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1、创伤性休克的护理一、什么是创伤性休克一、什么是创伤性休克由于重要脏器损伤、大出血使有效循环血量由于重要脏器损伤、大出血使有效循环血量由于重要脏器损伤、大出血使有效循环血量由于重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的，是严重创伤的常见并发症。形成的，是严重创伤的常见并发症。形成的，是严重创伤的常见并发症。形成的，是严重创伤的常见并发症。休克分类：休克分类：休克分类：休克分类：1.1.低血容量性休克：失血性休克和创伤性休克。低血容量性休克：失血性休
2、克和创伤性休克。低血容量性休克：失血性休克和创伤性休克。低血容量性休克：失血性休克和创伤性休克。2.2.感染性休克。感染性休克。感染性休克。感染性休克。3.3.心源性休克。心源性休克。心源性休克。心源性休克。4.4.神经源性休克。神经源性休克。神经源性休克。神经源性休克。5.5.过敏性休克。过敏性休克。过敏性休克。过敏性休克。二、创伤性休克的病因二、创伤性休克的病因创伤失血，造成有效循环血量减少，严重创伤，创伤失血，造成有效循环血量减少，严重创伤，创伤失血，造成有效循环血量减少，严重创伤，创伤失血，造成有效循环血量减少，严重创伤，可引起神经的反射性抑制，使心脏收缩力减弱，可引起神经的反射性抑制
3、，使心脏收缩力减弱，可引起神经的反射性抑制，使心脏收缩力减弱，可引起神经的反射性抑制，使心脏收缩力减弱，心排血量不足，创伤后，组织坏死，产生毒素，心排血量不足，创伤后，组织坏死，产生毒素，心排血量不足，创伤后，组织坏死，产生毒素，心排血量不足，创伤后，组织坏死，产生毒素，可诱发休克。可诱发休克。可诱发休克。可诱发休克。严重创伤，神经内分泌功能紊乱，末梢循环阻严重创伤，神经内分泌功能紊乱，末梢循环阻严重创伤，神经内分泌功能紊乱，末梢循环阻严重创伤，神经内分泌功能紊乱，末梢循环阻力增大，微血管网阻滞，有效循环血量减少而力增大，微血管网阻滞，有效循环血量减少而力增大，微血管网阻滞，有效循环血量减少而
4、力增大，微血管网阻滞，有效循环血量减少而产生休克。产生休克。产生休克。产生休克。三、创伤性休克的因素三、创伤性休克的因素1 1、交通事故（、交通事故（、交通事故（、交通事故（65%65%）2 2、机器损伤（、机器损伤（、机器损伤（、机器损伤（12%12%）3 3、坠落伤、坠落伤、坠落伤、坠落伤（12%12%）4 4、其他伤、其他伤、其他伤、其他伤（11%11%）造成以上四类创伤的造成以上四类创伤的造成以上四类创伤的造成以上四类创伤的主要因素是暴力。主要因素是暴力。主要因素是暴力。主要因素是暴力。四、临床表现四、临床表现1.1.意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦意识神志与表情：休克早期，患者
5、表现为烦意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动当休克加重时，患者表现为躁、焦虑或激动当休克加重时，患者表现为躁、焦虑或激动当休克加重时，患者表现为躁、焦虑或激动当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷2.2.皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常。肤湿冷。肤温低于正常。肤湿冷。肤温低于正常。肤湿冷。肤
6、温低于正常。4.4.血压：一般来说，若血压下降超过基础血血压：一般来说，若血压下降超过基础血血压：一般来说，若血压下降超过基础血血压：一般来说，若血压下降超过基础血压的压的压的压的3030，而脉压差又低于，而脉压差又低于，而脉压差又低于，而脉压差又低于4kPa4kPa，则应考虑，则应考虑，则应考虑，则应考虑休克。休克。休克。休克。3.3.脉搏：虚细而速，按压稍重则消失，脉率脉搏：虚细而速，按压稍重则消失，脉率脉搏：虚细而速，按压稍重则消失，脉率脉搏：虚细而速，按压稍重则消失，脉率为为为为100-120100-120次分，在休克晚期出现心力衰次分，在休克晚期出现心力衰次分，在休克晚期出现心力衰次
