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1、同期多发肺结节的治疗同期多发肺结节的治疗1.同期多发肺结节的诊断lT3？lT4？lM1a？l多原发肺癌？多原发肺癌？l肺外肿瘤的多发肺内转移？肺外肿瘤的多发肺内转移？ 病史、体检、及全身系统性的检查可鉴别诊断。病史、体检、及全身系统性的检查可鉴别诊断。l其他良性病变？其他良性病变？ 病史（病史（eg.感染中毒表现）、职业接触史（感染中毒表现）、职业接触史（eg.矽肺）、体检、影像学特征及一矽肺）、体检、影像学特征及一些特异性的感染性标志物（些特异性的感染性标志物（G试验、试验、T-spot等）的检查可助鉴别诊断。等）的检查可助鉴别诊断。2.多原发性肺癌的诊断标准 Martini and Mel
2、amed1.病理类型不同病理类型不同2.病理类型相同但亚型不同，不论有无淋病理类型相同但亚型不同，不论有无淋巴结转移巴结转移3.相似的病理类型，但有各自独立的生发相似的病理类型，但有各自独立的生发灶灶4.相似的病理类型，但在介于病灶间的区相似的病理类型，但在介于病灶间的区域及纵隔淋巴结均无转移且全身无肺外域及纵隔淋巴结均无转移且全身无肺外病灶。病灶。 Antaki1.病理类型不同病理类型不同2.有相同的病理类型，且符合以下有相同的病理类型，且符合以下2点点以上以上 解剖位置不同（段，叶，左右侧）解剖位置不同（段，叶，左右侧） 有相互独立的癌前病变灶有相互独立的癌前病变灶 无肺外的转移灶无肺外的
3、转移灶 无纵隔淋巴结转移无纵隔淋巴结转移 DNA的倍数性不同的倍数性不同诊断标准都以获得病理为先决条件，有的甚至需要完整切除结节才能明确。用于临床的术前决策意义有限。主要用于切除后的预后判断。3.临床面对的决策问题l有无手术指征？有无手术指征？l适宜的手术范围？适宜的手术范围？决策的关键l结节的影像学特征结节的影像学特征l术前的术前的N 分期分期4.病例病例A病例病例B5.2011 年IASLC/ATS /ERS 肺腺癌分类浸润前病变 不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生5 mm（AAH） 原位腺癌原位腺癌( 3 cm 以前的细支气管肺泡癌以前的细支气管肺泡癌)（AIS） 非黏液性非黏液性 黏液性
4、黏液性 黏液黏液/非黏液混合性非黏液混合性微浸润性腺癌( 3 cm 贴壁为主型肿瘤，浸润灶5 mm)（MIA） 非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/非黏液混合性非黏液混合性浸润性腺癌 贴壁为主型贴壁为主型( 以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶 5 mm) 腺泡为主型腺泡为主型 乳头为主型乳头为主型 微乳头为主型微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型 浸润性黏液腺癌浸润性黏液腺癌( 以前的黏液性细支气管肺泡癌以前的黏液性细支气管肺泡癌) 胶样型胶样型 胎儿型胎儿型( 低度和高度低度和高度) 肠型肠型纯GGO 或含GGO成分
5、6.AAH、AIS、MIA的特点lHRCT中表现为纯中表现为纯GGO或或GGO%50%lPET-CT中的中的SUVMAX值与浸润性呈正相关，当最大径值与浸润性呈正相关，当最大径50%切除后5y的肿瘤特异性生存率100%Nakayama H, Yamada K, Saito H, et al. Sublobar resection for patients with peripheral small adenocarcinomas of the lung: surgical outcome is associated with features on computed tomographic i
6、magingJ. The Annals of thoracic surgery, 2007, 84(5): 1675-1679 . 2.1cm的病灶中只要有GGO成分就无淋巴结转移且切除后治愈率100%Shi C L, Zhang X Y, Han B H, et al. A clinicopathological study of resected non-small cell lung cancers 2 cm or less in diameter: a prognostic assessmentJ. Medical Oncology, 2011, 28(4): 1441-1446. 3
