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1、CFMS血栓弹力图出凝血进入全面检测时代培训演讲个性化凝血管理里程碑个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具合理用药的优选工具Thrombelastograph (TEG) 发明发明 (48)肝移植采用肝移植采用 TEG 技术技术(80s)198019902000心血管手术采用心血管手术采用 TEG技术技术 (95 96)TEG 5000 系统获得系统获得专利专利 (00)诊断树获得专利诊断树获得专利 (03)1995全院化全院化P PlateletMapping专利专利 (04)成为肝移植标准化成为肝移植标准化临床治疗手段临床治疗手段TEG 在在40个个国家使用国家使用主要内容血栓弹力图的一般
2、概念血栓弹力图的临床应用 普通杯检测 肝素酶杯检测 血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响血栓弹力图是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床时间 (min)探针旋转振幅 (mm)CMFS反反应了哪些功能？了哪些功能？常常规凝凝血检测难以以评估凝估凝血状状态全貌全貌常常规凝凝血检测PTAPTT纤维蛋白含量D-二聚体FDP血小板计数/功能难以评估凝血全貌血液凝固液凝固过程程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复连续全貌全血检测血浆检测 各单成分目目前CFMS实验种种类和主要和主要用途途种种类主要作用主要作用普通杯普通杯检测检测1.评估凝血
3、全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、重组VII因子等5. 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素肝素酶杯杯检测检测1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血血小板杯小板杯检测检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率（普通杯和ADP杯的功能）3.评估纤维蛋白原活性主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用 普通杯检测 肝素酶杯检测 血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响培训演讲普通杯检测原理（术前术中） 采用枸橼酸钠抗凝全血，枸橼酸钠能够络
4、合血液中的钙离子，补充适量钙离子并加入促进剂后能使抗凝血液凝固，通过检测血块形成的时间和强度等，从而判断人的凝血全貌。凝血因子缺乏低纤维蛋白原水平低血小板或功能不良判断病人判断病人的低凝状低凝状态临床表现：出血或者具有出血的风险指导意义：围手术期及时干预，防止 大出血高凝血因子和高血小板活性高凝高血小板活性高凝高凝血因子活性高凝判断病人判断病人的高凝状高凝状态临床表现：血栓或者具有血栓的风险指导意义：提前干预，防止血栓事件 的发生，避免二次手术原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进区区分分原原发性纤溶亢溶亢进和和继发性纤溶亢溶亢进指导用血，节约血制品Transfused Product Cost: 30
5、 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少 58%国内外相关指南国内外相关指南培训演讲肝素酶杯检测原理（术中/术后检测） 肝素酶杯即在杯子中加入肝素酶I，能消除残留于血液中肝素的影响，相较普通杯的凝血时间有所缩短。将普通杯弹力图曲线和肝素酶杯弹力图曲线叠加，如果肝素杯的血凝时间比普通杯血凝时间短，则说明血样中有少量肝素残留。肝素化：肝素过量：无肝素残留：R 值 CKH = CK 提示没有肝素存在（
6、或未起效）R 值 CKH CK 提示有肝素存在R 值 CKH 20 或RCK=2RCKH提示肝素过量CFMSTMTM肝素肝素酶杯检测肝素肝素的存在主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用 普通杯检测 肝素酶杯检测 血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响CFMSCFMSTMTM血小板聚集功能检测试剂盒血小板聚集功能检测试剂盒 ADP激活途径：Clopidogrel (Plavix)氯吡格雷（波立维）Dipyridamole (Persantine)双嘧达莫（潘生丁）GPIIb/IIIa 抑制剂：阿昔单抗（ abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）和替
7、罗非班（tirofiban）AA激活途径：Aspirin阿斯匹林两种血小板检测试剂盒所测药物种类CFMS血小板图检测结果血小板图检测结果MAADP越大，抑制率越小，即说明药效越小。血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性氯吡格雷反吡格雷反应具有具有个体差异性国外外数据J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.抗血小板药物存在很大的个体差异性国内数据AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%46.9%28.0%42.2%12%2011年年，上海近上海近2000例例患者血栓弹力图评估估联合合抗血小板药物通过对某医院某医院43例例抗血小板药表表现低低效和抵和抵抗，且且临床
