《动脉粥样硬化》PPT课件

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1、第六章第六章第六章第六章 循环系统疾病循环系统疾病循环系统疾病循环系统疾病第一节第一节第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化( (atherosclerosisatherosclerosis , AS) , AS)病变特征病变特征病变特征病变特征: : 动脉内膜的脂质沉积动脉内膜的脂质沉积动脉内膜的脂质沉积动脉内膜的脂质沉积, , SMCSMC和胶和胶和胶和胶原纤维增生原纤维增生原纤维增生原纤维增生, , 伴有坏死、钙化的病变。伴有坏死、钙化的病变。伴有坏死、钙化的病变。伴有坏死、钙化的病变。 动脉硬化是一组动脉硬化性动脉硬化是一组动脉硬化性动脉硬化是一组动脉硬化性动脉

2、硬化是一组动脉硬化性 疾病疾病疾病疾病, , 包括包括包括包括AS, AS, 动脉中膜钙化和细动脉中膜钙化和细动脉中膜钙化和细动脉中膜钙化和细 动脉硬化。动脉硬化。动脉硬化。动脉硬化。 以以以以ASAS最常见最常见最常见最常见, , 最重要。主要最重要。主要最重要。主要最重要。主要 累及弹力型累及弹力型累及弹力型累及弹力型A(A(如主如主如主如主A)A)和弹力肌型和弹力肌型和弹力肌型和弹力肌型 A( A(如冠状如冠状如冠状如冠状A A、脑脑脑脑A)A)。一、危险因素一、危险因素一、危险因素一、危险因素1. 1. 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症( (hyperlipemiahyperlipem

3、ia): ): 重要危险因素之一重要危险因素之一重要危险因素之一重要危险因素之一 LDL/LDL-C LDL/LDL-C 、VLDLVLDL、甘油甘油甘油甘油 三酯、胆固醇三酯、胆固醇三酯、胆固醇三酯、胆固醇与与与与ASAS正相关正相关正相关正相关 HDL/HDL-C HDL/HDL-C、apoAapoA-I -I 抗抗抗抗 AS AS发病作用发病作用发病作用发病作用2. 2. 高血压高血压高血压高血压: : 高血压患者与同龄、性别高血压患者与同龄、性别高血压患者与同龄、性别高血压患者与同龄、性别 组比组比组比组比发病早、重发病早、重发病早、重发病早、重3. 3. 吸烟吸烟吸烟吸烟: : 内皮

4、损伤、内皮损伤、内皮损伤、内皮损伤、COCO 内皮释放内皮释放内皮释放内皮释放PDGEPDGE、SMCSMC移行、增移行、增移行、增移行、增 生，使生，使生，使生，使LDLLDL氧化氧化氧化氧化4. 4. 糖尿病和高胰岛素血症糖尿病和高胰岛素血症糖尿病和高胰岛素血症糖尿病和高胰岛素血症: : 高血糖高血糖高血糖高血糖LDLLDL糖基化糖基化糖基化糖基化ox-LDLox-LDL 高甘油三脂血症高甘油三脂血症高甘油三脂血症高甘油三脂血症 高胰岛素高胰岛素高胰岛素高胰岛素A A壁壁壁壁SMCSMC、HDLHDL5. 5. 遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素: : 约约约约200200种基因可能对脂质的

5、摄种基因可能对脂质的摄种基因可能对脂质的摄种基因可能对脂质的摄取、取、取、取、 代谢、排泄产生影响。代谢、排泄产生影响。代谢、排泄产生影响。代谢、排泄产生影响。 HDLHDL受体基因突受体基因突受体基因突受体基因突 变变变变家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 6. 6. 年龄与性别：年龄与性别：年龄与性别：年龄与性别： (1) (1) 年龄年龄年龄年龄: : 年龄年龄年龄年龄接触致接触致接触致接触致ASAS因素机会多因素机会多因素机会多因素机会多 动脉壁本身增生性改变动脉壁本身增生性改变动脉壁本身增生性改变动脉壁本身增生性改变 (2) (2) 性别性别性别

6、性别: : 雌激素影响脂质代谢雌激素影响脂质代谢雌激素影响脂质代谢雌激素影响脂质代谢降低胆降低胆降低胆降低胆固固固固 醇水平醇水平醇水平醇水平, , 绝经后与男性相同绝经后与男性相同绝经后与男性相同绝经后与男性相同 二、发病机制二、发病机制二、发病机制二、发病机制1. 1. 损伤应答学说和炎症学说损伤应答学说和炎症学说损伤应答学说和炎症学说损伤应答学说和炎症学说 目前普遍接受目前普遍接受目前普遍接受目前普遍接受 认为认为认为认为: : ASAS斑块是斑块是斑块是斑块是ECEC对多种损伤因素对多种损伤因素对多种损伤因素对多种损伤因素 修复性反应的结果修复性反应的结果修复性反应的结果修复性反应的结