7、分，在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。竭时，脉搏变慢而且微细。竭时，脉搏变慢而且微细。竭时，脉搏变慢而且微细。四、临床表现四、临床表现5.5.呼吸：常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭呼吸：常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭呼吸：常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭呼吸：常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难或心力衰竭时，出现严重呼吸困难或心力衰竭时，出现严重呼吸困难或心力衰竭时，出现严重呼吸困难四、临床表现四、临床表现6.6.尿量：若每小时尿量少于尿量：若每小时尿量少于尿量：若每小时尿量少于尿量：若每小时尿量少于25ml25ml，说明肾脏血，说明肾脏血，说明肾脏血，说明肾脏血
8、灌流量不足，常提示有休克存在。灌流量不足，常提示有休克存在。灌流量不足，常提示有休克存在。灌流量不足，常提示有休克存在。五、创伤性休克的护理措施五、创伤性休克的护理措施1 1、体位：接收到病人后，立即将病员安置在抢、体位：接收到病人后，立即将病员安置在抢、体位：接收到病人后，立即将病员安置在抢、体位：接收到病人后，立即将病员安置在抢救室，给予中凹位，头躯干抬高救室，给予中凹位，头躯干抬高救室，给予中凹位，头躯干抬高救室，给予中凹位，头躯干抬高2020o o3030o o，以，以，以，以利膈肌下移，促进肺扩张；下肢抬高利膈肌下移，促进肺扩张；下肢抬高利膈肌下移，促进肺扩张；下肢抬高利膈肌下移，促
9、进肺扩张；下肢抬高1515o o2020o o，以利增加回心血量及排出量。有呕吐时将头，以利增加回心血量及排出量。有呕吐时将头，以利增加回心血量及排出量。有呕吐时将头，以利增加回心血量及排出量。有呕吐时将头偏向一侧。并尽量不要搬动患者。偏向一侧。并尽量不要搬动患者。偏向一侧。并尽量不要搬动患者。偏向一侧。并尽量不要搬动患者。2 2、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加表浅伤口出血或四肢血管出
10、血，可先采用局部加表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施。步纠正后，再进行根本的止血措施。步纠正后，再进行根本的止血措施。步纠正后，再进行根本的止血措施。五、创伤性休克的护理措施五、创伤性休克的护理措施3 3、创伤处理：对四肢闭合性骨折用夹板或石膏、创伤处理：对四肢闭合性骨折用夹板或石膏、创伤处理：对四肢闭合性骨折用夹板或石膏、创伤处理：对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定；检查有无血胸、气胸、
11、连枷胸等，必临时固定；检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必临时固定；检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必临时固定；检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检查出血要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检查出血要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检查出血要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检查出血的隐蔽来源，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当的隐蔽来源，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当的隐蔽来源，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当的隐蔽来源，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同
12、怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时进行紧急手术。时进行紧急手术。时进行紧急手术。时进行紧急手术。五、创伤性休克的护理措施五、创伤性休克的护理措施五、创伤性休克的护理措施五、创伤性休克的护理措施4 4、保持呼吸道通畅，及时清除患者口中异物、保持呼吸道通畅，及时清除患者口中异物、保持呼吸道通畅，及时清除患者口中异物、保持呼吸道通畅，及时清除患者口中异物和分泌物，给予患者鼻导管或面罩吸氧，必要和分泌物，给予患者鼻导管或面罩吸氧，必要和分泌物，给予患者鼻导管或面罩吸氧，必要和分泌物，给予患者鼻导管或面罩吸氧，必要使用人工呼吸机供氧。使用人工呼吸机供氧。使用人工呼吸机供氧。使用人工呼吸机供氧。