8、未干未干预（调药量、量、换药、加、加药）的病病患近近1年持年持续续跟跟进，发生再生再发狭窄、卒中、深静脉狭窄、卒中、深静脉栓塞等塞等血栓事件事件的综合合统计率高达高达79%。CFMSCFMSTMTM血小板聚集功能聚集功能检测试剂盒盒用途途q分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效 AA途径：阿司匹林 ADP途径：氯吡格雷、替格瑞洛等q评估再缺血事件的几率q评估纤维蛋白原活性欧洲心欧洲心脏病学会病学会建议的人群中阿司匹林抵人群中阿司匹林抵抗（AR）的发生生率为10-20%，同同样氯吡格雷抵吡格雷抵抗的人群几人群几率为4.2-30%* *。Circulation，2003，108(8)：989
9、995.Chest，2004，126：234S264S.抑制率与与药效的评估估抑制率（AA%或ADP%）药效临床建议75%抑制明显维持现状95%有出血风险根据临床、酌情减量方法：方法：39例支架内血栓患者，在血栓弹力图指导下个性化抗血小板治疗起始起始用药：100mg ASA和75mg Plavix，QD检测方法方法 : 血栓弹力图 ASA低反应：AA抑制率50% Plavix低反应：ADP抑制率30% Heart 2012;98:706-711更改治疗方案指导支架内血栓患者个性化抗栓治疗治疗方案：方案：p ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg)p Plavix低反应：改用prasugre
10、l，10mg（75岁）p prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90 mg ，bid主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用 普通杯检测 肝素酶杯检测 血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响实例例大量输血案例分析(湘潭中心医院)患者：龙某 住院号：459720 临床诊断：产后即时出血。病例摘要：36岁女性患者，2014年5月31日在外院行剖宫产术，术后出现产后大出血，为求进一步诊治来我院。6月1日22点入院患者情况：1.产后大出血、失血性休克、失血性贫血、缺血缺氧性脑病、多脏器功能衰竭、急性肾功能衰竭、DIC；2.腹壁血肿、腹腔内出血待删；3.肺部感
11、染；4.剖宫产术后；5.代谢性酸中毒；低蛋白血症；电解质紊乱.诊断明确，患者血色素低，重度贫血，积极予以大量输血、输血血浆、白蛋白，改善贫血与低蛋白血症，必要时输注冷沉淀纠正凝血功能。6月2日及6月3日组织全院会诊，6月3日至6月5日进行了三次介入治疗。实例大量输血案例分析(湘潭中心医院) 患者6月2日输血情况： 红细胞：28U 血浆：3750ml 冷沉淀：22.75U 血小板：10U 患者6月3日输血情况： 红细胞：16.5U 血浆：2150ml 冷沉淀：14U 血小板：19U 患者6月4日输血情况： 红细胞：17.5U 血浆：1950ml 冷沉淀：27.5U 血小板：10U 患者经过介入止
12、血治疗后，6月5日输血情况： 红细胞：10U 血浆：750ml 冷沉淀：9.75U 血小板：15U 实例二、例二、普通杯的抗纤溶溶治疗（宣武医院麻醉科）患者：男性，73岁 病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右 ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低， EF55%心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常 冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄，狭窄分别为70%和75%诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行CABG术。右图是进行抗纤溶治疗后（采用氨甲环酸静脉滴注：0.5g）案例案例1先天先天性凝凝血系系统功能障碍功能障碍患者的治疗前准准备63岁
13、患者稳定性心绞痛，肝硬化拟行颈动脉内膜切除术术前诊断血友病PT：13.7S, 纤维蛋白原水平：240mg/dlAPTT延长：68.5S，血小板计数：100K103/mm3术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测血栓弹力图35Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003术前普通杯测试：R、 K值 延 长 ，MA和a角度均偏低。提示该患者凝血功能仍未达到正常水平。遂给予冷凝蛋白质治疗Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003案例案例1先天先天性凝凝血系系统功能障碍功能障碍患者的治疗前准准备再次行血栓
14、弹力图，R、K、MA、a角度均恢复正常。随后给予手术，手术顺利，未发生严重出血。Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003案例案例1先天先天性凝凝血系系统功能障碍功能障碍患者的治疗前准准备案例案例2 2原原发性纤溶亢溶亢进患者的诊断断治疗 6 6- -氨基己酸氨基己酸治疗后后 治疗前案例案例3不明原因出不明原因出血的诊断和断和治疗患者：男性，57岁，肾内科诊断：慢性肾功能不全临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血未进行抗凝治疗凝血检测结果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:16510
