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1、护理病历讨论乳腺癌六区陈益琦3乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占全身各种恶性肿瘤的7%10%病因1.遗传因素2.雌激素水平3.初潮过早(12岁)，绝经过迟52岁，生育(第一胎足月产35岁)4.营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方式等4病理类型1.非浸润性癌2.早期浸润性癌3.浸润性特殊癌4.浸润性非特殊癌5.其他罕见癌转移途径1.局部扩展2.淋巴转移3.血运转移.5临床表现早期为患侧乳房出现无痛,单发的小肿块。假设累及到Cooper韧带，致肿瘤外表皮肤凹陷，即“酒窝征。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞,出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变。治疗局部：手术治疗(主要)、放射治疗。全身：化疗、内分泌
2、治疗、中药治疗。6v手术：根治术v扩大根治术v改进根治术v保乳术新进展7简要病史患者，女性，68岁，因一年前无意中出现右乳破溃，伴有乳头溢液，溢出物为淡红色液体，无胸闷、气促，无头晕头痛，无腹痛腹胀，无畏寒发热，一直未重视未做特殊治疗。三月前无意中发现右乳肿块，约黄豆大小，伴有疼痛，无乳头溢液，无胸闷气促，为求进一步诊治来我院门诊，查B超提示右乳腺实质占位病变，门诊拟“右乳肿块性质待查收住入院。8v既往史：一般健康情况良好，有高血压史20余年，口服硝苯地平控制血压，血压控制尚可，有糖尿病史8年，口服格列齐特缓释片，血糖控制尚可，手术史：1997年在外院行胆囊切除术，否认其他手术史，否认传染病史
3、，否认心脏病史，否认中毒史，否认输血史，否认过敏史，否认食物、药物过敏史，否认服用成瘾药物。9v个人史：出生并生长于温州，生活规律，否认长期外地居住史，否认疫水疫源接触史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史否认吸毒史，否认吸烟嗜酒史，否认冶游史，婚姻关系和睦。10v月经史：月经周期规那么，月经量中等，颜色正常，无血块、痛经，于47岁时绝经。v婚育史：20岁结婚，配偶健在，已生育育有一子二女家庭关系和睦。11v家族史：否认与患者类似病史、传染病史，父母去世，3兄弟1姐妹体健。12查体示：双乳房对称，右乳乳头质硬，挤压乳头无明显液体流出，乳腺皮肤无水肿或凹陷。右乳内下象限可及一肿块，
4、大小约2.0*1.0*1.5，质地中，压痛，边界尚清，外表光滑，可推动，乳头破溃，无内陷，乳头溢液。左乳未及明显肿块。13v于2021-06-14患者经充分术前准备，予以送入手术室行右乳探查术15病理诊断“右乳浸润性癌16v手术及治疗：在全麻下行“右乳Ca改进根治术，术程顺利。术后带回右胸壁创口引流管一条，接负压引流球，引出少量血性液，另一条右腋窝创口引流管接负压球，引出少量血性液，胸部敷料清洁枯燥，予以胸带加压包扎，予镇痛泵持续作用下疼痛轻，留置导尿管畅，术后医嘱予外科特级护理，禁食，吸氧，心电监护，并于抗炎、补液、止血等治疗。06-15医嘱予改级护理，半流质饮食，停心电监护，停吸氧。06-
5、18医嘱予改级护理，普食。06-20医嘱予生理盐水膀胱冲洗后拔除留置导尿管，拔管后患者小便已自解。17v今为术后第八天，患者精神好，呼吸平顺，胃纳香，右胸部创口敷料清洁枯燥，予弹力绷带加压包扎，疼痛轻，患肢血循良好，皮温正常，无麻木感，留置右胸壁创口引流管一条，接负压引流球，引出少量淡血性液，右腋窝创口引流管一在位，接负压引流球引出少量淡血性液，小便调顺，大便秘结，尾骶部皮肤完整，视其舌质淡红，苔薄白，脉速，测T：P：次/分BP：mmHgR：次/分。18护理诊断与问题1.术前护理诊断1)焦虑2)知识缺乏2术后护理诊断1舒适的改变2营养失调3)排尿形态改变4)潜在并发症创口感染皮下积液皮瓣坏死患
6、侧上肢水肿5)有废用综合征的危险6便秘7)有感染的危险8)活动无耐力9自我形象紊乱19一.焦虑与担忧疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。二.预期目标患者情绪稳定，能配合治疗。20.1热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。2提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4经常巡视病房，关心抚慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。6向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。效果评价：2021-06-14焦虑减轻。21二.知识缺乏与