13、 5 5、注重病情观察，每、注重病情观察，每、注重病情观察，每、注重病情观察，每1530min1530min测量生命体征测量生命体征测量生命体征测量生命体征一次一次一次一次, ,及早发现并判断患者休克症状，及时汇及早发现并判断患者休克症状，及时汇及早发现并判断患者休克症状，及时汇及早发现并判断患者休克症状，及时汇报医生。报医生。报医生。报医生。6 6、做好留置导尿管的护理，严格记录患者每小、做好留置导尿管的护理，严格记录患者每小、做好留置导尿管的护理，严格记录患者每小、做好留置导尿管的护理，严格记录患者每小时尿量、颜色和性状。根据患者病情及时调整时尿量、颜色和性状。根据患者病情及时调整时尿量、
14、颜色和性状。根据患者病情及时调整时尿量、颜色和性状。根据患者病情及时调整输液速度。做好抢救记录，准确、详细记录病输液速度。做好抢救记录，准确、详细记录病输液速度。做好抢救记录，准确、详细记录病输液速度。做好抢救记录，准确、详细记录病情变化、用药情况和情变化、用药情况和情变化、用药情况和情变化、用药情况和24h24h出入量。出入量。出入量。出入量。8 8、合理补液：一般先快速输入晶体液，如平、合理补液：一般先快速输入晶体液，如平、合理补液：一般先快速输入晶体液，如平、合理补液：一般先快速输入晶体液，如平衡液等，然后输入胶体液，如全血等。衡液等，然后输入胶体液，如全血等。衡液等，然后输入胶体液，如
15、全血等。衡液等，然后输入胶体液，如全血等。7 7、补充血容量，恢复有效循环。迅速建立两、补充血容量，恢复有效循环。迅速建立两、补充血容量，恢复有效循环。迅速建立两、补充血容量，恢复有效循环。迅速建立两条静脉通道，一条作为静脉快速输液，另一条条静脉通道，一条作为静脉快速输液，另一条条静脉通道，一条作为静脉快速输液，另一条条静脉通道，一条作为静脉快速输液，另一条静脉主要使用血管活性药物。静脉主要使用血管活性药物。静脉主要使用血管活性药物。静脉主要使用血管活性药物。 五、创伤性休克的护理措施五、创伤性休克的护理措施五、创伤性休克的护理措施五、创伤性休克的护理措施9 9、使用血管收缩药物后，肾血流减少
16、，可、使用血管收缩药物后，肾血流减少，可、使用血管收缩药物后，肾血流减少，可、使用血管收缩药物后，肾血流减少，可使患者尿量减少，导致肾功能衰竭。护理过使患者尿量减少，导致肾功能衰竭。护理过使患者尿量减少，导致肾功能衰竭。护理过使患者尿量减少，导致肾功能衰竭。护理过程中要密切观察患者尿量的变化，防止肾功程中要密切观察患者尿量的变化，防止肾功程中要密切观察患者尿量的变化，防止肾功程中要密切观察患者尿量的变化，防止肾功能衰竭。能衰竭。能衰竭。能衰竭。1010、应用血管活性药物时，应严密观察局部、应用血管活性药物时，应严密观察局部、应用血管活性药物时，应严密观察局部、应用血管活性药物时，应严密观察局部
17、皮肤，严防药物渗漏至皮下，导致局部皮肤皮肤，严防药物渗漏至皮下，导致局部皮肤皮肤，严防药物渗漏至皮下，导致局部皮肤皮肤，严防药物渗漏至皮下，导致局部皮肤坏死。坏死。坏死。坏死。1111、预防并发症，进行治疗勿过度暴露患者，、预防并发症，进行治疗勿过度暴露患者，、预防并发症，进行治疗勿过度暴露患者，、预防并发症，进行治疗勿过度暴露患者，以免患者受凉，行人工气道的患者，要做好气以免患者受凉，行人工气道的患者，要做好气以免患者受凉，行人工气道的患者，要做好气以免患者受凉，行人工气道的患者，要做好气道护理和口腔护理，以防肺部并以症。道护理和口腔护理，以防肺部并以症。道护理和口腔护理，以防肺部并以症。道
18、护理和口腔护理，以防肺部并以症。五、创伤性休克的护理措施五、创伤性休克的护理措施1212、保持床单清洁、平整、干燥，防止皮肤发、保持床单清洁、平整、干燥，防止皮肤发、保持床单清洁、平整、干燥，防止皮肤发、保持床单清洁、平整、干燥，防止皮肤发生压疮。对烦躁不安或神志不清的患者，应预生压疮。对烦躁不安或神志不清的患者，应预生压疮。对烦躁不安或神志不清的患者，应预生压疮。对烦躁不安或神志不清的患者，应预防患者坠床，输液肢体固定。防患者坠床，输液肢体固定。防患者坠床，输液肢体固定。防患者坠床，输液肢体固定。1313、调节体温：创伤性休克的患者，体温常降、调节体温：创伤性休克的患者，体温常降、调节体温：
