细菌感染性疾病的药物治疗

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1、细菌感染性疾病的药物治疗细菌感染性疾病的药物治疗drug treatment of bacterial infectious diseases 由细菌引起的感染性疾病遍及临床由细菌引起的感染性疾病遍及临床各科，抗菌药物治疗感染性疾病已走过各科，抗菌药物治疗感染性疾病已走过 70多年的曲折历程，在细菌感染性疾病多年的曲折历程，在细菌感染性疾病的治疗中发挥了重大作用。的治疗中发挥了重大作用。 抗菌药物抗菌药物是临床应用是临床应用最为广泛最为广泛的一类药物。的一类药物。抗菌药物的治疗地位及存在问题抗菌药物的治疗地位及存在问题l抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物

2、，在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用 磺胺药（磺胺药（19351935年）、青霉素（年）、青霉素（19411941年）年） 种类多（种类多（200+200+），临床应用面广），临床应用面广l抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情况抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情况 严重药源性疾病严重药源性疾病 医疗资源浪费医疗资源浪费 抗菌药物滥用所造成细菌耐药已成为严重问题抗菌药物滥用所造成细菌耐药已成为严重问题致病作用致病作用机体机体细菌细菌抗病能力抗病能力体内过程体内过程防治作用与不良反应防治作用与不良反应机体、抗菌药与病原体间的相互作用机体、抗菌药与病原体间的相互作

3、用耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用细细菌菌 的的结结构构基本结构基本结构细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜细胞质细胞质DNADNA特殊结构特殊结构荚膜：保护细菌荚膜：保护细菌鞭毛：使细菌能在液鞭毛：使细菌能在液 体中运体中运动动细菌没有成细菌没有成形的细胞核形的细胞核细细 菌菌细胞膜细胞膜细胞质细胞质细胞细胞壁壁荚膜荚膜鞭毛鞭毛DNA细菌的分类细菌的分类需氧需氧G+c 需氧需氧g-b 金葡、表葡、其他凝固酶 肠杆菌科肠杆菌科 非发酵菌非发酵菌 阴性葡球、溶链、草绿链 大肠埃希菌 不动杆菌属 肺炎链球菌、肠球菌属 克雷伯菌属 假单胞菌属需氧需氧G+b 变形杆菌属 沙门、志贺 嗜麦芽窄食 单胞菌 白喉杆菌 阴沟

4、、产气 黄杆菌属 其他棒状杆菌 聚团肠杆菌嗜血杆菌属嗜血杆菌属 李斯德菌 枸橼酸菌属军团菌属军团菌属 需氧需氧g-c 沙雷菌属 卡他莫拉菌、淋球菌 脑膜炎奈瑟球菌厌氧菌厌氧菌g+c消化球菌、消化链球菌 g+b 破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、难辨梭菌等(有芽胞)双歧杆菌、丙酸杆菌、真杆菌等(无芽胞) g-b脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌、梭杆菌其他其他支原体、衣原体、立克次体、卡氏肺孢菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(鸟、龟分枝杆菌)细菌耐药性细菌耐药性 细菌的耐药性是细菌的耐药性是细菌进化选择细菌进化选择的结果的结果. .抗菌药物与细菌耐药是自然界中长期存在的抗菌药物与细菌耐药是

5、自然界中长期存在的生物现象生物现象。研究表明细菌、细菌产生抗菌药。研究表明细菌、细菌产生抗菌药物以及细菌耐药的历史甚至早于人类的出现。物以及细菌耐药的历史甚至早于人类的出现。抗生素的抗生素的滥用加剧滥用加剧了细菌耐药性的产生。了细菌耐药性的产生。分为：分为：1.1.固有耐药性固有耐药性2.2.获得耐药性获得耐药性 是指细菌多次与药物接触后，对药物的是指细菌多次与药物接触后，对药物的敏感性减小甚至消失，致使药物对耐药菌的敏感性减小甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效。疗效降低甚至无效。 近年来，细菌耐药趋势日趋严峻，成为近年来，细菌耐药趋势日趋严峻，成为医学界倍受关注的问题。由于耐药菌对

