵从癌痛治疗应遵从WHOWHO三阶梯镇痛原则。三阶梯镇痛原则。三阶梯镇痛原则。三阶梯镇痛原则。 对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤。对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤。对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤。对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤。 骨痛属阿片半反应性疼痛，单用效果不佳，应联合骨痛属阿片半反应性疼痛，单用效果不佳，应联合骨痛属阿片半反应性疼痛，单用效果不佳，应联合骨痛属阿
6、片半反应性疼痛，单用效果不佳，应联合 应用应用应用应用NSAIDNSAID。 神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，单用效果不充神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，单用效果不充神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，单用效果不充神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，单用效果不充 分，应辅助皮质激素或放疗。分，应辅助皮质激素或放疗。分，应辅助皮质激素或放疗。分，应辅助皮质激素或放疗。17麻醉性镇痛药共同药理麻醉性镇痛药共同药理 具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感 觉不受影
7、响。觉不受影响。觉不受影响。觉不受影响。 镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧 张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力。张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力。张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力。张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力。 对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。 使用不当可形成心理依赖。使用不当可形成心理依赖。
8、使用不当可形成心理依赖。使用不当可形成心理依赖。 主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸 抑制等。抑制等。抑制等。抑制等。 禁忌症有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮禁忌症有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮禁忌症有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮禁忌症有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮 喘颅脑损伤等。喘颅脑损伤等。喘颅脑损伤等。喘颅脑损伤等。18应用吗啡类药物的注意事项应用吗啡类药物的注意事项 建立长期规划，保持稳定有效镇痛血药
9、浓度。建立长期规划，保持稳定有效镇痛血药浓度。建立长期规划，保持稳定有效镇痛血药浓度。建立长期规划，保持稳定有效镇痛血药浓度。 常规用药期间出现的突发痛，以速效镇痛剂对抗。常规用药期间出现的突发痛，以速效镇痛剂对抗。常规用药期间出现的突发痛，以速效镇痛剂对抗。常规用药期间出现的突发痛，以速效镇痛剂对抗。 可预见性突发痛（如厕、入浴等），临时应用速释剂。可预见性突发痛（如厕、入浴等），临时应用速释剂。可预见性突发痛（如厕、入浴等），临时应用速释剂。可预见性突发痛（如厕、入浴等），临时应用速释剂。 注意联合用药。如骨痛、神经痛等。注意联合用药。如骨痛、神经痛等。注意联合用药。如骨痛、神经痛等。注意
10、联合用药。如骨痛、神经痛等。 常规备预防恶心、便秘药物，如胃复安、蕃泻叶等。常规备预防恶心、便秘药物，如胃复安、蕃泻叶等。常规备预防恶心、便秘药物，如胃复安、蕃泻叶等。常规备预防恶心、便秘药物，如胃复安、蕃泻叶等。 医嘱要有灵活性，一定范围内可据镇痛需求增加剂量。医嘱要有灵活性，一定范围内可据镇痛需求增加剂量。医嘱要有灵活性，一定范围内可据镇痛需求增加剂量。医嘱要有灵活性，一定范围内可据镇痛需求增加剂量。 门诊患者应告知家属详细记录镇痛情况、副作用、剂门诊患者应告知家属详细记录镇痛情况、副作用、剂门诊患者应告知家属详细记录镇痛情况、副作用、剂门诊患者应告知家属详细记录镇痛情况、副作用、剂 量、
11、间隔等。量、间隔等。量、间隔等。量、间隔等。 19NSAIDNSAID药理特点药理特点 具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。 种类繁多，多数具有不同的化学结构。种类繁多，多数具有不同的化学结构。种类繁多，多数具有不同的化学结构。种类繁多，多数具有不同的化学结构。 共同作用基础共同作用基础共同作用基础共同作用基础抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素 的生物合成。的生物合成。的生物合成。的生物合成。 具有中等