7、果 损伤因素损伤因素损伤因素损伤因素: : 机械、机械、机械、机械、LDLLDL、高胆固醇高胆固醇高胆固醇高胆固醇 血症、免疫作用、过氧血症、免疫作用、过氧血症、免疫作用、过氧血症、免疫作用、过氧 化脂质、吸烟等化脂质、吸烟等化脂质、吸烟等化脂质、吸烟等 脂质的作用脂质的作用脂质的作用脂质的作用: : ECEC、单核巨噬单核巨噬单核巨噬单核巨噬C C LDL LDL氧化氧化氧化氧化ox-LDLox-LDL 单核单核单核单核/ /巨噬巨噬巨噬巨噬CC泡沫泡沫泡沫泡沫C C 单核单核单核单核C C、ECEC、SMCSMC趋化作用趋化作用趋化作用趋化作用 生长生长生长生长FF ECEC损伤：损伤：损

8、伤：损伤： EC EC损伤损伤损伤损伤( (非剥脱性非剥脱性非剥脱性非剥脱性): ): 早期早期早期早期, , 引引引引 起单核起单核起单核起单核C, C, 血小板粘附血小板粘附血小板粘附血小板粘附GF GF SMC SMC EC EC剥脱性损伤剥脱性损伤剥脱性损伤剥脱性损伤: :血小板粘附血小板粘附血小板粘附血小板粘附GFGF 单核单核单核单核/ /巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 粘附粘附粘附粘附迁入内皮下迁入内皮下迁入内皮下迁入内皮下巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 源性泡沫细胞源性泡沫细胞源性泡沫细胞源性泡沫细胞 GFSMCGFSMC SMCSMC增殖增殖增殖增殖: : 中膜中膜中膜中

9、膜SMCSMC增生增生增生增生迁移迁移迁移迁移内膜内膜内膜内膜 AS AS进展期病变的主要环节进展期病变的主要环节进展期病变的主要环节进展期病变的主要环节: : 分泌分泌分泌分泌GFGF 表型转变表型转变表型转变表型转变 收缩型收缩型收缩型收缩型合成型合成型合成型合成型 大量胶原蛋白大量胶原蛋白大量胶原蛋白大量胶原蛋白, , 弹性蛋白弹性蛋白弹性蛋白弹性蛋白, , 糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白 表面表面表面表面LDLLDL受体受体受体受体肌源性泡沫细胞肌源性泡沫细胞肌源性泡沫细胞肌源性泡沫细胞 上述环节相互作用上述环节相互作用上述环节相互作用上述环节相互作用ASAS斑块形成斑块形成斑块形成斑块形成

10、 2. 2. 脂源性学说：脂源性学说：脂源性学说：脂源性学说： 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞( (EC)EC)损伤损伤损伤损伤通透性通透性通透性通透性 脂质沉积脂质沉积脂质沉积脂质沉积MM清除反应清除反应清除反应清除反应 平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞( (SMC) SMC) 粥样斑块粥样斑块粥样斑块粥样斑块3. 3. 平滑肌致突变学说平滑肌致突变学说平滑肌致突变学说平滑肌致突变学说 认为认为认为认为: : AS AS斑块斑块斑块斑块SMCSMC单克隆性单克隆性单克隆性单克隆性 ( (一个突变一个突变一个突变一个突变SMCSMC产生子代细胞产生子

11、代细胞产生子代细胞产生子代细胞) ) 原因原因原因原因: : 化学致突变物或病毒化学致突变物或病毒化学致突变物或病毒化学致突变物或病毒4. 4. 巨噬巨噬巨噬巨噬C C受体缺失学说受体缺失学说受体缺失学说受体缺失学说 (1) (1)正常正常正常正常 各种组织细胞表面存在各种组织细胞表面存在各种组织细胞表面存在各种组织细胞表面存在LDLLDL受体受体受体受体 与与与与LDLLDL结合结合结合结合内吞内吞内吞内吞细胞内细胞内细胞内细胞内 摄取量摄取量摄取量摄取量取决于取决于取决于取决于LDLLDL受体数目多受体数目多受体数目多受体数目多 少少少少依对胆固醇需求而增减依对胆固醇需求而增减依对胆固醇需

12、求而增减依对胆固醇需求而增减 LDLLDL受体数目受体数目受体数目受体数目LDLLDL清除清除清除清除 血血血血LDLLDL(2) (2) 氧化氧化氧化氧化LDL LDL 不被天然不被天然不被天然不被天然LDLLDL受体识别受体识别受体识别受体识别 通过清道夫受体（通过清道夫受体（通过清道夫受体（通过清道夫受体（MM表面）表面）表面）表面） 介导的内吞作用介导的内吞作用介导的内吞作用介导的内吞作用泡沫泡沫泡沫泡沫C C 对单核对单核对单核对单核C C趋化作用趋化作用趋化作用趋化作用 对内皮对内皮对内皮对内皮C C、SMCSMC趋化作用趋化作用趋化作用趋化作用 GF GF 三、病理变化三、病理变