6、许多医学界倍受关注的问题。由于耐药菌对许多现有药物产生了耐药性而变得越来越难以治现有药物产生了耐药性而变得越来越难以治疗。常导致手术治疗失败、并发症增多、感疗。常导致手术治疗失败、并发症增多、感染复发、住院时间延长等。染复发、住院时间延长等。 * *耐药性（抗药性）产生机制：耐药性（抗药性）产生机制：1.1.产生灭活酶：水解酶；钝化酶（合成酶）产生灭活酶：水解酶；钝化酶（合成酶）2.2.抗菌药物靶位结构改变抗菌药物靶位结构改变3.3.改变胞浆膜通透性改变胞浆膜通透性4.4.影响主动流出系统影响主动流出系统 流出系统由流出系统由转运子、附加蛋白和外膜蛋白转运子、附加蛋白和外膜蛋白，三，三者缺一不

7、可，又称三联外排系统。者缺一不可，又称三联外排系统。细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制孔蛋白改变，细胞孔蛋白改变，细胞壁壁/ /膜通透性改变膜通透性改变抗生素靶抗生素靶位点改变位点改变灭活酶产生灭活酶产生 - -内酰胺酶：内酰胺酶：最主要的灭活酶最主要的灭活酶l目前已发现目前已发现300300多种多种l新的种类不断出现新的种类不断出现l对对 - -内酰胺抗生素造成威胁内酰胺抗生素造成威胁临床临床关注关注的主要的主要 - -内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶 ( (ESBLsESBLs) )高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶 ( (AmpCAmpC酶酶) )碳青霉烯类酶碳青霉烯类酶

8、 ( (金属酶及金属酶及2f2f组组 - -内酰胺酶内酰胺酶) )l由质粒介导的由质粒介导的 - -内酰胺酶内酰胺酶l除了能水解除了能水解青霉素青霉素类和类和一二代头孢一二代头孢菌素外，还能水解菌素外，还能水解三代三代头孢头孢菌素及菌素及单环单环 - -内酰胺类氨曲南内酰胺类氨曲南l被被 - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂如克拉维酸如克拉维酸 (CA)(CA)所抑制所抑制l产产ESBLsESBLs细菌是院内感染的主要细菌是院内感染的主要 致病菌之一致病菌之一超广谱超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶extended-spectrum extended-spectrum - -lactamasesla

9、ctamases, , ESBLsESBLs产产ESBLsESBLs菌大问题菌大问题l中国产中国产ESBLsESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻l2008 56.2% , 43.6%2008 56.2% , 43.6%l导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类 AmpCAmpC 酶酶 特点特点l往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产产生，并有可能选择出持续高产AmpCAmpC - -内酰胺酶的突内酰胺酶的突变株变株l能水解第能水解第三代头孢三

10、代头孢菌素。碳青霉烯对菌素。碳青霉烯对AmpCAmpC酶高度酶高度稳定稳定，但是潜在的但是潜在的AmpCAmpC酶诱导剂，故没有选择去阻遏突变株的酶诱导剂，故没有选择去阻遏突变株的作用作用l所有所有-内酰胺酶抑制剂均不能内酰胺酶抑制剂均不能抑制抑制AmpCAmpC酶，相反，克酶，相反，克拉维酸是强诱导剂拉维酸是强诱导剂l目前大约目前大约30%50%30%50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产等高产AmpCAmpC酶酶产产AmpCAmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重酶耐药菌引发的临床后果更严重产产AmpCAmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的酶

11、肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2 2倍倍死亡率死亡率% %15%32%P=0.03非耐药菌非耐药菌产产AmpCAmpC酶耐药菌酶耐药菌Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590产产 ESBL 与与 AmpC 的差别的差别 ESBL AmpC 耐药谱耐药谱 多重多重多重多重 对对三三代头孢代头孢 多耐药多耐药耐药耐药 头孢吡肟头孢吡肟 多多敏感敏感敏感敏感 哌酮哌酮/ /舒巴坦舒巴坦大多大多敏感敏感耐药耐药 头霉菌素头霉菌素 敏感敏感耐药耐药 碳青霉烯类碳青霉烯类 敏感敏感敏感敏感碳青霉烯类酶碳青霉烯类酶 ( (金属金属 -

