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1、 外外科科手手术术部部位位感感染染（Surgical Site Infection , SSI）是是常常见见的的医医院院感感染染之之一一。抗抗菌菌药药物物的的广广泛泛应应用用控控制制了了许许多多严严重重的的感感染染性性疾疾病病，但但若若使使用用不不当当，可可导导致致细细菌菌菌菌群群失失调调和和脏脏器器功功能能损损害害，使使细细菌菌耐耐药药性性增增加加和和变变迁迁，SSI的的控控制制又又将将面面临临新新的的挑挑战战。为为了了预预防防和和控控制制感感染染性性疾疾病病，降降低低SSI的的发发生生率率和和病病死死率率，减减少少因因手手术术后后感感染染而而延延长长的的住住院院时时间间，节节省省医医疗疗费
2、费用用，合合理理应应用用抗抗菌菌药药物物成成为为重重要要的有效措施之一。的有效措施之一。概概 要要一一 外科相关的感染因素及感染部位外科相关的感染因素及感染部位 二二手术部位感染的手术部位感染的常见致病菌常见致病菌三三普外科抗菌药物应用情况普外科抗菌药物应用情况四四抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 （一）（一） 抗菌药物简介抗菌药物简介 （二）（二） 常见致病菌对抗生素的耐药情况常见致病菌对抗生素的耐药情况 （三）（三） 外科手术预防应用抗菌药物基本原则外科手术预防应用抗菌药物基本原则 （四）（四） 预防用抗生素的选择及给药方法预防用抗生素的选择及给药方法 （五）（五） 常见致病菌抗生素的
3、选择常见致病菌抗生素的选择 手手术部位感染的部位感染的相关相关因素包括以下几个方面因素包括以下几个方面：(一一) 切口种切口种类 切口分切口分为清清洁切口、清切口、清洁 污染切口、染切口、污染切染切口和口和污染染 感染切口感染切口，发生的危生的危险度分度分别为1.5%4.2%、44的手的手术与术与260 145 19 13.10 60 145 19 13.10 手术性质手术性质 急诊急诊 293 41 13.99 293 41 13.99 择期择期 1162 60 5.16 1162 60 5.16 手术时间手术时间 120 448 57 12.72 120 448 57 12.72 (min
4、) 120 1007 44 4.37 (min) 120 1007 44 4.37 住院时间住院时间 16 493 76 15.42 16 493 76 15.42 (d) 8 (d) 815 419 23 5.9415 419 23 5.94 7 543 2 0.37 7 543 2 0.37何瑾玢何瑾玢, ,等等. 101. 101例普外科手术切口感染调查及分析例普外科手术切口感染调查及分析. .中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2002,12(2),110.,2002,12(2),110.表表表表2 2各种手术术后切口感染率的比较各种手术术后切口感染率的比较各种手术术后切口感染率的比
5、较各种手术术后切口感染率的比较 手术名称手术名称 手术例数手术例数 切口感染切口感染 感染率感染率(%)胃肠道肿瘤根治术胃肠道肿瘤根治术 95 19 20.00胆囊切除术胆囊切除术 128 22 17.19肠道修补术、切除术肠道修补术、切除术 124 20 16.13乳房癌根治术乳房癌根治术 41 5 12.20胃次、全切除术胃次、全切除术 70 4 5.71阑尾切除术阑尾切除术 437 18 4.12肝、脾切除术肝、脾切除术 51 2 3.92剖腹探查术剖腹探查术 70 2 2.86疝修补术疝修补术 132 1 0.76甲状腺切除术甲状腺切除术 103 0 0.00腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊
6、切除术 86 0 0.00乳腺病损切除术乳腺病损切除术 25 0 0.00其他其他 93 8 8.60合计合计 1455 101 6.94 何瑾玢何瑾玢, ,等等. 101. 101例普外科手术切口感染调查及分析例普外科手术切口感染调查及分析. .中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2002,12(2),110.,2002,12(2),110.二二二二 手术部位感染的手术部位感染的手术部位感染的手术部位感染的常见致病菌常见致病菌常见致病菌常见致病菌 SSI 的病原菌因不同的手术而异，进行的病原菌因不同的手术而异，进行SSI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的经验性治疗时，应根据感染部位考
7、虑可能的病原体。的病原体。 表表表表3 3手术部位感染的常见病原菌分布手术部位感染的常见病原菌分布手术部位感染的常见病原菌分布手术部位感染的常见病原菌分布 病原菌病原菌 菌株数菌株数 检出率检出率(%) 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 72 23.76 大肠埃希菌大肠埃希菌 52 17.16 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 40 13.20 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 29 9.57 粪肠球菌粪肠球菌 24 7.92 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 18 5.94 屎肠球菌屎肠球菌 11 3.63 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 11 3.63 不动杆菌属不动杆菌属 6 1.98 变形杆菌属变形杆菌属 4
8、1.32 徐敏徐敏,等等. 综合医院外科手术部位感染的监测研究综合医院外科手术部位感染的监测研究. 疾病控制杂志疾病控制杂志, 2005, 9(4): 358.表表表表4 4手术类别及手术部位感染常见致病菌手术类别及手术部位感染常见致病菌手术类别及手术部位感染常见致病菌手术类别及手术部位感染常见致病菌 手术种类手术种类 常见致病菌常见致病菌 乳腺手术乳腺手术 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌 胸廓切开术胸廓切开术 肺炎链球菌；革兰阴性杆菌肺炎链球菌；革兰阴性杆菌 血管手术血管手术 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌 阑尾切除术阑尾切除术 革兰阴性杆菌；厌氧