13、化三、病理变化三、病理变化 主要累及大、中动脉主要累及大、中动脉主要累及大、中动脉主要累及大、中动脉 ( (弹力型、弹力肌型动脉弹力型、弹力肌型动脉弹力型、弹力肌型动脉弹力型、弹力肌型动脉) ) ( (一一一一) ) 好发部位好发部位好发部位好发部位: : 腹主腹主腹主腹主A A下段、冠状下段、冠状下段、冠状下段、冠状A A、肾肾肾肾A A、 胸主胸主胸主胸主A A、颈内及脑颈内及脑颈内及脑颈内及脑A A(二二) 基本病变基本病变 1. 脂纹脂纹(fatty streak): 早期病变早期病变 (1) 肉眼肉眼: 淡黄色条纹淡黄色条纹, 1-2mm, 长长 短不一短不一, 位于主位于主A分枝开

14、口处分枝开口处, 或帽针头大小或帽针头大小,稍隆起稍隆起(2) (2) 镜下镜下镜下镜下: : 泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞( (foam cell) foam cell) 多为多为多为多为 巨噬巨噬巨噬巨噬C C源性源性源性源性, , 少量肌源性少量肌源性少量肌源性少量肌源性 SMCSMC及较多细胞外基质及较多细胞外基质及较多细胞外基质及较多细胞外基质 少量少量少量少量TCTC、WBCWBC(3) (3) 形成过程：形成过程：形成过程：形成过程： 脂质脂质脂质脂质MM、SMCSMC吞噬吞噬吞噬吞噬 泡沫泡沫泡沫泡沫C C ( (两种来源两种来源两种来源两种来源) )(4) (4) 结局结

15、局结局结局: : 一种可逆病变一种可逆病变一种可逆病变一种可逆病变 青年、儿童也可出现青年、儿童也可出现青年、儿童也可出现青年、儿童也可出现, ,可自行消退可自行消退可自行消退可自行消退 2. 2. 纤维斑块（纤维斑块（纤维斑块（纤维斑块（fibrous plaquefibrous plaque）：）：）：）： (1) (1) 肉眼肉眼肉眼肉眼: : 灰黄色灰黄色灰黄色灰黄色, , 蜡滴样蜡滴样蜡滴样蜡滴样, , 隆起斑隆起斑隆起斑隆起斑块块块块 (2) (2) 镜下镜下镜下镜下 表面表面表面表面: : 纤维帽纤维帽纤维帽纤维帽 （SMC+SMC+细胞细胞细胞细胞 外基质外基质外基质外基质+

16、+胶原纤维）胶原纤维）胶原纤维）胶原纤维） 深层深层深层深层: : 脂质脂质脂质脂质+ +增生增生增生增生SMCSMC、 M M、泡沫泡沫泡沫泡沫C+C+基质基质基质基质3. 3. 粥样斑块粥样斑块粥样斑块粥样斑块 Atheromatous Atheromatous plaque or plaque or atheromaatheroma (1) (1) 肉眼肉眼肉眼肉眼: : 大小不等大小不等大小不等大小不等 黄白色斑块黄白色斑块黄白色斑块黄白色斑块 (2) (2) 镜下镜下镜下镜下: : 表面表面表面表面: : 纤维帽（胶原纤维玻璃样变性纤维帽（胶原纤维玻璃样变性纤维帽（胶原纤维玻璃样变性

17、纤维帽（胶原纤维玻璃样变性, , SMCSMC埋于细胞外基质中）埋于细胞外基质中）埋于细胞外基质中）埋于细胞外基质中） 深层深层深层深层: : 大量无定形坏死物（脂大量无定形坏死物（脂大量无定形坏死物（脂大量无定形坏死物（脂 质、胆质、胆质、胆质、胆 固醇结晶）固醇结晶）固醇结晶）固醇结晶） 底部及边源底部及边源底部及边源底部及边源: : 肉芽组织肉芽组织肉芽组织肉芽组织 外周外周外周外周: : 淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞 + + 泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞 中膜中膜中膜中膜: : 不同程度萎缩不同程度萎缩不同程度萎缩不同程度萎缩变薄变薄变薄变薄 4. 4. 继发改变及后果继发改变

