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1、血液透析的规范化抗凝技术四川大学华西医院苏白海血液透析的抗凝技术抗凝效果的重要性血液透析的抗凝技术有效抗凝的影响1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命血液透析的抗凝技术无效抗凝的影响1 超滤滤下降2 滤器凝血3 出血血液透析的抗凝技术抗凝目的血液透析的抗凝技术1 1 减少膜接触反应2 2 维持滤器的功能完整性3 3 血管通路的有效性4 4影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合血液透析的抗凝技术理想抗凝目标血液透析的抗凝技术1 不影响全身凝血系统2 应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行血液透析的抗凝技术内凝途径内凝途径内凝途径内凝途径外凝途径外凝途径外凝途径
2、外凝途径aaa +,PF3 , Ca 2+aCa2+a +,PF3 ,Ca2+凝血酶原凝血酶原()纤维蛋白纤维蛋白原原()凝血酶凝血酶(a)纤维蛋白纤维蛋白(a)a交联纤维蛋白交联纤维蛋白血液透析的抗凝技术Adaptedfrom:KuwaharaMetal. Arterioscler Thromb Vasc Biol2002;22:32934.血小板聚集血小板聚集牢固、但可逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的血小板聚集纤维蛋白条带活化的血小板聚集纤维蛋白条带流动的盘流动的盘状血小板状血小板滚动的球形滚动的球形血小板
3、血小板半球形血小板半球形血小板平铺的血小板平铺的血小板血液透析的抗凝技术体外循环与凝血体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集凝血凝血凝血凝血血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着产生血栓素产生血栓素产生血栓素产生血栓素A2A2A2A2，激活凝血级联反应激活凝血级联反应激
4、活凝血级联反应激活凝血级联反应血液透析的抗凝技术体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）血液透析的抗凝技术理想的抗凝剂的特点血液透析的抗凝技术1 用量小，维持体外循环有效 时间长2 不影响血滤器膜的生物相容 性3 抗血栓作用强4 出血危险小血液透析的抗凝技术5 药物作用时间短，且局限于 滤器内6 监测简便易行，适合床边使 用7 长
5、期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药血液透析的抗凝技术目前常用的抗凝方法血液透析的抗凝技术1普通肝素抗凝法2. 低分子肝素抗凝法3. 无肝素透析4. 其他抗凝方法 血液透析的抗凝技术1、肝素肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和vonWillebrand因子）血液透析的抗凝技术肝素的结构平均分子量为12,000道尔顿由40-45个糖基单位组成血液透析的抗凝技术常规肝素抗凝法分两步：1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环1530分钟。2.透析开始首剂肝素20003000IU（1624mg)
6、或0.30.5mg/kg。维持持续泵入肝素5002000IU/h（416mg/h) 。监测APTT、ACT延长基础值的80血液透析的抗凝技术普通肝素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经23次透析制定出个体化的抗凝处方血液透析的抗凝技术普通肝素的缺点低分子肝素优点易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小血液透析的抗凝技术2. 低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（欧洲肾脏协会（欧洲肾脏协会-欧洲血透和欧洲血透和移植协会）移植协
7、会） 指南明确指出指南明确指出: “LMWH 安全性良好安全性良好 疗效可靠疗效可靠 使用方便使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透比普通肝素更适宜血透”血液透析的抗凝技术Nadroparin速碧林速碧林Enoxaparin克赛克赛Dalteparin法安明法安明Parnaparin栓复欣栓复欣ardeparintinzaparinCY 222certoparinHeparin (PM)普通肝素普通肝素%片段7500道尔顿%片段介于2500&7500道尔顿之间%片段2500道尔顿 肝素的分子量分布肝素的分子量分布普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素1500015000法安明法安明法安明法安明600
8、0600054005400速避凝速避凝速避凝速避凝45004500克赛克赛克赛克赛 抗因子抗因子抗因子抗因子IIaIIa活性活性活性活性对血小板因子对血小板因子对血小板因子对血小板因子4 4的敏感性的敏感性的敏感性的敏感性与白蛋白非特异性结合与白蛋白非特异性结合与白蛋白非特异性结合与白蛋白非特异性结合较少抑制凝血酶的产生较少抑制凝血酶的产生较少抑制凝血酶的产生较少抑制凝血酶的产生抗因子抗因子抗因子抗因子XaXa活性活性活性活性对血小板因子对血小板因子对血小板因子对血小板因子4 4的耐受性的耐受性的耐受性的耐受性与白蛋白非特异性结合少与白蛋白非特异性结合少与白蛋白非特异性结合少与白蛋白非特异性结
9、合少抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生血液透析的抗凝技术血透时预防血凝块形成体重(kg)血透开始时注射速碧林剂量250ml/min3、严密监测静脉压和跨膜压。4、每1530分钟用100200ml盐水冲洗一次透析器血液透析的抗凝技术禁忌症严重心衰严重水钠储留严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人血液透析的抗凝技术4. 其他抗凝方法枸橼酸钠抗凝法前列环素抗凝法甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用戊糖单体血液透析的抗凝技术指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水
10、平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。血液透析的抗凝技术指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）血液透析的抗凝技术指南5.4：肝素诱导血小板减少症HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）血液透析的抗凝技术指南5.5：肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。（证据水平：B级）血液透析的抗凝技术小结抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化”抗凝。肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主要的透析抗凝方法。应重视抗凝带来的副作用。血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术