9、菌革兰阴性杆菌；厌氧菌 胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌；厌氧菌革兰阴性杆菌；厌氧菌 结肠直肠手术结肠直肠手术 革兰阴性杆菌；厌氧菌革兰阴性杆菌；厌氧菌 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌 (如消化链球菌如消化链球菌) 徐敏徐敏,等等. 综合医院外科手术部位感染的监测研究综合医院外科手术部位感染的监测研究. 疾病控制杂志疾病控制杂志, 2005, 9(4): 358. 常见致病菌对抗生素的耐药情况：常见致病菌对抗生素的耐药情况：常见致病菌对抗生素的耐药情况：常见致病菌对抗生素的耐药情况：表表表表5 1585 1585 1585 15
10、8株金黄色葡萄球菌的耐药率（株金黄色葡萄球菌的耐药率（株金黄色葡萄球菌的耐药率（株金黄色葡萄球菌的耐药率（% % % %）抗菌药物抗菌药物呼吸道呼吸道中段尿中段尿伤口部位伤口部位血液血液粪便粪便其他其他合计合计（5555株）株）（3434株）株）（1212株）株）（1212株）株）（1111株）株）（1515株）株）（158158株）株） 氨苄西林氨苄西林87.587.578.8 78.8 87.1 87.1 50.0 50.0 90.9 90.9 73.7 73.7 81.5 81.5 头孢唑啉头孢唑啉35.435.427.3 27.3 33.3 33.3 33.3 33.3 81.8 81
11、.8 20.0 20.0 35.3 35.3 庆大霉素庆大霉素62.0 62.0 50.0 50.0 48.4 48.4 33.3 33.3 90.9 90.9 40.0 40.0 54.5 54.5 阿米卡星阿米卡星37.5 37.5 18.2 18.2 25.8 25.8 16.7 16.7 72.7 72.7 0.0 0.0 28.7 28.7 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸44.0 44.0 15.2 15.2 40.0 40.0 25.0 25.0 70.0 70.0 46.7 46.7 38.2 38.2 头孢呋辛头孢呋辛38.0 38.0 27.3 27.3 35.5 3
12、5.5 25.0 25.0 81.8 81.8 33.3 33.3 37.3 37.3 头孢噻肟头孢噻肟38.0 38.0 27.3 27.3 32.3 32.3 33.3 33.3 81.8 81.8 46.7 46.7 38.8 38.8 环丙沙星环丙沙星60.0 60.0 60.6 60.6 58.1 58.1 8.3 8.3 63.6 63.6 26.7 26.7 52.9 52.9 复方新诺明复方新诺明84.3 84.3 70.6 70.6 63.3 63.3 50.0 50.0 63.6 63.6 71.4 71.4 71.2 71.2 头孢他啶头孢他啶75.5 75.5 81.8
13、 81.8 80.7 80.7 50.0 50.0 90.9 90.9 73.3 73.3 77.0 77.0 苯唑西林苯唑西林76.5 76.5 64.7 64.7 74.2 74.2 41.7 41.7 81.8 81.8 64.3 64.3 70.1 70.1 红霉素红霉素92.0 92.0 75.8 75.8 86.7 86.7 50.0 50.0 81.8 81.8 100.0 100.0 84.2 84.2 克林霉素克林霉素70.0 70.0 58.8 58.8 51.6 51.6 33.3 33.3 72.7 72.7 78.6 78.6 62.3 62.3 万古霉素万古霉素0.
14、0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 氧氟沙星氧氟沙星54.9 54.9 64.7 64.7 54.8 54.8 16.7 16.7 63.6 63.6 33.3 33.3 52.9 52.9 利福平利福平35.5 35.5 26.5 26.5 25.8 25.8 16.7 16.7 80.0 80.0 28.6 28.6 32.7 32.7 氯霉素氯霉素38.0 38.0 72.7 72.7 45.2 45.2 27.3 27.3 54.5 54.5 42.9 42.9 48.3 48.3 青霉素青霉素G G90.2 90
15、.2 93.9 93.9 93.6 93.6 91.7 91.7 90.0 90.0 100.0 100.0 92.8 92.8 宋世平，等宋世平，等.158.158株金黄色葡萄球菌的耐药性监测与分析株金黄色葡萄球菌的耐药性监测与分析. .中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20032003，13(4)13(4)：385.385. 抗菌药物抗菌药物呼吸道呼吸道中段尿中段尿伤口部位伤口部位血液血液粪便粪便其他其他合计合计（5555株）株）（3434株）株）（1212株）株）（1212株）株）（1111株）株）（1515株）株）（158158株）株）续表续表续表续表5 1585 1585 15
16、85 158株金黄色葡萄球菌的耐药率（株金黄色葡萄球菌的耐药率（株金黄色葡萄球菌的耐药率（株金黄色葡萄球菌的耐药率（% % % %）表表表表6 6 我院呼吸科两时间段铜绿假单胞菌药敏率对比我院呼吸科两时间段铜绿假单胞菌药敏率对比我院呼吸科两时间段铜绿假单胞菌药敏率对比我院呼吸科两时间段铜绿假单胞菌药敏率对比 抗菌药物抗菌药物 19921998 19992003检测株检测株 耐药株耐药株 耐药率耐药率(%) 检测株检测株 耐药株耐药株 耐药率耐药率(%)亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 6 2 33.3 17 15 88.2头孢哌酮头孢哌酮 16 7 43.8 14 13 92.9 头孢他啶头
17、孢他啶 10 1 10.0 18 16 88.9环丙沙星环丙沙星 5 1 20.0 16 15 93.8哌拉西林哌拉西林 15 4 26.7 16 14 87.5头孢噻肟头孢噻肟 4 2 50.0 18 18 100.0 庆大霉素庆大霉素 14 10 71.4 18 18 100.0阿米卡星阿米卡星 18 4 22.2 15 4 26.7氨曲南氨曲南 0 15 15 100.0 15 15 100.0 磨国鑫，佘丹阳，陈良安磨国鑫，佘丹阳，陈良安. 呼吸机相关性肺炎病原菌分布特点及变迁呼吸机相关性肺炎病原菌分布特点及变迁. 中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，16（4）:458.表表表表7