7、缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标患者对疾病、手术有所了解。22.1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2.讲解术前准备(如禁食禁饮皮试皮洁)及术后本卷须知。3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。4.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。效果评价：2021-06-13患者对疾病、手术有所了解。23“右乳Ca改进根治术术后24一.舒适的改变与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。预期目标自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。251.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时，待生命体征稳定后取舒适体位。2.观察胸带包扎松紧是否
8、适宜，观察肢端血运，活动及感觉。3.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。4.术后镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的用法及本卷须知。5.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价：2021-06-15患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。26二.营养失调低于机体需要量，与糖尿病有关预期目标患者营养均衡，血糖控制平稳271.指导病人合理饮食，要平衡、多样化、不偏食、不忌食、烹调时多用蒸、煮、炖，尽量少吃油炸食物，定时定量进餐，以清淡为主，防止偏食及高糖油腻食物，多项选择高纤维食物，如糙米、蔬菜等，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入。2.可给予
9、益气养血、理气散结之品，稳固疗效，以利康复。如山药粉、菠菜、丝瓜、海带、玫瑰花等。3.遵医嘱按时监测血糖，向患者讲解监测血糖的意义及本卷须知，嘱患者积极配合治疗。4.教会病人饭后可做慢走、散步等运动。5.按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗28三.排尿形态改变-留置导尿管与手术、麻醉有关。预期目标留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常，无尿路感染。291.妥善固定引流管，保持通畅，防止扭曲、受压、脱出。2.每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。3.保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理，防止泌尿系感染等。4.鼓励患者多饮水。5.予以定时夹管，锻炼膀胱功能。效果评价：06-20拔除导尿管，患者小
10、便自解，无诉不适。30四.潜在并发症创口感染皮下积液皮瓣坏死患侧上肢水肿预期目标患者无任何并发症发生。311保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。2.每天倾倒引流液，并记24h引流量，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3.观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动.4.保持胸带包扎松紧度适宜，假设发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。5.防止在患侧上肢静脉输液，测血压以及防止提重物，制订患侧上肢功能锻炼方案，并协助实施。6.取肩前、肩贞、肩隅、曲池等穴位行艾灸治疗，以预防患肢肿胀。7.按医嘱预防性的使用抗生素。32五.有废用综合征的危险与手
11、术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。预期目标患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。331.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。2.帮助患者制定患肢功能锻炼方案：1)术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。2)术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。34v3术后13天内，患侧上臂被胸带固定着，这期间只活动手指、掌、腕关节和肘关节，作握拳、伸手、腕与肘伸曲和旋转运动，以促进血液回流畅通。35v4术后第46天，解开胸带，将患侧上臂放开后，胸带继续包扎好胸部。上臂置于胸前做内收内旋运动，防止外展。36v5术后710天后，患臂经常