19、创伤性休克的患者，体温常降、调节体温：创伤性休克的患者，体温常降低，应予保暖。可采用盖棉被等措施，保持室低，应予保暖。可采用盖棉被等措施，保持室低，应予保暖。可采用盖棉被等措施，保持室低，应予保暖。可采用盖棉被等措施，保持室温在温在温在温在2020o oC C左右。左右。左右。左右。五、创伤性休克的护理措施五、创伤性休克的护理措施1414、心理护理，休克易造成患者及家属的恐惧、心理护理，休克易造成患者及家属的恐惧、心理护理，休克易造成患者及家属的恐惧、心理护理，休克易造成患者及家属的恐惧、焦虑和紧张，及时做好安慰解释工作，指导患焦虑和紧张，及时做好安慰解释工作，指导患焦虑和紧张，及时做好安慰解
20、释工作，指导患焦虑和紧张，及时做好安慰解释工作，指导患者正确配合护理。者正确配合护理。者正确配合护理。者正确配合护理。测试题测试题1 1、下列关于休克护理不妥的是（、下列关于休克护理不妥的是（、下列关于休克护理不妥的是（、下列关于休克护理不妥的是（） A.A.平卧位平卧位平卧位平卧位B.B.常规吸氧常规吸氧常规吸氧常规吸氧 C.C.保暖，给热水袋保暖，给热水袋保暖，给热水袋保暖，给热水袋D.D.观察每小时尿量观察每小时尿量观察每小时尿量观察每小时尿量 E.E.每每每每l5minl5min测血压、脉搏测血压、脉搏测血压、脉搏测血压、脉搏l l次次次次C2 2、反映休克病人组织灌流量最简单、有效的
21、指标、反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标、反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标、反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是是是是 （）A.A.血压血压血压血压B.B.脉搏脉搏脉搏脉搏C.C.神志神志神志神志 D.D.尿量尿量尿量尿量E.E.肢端温度肢端温度肢端温度肢端温度 D测试题测试题3 3、反映休克病人的危重征象的指标是（、反映休克病人的危重征象的指标是（、反映休克病人的危重征象的指标是（、反映休克病人的危重征象的指标是（） A.A.收缩压低于收缩压低于收缩压低于收缩压低于l0.7kPa(80mmHg)l0.7kPa(80mmHg)B.B.伴代谢性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性酸中
22、毒伴代谢性酸中毒C.C.脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速120120次次次次/ /分分分分 D.D.神志淡漠神志淡漠神志淡漠神志淡漠E.E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑皮肤出现多处瘀点、瘀斑皮肤出现多处瘀点、瘀斑皮肤出现多处瘀点、瘀斑 E4 4、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是（、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是（、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是（、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是（） A.A.纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒B.B.心功能正常心功能正常心功能正常心功能正常 C.C.补足血容量补足血容量补足血容量补足血容量D.D.先用血管收缩药先用血管收缩药
23、先用血管收缩药先用血管收缩药 E.E.与皮质激素同用与皮质激素同用与皮质激素同用与皮质激素同用 C5 5、休克早期的表现是（、休克早期的表现是（、休克早期的表现是（、休克早期的表现是（） A.A.脉压脉压脉压脉压3kPa(23mmHg)B.3kPa(23mmHg)B.皮肤发绀皮肤发绀皮肤发绀皮肤发绀 C.C.神志淡漠神志淡漠神志淡漠神志淡漠D.D.全身淤点全身淤点全身淤点全身淤点E.E.尿量尿量尿量尿量40ml/h40ml/h测试题测试题A6 6、休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、有效的指标是（有效的指标是（有效的指标是（有效的指标是（） A.A.血压、脉搏血压、脉搏血压、脉搏血压、脉搏B.B.尿量尿量尿量尿量 C.C.中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压D.D.肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压 E.E.呼吸、脉搏呼吸、脉搏呼吸、脉搏呼吸、脉搏B