18、 7 我院呼吸科我院呼吸科我院呼吸科我院呼吸科1992200319922003年不动杆菌属耐药率年不动杆菌属耐药率年不动杆菌属耐药率年不动杆菌属耐药率 抗菌药物抗菌药物 检测株检测株 耐药株耐药株 耐药率耐药率(%) 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 7 0 0.0环丙沙星环丙沙星 8 3 37.5 阿米卡星阿米卡星 14 6 42.9哌拉西林哌拉西林 14 6 42.9头孢他啶头孢他啶 7 3 42.9庆大霉素庆大霉素 13 9 69.2阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 7 5 71.4头孢噻肟头孢噻肟 8 6 75.0头孢呋辛头孢呋辛 9 7 77.8头孢哌酮头孢哌酮 12 10 83
19、.3氨苄西林氨苄西林 15 14 93.3头孢唑林头孢唑林 12 11 91.7 磨国鑫，佘丹阳，陈良安磨国鑫，佘丹阳，陈良安. 呼吸机相关性肺炎病原菌分布特点及变迁呼吸机相关性肺炎病原菌分布特点及变迁. 中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，16（4）:459.抗菌药物抗菌药物n n敏感敏感中敏中敏耐药耐药株数株数敏感率敏感率（% %）株数株数敏感率敏感率（% %）株数株数敏感率敏感率（% %）头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦16916915615692.392.30 00 013137.77.7亚胺培南亚胺培南22722718318380.680.63 31.31.3414118.11
20、8.1妥布霉素妥布霉素23623620420486.486.48 83.43.4242410.210.2哌拉西林纳哌拉西林纳23623612412455.455.47 73 310510544.544.5哌拉西林纳哌拉西林纳/ /他唑他唑巴坦巴坦157157878750500 00 0707044.644.6头孢他啶头孢他啶23623611811859.359.37 73 31111114747环丙沙星环丙沙星23623614014059.359.35 52.12.1919138.638.6氨曲南氨曲南236236767632.232.214145.65.614614661.961.9复方新诺
21、明复方新诺明2312315 52.22.21 10.40.422522597.497.4阿米卡星阿米卡星23623618318377.577.53 31.31.3505021.221.2头孢西丁头孢西丁33336 611.311.30 00 0474788.788.7头孢哌酮头孢哌酮 7777353545.545.52 22.62.6404051.951.9金美娟，李秀红，邢旺兴金美娟，李秀红，邢旺兴.236.236株铜绿假单孢菌感染的临床分析株铜绿假单孢菌感染的临床分析. .中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20052005，1515（3 3）：）：348.348.表表表表7 7 铜绿
22、假单孢菌的药敏试验结果铜绿假单孢菌的药敏试验结果铜绿假单孢菌的药敏试验结果铜绿假单孢菌的药敏试验结果周光周光周光周光, ,等等等等. . 临床阴沟肠杆菌感染的分布与耐药特性研究临床阴沟肠杆菌感染的分布与耐药特性研究临床阴沟肠杆菌感染的分布与耐药特性研究临床阴沟肠杆菌感染的分布与耐药特性研究. . 中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志, , 2006, 16(3): 3412006, 16(3): 3412006, 16(3): 3412006, 16(3): 341. .表表表表8 8 8 8 我院我院我院我院200220022002200220042004
23、20042004年阴沟肠杆菌的耐药率（年阴沟肠杆菌的耐药率（年阴沟肠杆菌的耐药率（年阴沟肠杆菌的耐药率（% % % %）抗菌药物抗菌药物20022003200320042004分离株数分离株数耐药率耐药率分离株数分离株数耐药率耐药率分离株数分离株数耐药率耐药率氨苄西林氨苄西林868689.589.510810895.495.4阿米卡星阿米卡星888829.5 29.5 525234.634.610610626.426.4哌拉西林哌拉西林888847.747.7505062.062.010310367.067.0亚胺培南亚胺培南88881.11.151510.00.01061060.00.0头孢
24、唑林头孢唑林868687.287.24887.587.510810893.593.5头孢吡肟头孢吡肟868619.819.8494918.4 18.4 10910927.527.5头孢哌酮头孢哌酮858537.637.6头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦858517.617.6404037.537.510010036.036.0头孢噻肟头孢噻肟888837.537.5515149.049.010710758.958.9头孢他啶头孢他啶环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星88888888868628.428.437.537.534.934.9515152525252 51.951.9 42.3
25、42.3 30.8 30.810810610610510549.149.140.640.634.334.3三三三三 普外科抗菌药物应用情况普外科抗菌药物应用情况普外科抗菌药物应用情况普外科抗菌药物应用情况 经调查经调查2006年年4月的部分病历显示：月的部分病历显示：q预防性抗菌药物的品种选择基本合理。预防性抗菌药物的品种选择基本合理。q为患者用药安全，手术前一天做了皮试，均在术为患者用药安全，手术前一天做了皮试，均在术前给药。前给药。q术后抗菌药物的使用时间大多数在术后抗菌药物的使用时间大多数在5天左右，并天左右，并能及时停药。能及时停药。q药物的剂量使用较合理。药物的剂量使用较合理。存在的
26、问题存在的问题存在的问题存在的问题1有的手术时间很长，但术中（从医嘱中）未加用抗有的手术时间很长，但术中（从医嘱中）未加用抗菌药物。菌药物。2预防用药时，选药不合理。预防用药时，选药不合理。 例如：例如： q氨基糖甙类药（爱益）不宜单用作为预防用药的首氨基糖甙类药（爱益）不宜单用作为预防用药的首选。因氨基糖甙类具有神经节阻滞作用，可产生呼选。因氨基糖甙类具有神经节阻滞作用，可产生呼吸抑制。如术前给药剂量过大，加上手术麻醉用药，吸抑制。如术前给药剂量过大，加上手术麻醉用药，可加重呼吸抑制，不利于手术的进行。可加重呼吸抑制，不利于手术的进行。q个别结、直肠手术选用头孢菌素第二代，未能预防和个别结、