15、9/L已进行的输血治疗：已进行的输血治疗：输注红细胞输注红细胞 6U6U输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆 1200mL1200mL输注单采血小板输注单采血小板 2U2U血液成分输注治疗后出血症状未改善血液成分输注治疗后出血症状未改善血栓弹力图普通杯检测R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善案例案例3不明原因出不明原因出血的诊断和断和治疗肝素酶杯检测普通杯检测检测结果：提示肝素残留案例案例3不明原因出不明原因出血的诊断和断和治疗连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗后再行血栓弹力图检测气管插管处只有少量出血检测结果：无肝素残留，凝血功能正常案例案例3不明原因
16、出不明原因出血的诊断和断和治疗案例案例4抗血小板药物药效的监测与与评估估患者：男性，53岁病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右主诉：饭后突发气短、胸憋、拌心悸，连续3次，服用速效救心丸后30分 钟缓解，自发病以来，精神和食欲未见异常，大小便正常ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低， EF 66%心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行PCI治疗，术后服用常规剂量阿司匹林和氯吡格雷服药7天后检测抗血小板药物药效 AA抑制率 案例案例4抗血小板药物药效的监测与与评估估
17、案例案例4抗血小板药物药效的监测与与评估估服药7天后检测抗血小板药物药效 ADP抑制率 后调整药物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓弹力图，随后病人出院案例案例4抗血小板药物药效的监测与与评估估主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用 普通杯检测 肝素酶杯检测 血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响药物对血栓弹力图的影响影响组别名字作用对CMFS的影响抗凝药物华法令阻断肝脏产生凝血因子R值增加普通肝素阻断凝血酶产生低分子肝素比伐卢定阻断凝血酶作用重组水蛭素阿加曲班促凝剂冷沉淀补充缺失/消耗的凝血因子R值减小凝血酶原复合物增加凝血酶作用鱼精蛋白等中和肝素作用组别名字作用对
18、CMFS的影响抗血小板药物阿昔单抗抑制糖蛋白Iib/IIIa受体MA值减小-ADP途径替罗非班依替巴肽潘生丁抑制cAMP氯吡格雷抑制P2Y12受体替格瑞洛普拉格雷西格他唑抑制磷酸二脂酶阿司匹林抑制环氧化物酶MA值减小-AA途径布洛芬药物对血栓弹力图的影响影响采采血和和血样保保存注意事注意事项：1、采血时最好一次采血，无需空腹，对于血小板杯建议先先蓝管后管后绿管管；2、采血后，尽量2小时之内进行测试，因为放置时间太长，容易过多激活血小板，造成检测时MA偏低；3、不能及时测试的血样，放4冰箱保存，但不建议提前采血，最好是在要进行测试的时候采血；4、尽量避免在采血或运输的过程中剧烈晃动血样；5、如果
19、测AA和ADP这两种途径药物药效的话，建议在服药7天以后检测；普通杯肝素酶血小板杯血小板杯报告病人和标本的信息包括注释诊断结论和签名在屏幕上显示图形和具体的数据报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常CFMSCFMS参数值参数值临床分析临床分析建议治疗建议治疗说明说明R 4 min酶动力型高凝抗凝药物#低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面，如果血
20、样在37显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。#去氨加压素：MA值介于4654之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过加入高VWF因子、因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复。如果CFMS测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血：考虑考虑VWFVWF因子疾病因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管
21、位置。建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考虑抗血小板药物作用考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑机械性出血考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值低57mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树。如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、2646mm MAMA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP27、11#41mm MA MA 73血小板型高凝抗血小板治疗R73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物1、11、10、28 45纤维蛋白原水平0.06 u/kg 冷沉淀5LY30307.5%, C.C.I. .3.0原发性纤溶亢进抗纤溶药物5、1LY30307.5%, C. C.I. .3.0继发性纤溶亢进抗凝药物5、1、15LY30307.5%, C. C.I. .3.0血栓前状态抗凝药物11、15谢 谢
