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1、抗菌药物合理使用和临床实践抗菌药物合理使用和临床实践抗菌药物合理使用和临床实践抗菌药物合理使用和临床实践新疆自治区人民医院临床药学研究所新疆自治区人民医院临床药学研究所陈新梅陈新梅 201104主要内容主要内容背景合理用药监测中的工作体会科室实践举例及工作思路背景材料背景材料2001年世界卫生组织遏制细菌耐药的全球战略2011年4月7日世界卫生主题控制抗生素耐药性今天不采取行今天不采取行动，明天就无，明天就无药可用可用超级耐药细菌超级耐药细菌NDM-1NDM-1的出现的出现什么是NDM-1？2010年8月11日，柳叶刀杂志一篇文献报道发现产生NDM-1的肠杆菌科细菌，对绝大多数常用抗生素耐药。
2、该报道引起国内外广泛关注，媒体称之为“超级细菌”。研究发现，该细菌内存在一种-内酰胺酶基因，该基因发现者认为其起源于印度新德里，因此将其命名为“新德里金属-内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因的细菌，能水解内酰胺类抗菌药物（如青霉素G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素），因而对这些广谱抗生素具有耐药性。报道道发现带有有NDM-1基因基因细菌国家有印度、菌国家有印度、巴基斯坦、英国、比利巴基斯坦、英国、比利时、荷、荷兰、奥地利、奥地利、法国、德国、肯尼法国、德国、肯尼亚、澳大利、澳大利亚、日本、美、日本、美国、我国香港和台湾等国家和地区。国、我国香港和台湾等国家和地区。有两种抗
3、生素有两种抗生素替加替加环素和多粘菌素素和多粘菌素对其其有效，但由于一些种有效，但由于一些种类的的细菌菌对替加替加环素的素的敏感性十分有限，而多粘菌素敏感性十分有限，而多粘菌素对人体人体肾脏和和神神经系系统又具有毒副作用，因而都不适合大又具有毒副作用，因而都不适合大规模使用。模使用。 世界卫生组织对世界卫生组织对NDM-1NDM-1的评估与建议的评估与建议表明细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题。世界卫生组织建议各国加强细菌耐药性监测；严格执行预防和控制措施，实施医院感染控制措施，控制多重耐药菌株的传播强化医务工作者和公众合理使用抗生素的相关政策严格执行有关停止无处方销售抗生素的法
4、规，减少耐药菌的产生。卫生部卫生部超级细菌诊疗指南（试行版）超级细菌诊疗指南（试行版）易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等卫生部在指南中明确，“超级细菌”对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类药物广泛耐药，主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。指南推荐了目前比较有效的临床抗菌药物，并对轻、中度和重度感染提出了治疗方案。并强调，下一步要加强对超级细菌的监测，加强抗菌药物合理使用管理，加强医院感染预防和控制开展合理用药相关工作开展合理用药相关工作抗菌药物监测网和细菌耐药监测目前监测已覆盖到170余家三级甲等医院，而我国仅三级医院就有七八百家临床药师制推进合理
5、用药工作的开展相关指南修订和指导原则的发布合理用药的督导检查我院的抗菌药物应用监测网我院的抗菌药物应用监测网成立了抗菌药物合理使用管理委员会定期监测数据上报反馈信息分析通过培训掌握用药监测的新的信息和动向 举例：酶抑制剂如何正确使用问题举例：酶抑制剂如何正确使用问题常见错误预防用药选择使用治疗用药适应症不对用药的宣传和讲解效果的跟踪抗菌药物使用的监测干预治疗细菌耐药机制细菌耐药机制质粒或染色体介导细菌产生B内酰胺酶,破坏B内酰胺环,使抗生素失活;细菌外膜蛋白改变,使外膜通透性降低,阻碍抗生素进入细菌内膜靶位;改变抗生素的作用靶位点,使抗生素无法与之结合或降低药物与靶位点的亲和力;主动外排机制细
6、菌产生B内酰胺酶,特别是超广谱B内酰胺酶ESBLs,是对B内酰胺类抗生素耐药的主要方式相互配伍主要基于如下原则相互配伍主要基于如下原则 单一B内酰胺类抗生素对B内酰胺酶的稳定性与B内酰胺酶抑制剂组成复方制剂后,可抑制细菌产生的B内酰胺酶,恢复单药的抗菌活性酶抑制剂药物的抗菌谱酶抑制剂药物的抗菌谱主要抗菌谱应包括产B内酰胺酶细菌,特别是产ESBLs细菌细菌产生的B内酰胺酶,根据其水解抗菌药物能力的不同可分为普通酶，广谱酶与超广谱酶大多B内酰胺抗生素(包括部分青霉素类)对普通酶与广谱酶相对稳定,无须与B内酰胺酶抑制剂组成复方制剂配伍的目的配伍的目的恢复B内酰胺类抗生素对产超广谱酶ESBLs细菌的抗
