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1、颅颅脑损伤基本知识与脑损伤基本知识与病情观察病情观察 六安市人民医院六安市人民医院神经外一科神经外一科-何欢何欢内容于要点内容于要点n n颅脑外伤定义n n颅脑结构n n颅脑损伤发生机制n n病情观察定义定义n n n n颅脑外伤：是指暴力颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的作用于头颅而产生的损伤损伤. .包括头部软组织包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最损伤。脑损伤后果最为严重。为严重。损伤机制有四个方面n n 强力移动与旋转时的剪力变形；强力移动与旋转时的剪力变形；强力移动与旋转时的剪力变形；强力移动与旋转时的剪力变形； 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨
2、变形时，运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用； 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；变短，脑受对面颅骨内面反冲；变短，脑受对面颅骨内面反冲；变短，脑受对面
3、颅骨内面反冲； 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。膜隔或颅骨内面。膜隔或颅骨内面。膜隔或颅骨内面。颅脑损伤方式颅脑损伤方式n n直接损伤：加速性损伤，减速性损伤，挤压性损伤n n间接损伤：颅颈连接处损伤，挥鞭样损伤，胸部挤压伤冲击性损伤冲击性损伤减速性损伤减速性损伤
4、旋转运动引起的脑损伤旋转运动引起的脑损伤挤压性损伤挤压性损伤不同着力点及方向着地损伤部位模式不同着力点及方向着地损伤部位模式不同着力点及方向着地损伤部位模式不同着力点及方向着地损伤部位模式 胸部挤压所致脑损伤胸部挤压所致脑损伤。n n创伤性窒息）创伤性窒息） 因胸部受到猛烈的暴力挤压，致因胸部受到猛烈的暴力挤压，致使使上腔静脉的血流逆行冲入颅内，脑，脑部由于充血，静脉瘀积而出现弥散点部由于充血，静脉瘀积而出现弥散点状出血、小血管破裂等病理变化，可状出血、小血管破裂等病理变化，可引起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内压增引起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内压增高，而表现昏迷高，而表现昏迷创伤性窒息机理创伤性窒息机
5、理损伤分类损伤分类临床应用开放性损伤闭合性损伤损伤分类损伤分类病情轻重轻型颅脑损伤中型颅脑损伤重型颅脑损伤病情轻重轻型颅脑损伤中型颅脑损伤重型颅脑损伤头皮损伤头皮损伤n n（一）一） 头皮擦伤：头皮擦伤： ScalpabrasionScalpabrasion（二）（二） 头皮挫伤：头皮挫伤： ContusionContusion（三）（三） 头皮血肿：头皮血肿： Hematoma of Hematoma of scalpscalp （四）（四） 头皮裂伤：头皮裂伤： LacerationLaceration （五）（五） 头皮撕脱伤：头皮撕脱伤：AvulsionAvulsion头皮撕脱伤头皮撕
6、脱伤头皮血肿头皮血肿n n多因钝器伤所致，依血肿发生的部位深浅多因钝器伤所致，依血肿发生的部位深浅不同，分为：不同，分为：、皮下血肿皮下血肿 subcataneus hematomasubcataneus hematomasubcataneus hematomasubcataneus hematoma 、帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 subgaleal hematomasubgaleal hematomasubgaleal hematomasubgaleal hematoma、骨膜下血肿骨膜下血肿 subperiosteal hematomasubperiosteal hematomasubp
7、eriosteal hematomasubperiosteal hematoma颅骨骨折颅骨骨折 n n颅骨骨折的机理： 1. 颅骨局部变形 2 .颅骨整体变形 3. 颅骨的拱架结构凹陷骨折机理凹陷骨折机理凹陷骨折机理凹陷骨折机理颅骨整体变形所致骨折的模式颅骨整体变形所致骨折的模式颅骨整体变形所致骨折的模式颅骨整体变形所致骨折的模式分类分类n n1 1、依骨折形态可分为：、依骨折形态可分为： 线形骨折、凹陷骨折线形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折粉碎骨折、洞形骨折 2 2、依骨折部位分为：、依骨折部位分为： 颅盖骨骨折和颅底骨折颅盖骨骨折和颅底骨折 3 3、依骨折是否与外界相通又分为：、依骨
8、折是否与外界相通又分为： 开放骨折和闭合骨折开放骨折和闭合骨折颞骨鳞部线样骨折颞骨鳞部线样骨折左额粉碎性骨折左额粉碎性骨折线性骨折线性骨折左顶骨凹陷性骨折颅骨开放性骨折颅骨开放性骨折颅底骨折颅底骨折头皮损伤与颅骨骨折的病情观察头皮损伤与颅骨骨折的病情观察n n 注意有无颅内继发性损伤n n严密观察生命体征，瞳孔，神志和肢体活动变化n n脑脊液漏者，注意有无低颅压症状，如：剧烈头痛（挤压性），眩晕，呕吐，厌食，反应迟钝，脉搏细弱，血压偏低n n注意观察有无颅内感染征象脑损伤脑损伤n n一般是指脑膜，脑组织，脑血管以及脑神经的损伤n n常见：脑震荡n n 脑挫裂伤n n 颅内血肿硬脑膜硬脑膜n n
9、由两层坚硬而致密的胶原组织紧密结合而成，外层相当于颅骨骨膜，内层在某些部位与外层分离，延伸构成大脑镰、小脑幕、鞍隔等。硬脑膜在颅顶部与颅骨附着疏松，形成潜在的硬膜外腔，在颅底与颅骨粘贴紧密，颅骨骨折时，易导致硬脑膜撕裂，若蛛网膜同时撕裂，可导致脑脊液漏。蛛网膜蛛网膜n n薄而透明，无血管神经，位于硬脑膜和软脑膜之间，与硬脑膜之间为硬脑膜下腔，与软脑膜之间为蛛网膜下腔，内有脑脊液。在某些部位蛛网膜下腔较宽大称为脑池。软脑膜软脑膜n n薄而透明，紧贴与脑的表面，不易分离，软脑膜含丰富的血管和神经，软脑膜形成的邹僻突入脑室内，构成脉络丛，分泌脑脊液。颅内血肿颅内血肿n n硬膜外血肿硬膜外血肿n n
