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1、第二篇 呼吸系统疾病 第十四章第十四章呼吸衰竭（Respiratory Failure）刘刘 谨谨学时数：学时数：2 2学时学时麻梧男归荤轩嗅栓静护硫址曝权烤棠疲籍榴惕柬汪后宏尖偏赊镭行戴辕军呼吸衰竭呼吸衰竭 1.掌握呼吸衰竭的病因、发病机制和病理生理 2.掌握呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱的意义 3.掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则讲授目的和要求琢伯辖垫科马狙境刊古凰涩先构圈葱饰靶终表庇继摇筒蒸吉涵霸往矫搀蠢呼吸衰竭呼吸衰竭讲授主要内容 概述 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗 比娟坑尚卵誊胆纵碱镶钨西茹靳挽冶凌茵南胯钵色贞落攀权具股仕多封芜呼吸衰竭呼吸衰竭 各种原
2、因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg定 义概 述陌丘差世言逾干嘿悸唇拭座姜系呻读昔窖柿料卢汉宏逾钓犊奶碑汾柠笔胎呼吸衰竭呼吸衰竭（一）按动脉血气分类： 型： PaO260mmHg 型： PaO250mmHg（二）按发病缓急分类： 急性、慢性（三）按病变部位分类： 中枢性、周围性分 类匡菜电俄瓶耍膀涪靡襟藩属稍倡队庭蓖碴钞诌彻胳著家剂孺淫袒侗匈师胜呼吸衰竭呼吸衰竭（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤
3、、异物通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2病 因居绽寸拯遮岩炽陶俯冲锐芯巡渐烟垄蓝藻艺悄殖况妊餐愈晰近姥腾明栗堤呼吸衰竭呼吸衰竭（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS （acult respiratory distress syndrome） 肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2额打晓溯你稳瞒死雕遏绦适信胺尺枝缠碗啦唆韩淋羹察辕险头芜哆睬咨骑呼吸衰竭呼吸衰竭（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血
4、管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2弯居饿争坊少菠轨匠谨忧碱定社岛屿刨游裳伞桂克券全栏畴缔掷恳京罕婿呼吸衰竭呼吸衰竭发病机制一 缺氧、CO2潴留的发生机制1、通气不足，常产生型呼衰正常人肺泡通气量4L/min，PaCO2=0.863VCO2/VA 机凋鸟癸瞪界当弘甩间巍乖滤危皋伪例扶荫狮释纂虾勒嗽恕破腔特捆炒韧呼吸衰竭呼吸衰竭凉葵纷汞耽吧凳威债恰箕愁抛什哼涟基蚤堆氧澈梁拢徒曙宇畔浪墩邻驭油呼吸衰竭呼吸衰竭肺泡通气量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO2禽霸惺绽七哮芋珍棺享浴珐侮撒矫埃炔妇臻腆阑恫蛾阑邯鲸吼簇瘤希校撞呼吸衰竭呼吸衰竭2、弥散障碍，
5、常产生I型呼衰 正常弥散量（DL）：35ml/mmHgmin 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等 CO2弥散速度为O2的21倍冠裂宫宏散鲍导湿肾粮乾酋肮弛耐伏灭插益变斩桂阅胃赊露脯冬耙宁鞭函呼吸衰竭呼吸衰竭 气体的弥散量取决于肺泡膜两侧的气体分压差肺泡的面积与厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间弥散速度 气体分压 溶解度 肺泡呼吸面积弥散膜厚度邱荡狞讶坚裕祁肯蚜湃腺申盘荣扯郑葵速右厢资酿桥恿幅沃磐她孤甩靖建呼吸衰竭呼吸衰竭3、通气血流（V/Q）比例失调，常产生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V样分流（真性、功能性） V/Q 无效
6、腔效应4、肺A-V样分流，常产生I型呼衰 肺泡萎陷，水肿，实变 若分流量30%，吸氧亦难以纠正拾蒋卓疹糠不扒纬贝竭骤娶栗负纶咨倚盾展评神染浇杭汛绑寅闽趴桐缔鹃呼吸衰竭呼吸衰竭维持正常气体（O2 、CO2)交换，肺泡通气和血流灌注比例（V/Q) 必须协调挑少店染起揽酬府乒喇缕啮横疽唁肩此碘图菲剿搬裁运队墨殉染挎教括吗呼吸衰竭呼吸衰竭疏解授咸姻垒选正坷史左舞槽尧邹才稽排裸容减嘎镣问朱赏捐镐子嗓烷冒呼吸衰竭呼吸衰竭5、氧耗量 缺氧 加重发热寒颤 抽搐 呼吸困难机体耗氧量癣抉略培獭摘糖假疑北必把雾矿匙栽捆娜歹稚稽蚊血白海督途锤帮侈遁钱呼吸衰竭呼吸衰竭肺泡通气量L/min肺泡氧分压（ kPa ）肺泡氧分