27、直肠手术选用头孢菌素第二代，未能预防和控制感染，又更换头孢哌酮钠、罗氏芬等抗菌药，结控制感染，又更换头孢哌酮钠、罗氏芬等抗菌药，结果增加了抗菌药的使用时间，且延长了住院时间。果增加了抗菌药的使用时间，且延长了住院时间。 q碳青霉烯类及头孢菌素类第四代不宜作为预防用药。碳青霉烯类及头孢菌素类第四代不宜作为预防用药。 如：头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗如：头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗3 存在抗菌药物不合理联用的情况。存在抗菌药物不合理联用的情况。 例如：例如：q术前用术前用 凯斯凯斯(头孢哌酮钠头孢哌酮钠/他唑吧坦他唑吧坦)4g + 舒吧坦钠舒吧坦钠1.5g 因凯斯中已加有因凯斯中已加有-内酰胺酶抑
28、制剂，故舒吧坦钠没内酰胺酶抑制剂，故舒吧坦钠没有必要再加用。这样的结果只能增加细菌对有必要再加用。这样的结果只能增加细菌对-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂的耐药性，并给今后的治疗带来困难。抑制剂的耐药性，并给今后的治疗带来困难。q-内酰胺类内酰胺类+ 氟喹诺酮类氟喹诺酮类+ 圣诺安圣诺安 这样的结果只能增加细菌对抗菌药物的耐药性。这样的结果只能增加细菌对抗菌药物的耐药性。 作为预防用药，应用作为预防用药，应用-内酰胺类内酰胺类+ 圣诺安就应足够了。圣诺安就应足够了。四四 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用（一）（一）（一）（一） 抗菌药物简介抗菌药物简介抗菌药物简介抗菌药物简介 青霉素类青霉素类 林
29、可霉素类林可霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 多肽类多肽类 其它其它-内酰胺类内酰胺类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 抗真菌药抗真菌药 大环内酯类大环内酯类 青霉素类青霉素类作用机制作用机制: : 通过干扰细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用。通过干扰细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用。 属繁殖期杀菌剂，时间依赖性抗菌药。属繁殖期杀菌剂，时间依赖性抗菌药。 主要品种：主要品种： （1 1）青霉素与青霉素）青霉素与青霉素V V （2 2）耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林）耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 （3 3）氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林）氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 （4 4）广谱青霉素：
30、哌拉西林、美洛西林）广谱青霉素：哌拉西林、美洛西林 （5 5）复方制剂：阿莫西林钠）复方制剂：阿莫西林钠/ /氟氯西林钠氟氯西林钠 表表表表 9 9 各组青霉素的特点比较各组青霉素的特点比较各组青霉素的特点比较各组青霉素的特点比较 药物分组药物分组 抗菌作用抗菌作用 血脑屏障血脑屏障通通 过性过性葡萄球菌葡萄球菌 葡萄球菌葡萄球菌 肠球菌肠球菌 肠杆菌科肠杆菌科 部分非发酵葡萄部分非发酵葡萄(酶酶+，MSS) (酶酶- ，MSS) 细菌细菌 糖革兰阴性杆菌糖革兰阴性杆菌青霉素青霉素 + + 可透过可透过 耐酶青霉素耐酶青霉素 + + 氨基青霉素氨基青霉素 + + + 易透过易透过广谱青霉素广谱
31、青霉素 + + + + 可透过可透过 应用青霉素类药物的注意事项：应用青霉素类药物的注意事项：应用青霉素类药物的注意事项：应用青霉素类药物的注意事项：1)因具有高过敏性，使用前因具有高过敏性，使用前37日内未用过青霉素类的患者日内未用过青霉素类的患者必须做皮试。必须做皮试。2)大剂量静脉给药时，进药速度不宜过快，以免在脑脊液大剂量静脉给药时，进药速度不宜过快，以免在脑脊液中浓度过高，而引起中浓度过高，而引起“青霉素脑病青霉素脑病”。3)一般避免与大环内酯类、四环素类和氯霉素等快效抑菌一般避免与大环内酯类、四环素类和氯霉素等快效抑菌剂同时使用，以防产生拮抗。必须联合用药时，应交叉剂同时使用，以防
32、产生拮抗。必须联合用药时，应交叉给药。给药。4)青霉素类属繁殖期杀菌剂和时间依赖性抗生素，每日剂青霉素类属繁殖期杀菌剂和时间依赖性抗生素，每日剂量以分次给药为宜，以充分发挥抗菌效能。量以分次给药为宜，以充分发挥抗菌效能。 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 不仅具有类似青霉素的优良特点，而且具备抗菌谱广、不仅具有类似青霉素的优良特点，而且具备抗菌谱广、耐酸、耐酶、变态反应较少等更多适合临床需要的优点。耐酸、耐酶、变态反应较少等更多适合临床需要的优点。 第一代：头孢噻吩、头孢唑林钠、头孢氨苄、头孢拉啶第一代：头孢噻吩、头孢唑林钠、头孢氨苄、头孢拉啶 第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢丙烯等第
33、二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢丙烯等 第三代：头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬）、头孢他定、第三代：头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬）、头孢他定、 头孢头孢 噻肟、头孢噻肟、头孢 甲肟、头孢地秦（高德）、甲肟、头孢地秦（高德）、 头孢咪诺（美士灵）、头孢匹胺（先锋吡南）、头孢咪诺（美士灵）、头孢匹胺（先锋吡南）、 头孢克肟、头孢泊肟脂、头孢布烯头孢克肟、头孢泊肟脂、头孢布烯 第四代：头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗第四代：头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗 表表表表10 10 各代头孢菌素的抗菌作用比较各代头孢菌素的抗菌作用比较各代头孢菌素的抗菌作用比较各代头孢菌素的抗菌作用比较头孢菌素代别头孢菌素代别 抗革兰阳性
