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1、2020年趋势年趋势氧疗成为近年氧疗成为近年(jn nin)(jn nin)呼吸治疗研究关注热呼吸治疗研究关注热点点 l关于机械通气的文献(wnxin)46102篇l关于氧疗的文献(wnxin)82368篇l关于高流量氧疗的文献(wnxin)412篇，主要集中在2011年以后每年出版的高流量(liling)氧疗文献数每年被核心期刊引用的高流量氧疗引文数统计数据来源自ThomsonReutersISIWebofKnowledge平台第1页/共41页第一页，共42页。A低流量给氧系统(xtng)B高流量给氧系统(xtng)C储存式给氧系统(xtng)吸气(x q)呼气(h q)ABC患者吸气流量装
2、置供氧流量A-A-低流量给氧系统：低流量给氧系统：患者吸气的量通常超过装置所能提供的量，吸患者吸气的量通常超过装置所能提供的量，吸入气中混有空气，吸入氧浓度降低。患者吸气的流量越大，混入的空气入气中混有空气，吸入氧浓度降低。患者吸气的流量越大，混入的空气就越多，患者所获得的氧气浓度就越低。就越多，患者所获得的氧气浓度就越低。B-B-高流量给氧系统：高流量给氧系统：所能提供的流量超过患者所需，氧气浓度可以保持不所能提供的流量超过患者所需，氧气浓度可以保持不变。变。C-C-储存式给氧系统：储存式给氧系统：所储存的容积量（流量所储存的容积量（流量时间）基本上等于或大于时间）基本上等于或大于患者的潮气
3、量，基本保持较高的氧浓度（患者的潮气量，基本保持较高的氧浓度（ 60%60%）High flow第2页/共41页第二页，共42页。高流量氧疗（高流量氧疗（High-flow nasal cannula, HFNCHigh-flow nasal cannula, HFNC） 是指通过是指通过(tnggu)(tnggu)无需密封的鼻导管直接无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量的空氧混合气体输送给患者的一种将一定氧浓度的高流量的空氧混合气体输送给患者的一种氧疗方式。氧疗方式。精确控制氧精确控制氧浓度的空度的空氧混合装置氧混合装置(zhungzh)精确控制气体精确控制气体输送的送的流量流量传感器感
4、器加温加湿的湿化水罐加温加湿的湿化水罐与病人端与病人端连接的鼻接的鼻导管管第3页/共41页第三页，共42页。高流量高流量(liling)鼻导管氧疗实现方式鼻导管氧疗实现方式l传统：单独使用的传统：单独使用的“经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗系统系统”，使用有局限性，使用有局限性l创新：新一代具备创新：新一代具备“高流量鼻导管高流量鼻导管(dogun)氧疗氧疗”功能的呼吸机功能的呼吸机l氧疗功能均集成在呼吸机上-无需移动机械通气病人位置，更加方便使用l流速(lis)和氧浓度的控制和监测功能-调控精度至1%，控制更加精准和安全l可以提供氧疗的计时和定时提醒功能-更加安全呼吸机氧疗的优势呼吸机氧疗的优势
5、第4页/共41页第四页，共42页。呼吸机氧疗的连接(linji)步骤l将过滤器连接(linji)在吸气接口l通过(tnggu)管路将吸气支路的过滤器与湿化器入口连接l通过带加热功能的呼吸管路，将湿化器出口与鼻塞导管相连l呼气端口不连接管路请确保鼻塞导管的大小合适且不要堵塞鼻孔在连接病人前，请检查系统的流速设置及送气系统已经加温、加湿第5页/共41页第五页，共42页。高流量(liling)氧疗优势l最佳温度、湿度与鼻塞(bsi)导管相结合确保舒适地输送高流量呼吸气体l患者可继续l进食l饮水l交谈/沟通l睡眠第6页/共41页第六页，共42页。最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理