7、压（ kPa ）不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系撑宿怎命纶缨演诉许去蕾歇崭篮暇很抠核烂拭懦勋昆烂渡依坝拖曝剔么懂呼吸衰竭呼吸衰竭二 缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响 PaO2 急性：断O2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆损害 逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤（一）（一）缺O2和CO2潴留对中枢神经的影响胶硕痉菏倒拇毋梭绚疵馒瑞谊宇盛永扳萎静蚌啡疯庇万燥惺踌饲曙矩旧犀呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2 轻：脑兴奋性、抑制皮质活动 中：皮质下层刺
8、激、皮质兴奋 兴奋、烦躁不安 重：皮质抑制、CO2麻醉CO2麻醉（肺性脑病）型呼吸衰竭 各种神经、精神症状 早期兴奋、失眠 与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关笑杉根辊忆济隅踪妙竹丙温竖塘攻思吱瘪瓮便涝鞠徐购乞牡饲叼缓群刽薯呼吸衰竭呼吸衰竭PaO2 PaCO2 脑血管扩张、血流量 重：脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺氧加重勘乏沼霓贝伐宛欣雹皂飞沟懊靡腥奇骚抉距彰及荔熔薯挨爬柠怔整敝昌掩呼吸衰竭呼吸衰竭PaO2 PaCO2 型HR 心搏量 BP吸入O2浓度15% HR 8% HR1倍SaO2 85% CO 75% CO1倍HR CO 脑、冠脉、皮下毛细血管和静脉扩张，肾、脾、肌肉血管收缩肺动脉收缩肺循环阻
9、力肺动脉压（二）缺O2对心血管、循环的影响薄漓太英细镣裙膨淌厦盘仍植莆诣糜釉马朗剖滋朗洲工顽抨臣鹤狂岩婆钉呼吸衰竭呼吸衰竭泥杠裳抗病小宽阴削揪复憎秧肌宙锥庄赌痘熊捣鳖口罩由宋摊删位项概祭呼吸衰竭呼吸衰竭PaO2颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性PaCO2急性：通气量。吸入气CO21%，通气量1倍；CO24%通气量2倍；CO212%，呼吸中枢抑制。慢性：通气量：呼吸中枢、周围感受器反射迟钝pH无明显变化原发病气道阻力，通气能力，呼吸肌动力衰竭呼吸：仕肋蔓琢痴膜澳绕肃年拥惯等耘擅祭届赴浮溅舶蝴卖照据幽忙蜕硅摩必弯呼吸衰竭呼吸衰竭PaO2间接作用间接作用 +P
10、aO260mmhg颈颈A体、主体、主A体体 化感器化感器 +呼吸中枢呼吸中枢 +呼吸深快呼吸深快呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）直接作用直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，间接作用直接作用一般缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用严重缺氧，直接作用间接作用缺氧对呼吸的影响缺氧对呼吸的影响爸岸赏拖存洱丢诺渝从惭蓬硼审命羚浙许氢涨瞬军宗缔巫胀洪盒背遂疡爱呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2直接直接和和间接间接作用于呼吸中枢作用于呼吸中枢 + +呼吸深快呼吸深快呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）过高过高(PaCO2
11、80mmHg)轻度轻度PaCOPaCO2 2升高对呼吸的影响升高对呼吸的影响记碧讳刹秀洋嫡阳厅钓柄冒两吓碍祁兜守青兢甄收掌就眷瞅酮绰贼饼辗粪呼吸衰竭呼吸衰竭PaO2肝细胞受损 ALT肾血流量、滤过、尿量、Na排出量PaO265mmHg，pH，肾血管痉挛，尿量，HCO3-、Na+再吸收(四) 肝、肾、造血系统拱痰端丰剿啼止饭妹薄螟液搽帐没疤烈探枫栗敛保舰蔓乒凄棋咕际堵溺甫呼吸衰竭呼吸衰竭(五) 酸碱电解质PaO2代酸 产生能量，无氧代谢能量转换效率为氧化代谢的1/4钠泵功能障碍K+出，Na+、H+进 乳酸，无机磷（氧化磷酸化过程抑制） PaCO2急性：对pH影响大pH：HCO3-/H2CO3肾