34、球菌（抗革兰阳性球菌（G G+ +) ) 抗革兰阴性杆菌抗革兰阴性杆菌(G(G) )第一代第一代 + +第二代第二代 + + 第三代第三代 + + 第四代第四代 + +张永信主编张永信主编. 合理应用抗菌药物手册合理应用抗菌药物手册. 上海：上海科技教育出版社，上海：上海科技教育出版社，2005，28.v 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。不宜选用于治疗上述细菌所致感染。表表表表11 11 第三代头孢菌素主要品种比较第三代头孢菌素主要品种比较第三代头孢菌素主要品种比较第三代
35、头孢菌素主要品种比较 药名药名 抗肠杆菌科抗肠杆菌科 抗铜绿假单抗铜绿假单 对对-内酰内酰 主要排泄主要排泄 其他其他 胞菌等胞菌等* 胺酶胺酶 途径途径头孢噻肟头孢噻肟 + + + 稳定稳定 肾肾 体内代谢体内代谢头孢哌酮头孢哌酮 + + + + 不太稳定不太稳定 肝胆肝胆 影响凝血功能，影响凝血功能， 难透过血脑屏障难透过血脑屏障头孢曲松头孢曲松 + + + + 稳定稳定 肝胆、肾肝胆、肾 易透过血脑屏障易透过血脑屏障, , 半衰期长半衰期长头孢他啶头孢他啶 + + + + 稳定稳定 肾肾 常用于免疫缺陷常用于免疫缺陷 者感染者感染注：注：* 指对铜绿假单胞菌等假单胞菌属、产碱杆菌属等部分
36、非发酵菌的抗菌作用。指对铜绿假单胞菌等假单胞菌属、产碱杆菌属等部分非发酵菌的抗菌作用。 张永信主编张永信主编. 合理应用抗菌药物手册合理应用抗菌药物手册. 上海：上海科技教育出版社，上海：上海科技教育出版社，2005，31.应用头孢菌素类药注意事项应用头孢菌素类药注意事项应用头孢菌素类药注意事项应用头孢菌素类药注意事项: :1)禁禁用用于于对对任任何何一一种种头头孢孢菌菌素素类类抗抗生生素素有有过过敏敏史史及及有有青青霉霉素素过过敏敏性性休克史的患者。休克史的患者。2)本本类类药药物物多多数数主主要要经经肾肾脏脏排排泄泄，中中度度以以上上肾肾功功能能不不全全患患者者应应根根据据肾肾功功能能适适
37、当当调调整整剂剂量量。中中度度以以上上肝肝功功能能减减退退时时，头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢曲松可能需要调整剂量。曲松可能需要调整剂量。3)氨氨基基糖糖苷苷类类和和第第一一代代头头孢孢菌菌素素注注射射剂剂合合用用可可能能加加重重前前者者的的肾肾毒毒性性，应注意监测肾功能。应注意监测肾功能。4)头头孢孢哌哌酮酮可可导导致致低低凝凝血血酶酶原原血血症症或或出出血血，合合用用维维生生素素K可可预预防防出出血血；本本药药亦亦可可引引起起戒戒酒酒硫硫样样反反应应。用用药药期期间间及及治治疗疗结结束束后后72小小时时内应避免摄入含酒精饮料。内应避免摄入含酒精饮料。 其他其他-内酰胺类：碳青霉烯类内酰胺类：碳
38、青霉烯类药物特点：药物特点： 1 1） 抗菌谱广，对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌抗菌谱广，对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌 （包括铜绿假单孢菌）、多数厌氧菌具有强大抗（包括铜绿假单孢菌）、多数厌氧菌具有强大抗 菌活性。菌活性。 2 2） 对多数对多数- 内酰胺酶高度稳定，包括内酰胺酶高度稳定，包括 ESBL ESBL均很稳均很稳 定，但对甲氧西林耐药等葡萄球菌和嗜麦芽窄食定，但对甲氧西林耐药等葡萄球菌和嗜麦芽窄食 单胞菌等抗菌作用差。单胞菌等抗菌作用差。主要品种：主要品种： 亚胺培南亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能） 美罗培南（美平、新培南）美罗培南（美平、新培南） 帕尼培南帕尼培南
39、/倍他来隆（克倍宁）倍他来隆（克倍宁） 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类适应证适应证适应证适应证：1)多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，包括肺炎克雷伯、大肠埃希菌、阴沟肠的严重感染，包括肺炎克雷伯、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌、肠杆菌科细菌、铜杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属及不动杆菌属等所致败血症等，有的菌绿假单胞菌属及不动杆菌属等所致败血症等，有的菌株可能出现耐药。株可能出现耐药。2)脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症感染者。脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重
40、症感染者。3)病原菌尚未查明的严重感染者。病原菌尚未查明的严重感染者。 应用碳青霉烯类注意事应用碳青霉烯类注意事应用碳青霉烯类注意事应用碳青霉烯类注意事1)1)不宜用于治疗轻症感染，更不可作预防用药。不宜用于治疗轻症感染，更不可作预防用药。 2)2)亚胺培南可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等中枢神亚胺培南可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等中枢神经系统不良反应，故不适应于中枢神经系统感染。经系统不良反应，故不适应于中枢神经系统感染。3)3)美平、克倍宁则除上述适应证外尚可用于美平、克倍宁则除上述适应证外尚可用于3个月以上的个月以上的细菌性脑膜炎患者。细菌性脑膜炎患者。 表表表表12 12 碳青霉烯类
41、常用品种比较碳青霉烯类常用品种比较碳青霉烯类常用品种比较碳青霉烯类常用品种比较 亚安培南亚安培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌 + + +抗肠杆菌科细菌抗肠杆菌科细菌 + + + 抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌 + + +抗厌氧菌抗厌氧菌 + + + 对去氢肽酶稳定性对去氢肽酶稳定性 不稳定不稳定 稳定稳定 稳定稳定 中枢中毒发生率中枢中毒发生率(%) 0.31.0 0.1 1500 ml），可手术中给予第可手术中给予第2剂。剂。抗菌药物抗菌药物的有效覆盖时间应包括的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间小时，总的