6、能力（主动加温加湿的气道效应）1匹配患者吸入气流量（稳定的FiO2）2呼气末正压效应（PEEP）3冲洗鼻咽部死腔，减少死腔通气4高流量氧疗的生理(shngl)机理（效应）第7页/共41页第七页，共42页。最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力（主动加温加湿的气道效应）1匹配患者吸入气流量（稳定的FiO2）2呼气末正压效应（PEEP）3冲洗鼻咽部死腔、减少死腔通气4高流量氧疗的生理(shngl)机理（效应）第8页/共41页第八页，共42页。高流量(liling)氧疗（High-flownasalcannula,HFNC）l经鼻高流量氧鼻高流量氧疗的重要之的重要之处在于提供最
7、佳湿度在于提供最佳湿度l 模仿健康成人肺部湿度和温度（模仿健康成人肺部湿度和温度（37，44mg/L）的）的环境，境，l可大大提高病人舒适度并改善治可大大提高病人舒适度并改善治疗的耐受性，同的耐受性，同时使粘液使粘液纤毛毛(xinmo)清理功能清理功能处于最佳状于最佳状态。l 如果没有达到基本湿度，如无如果没有达到基本湿度，如无创通气所有使用通气所有使用的高的高压和高流量会超和高流量会超过病人自身的的病人自身的的调节能力。大量能力。大量干冷空气会干冷空气会导致病人已受致病人已受损的呼吸系的呼吸系统进一步一步恶化。化。*最佳湿度：是指粘液纤毛(xinmo)功能得以维持的湿度水平，在最佳条件下（3
8、7，44mg/L）供气会防止粘液纤毛(xinmo)转运系统的水分流失并维持粘液清理功能。第9页/共41页第九页，共42页。HFNC主动(zhdng)加温加湿的气道效应放射性气溶胶第10页/共41页第十页，共42页。流量影响(yngxing)湿化效果绝对湿度(judu shd)第11页/共41页第十一页，共42页。结论(jiln)：湿化高流量氧疗和高流量面罩氧疗对拔管病人，治疗效果同样有效，但湿化高流量氧疗的耐受性明显比高流量面罩氧疗好第12页/共41页第十二页，共42页。Discomfort was assessed by evaluating dryness of thenose, mout
9、h, and throat. The subjects used a large-printnumerical rating scale adapted for use in the ICU andranging from 0 (no dryness) to 10 (maximum dryness)(Appendix 1 in the supplementary materials).普通氧疗，病人(bngrn)觉得气体过于干燥而感觉不适第13页/共41页第十三页，共42页。结果(ji gu)：高流速氧疗和无创通气同样具有良好的效果，而皮肤破损的发生率更低第14页/共41页第十四页，共42页。
10、窒息(zhx)感口腔(kuqing)干燥舒服(sh fu)呼吸频率气体交换第15页/共41页第十五页，共42页。最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力（主动加温加湿的气道效应）1匹配患者吸入气流量（稳定的FiO2）2呼气末正压效应（PEEP）3冲洗鼻咽部死腔4高流量氧疗的生理(shngl)机理（效应）第16页/共41页第十六页，共42页。高流量(liling)氧疗与氧浓度高流量呼吸治疗输出的流量高于病人的最大吸气流量，以满足所有吸入气量的需要(气体流速病人吸气峰流速)。最大吸气流量一般相当于分钟通气量的4-6倍高流量提供(tgng)的氧混合气体在输出时已经按需要的浓度进行
11、稀释，吸入氧浓度不随病人呼吸状态改变，氧浓度可控第17页/共41页第十七页，共42页。高流量(liling)氧疗与氧浓度低流量(liling)低浓度高流量(liling)高浓度吸氧浓度(nngd)（%）=21+4X氧流量（升/分）第18页/共41页第十八页，共42页。胸腹矛盾(modn)运动高流速(li s)氧疗在ICU使用的效果15分钟后即出现呼吸频率(pnl)和脉氧饱和度的改善1小时后出现血氧分压的改善平均使用时间天，最长不超过7天；没有发生获得性肺炎第19页/共41页第十九页，共42页。NHFNHF与面罩与面罩(minzho)(minzho)吸氧相比：可以提高吸氧相比：可以提高ICUIC