7、菌活性本身抗菌谱应涵盖肠杆菌科细菌,并且这类细菌的产酶率已经较高,影响单一B内酰胺类抗生素的临床使用如：由于细菌产生ESBLs使肠杆菌科细菌对三代头孢菌素耐药率高,需要加用B内酰胺酶抑制剂恢复其抗菌活性药代动力学特点药代动力学特点时间依赖型抗生素TMIC,即血药浓度维持在细菌最小抑菌浓度(MIC)以上,一般要求维持在MIC以上时间超过给药间隔的40%(青霉素类)至50%(头孢菌素类)复方制剂在给药间隔上一般要求每日给药34次,可满足TMIC要求结论：加用B内酰胺酶抑制剂而任意降低给药剂量或延长给药间隙的做法都是错误的舒巴坦或他唑巴坦有抗菌活性吗？舒巴坦或他唑巴坦有抗菌活性吗？不具有抗菌活性(除
8、对不动杆菌外)单独开发B内酰胺酶抑制剂供应临床使用是错误使用中因注意的几个问题使用中因注意的几个问题了解该药品的作用特点和适应证,把握患者与感染性疾病情况,正确加以选用社区获得性感染细菌对大多数B内酰胺类抗生素保持有较高的敏感性,即便耐药(如MRSA，PRSP)也不是以产酶菌为主在院内感染中,除ICU病房外,肠杆菌科细菌产ESBLs比率有区别,使用B内酰胺类抗生素单方制剂也可以获得良好疗效用药适应症用药适应症B内酰胺类单方制剂无法获得治疗效果的感染危重症感染，多药耐药的感染发病场所以大肠埃希菌多见如泌尿科，妇产科耐药严重的科室如急救中心病原学证实是产ESBLS细菌的感染药敏实验药师建议药师建议
9、相关指南推荐治疗作为用药依据根据药敏实验结果选用不宜作为预防用药选用用法用量正确（合适的溶媒剂量，用药滴注速度）用药注意事项特殊患者的用药（过敏，肝功能异常）开展临床用药监测工作案例分析开展临床用药监测工作案例分析设立质量评价标准定期评价点评问题的汇总分析宣传教育工作持续监测 产科用药监测中存在的主要问题术中用中用药问题药物物选择范范围用法用量用法用量病程病程录分析分析记录考评内容适应症药物选择用法用量联合用药更换药品关注 预防和治防和治疗的目的明确的目的明确 治治疗：感染的明确：感染的明确诊断或断或经验用用药依据依据 预防：三个方面的可能感染防：三个方面的可能感染指导原则指导原则2004年抗
10、菌药物临床应用指导原则2009年关于抗菌药物临床应用管理问题的通知38号文件剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则3838号文件规定要求号文件规定要求对预防用药具体列出对手术用药进行了调整手术用药具体细化妇科第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理首选第一代头孢菌素作
11、为预防用药。若存在感染高危因素时，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症临产后的剖宫产手术产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症术中如手术持续时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术产后出血等剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术
12、后24小时内可再用13次，特殊情况可延长至术后48小时。不合理用药问题分析病历号*患者，女，31岁，临床诊断：孕37+6周剖宫产，RH阴性血，子宫前期，分娩活女婴重4065g，巨大儿。入院第三天行剖宫产术。术前半小时使用头孢美唑钠预防，术后使用了头孢美唑钠2gbidivgtt4天。不合理要点：单次剂量过大。建议：头孢美唑钠预防用药选择剂量为每次1gbidivgtt。不合理用药问题分析病历号*患者女，诊断：G2P0孕13+2周过期流产，行清宫术，选择了羧苄西林钠2g bid ivgtt+克林霉素磷酸酯1.2g bid ivgtt预防感染。不合理要点：预防用药克林霉素磷酸酯单次剂量过大。克林霉素磷