42、预防用药时间不超过不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时。小时。3)3)手术时间较短手术时间较短(2小时小时)的清洁手术，术前用药的清洁手术，术前用药一次即可。一次即可。4)4)接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦污染手术者的手术时预防用药时间亦为为24小时，必要时延长至小时，必要时延长至48小时。小时。5)5)污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，已形成感染者，抗菌药物抗菌药物使用时间应按治疗性使用时间应按治疗性应用而定。应用而定。 选药的常见误区选药的常见误区选药的常见误区选药的常见误区1)习惯掌
43、握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细菌感染，这是最常见的误区。菌感染，这是最常见的误区。 例例：对甲氧西林敏感葡萄球菌对甲氧西林敏感葡萄球菌 MSS感染，选用第三、感染，选用第三、四代头孢菌素以及氨基糖甙类等广谱抗菌药。这些药物四代头孢菌素以及氨基糖甙类等广谱抗菌药。这些药物主要针对革兰阴性菌，虽然对葡萄球菌有效，但作用不主要针对革兰阴性菌，虽然对葡萄球菌有效，但作用不强疗效不如耐酶青霉素，也不如第一、二代头孢菌素或强疗效不如耐酶青霉素，也不如第一、二代头孢菌素或万古霉素类。万古霉素类。2） 误区之二，选药时偏重考虑对致病菌有无抗菌作误区之二，选药时偏重考
44、虑对致病菌有无抗菌作 用，而忽视药物在感染部位的浓度高低。用，而忽视药物在感染部位的浓度高低。 例：治疗例：治疗MSS脑膜炎，耐酶青霉素难以透过血脑屏障，脑膜炎，耐酶青霉素难以透过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效浓度，无法发挥抗菌活性；而应选择在脑脊液中达不到有效浓度，无法发挥抗菌活性；而应选择头孢呋辛、万古霉素等对致病菌强，在脑脊液中浓度较高的头孢呋辛、万古霉素等对致病菌强，在脑脊液中浓度较高的药物。药物。3） 误区之三，较少考虑药物的毒性与不良反应及患误区之三，较少考虑药物的毒性与不良反应及患者具体的生理病理状态。者具体的生理病理状态。 根根据据病病原原菌菌、感感染染部部位位、感感染染严严重
45、重程程度度和和患患者者的的生生理理病病理理情情况况制制订订治治疗疗方方案案，包包括括抗抗菌菌药药物物的的选选用用品品种种、剂剂量量、给给药药次次数数、给给药药途途径径、疗疗程程及及联联合合用用药药等。等。 1） 给药剂量：给药剂量： 按按各各种种抗抗菌菌药药物物的的治治疗疗剂剂量量范范围围给给药药。治治疗疗重重症症感感染染和和抗抗菌菌药药物物不不易易达达到到的的部部位位的的感感染染，抗抗菌菌药药物物剂剂量量宜宜较较大大（治治疗疗剂剂量量范范围围高高限限）；而而治治疗疗单单纯纯性性下下尿尿路路感感染染时时，由由于于多多数数药药物物尿尿药药浓浓度度远远高高于于血血药药浓浓度度，则可用较小剂量。则可
46、用较小剂量。 2） 给药途径：给药途径： 轻轻症症感感染染可可接接受受口口服服给给药药者者，应应选选用用口口服服吸吸收收完完全全的的抗抗菌菌药药物物，不不必必采采用用静静脉脉或或肌肌内内注注射射给给药药。重重症症感感染染、全全身身性性感感染染患患者者初初始始治治疗疗应应予予静静脉脉给给药药，以以确确保保药药效效；病病情情好好转转能能口口服服时时应应及及早早转为口服给药。转为口服给药。 3） 给药次数：给药次数： 为为保保证证药药物物在在体体内内能能最最大大地地发发挥挥药药效效，杀杀灭灭感感染染灶灶病病原原菌菌，应应根根据据药药代代动动力力学学和和药药效效学学相相结结合合的的原原则则给给药药。青
47、青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类和和其其他他内内酰酰胺胺类类、红红霉霉素素、克克林林霉霉素素等等消消除除半半衰衰期期短短者者，应应一一日日多多次次给给药药。氟氟喹喹诺诺酮酮类类、氨氨基基糖糖苷苷类类等等可可一一日日给给药药一一次次（重重症症感感染者例外）。染者例外）。表表表表17 17 常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学 药物药物 剂量剂量 给药途径给药途径 血峰浓度血峰浓度 半衰期半衰期 主要排泄主要排泄 ( g ) (mg/L) ( h ) 途径途径 青霉素青霉素G 60G 60万万u u 肌注肌注 6 68u/ml 0.6
48、 8u/ml 0.6 肾、肝肾、肝 氨苄西林氨苄西林 1.0 1.0 静推静推 12 1.0 12 1.0 肾、肝肾、肝 阿莫西林阿莫西林 0.5 0.5 口服口服 7.5 1.0 7.5 1.0 肾、肝肾、肝 哌拉西林哌拉西林 4.0 4.0 静滴静滴 100 100300 1300 11.5 1.5 肾、肝肾、肝 头孢唑林头孢唑林 0.5 0.5 肌注肌注 5 545 1.8 1.8 肾肾 头孢呋辛头孢呋辛 0.5 0.5 肌注肌注 21 2126 1.11.4 1.4 肾肾 头孢噻肟头孢噻肟 1.0 1.0 肌注肌注 26 1.0 26 1.0 肾、肝肾、肝 头孢曲松头孢曲松 1.0 1
49、.0 肌注肌注 127 8 127 8 肾、肝肾、肝 头孢哌酮头孢哌酮 1.0 1.0 肌注肌注 44 1.7 44 1.7 肾、肝肾、肝 头孢他啶头孢他啶 1.0 1.0 肌注肌注 37 1.7 37 1.7 肾、肝肾、肝 头孢吡肟头孢吡肟 2.0 2.0 静滴静滴 126 126193 2.0 193 2.0 肾肾 亚安培南亚安培南 0.5 静滴静滴 40 1.0 肾肾 美罗培南美罗培南 1.0 静注静注 54.8 1.0 肾肾续表续表续表续表17 17 常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学药物药物 剂量剂量 给药途径给药途径 血
50、峰浓度血峰浓度 半衰期半衰期 主要排泄主要排泄 ( g ) (mg/L) ( h ) 途径途径阿米卡星阿米卡星 7.5mg/kg 肌注肌注 21 1.92.3 肾肾庆大霉素庆大霉素 40mg 肌注肌注 27.5 1.0 肾肾克拉霉素克拉霉素 0.4 口服口服 2.2 3.74.9 肝、肾肝、肾阿奇霉素阿奇霉素 0.5 口服口服 9.110.8 1013 肝肝克林霉素克林霉素 0.15 口服口服 13.5 22.5 肝、肾肝、肾万古霉素万古霉素 1.0 静滴静滴 2050 6 肾肾替考拉宁替考拉宁 60mg/kg 静滴静滴 112 45 肾肾磷霉素钠磷霉素钠 4.0 静滴静滴 195 1.52.