12、U治疗成功率及患治疗成功率及患者依从性者依从性第20页/共41页第二十页，共42页。氧合指数(zhsh)改善氧饱和度改善(gishn)二氧化碳(r yng hu tn)分压下降呼吸频率下降与文丘里面罩比较第21页/共41页第二十一页，共42页。拔管后使用高流量(liling)氧疗，呼吸频率和心率都出现明显下降第22页/共41页第二十二页，共42页。最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力（主动加温加湿的气道效应）1匹配患者吸入气流量（稳定的FiO2）2呼气末正压效应（PEEP）3冲洗鼻咽部死腔4高流量氧疗的生理(shngl)机理（效应）第23页/共41页第二十三页，共42页
13、。高流量呼吸治疗可以输送(shsn)低水平的气道正压ParkeR.McGuinnessS.英国麻醉杂志2009第24页/共41页第二十四页，共42页。高流量(liling)湿化氧疗的生理作用-PEEP高流量湿化氧疗能够产生持续气道正压，尤其是呼气相更为明显，压力水平与气体流量、患者是否张口有密切关系，女性(nxng)似乎更为有效Australian Critical Care (2007) 20, 126131第25页/共41页第二十五页，共42页。HFNCHFNC增加心脏术后病人呼末肺容量和降低呼增加心脏术后病人呼末肺容量和降低呼吸吸(hx)(hx)频率频率 A. BJA 2011与低流量氧
14、疗相比，HFNC明显增加呼末肺阻抗(EELI) 25.6%，增加气道压3厘米水柱，呼吸频率(pnl)减少次/分结论：HFNC能够通过增加呼气(h q)末肺容量和潮气量，减少呼吸频率，改善氧合，特别对BMI高的病人更加受益。第26页/共41页第二十六页，共42页。最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力（主动加温加湿的气道效应）1匹配患者吸入气流量（稳定的FiO2）2呼气末正压效应（PEEP）3冲洗鼻咽部死腔，减少死腔通气4高流量氧疗的生理(shngl)机理（效应）第27页/共41页第二十七页，共42页。每分通气(tngq)量=（肺泡通气(tngq)量+解剖无效腔气量）呼吸频
15、率第28页/共41页第二十八页，共42页。高流量(liling)湿化氧疗对死腔冲洗作用-基础研究J Appl Physiol 118: 15251532, 2015二维gamma照相机：81mKr-gasHFNC能够明显减少上呼吸道死腔重复(chngf)呼吸气体第29页/共41页第二十九页，共42页。高流量(liling)湿化氧疗对死腔冲洗作用-慢阻肺患者CHEST 2004; 126:11081115高流量湿化氧疗改善氧合，同时因减少解剖死腔、提高呼吸效率而避免二氧化碳分压增高，对部分COPD患者具有(jyu)积极的治疗作用第30页/共41页第三十页，共42页。高流量(liling)湿化氧疗
16、-降低二氧化碳分压入组病人：合并有呼吸衰竭（PaO260mmHg,FiO2:21%）常规氧疗不能有效改善(gishn)氧合应用Optiflow高流量湿化氧疗湿化装置，具体设置（）Am J Emerg Med. 2015 Jul 30. pii: S0735-6757(15)00616-6第31页/共41页第三十一页，共42页。高流量湿化氧疗-降低(jingd)二氧化碳分压HFNC通过(tnggu)提高呼吸效率、增加呼吸幅度、提高肺泡有效通气量、减少解剖死腔、同时PEEP样作用抵消PEEPi来降低PaCO2第32页/共41页第三十二页，共42页。HFNC显著降低高碳酸血症的PaCO2，减少无创或