12、置于腹部，呈内收内旋状。在医护人员或自己健侧手的帮助下，扶托患臂肘关节，使患侧手置于对侧肩部或触摸对侧耳朵。这时肩关节活动范围约6090度。37v6术后1417天，患者可自己用健侧手扶托患侧肘部，将患侧手置于颈后，慢慢向健侧移动，直至摸到健侧耳朵，并于适当时机抬头挺胸，这时肩关节活动范围约160度。38v7术后34周，开始增加肩关节活动范围，做抬高患侧上肢的运动。在墙上标示进展刻度，练习扶墙上移锻炼。每次活动后做记录，并与前一日比照。393.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。4.遵医嘱予取肩前、肩贞、肩隅、曲池、合谷等穴位行艾灸治疗，每穴位15分钟，以患者
13、自觉温热，皮肤微红为度。告知患者其操作的目的及本卷须知，以取得患者配合。效果评价：患者患肢无皮下积液，无水肿。40六.活动无耐力与手术创伤所致乏力、倦怠有关预期目标患者能进行日常活动，无觉乏力。411.嘱患者多休息，保证睡眠。2.加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食。3.必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。4.协助患者完成日常生活活动。5.适当的时候帮助患者下床活动，防止疲劳。效果评价：2021-06-18患者已能下床活动42七.便秘与手术、活动减少有关。预期目标患者大便正常。431.鼓励患者多下床活动，以促进肠蠕动，促进排便。2.嘱多进高纤维食物，鼓励患者多饮水，
14、增加代谢产物的排泄。3.遵医嘱予腹部按摩+穴位点穴法，并予神厥穴大黄膏貼敷，以清热、润肠通便治疗。效果评价：患者大便已解。44八.有感染的危险与糖尿病有关。预期目标无感染发生。451.密切观察体温的变化，有无感染的征兆。2.保持病房清洁，定时开窗通风。3.限制人员探视，防止交叉感染。4.注意休息及保暖，预防感冒。5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。6加强营养，保证足够的能量与蛋白质的供给，以增强机体抵抗力。46九.自我形象紊乱与乳房切除有关。预期目标患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变。471.加强心理护理，做好患者及家属(尤其是丈夫)的思想工作，让家属多关心患者。2.向患者讲解
15、如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正。3.指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。4849v多数乳腺癌手术都会进行腋窝淋巴结的切除，腋窝淋巴结彻底切除有益于进行准确的病理分期，并可以最大限度降低局部复发危险。上肢淋巴水肿是乳腺癌腋清扫后最严重的长期并发症之一，患者常要忍受该病带来的外观异常、疲劳乏力、反复感染和上肢功能障碍的痛苦。此并发症起病隐匿，早期轻微病变时不易觉察，初始时水肿部位较为柔软，呈可凹性，此后逐渐恶化，富含蛋白质的淋巴液在纤维化过程中会出现褐色变、橡皮肿，反复发生蜂窝织炎和淋巴管炎后，皮肤会发生硬化、过度角化和增厚。早期治疗的效果比较好，一旦上肢皮下组织发生纤维化
16、，疗效便明显下降。那我们可以采取哪些措施进行防护呢？50v1.手术前后测量臂围，以后每周测量臂围，早期发现淋巴水肿迹象；v2.术后用枕抬高患肢，促进淋巴回流；v3.鼓励病人按方案进行功能锻炼，增加肌张力；v4.防止在术侧测血压、静脉采血、注射或输液；v5.防止用患侧手臂提、举重物，预防皮肤损伤，必要时戴保护手套和弹力袖套；v6.定时做向心性按摩，休息时用软枕垫高或用吊带吊在颈部，防止患侧上肢长时间下垂；v7有条件者可以使用向心性按压的仪器；v8.在医生指导下使用药物治疗；v9.严重者可以选择手术治疗。51v很多患者在手术治疗后会出现失血、术后食欲减退、消化吸收功能下降、大便不畅等现象，导致营养
17、不良，这对术后身体恢复带来了严重影响，所以乳腺癌术后饮食是很关键的，而我们这位患者还是糖尿病患者，近期血糖仍控制不理想，那我们在饮食上宣教要注意什么呢？52v1、饮食多样化，营养均衡：平衡膳食是癌症患者术后保持正常体重的最好方法。饮食要平衡、多样化、不偏食、不忌食、荤素搭配、粗细搭配。烹调时多用蒸、煮、炖，尽量少吃油炸食物;v2、乳腺癌手术后，可给予益气养血、理气散结之品，稳固疗效，以利康复。如山药粉、菠菜、丝瓜、海带、玫瑰花等;v3、合理忌口:乳腺癌患者术后的饮食要做到忌口，乳腺癌术后患者忌食生葱蒜、母猪肉、南瓜、醇酒以及辛温、煎炒、油腻、荤腥厚味、陈腐、发霉等助火生痰有碍脾运的食物;53v