13、酸酯用法用量一般感染剂量为：0.61.2g/日，分24次给药。严重感染剂量：1.22.4g，分24次给药。预防用药剂量宜选择0.61.2g/日，分2次给予。不合理用药问题分析病历号*，女，28岁。诊断：过期流产清宫术后。头孢过敏。行清宫术后选择阿奇霉素0.5gqdivgtt。不合理要点：药物选择错误。建议：头孢过敏的患者，可以选择氨曲南或克林霉素为预防用药。不合理用药问题分析病历号*，女，诊断：孕19周，双胎，过期流产引产术后，胎儿畸形，乙肝。行羊膜腔穿刺引产术，清宫术，未术前预防用药。不合理要点：术前未预防用药。建议：预防用药的目的是预防手术部位可能的感染，用药时间为术前半小时给药，过迟或过
14、早给药均达不到预防的目的。不合理用药问题分析病历号*患者，女，26岁，诊断孕23周羊膜腔穿刺娩一死女婴，胎膜残留（清宫术后）。选择药物克林霉素磷酸酯0.9gbidivgtt.不合理要点：药物选择不合理。建议：根据病史，考虑混合感染可能性大，一般情况下预防用药时克林霉素不单独使用，使用时可加用抗肠杆菌科抗菌药物。建议建议用药适应症明确（预防，治疗），用药时间正确用药依据分析记录正确医嘱正确，用法用量更换抗菌药物的依据记录停药时间记录取得的效果取得的效果药物选择合理性提高二代，三代头孢为主一代二代头孢联合用药减少三代头孢+甲硝唑单一抗菌素术后用药时间缩短术后5天术后2-3天病历中的分析内容完善联合
15、用药比例下降联合用药比例下降药物选择情况药物选择情况抗厌氧菌药物使用情况抗厌氧菌药物使用情况用药评价情况用药评价情况出现的新问题出现的新问题联合用药的适应症手术容易并发感染的高危患者有联合用药指征青霉素头孢类药物均过敏的患者如何选药羧苄西林，磺苄西林适合作为预防用药吗药师体会药师体会开展合理用药监测是药师切入点用药的循证依据是合理用药基础发现问题的及时干预提升服务对个案的用药分析提高实践能力对监护病人的介入体现了药师的价值消化科合理用药监测发现的问题消化科合理用药监测发现的问题基本用药情况：治疗目的预防用药上呼吸道感染（选择左氧氟沙星较多），抗HP治疗药物选择（阿莫西林+克拉霉素，阿莫西林+甲
16、硝唑，阿莫西林+左氧氟沙星，左氧氟沙星+克拉霉素，左氧氟沙星+甲硝唑）ERCP预防用药：术后用药（头孢二代，三代和左氧氟沙星都有选用）出现的问题出现的问题上呼吸道感染常规用药：头孢一代，二代均可选用，一般情况可以口服用药，特殊情况可考虑使用针剂抗HP治疗：首选治疗建议选用一线抗菌药物联合方案，二线用药的选择使用需有明确依据，能在病历中说明用药依据：对使用抗菌药物病历中未有用药分析依据。如急性胃炎，慢性浅表性胃炎是否需要使用抗菌药物？用药依据？氟喹诺酮类药物的合理使用氟喹诺酮类药物的合理使用预防用药：应严格控制左氧氟沙星作为预防用药使用（参考卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知38
17、号文件严格控制氟喹诺酮类药物作为预防用药使用，可以经验性用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染）预防用药的时机预防用药的时机预防用药时间：I,II,III类切口手术时间相关规定：I类不用或术前使用一剂，II类切口在2448小时内停药，III类切口在72小时内停药。建议消化科相关手术预防用药时间无特殊情况的应在2448小时内停药，特殊患者可根据手术具体情况如范围大小，时间长短，患者易感因素情况，术后临床体征适当延长，病历中有延长用药的依据。过敏患者如何选择药物过敏患者如何选择药物青霉素，头孢过敏患者预防用药的选择：克林霉素，氨曲南肝硬化患者用药选择：考虑肝功能的变化情况，头孢
18、噻肟钠为首选用药药师协助制定科室相关用药规范药师协助制定科室相关用药规范幽幽门螺杆菌螺杆菌(Hp)治治疗规范范消化内消化内镜预防性使用抗菌素防性使用抗菌素规范范 HpHpHpHp根除治疗方案根除治疗方案根除治疗方案根除治疗方案 鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程。HpHp根除治疗方案根除治疗方案初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案。文献显