17、有创机械(jxi)通气的几率和死亡率.机制是高流量气体减少鼻咽部解剖死腔，增加肺泡有效通气量，改善高碳酸血症第33页/共41页第三十三页，共42页。湿化高流量呼吸治疗(zhlio)临床文献第34页/共41页第三十四页，共42页。NEJM, 2015累计(li j)插管率（治疗失败率）一型呼衰，证据(zhngj)明确，应用广泛第35页/共41页第三十五页，共42页。新英格兰医学杂志述评(shpng)：高流量鼻导管氧疗能够挽救生命第36页/共41页第三十六页，共42页。适应(shyng)证的选择HFNC针对(zhndu)呼吸衰竭的治疗目前尚无明确的适应证，但是结合近期的临床研究，HFNC的适应证主
18、要包括：（1）急性低氧性呼吸衰竭，PaO2/FiO2300mmHg；（2）机械通气拔管后的氧疗；（3）心脏术后患者的氧疗；（4）免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者；（5）气管插管前及插管过程中预充氧的辅助治疗；（6）纤维支气管镜治疗中的氧疗；（7）缓解上呼吸道梗阻：阻塞性睡眠呼吸暂停；（8）降低呼吸紊乱指数：急性脑卒中伴有呼吸衰竭。第37页/共41页第三十七页，共42页。高流量(liling)氧疗（HFNC）的局限性l使用在轻中度低氧血症型呼吸衰竭患者，但是在重度低氧血症型呼吸衰竭患者中的应用却没有被推荐，可能因为其不能够保证足够的鼻咽部正压。l严重急性呼吸道感染中的应用也鲜有报道。l治疗方法的不
19、一致：目前的临床研究使用方式存在差异，如治疗时间、使用流速存在差异。临床研究建议流速至少大于45L/min，但是在不同研究中HFNC流速的目标也存在差异，从而影响PEEP的水平。lHFNC相关性肺损伤：目前有一些患儿使用过程中出现相关性肺损伤的病例报告，主要为气胸和纵膈气肿，机制是呼吸窘迫导致吸气跨肺压增加，进而引起肺损伤。因此当患者出现呼吸窘迫、呼吸频率(pnl)增快等症状，须尽早转为有创机械通气第38页/共41页第三十八页，共42页。高流量(liling)氧疗（HFNC）的局限性HFNC向有创机械通气转换的时机：尚不明确。Kang等发现48h内HFNC治疗失败转换为有创通气的患者(hunz
20、h)能够改善其ICU病死率、机械通气时间和脱机成功率。目前有一些临床指标有助于早期识别HFNC的治疗失败，主要包括：（1）在给予积极液体复苏（30ml/kg）并加用血管活性药物后，平均动脉压65mmHg；（2）意识状态持续恶化（GCS评分12）；（3）呼吸功能持续恶化，符合以下至少两条标准：呼吸频率大于40次/min，呼吸窘迫表现无改善，气道分泌物增加，酸血症持续加重，SpO290%持续5min以上或对氧疗效果反应差。（4）呼吸生理指标也有助于早期识别HFNC治疗失败。如指脉氧饱和度与吸氧浓度比值（SpO2/FiO2）除以呼吸频率即ROX指数，能够早期识别HFNC治疗失败的患者(hunzh)，
21、HFNC治疗12h后，ROX指数大于的患者(hunzh)提示HFNC治疗成功可能性大。第39页/共41页第三十九页，共42页。总之(zngzh)HFNC有良好的气道湿化功能，通过(tnggu)减少鼻咽部解剖死腔，提供气道正压，增加呼气末肺容积等机制实现呼吸功能的支持，有广阔的应用前景，但是HFNC的适应证及转为有创通气的时机等问题需要进一步研究探讨。第40页/共41页第四十页，共42页。感谢您的观看(gunkn)！第41页/共41页第四十一页，共42页。内容(nirng)总结20年趋势氧疗成为近年呼吸治疗研究关注热点。传统：单独使用的“经鼻高流量氧疗系统”，使用有局限性。流速和氧浓度的控制和监测功能-调控精度至1%，控制更加精准和安全。在连接病人前，请检查系统的流速设置及送气系统已经加温、加湿。结果：高流速氧疗和无创通气同样具有良好的效果，而皮肤破损的发生率更低。每分通气量=（肺泡通气量+解剖无效腔气量）呼吸频率(pnl)。（5）气管插管前及插管过程中预充氧的辅助治疗。感谢您的观看第四十二页，共42页。