18、及后果继发改变及后果继发改变及后果: : 纤维斑块及粥样斑块基础上纤维斑块及粥样斑块基础上纤维斑块及粥样斑块基础上纤维斑块及粥样斑块基础上 (1) (1) 斑块内出血斑块内出血斑块内出血斑块内出血: : 大量大量大量大量动脉急性完全闭塞（如冠状动脉急性完全闭塞（如冠状动脉急性完全闭塞（如冠状动脉急性完全闭塞（如冠状A A 心肌梗塞）心肌梗塞）心肌梗塞）心肌梗塞） (2) (2) 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂: : 常见于腹主常见于腹主常见于腹主常见于腹主A A下段、髂下段、髂下段、髂下段、髂A A、股股股股A A 后果：破裂后果：破裂后果：破裂后果：破裂溃疡溃疡溃疡溃疡血栓形成血栓形成血栓

19、形成血栓形成 粥样物粥样物粥样物粥样物栓塞栓塞栓塞栓塞相应器官梗死相应器官梗死相应器官梗死相应器官梗死（3 3） 血栓形成：血栓形成：血栓形成：血栓形成： 动脉腔阻塞动脉腔阻塞动脉腔阻塞动脉腔阻塞相应器官梗死相应器官梗死相应器官梗死相应器官梗死（4 4）钙化：动脉壁变硬、脆）钙化：动脉壁变硬、脆）钙化：动脉壁变硬、脆）钙化：动脉壁变硬、脆（5 5）动脉瘤形成：破裂）动脉瘤形成：破裂）动脉瘤形成：破裂）动脉瘤形成：破裂大出血大出血大出血大出血( (三三三三) ) 主要动脉的病变主要动脉的病变主要动脉的病变主要动脉的病变 1. 1. 主主主主A ASA AS： (1) (1) 部位：好发于主部位：

20、好发于主部位：好发于主部位：好发于主A A后壁及分支开口后壁及分支开口后壁及分支开口后壁及分支开口 处，腹主处，腹主处，腹主处，腹主AA胸主胸主胸主胸主AA主主主主A A弓弓弓弓 升主升主升主升主A A (2) (2) 病变：常见粥样斑块及其继发改病变：常见粥样斑块及其继发改病变：常见粥样斑块及其继发改病变：常见粥样斑块及其继发改 变（溃疡、钙化、出血等）变（溃疡、钙化、出血等）变（溃疡、钙化、出血等）变（溃疡、钙化、出血等） 2. 2. 冠状冠状冠状冠状A ASA AS： 冠心病冠心病冠心病冠心病 3. 3. 颈颈颈颈A A、脑脑脑脑A ASA AS： (1) (1) 好发部位：颈内好发部位

21、：颈内好发部位：颈内好发部位：颈内A A起始部、基底起始部、基底起始部、基底起始部、基底A A、 大脑中大脑中大脑中大脑中A A及及及及WillisWillis动脉环动脉环动脉环动脉环 (2) (2) 病变病变病变病变: : 脑萎缩：血管狭窄脑萎缩：血管狭窄脑萎缩：血管狭窄脑萎缩：血管狭窄缺血缺血缺血缺血 脑软化：血栓形成脑软化：血栓形成脑软化：血栓形成脑软化：血栓形成闭塞，多见闭塞，多见闭塞，多见闭塞，多见 于颞叶、内囊、尾状核、于颞叶、内囊、尾状核、于颞叶、内囊、尾状核、于颞叶、内囊、尾状核、 豆状核、丘脑豆状核、丘脑豆状核、丘脑豆状核、丘脑 脑出血：脑出血：脑出血：脑出血：ASAS小动脉

22、瘤小动脉瘤小动脉瘤小动脉瘤血压血压血压血压 时时时时破裂出血破裂出血破裂出血破裂出血4. 4. 肾肾肾肾A AS:A AS: (1) (1) 部位：肾部位：肾部位：肾部位：肾A A开口处或主干近侧端开口处或主干近侧端开口处或主干近侧端开口处或主干近侧端 (2) (2) 病变：病变：病变：病变：ASAS性固缩肾性固缩肾性固缩肾性固缩肾5. 5. 四肢四肢四肢四肢A AS:A AS: (1) (1) 部位部位部位部位: : 下肢下肢下肢下肢A A多见且严重。多见且严重。多见且严重。多见且严重。 (2) (2) 病变病变病变病变: : 血管狭窄血管狭窄血管狭窄血管狭窄缺血缺血缺血缺血间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 ( (claudicationclaudication) ) 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成闭塞闭塞闭塞闭塞坏疽坏疽坏疽坏疽6. 6. 肠系膜肠系膜肠系膜肠系膜A AS: A AS: 狭窄狭窄狭窄狭窄腹痛、腹胀、发热腹痛、腹胀、发热腹痛、腹胀、发热腹痛、腹胀、发热 阻塞阻塞阻塞阻塞肠梗死肠梗死肠梗死肠梗死