19、示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程。个体化治疗个体化治疗对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因。根据药敏试验结果选择抗生素。根据患者以前治疗所有药物选择抗生素。序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗。推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等。对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率。药师阅读文献药师阅读文献参考文献:1.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）2.世界胃肠病学组织临床指南发展中国
20、家幽门螺杆菌感染3.解读美国胃肠病学会幽门螺杆菌感染治疗最新指南消化内镜下检查和治疗后感染并发症的风险消化内镜下检查和治疗后感染并发症的风险逆行胰胆管造影术(ERCP)是目前诊治肝胆胰疾病不可缺少的重要手段，相关技术包括乳头括约肌切开术、乳头括约肌扩张术、胆管或胰管取石术、鼻胆管引流术、胆管或胰管支架置入术、乳头切除术等，无论是诊断性还是治疗性，均属有创伤性技术,其中ERCP术后胰腺炎，菌血症是常见的并发症。内镜黏膜剥离术是一种安全有效的微创治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤的新技术,能安全地将较大的病灶完整大块切除, 常见并发症有出血，穿孔，感染等。需要预防用药的情况需要预防用药的情况 患者状况
21、患者状况 操作操作 预防性应用抗生素预防性应用抗生素胰胆管相关疾病胰胆管相关疾病 逆行胰胆管造影术逆行胰胆管造影术 主张主张急性消化道出血急性消化道出血的肝硬化的肝硬化 所有的内镜操作所有的内镜操作 主张主张所有患者所有患者 内镜黏膜剥离术内镜黏膜剥离术 主张主张预防用药给药方法和药物选择预防用药给药方法和药物选择参考抗菌药物临床应用指导原则外科手术预防用药相关内容：给药方法：方法：术前0.52小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间48小时，有感染高危因素的特殊患者可酌量
22、延长至72小时。药物选择药物选择 胃，十二指肠手术胃，十二指肠手术 一代，二代头孢菌素一代，二代头孢菌素肝胆系统的手术肝胆系统的手术 第二代头孢菌素，有反复第二代头孢菌素，有反复 感染史者可选头孢曲松或头孢感染史者可选头孢曲松或头孢 哌酮或头孢哌酮哌酮或头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦可选用药可选用药给药预防革兰氏阴性菌感染我院现有品种可供参考：一代头孢菌素：头孢拉定0.5g 头孢硫脒1.0g二代头孢菌素：头孢呋辛0.75g 头孢孟多酯1.0g 头孢替安1.0g 头孢西丁1.0g三代头孢菌素：头孢曲松1.0g 头孢噻肟钠1.0g 头孢哌酮1.0g 头孢哌酮/舒巴坦1.5g对-内酰胺类过敏者预防用药的
23、选择可选用克林霉素（0.6g0.9g）静脉给药预防葡萄球菌感染，可选用氨曲南（1g2g）静脉药师阅读的文献药师阅读的文献参考文献：1.消化内镜预防性使用抗生素指南世界华人消化杂志，2004,12（11）：2707-27122.抗菌药物临床应用指导原则 卫生部20043.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发【2009】38号4.ERCP术后胰腺炎的诊断和治疗肝胆外科杂志，2009,17（5）：332-3355.无痛消化内镜操作共识中国实用内科杂志，2010,30（7）：605-607 药师体会药师体会通过药师的干预对科室的合理用药有促进作用科室提出抗菌药物的使用药师及时
24、介入根据科室手术和用药特点制定科室用药规范，对抗菌素的使用管理有监督作用药师和医师在专业上知识互补风湿科用药存在的问题风湿科用药存在的问题上呼吸道感染用药唇腺活检是否要预防特殊患者的用药风湿科患者常见疾病：系统性红斑狼疮，风湿性关节炎，干燥综合征，骨关节炎，痛风等问题：1.上呼吸道感染常规用药合理？2.选用克林霉素合理吗？分析分析特殊性：免疫系统缺陷，长期服用激素和免疫抑制剂者多上呼吸道感染后容易继发细菌性感染克林霉素的选择错误抗菌谱耐药情况系统性红斑狼疮病人用药国外研究资料显示：药物引起红斑狼疮的病人约占10%引起药物性狼疮的药物：肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，氯丙嗪，异烟肼，苯妥因钠，青霉素，环丙沙星，磺胺类，对氨基水杨酸等50多种药物药师医师护师药师医师护师-共同的责任和义务共同的责任和义务有效监管有效监管安全用药安全用药