51、0 肾、肝肾、肝环丙沙星环丙沙星 0.5 口服口服 1.82.6 3.33.9 肾、肝肾、肝莫西沙星莫西沙星 0.4 静滴静滴 4.1 1923 肾肾 左氧氟沙星左氧氟沙星 0.1 口服口服 1 57 肾肾 甲硝唑甲硝唑 0.25 口服口服 6.2 611.5 肾、肝肾、肝氟康唑氟康唑 0.1 口服口服 10.1 37 肾肾 张永信主编张永信主编. 合理应用抗菌药物手册合理应用抗菌药物手册. 上海：上海科技教育出版社，上海：上海科技教育出版社，2005，179187. 4） 疗程：疗程： 抗抗菌菌药药物物疗疗程程因因感感染染不不同同而而异异，一一般般宜宜用用至至体体温温正正常常、症症状状消消退
52、退后后7296小小时时，特特殊殊情情况况，妥妥善善处处理理。但但是是，败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎、伤伤寒寒、布布鲁鲁菌菌病病、骨骨髓髓炎炎、溶溶血血性性链链球球菌菌咽咽炎炎和和扁扁桃桃体体炎炎、深深部部真真菌菌病病、结结核核病病等等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。5 5） 联合用药方案联合用药方案联合用药方案联合用药方案 根据作用机制，抗菌药可分为四类：根据作用机制，抗菌药可分为四类：1） 繁殖期杀菌剂：繁殖期杀菌剂：-内酰胺类、万古霉素类、内酰胺类、万古霉素类、 磷霉素等。磷霉素等。2） 静止期杀菌剂：静止
53、期杀菌剂：氨基糖甙类、多黏菌素等。氨基糖甙类、多黏菌素等。3） 快效抑菌剂：快效抑菌剂： 四环素、大环内酯类、氯霉素类四环素、大环内酯类、氯霉素类 与林可与林可 霉素类。霉素类。4） 慢效抑菌剂：慢效抑菌剂： 磺胺药等。磺胺药等。1)繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 + 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 协同作用。协同作用。2)繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+ 快效抑菌剂快效抑菌剂可能产生拮抗作用。可能产生拮抗作用。 （临床必需合用，可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后（临床必需合用，可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后 出现，以减少出现，以减少“拮抗拮抗”的可能。）的可能。）3） 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+ 静止期杀
54、菌剂静止期杀菌剂+快效抑菌剂快效抑菌剂 协同、协同、 累加作用。累加作用。 除抗结核等必须联合用药的极少数特例外，多除抗结核等必须联合用药的极少数特例外，多数感染用单一抗菌药即可控制，盲目而不科学地联数感染用单一抗菌药即可控制，盲目而不科学地联合用药的结果可能适得其反，既达不到增强抗菌作合用药的结果可能适得其反，既达不到增强抗菌作用的目的，反而使药物不良反应增加，加重细菌耐用的目的，反而使药物不良反应增加，加重细菌耐药性，易引发二重感染。药性，易引发二重感染。联合用药适应症：联合用药适应症：联合用药适应症：联合用药适应症：1） 病原菌未明的严重感染。选用药物的抗菌谱宜广。病原菌未明的严重感染。
55、选用药物的抗菌谱宜广。 例：如果怀疑是革兰阴性感染可能性大，可选例：如果怀疑是革兰阴性感染可能性大，可选 用氟喹诺酮类（或氨基糖甙类）用氟喹诺酮类（或氨基糖甙类）+ 哌拉西林（或第哌拉西林（或第 三代头孢菌素类）。三代头孢菌素类）。2） 单药难以控制的严重感染。单药难以控制的严重感染。 例：如铜绿假单胞菌败血症可选用例：如铜绿假单胞菌败血症可选用 哌拉西林哌拉西林 + 庆大霉素（或妥布霉素）。庆大霉素（或妥布霉素）。3)单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染。感染。 例例:需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等
56、混合感染，常见于肠穿孔、胸腹腔严重创伤，感混合感染，常见于肠穿孔、胸腹腔严重创伤，感染细菌复杂，应尽快检测病原菌及其药敏。结果染细菌复杂，应尽快检测病原菌及其药敏。结果未出前，可选用抗铜绿假单胞菌青霉素或第二代、未出前，可选用抗铜绿假单胞菌青霉素或第二代、第三代头孢菌素联合氨基糖甙类、甲硝唑或克林第三代头孢菌素联合氨基糖甙类、甲硝唑或克林霉素等，也可用霉素等，也可用-内酰胺酶抑制剂复合剂。内酰胺酶抑制剂复合剂。4)当细菌形成生物膜时，抗菌药物治疗效果明显当细菌形成生物膜时，抗菌药物治疗效果明显 降低。此时，可联合使用大环内酯类药物，抑降低。此时，可联合使用大环内酯类药物，抑制生物膜形成，提高抗
57、菌疗效。制生物膜形成，提高抗菌疗效。5)需长期用药，如结核病等。需长期用药，如结核病等。6)为增加难以透入的局部抗菌药的浓度。为增加难以透入的局部抗菌药的浓度。( ( ( (四四四四) ) ) ) 外科常见病原菌抗菌药物的选择外科常见病原菌抗菌药物的选择外科常见病原菌抗菌药物的选择外科常见病原菌抗菌药物的选择 院内感染常见的病原菌，如葡萄球菌、肠球菌，院内感染常见的病原菌，如葡萄球菌、肠球菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌等多为耐药菌，治疗上有一定困难。菌、不动杆菌等多为耐药菌，治疗上有一定困难。1 细菌培养、细菌鉴定和
58、药敏测定。细菌培养、细菌鉴定和药敏测定。 标本：痰、切口分泌物、导管等。标本：痰、切口分泌物、导管等。2 根据药敏结果选择根据药敏结果选择3 3 常见病原菌的针对性用药常见病原菌的针对性用药表表表表17-1 17-1 17-1 17-1 常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择 细菌细菌 推荐抗菌药推荐抗菌药 替换抗菌药替换抗菌药 金葡菌：金葡菌： 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素 大环内酯类、林可霉素类大环内酯类、林可霉素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 MSSA 耐酶青霉素耐酶青霉素 第一代头孢菌素、克林霉素第一代头孢菌素、克林霉素