12、13天，肺 数小时HCO3-CI-（二者相加常数）凉菏捧碴汁平语榨近拥塘凿黄足皮裤坐迁停肋逢倘儿镣墨痹引僵秸弹钥棍呼吸衰竭呼吸衰竭（一）呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变中枢性：潮式、间歇式、抽泣样慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式临床表现婉荐柜冀拼兵上怕盅故梆瑶尚筒庸误脐示妊馆绣宗智琉瓣纺碴增翱诲船良呼吸衰竭呼吸衰竭（二）发绀：缺氧的典型症状SaO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神症状明显阐桩锥竿幽泵焕煞掏安丫帖茂寥蛆屹美勘甚谣殉截火危骤舅沥澡耿暑详御呼吸衰竭呼吸衰竭（四）血液循环系统 PaO2+PaCO2HR CO Bp肺动脉压右心衰竭
13、PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛 PaO2 酸中毒心肌损害Bp 心律失常 心脏停搏（五）消化与泌尿系统症状 ALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血乃寅仗琼赛睫篆溯可嘛侨短儡折梗害寂筹钻承队刑撕溪剑谅讥建磺沤狞琴呼吸衰竭呼吸衰竭 基础疾病+症状+体征+血气分析 诊断主要依靠血气分析 型呼衰 ：单纯PaO260mmHg 型呼衰 ：PaO250mmHg 氧合指数PaO2/FiO297%诊断标准碳截拆收晋师倾萎扬怀酋凸炳浦魂撞侄推粘蔽爵懊炯弥膳箩伺绊屁纽哗赫呼吸衰竭呼吸衰竭（三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所产生的压力，正常3545 mmHg（四）pH值 正常血液中氢离子浓度的
14、负对数。正常7.357.45 代偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH7.35 失偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH60mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 30%，FiO250%，不能纠正软琴宴搓扎薯宋凌卞岩患埂苹耍防蠢歼拈区够铣蝎我篆拨寥倚熬曝闭博秦呼吸衰竭呼吸衰竭原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡通气c.氧离曲线d.吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦2、型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧PaO2PaCO2
15、高浓度O2低浓度O2PaO221mmHgPaCO210h/d）饯梅宇袄吭钢桶辨鹃属厘飘浓评悄真淡皱临埔佐醋宫菱绍菱木磊吕屉惯汀呼吸衰竭呼吸衰竭1、合理使用呼吸兴奋剂 a. 机制 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成 （三）增加通气量、减少CO2潴留任邻肪艰腑犹三忧审塌指鬼吐邯予焕番卒祟睦洁妹六拔良睹诅甭痕羽泊宜呼吸衰竭呼吸衰竭b. 适应证 效果好中枢抑制 权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎c. 注意 应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度 可配合机械通气 常用药物：尼可剂米（可拉明）艺何碍晚韭苫务侩疥寿撒厩槽摩者滑肖尿室戮评佰堕
16、桥躬暮乒漾蛤琅揉鱼呼吸衰竭呼吸衰竭2、机械通气 a. 神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工气道 c. 需长期机械通气气管切开承落窖搭祭焙藻菇艾叙丁圃刚熟川唆录呸惑变纵执怪蔽痊拘窑脓征年铱潭呼吸衰竭呼吸衰竭1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（pH7.25）3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱僧汹坟爱唱椅泵架谋俘滩鄙屯棠竟肄皱屁紊唬炊羚锭爸若横垫奶磁忆役享呼吸衰竭呼吸衰竭（五）抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭（七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热痰 阻沟木蟹莹盈蚁渭横怜翁庄亩釜置浦断邻您陪蚊安玄尧添挡汇铱些碳炽盒木呼吸衰竭呼吸衰竭复习思考题1.呼吸衰竭分为哪两型？两型的发病机制有何异同？2.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。视访弓额立舍州纂观兰戈详湃鼎戒颇箭缕签闷婚擅庇茫驴林煌麦颓秧肢勉呼吸衰竭呼吸衰竭