10、主要由脑膜中动脉脑膜中动脉破裂引起，也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限常为颅缝所限，因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。n n CT上密度改变和MRI信号强度改变与急性硬膜下血肿表现相似。硬膜外血肿硬膜外血肿n n临床表现：临床表现： 有头部外伤史；有头部外伤史；有头部外伤史；有头部外伤史； 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍（中间清醒期中间清醒期中间清醒期中间清醒期）；）；）；）； 瞳孔改变，同侧散大；瞳孔改变，同侧散大；瞳孔改变，同侧散大；瞳孔改变，同侧散大； 锥体束征，对侧肌张力锥体束征，对侧肌张力锥体束征，对侧肌张力锥体束征，对侧肌张力或偏瘫；或偏瘫；或偏瘫；或偏瘫； 生命
11、体征的改变。生命体征的改变。生命体征的改变。生命体征的改变。硬膜外血肿硬膜外血肿n n检查：检查： 可以发现颅骨与脑之间有一可以发现颅骨与脑之间有一可以发现颅骨与脑之间有一可以发现颅骨与脑之间有一梭形梭形的密度的密度的密度的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出血增高影，并可了解中线移位情况及确定出血增高影，并可了解中线移位情况及确定出血增高影，并可了解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。部位，计算出血量和脑挫伤情况。部位，计算出血量和脑挫伤情况。部位，计算出血量和脑挫伤情况。硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿n n血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。是颅血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。是颅内血肿
12、最常见的。但血肿究竟是仅限内血肿最常见的。但血肿究竟是仅限于蛛网膜外或蛛网膜内外均有，则取于蛛网膜外或蛛网膜内外均有，则取决于蛛网膜是否撕裂决于蛛网膜是否撕裂 脑内血肿脑内血肿 Intracerebral hematomaIntracerebral hematomaIntracerebral hematomaIntracerebral hematoman n 血肿是在脑实质内，主要是脑挫裂伤所致。血肿是在脑实质内，主要是脑挫裂伤所致。有两种可能情况：有两种可能情况： 1 1 1 1、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致
13、，血肿、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发；位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发；位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发；位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发； 2 2 2 2、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血肿。随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血肿。随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血肿。随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血肿。颅脑损伤的一般表现颅脑损伤的一般表现n n意识障碍n n头痛呕吐n n眼部征像n
14、n锥体束征n n生命体征变化n n脑疝脑损伤的病情观察脑损伤的病情观察n n（一）意识n n 清醒n n嗜睡n n模糊n n浅昏迷n n深昏迷 格拉斯哥评分格拉斯哥评分意识分级意识分级n n正常：15分n n嗜睡：13-14分n n模糊：9-12分n n昏迷：3-8分n n另：运动评分左右侧可能不同，用较高的分数进行评分脑损伤的病情观察脑损伤的病情观察n n（二）生命体征n n血压，呼吸，脉搏，体温n n 注意：先测呼吸，再测脉搏，再血压，以免病人烦躁测量不准确n n如出现血压升高，呼吸深慢，脉搏缓慢多提示颅内压增高n n如出现血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢多提示脑疝的早期表现脑损伤的病情观察脑
15、损伤的病情观察n n（三）瞳孔（三）瞳孔正常瞳孔：自然光线下直径正常瞳孔：自然光线下直径2-5MM2-5MM瞳孔散大：一侧：脑疝、瞳孔散大：一侧：脑疝、SAHSAH、动、动 眼神经损眼神经损 伤，青光眼伤，青光眼 双侧：脑干损伤，临终状态、阿托双侧：脑干损伤，临终状态、阿托 品，麻黄碱中毒，酒精中毒品，麻黄碱中毒，酒精中毒瞳孔缩小：瞳孔缩小： 有机磷农药中毒，镇静药物，桥脑损伤有机磷农药中毒，镇静药物，桥脑损伤脑损伤的病情观察脑损伤的病情观察n n（四）肢体活动情况n n 伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相对稳定，多为对侧大脑皮层运动区损伤所致，伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的脑疝使中脑受压，椎体束受损所致脑损伤的病情观察脑损伤的病情观察（五）观察有无脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性质，术后各引流液的性质，颜色，量。注意CT和MRI扫描结果和颅内压检测情况