59、 万古霉素万古霉素 MRSA 万古霉素万古霉素 替考拉宁、磷霉素、利福平，替考拉宁、磷霉素、利福平， 必要时联合用药必要时联合用药 表葡菌：表葡菌： 万古霉素万古霉素 万古霉素万古霉素 + 利福平利福平 肺炎球菌：肺炎球菌： 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素 阿莫西林、大环内酯类等。阿莫西林、大环内酯类等。 青霉素耐药青霉素耐药 万古霉素万古霉素利福平、左氧氟沙星、加替沙星利福平、左氧氟沙星、加替沙星 表表表表17-2 17-2 17-2 17-2 常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择 细菌细菌 推荐抗菌药推荐抗菌药 替换抗菌药替换
60、抗菌药 链球菌：链球菌：（A组、组、B组、组、 青霉素（严重感染，青霉素（严重感染， -内酰胺类、红霉素、内酰胺类、红霉素、草绿色球菌）草绿色球菌） 加用庆大霉素）加用庆大霉素） 阿奇霉素、林可霉素阿奇霉素、林可霉素粪肠球菌：粪肠球菌： 青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林 磷霉素、万古霉素、磷霉素、万古霉素、 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦钠舒巴坦钠屎肠球菌：屎肠球菌： 无肯定有效药。系统性感染予青霉素、氨苄西林、无肯定有效药。系统性感染予青霉素、氨苄西林、（产（产-内酰胺酶，内酰胺酶， 磷霉素；泌尿系统感染予呋喃妥因；心内膜炎或严重磷霉素；泌尿系统感染予呋喃妥因；心内膜炎或严重对氨基糖甙类高度对氨基
61、糖甙类高度 感染可用万古霉素，但对耐药菌株感染可用氟喹诺酮、感染可用万古霉素，但对耐药菌株感染可用氟喹诺酮、耐药，耐万古霉素）耐药，耐万古霉素） 利福平等。利福平等。淋球菌：淋球菌：-内酰胺酶：内酰胺酶： 青霉素青霉素 氨苄西林氨苄西林 -内酰胺酶：内酰胺酶： 头孢曲松、头孢克肟头孢曲松、头孢克肟 氧氟沙星或其它氟喹诺酮、氧氟沙星或其它氟喹诺酮、 大观霉素大观霉素表表表表17-3 17-3 17-3 17-3 常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择 细菌细菌 推荐抗菌药推荐抗菌药 替换抗菌药替换抗菌药大肠埃希菌：大肠埃希菌： 头孢菌素、
62、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、复方新诺明、头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、复方新诺明、 亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美罗培南西司他丁、美罗培南肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯菌： 第二、三代头孢菌素、第二、三代头孢菌素、 氨基糖甙类、氨苄西林氨基糖甙类、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦肠杆菌属：肠杆菌属： 哌拉西林或第三代头孢菌素、哌拉西林或第三代头孢菌素、 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星他唑巴坦、环丙沙星（阴沟杆菌、（阴沟杆菌、 +氨基糖甙类氨基糖甙类 亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美罗培南西司他丁、美罗培南产气杆菌）产气杆菌）铜绿假单胞菌：铜绿假单胞
63、菌： 哌拉西林、环丙沙星、哌拉西林、环丙沙星、 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、他唑巴坦、阿米卡星、 第三代头孢菌素、第三代头孢菌素、 奈替米星、奈替米星、 亚胺培南亚胺培南/西司他丁、西司他丁、 美罗培南、妥布霉素、美罗培南、妥布霉素、 氨曲南氨曲南表表表表17-4 17-4 17-4 17-4 常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择 细菌细菌 推荐抗菌药推荐抗菌药 替换抗菌药替换抗菌药嗜麦芽窄单胞菌：嗜麦芽窄单胞菌： 复方新诺明复方新诺明 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类舒巴坦、氟喹诺酮类 不动杆菌属：不动杆菌属： 氟喹诺
64、酮类氟喹诺酮类+阿米卡星阿米卡星 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、 或头孢他啶、美罗培南、或头孢他啶、美罗培南、 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁脆弱杆菌：脆弱杆菌： 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 克林霉素、亚胺培南克林霉素、亚胺培南/西司他丁西司他丁 美罗培南美罗培南真菌：真菌： 氟康唑、两性霉素氟康唑、两性霉素B、 伊曲康唑、卡泊芬净（科赛斯）伊曲康唑、卡泊芬净（科赛斯） 参考文献参考文献1Gillbert DN, Moellering RC , Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial
65、 Therapy. 28th ed.Vermont: Antimicrobial Therapy Inc , 2005.2张永信主编张永信主编. 合理应用抗菌药物手册合理应用抗菌药物手册. 上海：上海科技教育出版社，上海：上海科技教育出版社，2005，141150. 结语：结语： 预防和控制感染，是提高手术成功率的关键。外科医师预防和控制感染，是提高手术成功率的关键。外科医师提高无菌操作意识、缩短手术时间也是降低外科手术部位感提高无菌操作意识、缩短手术时间也是降低外科手术部位感染的重要因素。临床应严格遵循卫生部和总后卫生部发布的染的重要因素。临床应严格遵循卫生部和总后卫生部发布的抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，依据外科手术预防用药基，依据外科手术预防用药基本原则，并综合考虑常见病原菌、手术的种类、患者具体的本原则，并综合考虑常见病原菌、手术的种类、患者具体的生理病理状态和药物的特性，合理应用抗菌药物，有效地预生理病理状态和药物的特性，合理应用抗菌药物，有效地预防和治疗外科手术部位感染。防和治疗外科手术部位感染。 谢谢 谢谢 ！