12、程度的镇痛作用。具有中等程度的镇痛作用。具有中等程度的镇痛作用。具有中等程度的镇痛作用。 对慢性钝痛效果好。如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关对慢性钝痛效果好。如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关对慢性钝痛效果好。如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关对慢性钝痛效果好。如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关 节痛、痛经等。节痛、痛经等。节痛、痛经等。节痛、痛经等。 对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。 作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性，临床应作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性，临床应作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾
13、性，临床应作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性，临床应 用极为广泛。用极为广泛。用极为广泛。用极为广泛。20NSAIDNSAID不良反应不良反应1 1、胃肠道反应：、胃肠道反应：、胃肠道反应：、胃肠道反应： 最常见，临床被迫停药的主要原因。表现为上腹不适，最常见，临床被迫停药的主要原因。表现为上腹不适，最常见，临床被迫停药的主要原因。表现为上腹不适，最常见，临床被迫停药的主要原因。表现为上腹不适， 恶心呕吐等。恶心呕吐等。恶心呕吐等。恶心呕吐等。 大剂量可引起胃溃疡及无痛性胃出血。大剂量可引起胃溃疡及无痛性胃出血。大剂量可引起胃溃疡及无痛性胃出血。大剂量可引起胃溃疡及无痛性胃出血。2 2、凝
14、血障碍：、凝血障碍：、凝血障碍：、凝血障碍： 抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血酶原形成。抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血酶原形成。抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血酶原形成。抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血酶原形成。3 3、过敏反应、过敏反应、过敏反应、过敏反应: : 部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克。部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克。部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克。部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克。4 4、水杨酸反应、水杨酸反应、水杨酸反应、水杨酸反应: : 剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异剂量过
15、大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异 常甚至精神错乱。常甚至精神错乱。常甚至精神错乱。常甚至精神错乱。21NSAIDNSAID进展前列腺素合成酶环氧酶（前列腺素合成酶环氧酶（前列腺素合成酶环氧酶（前列腺素合成酶环氧酶（COXCOX） COX COX构成型酶，正常存在于组织中，如胃肠道构成型酶，正常存在于组织中，如胃肠道构成型酶，正常存在于组织中，如胃肠道构成型酶，正常存在于组织中，如胃肠道 COX COX诱导性酶，在炎症时产生。诱导性酶，在炎症时产生。诱导性酶，在炎症时产生。诱导性酶，在炎症时
16、产生。 寻找寻找寻找寻找COXCOX选择性抑制剂，应是此类药物今后努力选择性抑制剂，应是此类药物今后努力选择性抑制剂，应是此类药物今后努力选择性抑制剂，应是此类药物今后努力 的方向，并是的方向，并是的方向，并是的方向，并是NSAIDNSAID的研究热点。的研究热点。的研究热点。的研究热点。 不同学术观点的争鸣不同学术观点的争鸣不同学术观点的争鸣不同学术观点的争鸣22目前常用镇痛药物的比较目前常用镇痛药物的比较 NSAID NSAID 外周镇痛剂外周镇痛剂外周镇痛剂外周镇痛剂 临床一线镇痛药临床一线镇痛药临床一线镇痛药临床一线镇痛药。 副作用发生率高达副作用发生率高达副作用发生率高达副作用发生率
17、高达25%25%，长期应用欠妥。，长期应用欠妥。，长期应用欠妥。，长期应用欠妥。 疗效的影响，应用受到限制。疗效的影响，应用受到限制。疗效的影响，应用受到限制。疗效的影响，应用受到限制。 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 中枢镇痛剂中枢镇痛剂中枢镇痛剂中枢镇痛剂 治疗中重度疼痛治疗中重度疼痛治疗中重度疼痛治疗中重度疼痛。 耐药性、依赖性。耐药性、依赖性。耐药性、依赖性。耐药性、依赖性。 滥用的危险。滥用的危险。滥用的危险。滥用的危险。 副作用。副作用。副作用。副作用。 应用受到控制。应用受到控制。应用受到控制。应用受到控制。23疼痛辅助药物疼痛辅助药物合理应用辅助药物能明显提高治疗效果