18、4.坚持少量多餐、定时、定量、定餐，减少食盐摄入，多饮水，限制烟酒。v5、还应忌热性、油腻食物。包括肥肉、炸油条、炸麻花等油炸糕点都不要吃。v6、乳腺癌患者还应注意不要吃易发的食物。所谓发物，是指容易诱发某些疾病或加重已发疾病的食物。如猪头肉、羊肉、狗肉、海蟹等。54v糖尿病患者可以吃水果吗？55v适当吃一些含果胶、膳食纤维丰富的桃子、柚子、山楂、草莓、猕猴桃、鸭梨等，不会导致血糖大幅度波动。除此，水果还有以下优点：1、色鲜味香能促进食欲。2、含丰富的维生素C，能帮助消化，预防动脉硬化，延缓衰老。3、含糖量较主食低，容积大，易产生饱腹感。4、所含的果胶、膳食纤维能延缓葡萄糖吸收。目前，国际上提
19、倡的糖尿病饮食观为“高碳水化合物、低脂肪，也就是说对脂肪的限制变得较为严格，而相应地放宽了碳水化物的限制标准。56v从广义上讲，米、面、糖都属碳水化合物。因此，糖尿病患者究竟能否吃水果，答案是肯定的，糖尿病患者吃什么水果好，吃多少，何时吃，那么大有讲究。v糖尿病人应科学吃水果。控制水果摄入量，不能一吃就放开肚皮，毫无顾忌。在吃了一定量的水果后，就要相应地在食谱中减少同等热量的主食，以免总热量超标。57v吃水果的最正确时间，一般认为是加餐时间，即上午910点、下午34点，晚上临睡前。v虽然新鲜水果对人体健康起着不可缺少的促进作用，但水果中含葡萄糖和果糖，这样的单糖吸收快，吃多了会使血糖升高，因此
20、，对病情重、血糖控制不稳定的糖尿病病人不宜吃。58v我们此患者接下来即将进行下一步的治疗，也就是化疗，化疗是乳腺癌的重要治疗方法之一，但是化疗常有胃肠道反响、骨髓抑制、脱发、静脉炎、皮肤坏死等毒副作用，很多人一听化疗就色变，那我们应如何帮助该患者度过呢？59v我们要耐心向病人解释清楚具体的治疗方法，抗癌药物的副作用，特别是脱发和严重的恶心、呕吐、厌食以及可能出现的并发症，使病人有充分的心理准备，乐观面对，把身体上的不适感降到最低。鼓励病人积极配合治疗，勇敢的面对现实，克服化疗带来的不适，坚持做完规定的疗程。有方案地针对患者出现的不同化疗反响进行心理护理，增强责任心，慎重语言交流，防止意外发生，
21、并向患者讲解药物相关知识，帮助患者正视自己出现的化疗反响，保护血管，给予饮食指导，培养患者良好的生活习惯，使患者到达最正确的治疗效果。60v化疗时予以患者饮食指导61v、乳腺癌术后化疗时，易耗伤阴津，故宜服甘凉滋润食品。如杏仁霜、莲藕、橄榄等，饮食调养可以给予益气养血、理气散结之品，稳固疗效，促进身体康复。如山药粉、糯米、苡仁、菠菜、丝瓜、海带、泥鳅、鲫鱼等。假设出现消化道反响及骨髓抑制现象，可食用和胃降逆、益气养血的食物，如鲜姜汁、粳米、黑木耳、向日葵子等。一定不要吃燥热、辛辣刺激食物。从中医理论乳腺炎是因为炽热蕴结于乳房所致，属阳证、热证和实证。蒜、花椒、胡椒、辣椒等食物性味燥热，患者吃了
22、以后更会生热化火，使病症加重。62v乳腺癌病人术后生活细节注意乳腺癌病人术后生活细节注意63v不要手提或肩挑重物，尽量不要干需要手臂肌肉使大劲的活儿。因肌肉使劲时，需要供给肌肉大量的氧，这样会导致大量的血液流入手臂，然后又必须从充血的手臂将静脉血和淋巴液输送出去。v平时仍应经常活动手臂，也可做点家务活或适当的工作。尽量将手臂置高于心脏的位置上，譬如用几个枕头将手臂垫高，但要注意，要将整个手臂支撑起来，而不要单撑下臂。需要将包挎在肩上时，应挎在没有动手术那侧的肩上。感到肩部疼痛的妇女，应防止用肩挎包。平时尽可能将手放在上衣或裙子的口袋里，这样可放松双肩、手臂等各部位的肌肉。平时衣服的袖孔不要太紧
23、，乳罩的带子也不要紧得嵌进肩里，必要时，可将带子加宽或加一衬垫。64v戴戒指、手镯、手表时，应尽量宽松些，不要让它们嵌进皮肤，还要注意防止手臂直接受热，譬如热水浴、用很热的水洗碟子、长时间的熨烫、长时间的日光浴等。v65 健康教育健康教育 v乳房自我检查乳房自我检查 一、一、 乳腺检查的要求乳腺检查的要求二、视诊二、视诊 1 1、乳房大小和外形、乳房大小和外形 2 2、乳头、乳头 3 3、乳房皮肤、乳房皮肤 三、扪诊三、扪诊 1 1、乳房肿块、乳房肿块 2 2、乳头溢液、乳头溢液 3 3、淋巴结、淋巴结66 面对镜子，双手叉腰，面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。观察双乳房外形、
24、轮廓有无异常。67 举起双臂，举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。68 乳腺分为四个象限乳腺分为四个象限69右手触摸左乳房上方有无肿块。右手触摸左乳房上方有无肿块。70 右手触摸左乳房内侧有无肿块。右手触摸左乳房内侧有无肿块。71右手触摸左乳房下方有无肿块右手触摸左乳房下方有无肿块。72右手触摸左乳房外侧有无肿块。右手触摸左乳房外侧有无肿块。73 仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块。左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块。 仰卧平躺，肩部稍垫高，举起左手臂，仰卧平躺，肩部稍垫高，举起左手臂，右手触摸左侧腋下、乳房尾叶有无肿块。右手触摸左侧腋下、乳房尾叶有无肿块。7475