12、 -内酰胺酶内酰胺酶) ) 能够能够水解碳青霉烯类水解碳青霉烯类的酶类，主要见于拟的酶类，主要见于拟杆菌、假单胞菌属、黄杆菌、军团菌等，产杆菌、假单胞菌属、黄杆菌、军团菌等，产金属酶细菌金属酶细菌对青霉素类、头孢菌素类、碳青对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、常见的霉烯类、常见的 - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂广泛耐药，广泛耐药，是目前抗菌化疗中尚未突破的难点。是目前抗菌化疗中尚未突破的难点。PRSP PRSP MRSAMRSA（E E） VREVRE VRSA VRSA ESBLsESBLs( (超广谱超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶) ) AmpCAmpC 酶酶( (高产头孢菌素酶高产头

13、孢菌素酶) ) 金属酶金属酶 9090年代后面临的耐药菌年代后面临的耐药菌耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌 多重耐药多重耐药G-G-杆菌杆菌第三代头孢耐药第三代头孢耐药第三代头孢耐药第三代头孢耐药G-G-杆菌杆菌 耐碳青酶烯类部分耐碳青酶烯类部分G G- -杆菌杆菌 常用的抗菌药物常用的抗菌药物一、一、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内内酰胺环酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌抗菌活

14、性强、毒副反应少、临床疗效好活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的中新药不少，但细菌的耐药性耐药性的问题也日益严重。的问题也日益严重。 1 1青霉素类青霉素类天然青霉素天然青霉素青霉素青霉素的特点：的特点：窄谱：窄谱：不耐酸、不耐酸、不耐不耐-内酰胺酶内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药；表皮葡萄球菌对其普遍耐药；变态反应反生率高，变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；用药前必须作过敏原皮试； 青霉素可肌注或静脉给药青霉素可肌注或静

15、脉给药耐酸青霉素类耐酸青霉素类青霉素青霉素V V（苯氧甲青霉素）（苯氧甲青霉素）耐酸耐酸，口服吸收好口服吸收好；抗菌谱、抗菌活性与青霉素抗菌谱、抗菌活性与青霉素G G相同；相同；不耐酶，不耐酶，易被青霉素酶水解；易被青霉素酶水解；不宜用于严重感染，用于不宜用于严重感染，用于G G+ +菌轻度感染或预防。菌轻度感染或预防。 耐酶青霉素类耐酶青霉素类 苯唑西林，氯唑西林，双氯西林和氟氯西林等苯唑西林，氯唑西林，双氯西林和氟氯西林等耐酶耐酶，对耐药金葡菌有效，对耐药金葡菌有效耐酸耐酸（除甲氧西林外），可口服，胃肠吸收好（除甲氧西林外），可口服，胃肠吸收好抗菌谱与青霉素抗菌谱与青霉素G G相似，抗菌活

16、性低。相似，抗菌活性低。主要用于主要用于耐青霉素耐青霉素G G的金葡菌所致严重感染。的金葡菌所致严重感染。耐酶青霉素类药物间比较耐酶青霉素类药物间比较苯唑苯唑( (OxacillinOxacillin, P12), P12)氯唑氯唑( (CloxacillinCloxacillin) )氟氯氟氯( (FlucloxacilFlucloxacillinlin) )双氯唑双氯唑( (DicloxacillinDicloxacillin) )抗菌活性抗菌活性1 11:1.51:1.51:1.81:1.81:21:2半衰期半衰期(hr)(hr)1 11.51.51.81.82 2蛋白结合率蛋白结合率(

17、%)(%)9393949495959797血浓度血浓度(mg/l)(mg/l)16.716.7181818182323组织浓度较高组织浓度较高者者体液体液( (除外腹水、除外腹水、痰、胎盘痰、胎盘) )胸水、骨、胸水、骨、关节、胎关节、胎盘、乳汁盘、乳汁均衡均衡骨、关节、胎骨、关节、胎盘盘广谱青霉素类广谱青霉素类 -广谱氨基青霉素广谱氨基青霉素氨苄西林（氨苄西林（ampicillinampicillin，氨苄青霉素），氨苄青霉素）阿莫西林（阿莫西林（amoxycillinamoxycillin，羟氨苄青霉素），羟氨苄青霉素）特点特点 1.1.广谱广谱，对，对G+G+和和G-G-菌均有杀菌作用菌