7、.=1.5cm的病灶且HRCT表现以GGO为主，亚肺叶切除后的治愈率100%Sugi K, Kobayashi S, Sudou M, et al. Long-term prognosis of video-assisted limited surgery for early lung cancerJ. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2010, 37(2): 456-460. 7.HRCT表现为纯GGO的手术指征l生长缓慢生长缓慢,常以年计，即使生长中出现实性成分，只要实性部分常以年计，即使生长中出现实性成分，只要实性部分1cm才预示
8、会增大才预示会增大 Hiramatsu M, Inagaki T, Inagaki T, et al. Pulmonary Ground-Glass Opacity (GGO) LesionsLarge Size and a History of Lung Cancer are Risk Factors for GrowthJ. Journal of Thoracic Oncology, 2008, 3(11): 1245-1250. lNCCN 2014 最大径最大径 1cm的纯的纯GGO才有手术指征才有手术指征8.肺结节的影像学分类l早期病灶类早期病灶类（同时满足）（同时满足） 肿瘤最大径
9、肿瘤最大径3 cm HRCT中表现为纯中表现为纯GGO或或 GGO%50%l非早期病灶类非早期病灶类纯早期病灶组合纯非早期病灶组合早期病灶+非早期病灶9.纯早期病灶组合的治疗结果入组标准入组标准N术式术式OverallSurvivalInvasiveDisease-freesurviavalNakata2004同期多发混合同期多发混合型型GGO与纯与纯GGO26双叶切双叶切 32段切段切 8楔切楔切 283y 92.9%3y 81.8%Tsutsui2010同期多发纯同期多发纯GGO23双叶切双叶切 22段切段切 2楔切楔切 34.9y 90%未报道未报道Gu B2012同期多发混合同期多发混
10、合型型GGO与纯与纯GGO43双叶切双叶切 32段切段切 2楔切楔切 162.5y 100%2.5y 95%10.纯早期病灶组合的治疗原则l多原发可能性极大，不是多原发可能性极大，不是IV期病变，多见于亚裔人群。期病变，多见于亚裔人群。l同期多发的纯同期多发的纯GGO最大径均最大径均1cm可以随访可以随访l解剖性切除主病灶（有浸润性可能的病灶）解剖性切除主病灶（有浸润性可能的病灶）段切的标准（同时满足）：段切的标准（同时满足）： 最大径最大径2cm 据段间平面距离据段间平面距离肿瘤最大径肿瘤最大径 术中冰冻提示段间及肺叶淋巴结阴性术中冰冻提示段间及肺叶淋巴结阴性l楔形切除可探及的同侧混合型楔形
11、切除可探及的同侧混合型GGO与纯与纯GGOl对于同侧深部不可探及的纯对于同侧深部不可探及的纯GGO或对侧小的纯或对侧小的纯GGO随随访为主，不必同期手术切除访为主，不必同期手术切除11.N分期对非纯早期病灶组合的影响 5y-OSpN0: 51.4%（n=44）pN+: 15.4%（n=54）P=0.01Trousse 2007125例Martini and Melamed标准除外了类癌与BAC及同一段内的结节12.N分期对非纯早期病灶组合的影响入组标准入组标准N5y-OS结论结论Voltolini2010同期多发肺癌，位同期多发肺癌，位于不同的肺叶于不同的肺叶43pN0 57%pN+ 0%只要
12、无肺外转移及淋巴只要无肺外转移及淋巴结转移，无论同侧或双结转移，无论同侧或双侧性都有手术指征。侧性都有手术指征。Fabian2011同期多发肺癌，除同期多发肺癌，除外类癌及外类癌及BAC类型，类型，且临床且临床N2为为(-)6753%c-N2(-)的同期多发肺癌的同期多发肺癌有手术指征预后良好。有手术指征预后良好。Kocaturk2011同期多发肺癌，除同期多发肺癌，除外类癌与外类癌与BAC类型类型及位于同一肺段的，及位于同一肺段的，全部根治性切除，全部根治性切除，病理病理N2为为(-)2649.7%p-N1(+)不影响预后，全不影响预后，全肺切除不利生存肺切除不利生存13.非纯早期病灶组合的治疗原则l术前的术前的N分期是决定手术的关键，分期是决定手术的关键，N2(+)无手术指征无手术指征l术前术前N分期的诊断分期的诊断CTPET-CTEBUS-TBNA纵隔镜纵隔镜l病人情况允许就同期手术解剖性切除病人情况允许就同期手术解剖性切除段切的标准（同时满足）：段切的标准（同时满足）： 最大径最大径2cm 据段间平面距离据段间平面距离肿瘤最大径肿瘤最大径 术中冰冻提示段间术中冰冻提示段间(13#)及肺叶及肺叶(12#)淋巴结阴性淋巴结阴性l尽可能避免全肺切除尽可能避免全肺切除14.非纯早期病灶组合的预后取决于分期最差的病灶15.
