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1、肾内科肾内科长征医院长征医院肾脏病的诊断逻辑 思维程序长征医院肾内科长征医院肾内科 张颖秋张颖秋肾内科肾内科长征医院长征医院 病例资料病例资料 患患者者男男性性，3737岁岁，于于20012001年年3 3月月1515日日因因昏昏迷迷1 1天天入入院院。患患者者1010年年前前发发现现蛋蛋白白尿尿，当当时时当当地地医医生生诊诊断断为为“肾肾炎炎”，予予中中草草药药治治疗疗未未见见好好转转。3 3年年前前患患者者无无明明显显诱诱因因出出现现明明显显的的水水肿肿和和轻轻度度高高血血压压，曾曾在在镇镇医医院院住住院，诊断为院，诊断为“慢性肾炎慢性肾炎”。肾内科肾内科长征医院长征医院住院住院3 3个月
2、后，症状好转，水肿个月后，症状好转，水肿有所消退，血压正常，随出院继有所消退，血压正常，随出院继续门诊诊治，其后病情时轻时重。续门诊诊治，其后病情时轻时重。1 1月前，患者病情恶化，日渐消月前，患者病情恶化，日渐消瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志不清，转我院进一步诊治。不清，转我院进一步诊治。 患者平素体质欠佳，易患患者平素体质欠佳，易患“感冒感冒”及及“关节炎关节炎”。 家族史无特殊家族史无特殊。肾内科肾内科长征医院长征医院体格检查：体格检查：神神志志不不清清，慢慢性性病病容容，消消瘦瘦，贫贫血血貌貌，头头发发稀稀疏疏。T T 38.538.5，P P 110110次
3、次/ /分分，Bp Bp 150/105mmHg150/105mmHg，口口腔腔粘粘膜膜可可见见2 2个个小小溃溃疡疡，双双侧侧颈颈部部可可触触及及花花生生米米大大小小淋淋巴巴结结数数个个，质软、活动，无压痛。质软、活动，无压痛。肾内科肾内科长征医院长征医院心界向左扩大，心尖部可闻及柔心界向左扩大，心尖部可闻及柔和和级吹风样杂音级吹风样杂音左肺有胸腔积液体征左肺有胸腔积液体征腹平软，移动性浊音阳性，肝可腹平软，移动性浊音阳性，肝可触及触及，质韧质韧，脾未触及脾未触及肾内科肾内科长征医院长征医院实验室检查：实验室检查：血血常常规规示示HbHb 80g/L 80g/L ，血血沉沉72mm/h72m
4、m/h。尿尿常常规规：蛋蛋白白+，颗颗粒粒管管型型+，WBC+WBC+， RBC+RBC+。 血血 尿尿 素素 氮氮49.98mmol/L49.98mmol/L，血血肌肌酐酐1237.6umol/L1237.6umol/L，二二氧氧化化碳碳结结合合力力14.4mmol/L14.4mmol/L，血血清清白白蛋蛋白白25g/L25g/L，GPT 60u/LGPT 60u/L。肾内科肾内科长征医院长征医院住院经过：住院经过：按尿毒症、慢性肾炎治疗，第按尿毒症、慢性肾炎治疗，第3 3天发现全身散发性大小不等天发现全身散发性大小不等的紫癜的紫癜, ,第第6 6天晨起患者死亡。天晨起患者死亡。肾内科肾内科
5、长征医院长征医院QUESTION 依病史特点作出诊断依病史特点作出诊断 鉴别诊断鉴别诊断 肾脏病的诊断思维程序肾脏病的诊断思维程序 血尿的诊断程序血尿的诊断程序肾内科肾内科长征医院长征医院病史特点病史特点男性，男性，37岁，慢性起病，急性加重岁，慢性起病，急性加重水肿、血压升高水肿、血压升高3年，恶心年，恶心1月，昏迷月，昏迷1天天既往有慢性肾炎史，易患既往有慢性肾炎史，易患“感冒感冒”及关节及关节炎炎体检：多系统损害体检：多系统损害实验室检查：实验室检查：BUN及及Scr显著升高，蛋白尿，显著升高，蛋白尿，血尿，低蛋白血症，酸中毒血尿，低蛋白血症，酸中毒肾内科肾内科长征医院长征医院诊断步骤诊
6、断步骤真的有肾病吗真的有肾病吗小球小球&小管疾患小管疾患原发病是什么原发病是什么肾功能损害程度肾功能损害程度肾内科肾内科长征医院长征医院肾肾脏脏病病小球病变小球病变小管间质病变小管间质病变肾内科肾内科长征医院长征医院肾小球疾患肾小球疾患急性肾小球肾炎综合征急性肾小球肾炎综合征急进性肾小球肾炎综合征急进性肾小球肾炎综合征无症状蛋白尿和无症状蛋白尿和/或血尿或血尿肾病综合征肾病综合征慢性肾小球肾炎综合征慢性肾小球肾炎综合征继发性肾炎继发性肾炎肾内科肾内科长征医院长征医院慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎轻度蛋白尿、白细胞尿、轻度蛋白尿、白细胞尿、WBC管型（偶）管型（偶）严重的肾小管功能障碍，与肾小球损
7、害不严重的肾小管功能障碍，与肾小球损害不相称相称非对称性疤痕形成、肾盏变形非对称性疤痕形成、肾盏变形单侧肾萎缩（偶）单侧肾萎缩（偶）肾内科肾内科长征医院长征医院水肿、高血压水肿、高血压蛋白尿蛋白尿1.5g/d尿沉渣各种管型、尿沉渣各种管型、畸形红细胞畸形红细胞大、中分子蛋白尿大、中分子蛋白尿小球功能障碍明显小球功能障碍明显IVP对称性身影缩对称性身影缩小小水肿、高血压少见水肿、高血压少见蛋白尿蛋白尿4mg/kg/24h)肾内科肾内科长征医院长征医院88例单纯性血尿的病理与临床例单纯性血尿的病理与临床发作性肉眼血尿发作性肉眼血尿 肉眼镜下血尿肉眼镜下血尿 持续镜下血尿持续镜下血尿MsPGN 7 3 11轻微病变轻微病变 2 2局灶性肾炎局灶性肾炎 4FSGS 6 3MN 1MPGN 2IgAN 18 29 肾内科肾内科长征医院长征医院结结 论论单纯性血尿表现各异，适时肾活单纯性血尿表现各异，适时肾活检具重要意义检具重要意义密切随访十分重要密切随访十分重要肾内科肾内科长征医院长征医院思思 考考 题题肾内科肾内科长征医院长征医院谢谢谢谢