18、，合理应用辅助药物能明显提高治疗效果，合理应用辅助药物能明显提高治疗效果，合理应用辅助药物能明显提高治疗效果，常用的药物有：常用的药物有：常用的药物有：常用的药物有： 抗抗抗抗忧忧忧忧郁郁郁郁药药药药、抗抗抗抗痉痉痉痉挛挛挛挛药药药药、2222受受受受体体体体激激激激动动动动剂剂剂剂、皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素、钙钙钙钙代代代代谢谢谢谢调调调调节节节节药药药药、交交交交感感感感神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞药药药药、NMDANMDANMDANMDA受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂、抗抗抗抗心心心心律律律律失常药等。失常药等。失常药等。失常药等。24镇痛药物的应用技巧镇痛药物的应
19、用技巧急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛 要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药途径。要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药途径。要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药途径。要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药途径。慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛 应选长效镇痛药。应选长效镇痛药。应选长效镇痛药。应选长效镇痛药。 充分了解作用、副作用、使用方法。充分了解作用、副作用、使用方法。充分了解作用、副作用、使用方法。充分了解作用、副作用、使用方法。 重视伴随症状的治疗。重视伴随症状的治疗。重视伴随症状的治疗。重视伴随症状的治疗。 适时进行药物的切换。适时进行药物的切换。适时进行药物的切换。适时进行药物
20、的切换。 25思考与分析v【病例介绍】【病例介绍】患者女性，患者女性，37岁，已婚，搞财会工作岁，已婚，搞财会工作10余年。余年。主诉：颈、胸、腰背多发疼痛主诉：颈、胸、腰背多发疼痛3年，加重年，加重3个月。个月。现病史：患者于现病史：患者于3年前劳累后出现腰背部持续性疼痛，以酸胀为主，易疲劳，休息年前劳累后出现腰背部持续性疼痛，以酸胀为主，易疲劳，休息 后可缓解，平躺加重，常于夜间疼痛，影响睡眠，不伴有麻木感。半年后，疼痛后可缓解，平躺加重，常于夜间疼痛，影响睡眠，不伴有麻木感。半年后，疼痛延伸至颈背部，并多发压痛，不能睡软床，夜间常痛醒，晨起加重，活动后无明延伸至颈背部，并多发压痛，不能睡
21、软床，夜间常痛醒，晨起加重，活动后无明显缓解，并出现双侧头皮间断性麻木，伴有头昏、头晕、耳鸣。患病期间服用中显缓解，并出现双侧头皮间断性麻木，伴有头昏、头晕、耳鸣。患病期间服用中药、非甾体类抗炎药治疗，效果不佳。自患病以来，精神状态差，睡眠差，饮食药、非甾体类抗炎药治疗，效果不佳。自患病以来，精神状态差，睡眠差，饮食尚可，二便正常，体重未见明显减轻，目前尚可，二便正常，体重未见明显减轻，目前VAS78分。分。查体：神清，痛苦面容，四肢肌力、肌张力正常，双侧颈椎旁多处压痛，肩胛间区查体：神清，痛苦面容，四肢肌力、肌张力正常，双侧颈椎旁多处压痛，肩胛间区压痛明显，胸椎旁压痛并向胸压痛明显，胸椎旁压
22、痛并向胸310双侧肋区放射样痛感，双侧腰部肌肉大面积双侧肋区放射样痛感，双侧腰部肌肉大面积压痛，直腿抬高试验阴性，四肢腱反射对称存在，四肢感觉正常，病理征未引出。压痛，直腿抬高试验阴性，四肢腱反射对称存在，四肢感觉正常，病理征未引出。辅助检查：颈椎辅助检查：颈椎MRI示：颈椎间盘退行性改变；腰椎示：颈椎间盘退行性改变；腰椎MRI示：示：L4S1椎间盘突出；椎间盘突出；胸椎胸椎MRI示胸椎间盘未见异常。示胸椎间盘未见异常。RF、ASO、HLA-B27阴性，阴性，ESR、CRP正常正常。26诊诊 断断 颈腰背部肌筋膜疼痛综合症颈腰背部肌筋膜疼痛综合症 处处 理理 1、冲击波大面积肌筋膜松解术、冲击
23、波大面积肌筋膜松解术 2、局部理疗、局部理疗 3、药物治疗、药物治疗 4、功能性体育锻炼、功能性体育锻炼27Thank You28俯卧位检查v梨状肌紧张试验v股神经紧张试验v伸腰试验v腰大肌挛缩试验v跟腱反射29仰卧位检查1v屈颈试验v直腿抬高试验v侧直腿抬高试验v直腿抬高加强试验v胫神经试验（弓弦试验）v仰卧挺腹试验v梨状肌紧张试验（内旋髋试验）v骨盆分离及挤压试验v床边试验（骶骼关节分离试验）v髋膝屈曲试验（骨盆回旋试验）30仰卧位检查2v4字试验（盘腿试验）v骶骼关节定位试验v膝腱反射v足背伸肌力合伸拇肌力v足趾、足背及小腿的浅感觉v下肢病理反射31髋及下肢特殊检查1v大腿滚动试验v髋关节屈曲挛缩试验v望远镜试验v4字试验v髂胫束挛缩试验v叩跟试验v浮游髌试验 v单腿半蹲试验v髌骨摩擦试验v膝关节分离试验32髋及下肢特殊检查2v抽屉试验v半月板弹响试验v足内、外翻试验v跟骨叩击试验v跖（zhi）骨头挤压试验33腰椎正侧位片34颈椎片35腰椎斜位片36