18、均有杀菌作用; ;但对但对铜绿铜绿 假单胞菌无效。假单胞菌无效。 2.2.耐酸耐酸，可口服，可口服 3.3.不耐酶不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌无效，对耐药金黄色葡萄球菌无效 羧苄西林羧苄西林( (carbenicillincarbenicillin) )，哌拉西林，哌拉西林( (piperacillinpiperacillin) )阿洛西林阿洛西林( (azlocillinazlocillin) )、芙布西林、芙布西林( (furbenicillinfurbenicillin) )特点：特点：e广谱，广谱，对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有效有效e不耐酸不耐酸，不能口服。，不能口服。e不耐酶不耐酶

19、e用于铜绿假单胞菌全身感染，变形杆菌，大肠杆菌、用于铜绿假单胞菌全身感染，变形杆菌，大肠杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属感染，与庆大霉素配伍，有协同沙雷菌属、肠杆菌属感染，与庆大霉素配伍，有协同作用，但不能混合静脉注射作用，但不能混合静脉注射广谱青霉素类广谱青霉素类 -广谱羧基和酰脲类青霉素广谱羧基和酰脲类青霉素抗抗G-G-杆菌的青霉素类杆菌的青霉素类匹美西林，美西林，替莫西林匹美西林，美西林，替莫西林特点：特点：对对G-G-杆菌作用强杆菌作用强，但，但对铜绿假单胞菌无效对铜绿假单胞菌无效，对，对G+G+菌作用弱。菌作用弱。用于大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等敏感菌用于大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等

20、敏感菌所致泌尿道感染等所致泌尿道感染等表表 临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性病病原原菌菌氨氨苄西林西林青霉青霉素素G美西美西林林苯苯唑西林西林青霉青霉素素V哌拉拉西林西林替莫替莫西林西林替卡替卡西林西林G+球球菌菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌a+化化脓性性链球菌球菌+肺炎肺炎链球菌球菌+粪肠球菌球菌+G-细菌菌大大肠埃希菌埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属杆菌属+粘粘质沙雷氏菌沙雷氏菌+铜绿假假单胞菌胞菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌+脆弱脆弱类杆菌杆菌+2 2头孢菌素类头孢菌素类 头孢菌素类（头孢菌素类（CephalisporinsCephali

21、sporins）与青霉素类）与青霉素类相比，具有抗菌相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少较少（与青霉素约有（与青霉素约有10%10%的交叉过敏反应）等特的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异对不同细菌其抗菌活性均有差异 。头孢菌素的分代及其抗菌活性比较头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代分代临床常用品种床常用品种抗菌活性抗菌活性对-内内酰胺胺酶酶的的稳定性定性G+菌菌G菌菌第一代第一

22、代头孢噻吩、吩、头孢噻啶、头孢唑林、林、头孢拉定、拉定、头孢硫硫脒+ +耐耐青霉素酶青霉素酶第二代第二代头孢呋辛、辛、头孢孟多、孟多、头孢替安、替安、头孢尼西、尼西、头孢雷特雷特+耐耐青霉素酶青霉素酶+ +头孢菌素酶头孢菌素酶（除外（除外孟多、孟多、替安、哌酮替安、哌酮）第三代第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、曲松、头孢地地嗪、头孢他他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、匹胺、头孢甲甲肟、头孢磺磺啶、头孢咪咪唑+ +第四代第四代头孢匹匹罗、头孢吡吡肟、头孢克定克定+AMPcAMPc酶酶+ +部分部分ESBLsESBLs 各代头孢菌素作用比较各代头孢菌素作用比较1 1、对革兰氏阳性菌、对革兰氏阳性菌: :

23、第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代2 2、对革兰氏阴性菌：第四代、对革兰氏阴性菌：第四代第三代第三代第二代第二代第一代第一代3 3、厌氧菌：第四代、厌氧菌：第四代第三代第三代第二代第二代4 4、铜绿假单胞菌：第四代、铜绿假单胞菌：第四代第三代第三代5 5、对、对 - -内酰胺酶的稳定性：内酰胺酶的稳定性： 第四代第四代第三代第三代第二代第二代第一代第一代6 6、肾毒性：第一代、肾毒性：第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代表表 各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌病原菌第一代第一代药第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢氨氨苄头孢唑林林头孢克克罗头孢呋新新

24、头孢西丁西丁头孢他定他定头孢噻肟头孢吡吡肟金葡萄金葡萄+ + +化化脓链球菌球菌+ +肺炎肺炎链球菌球菌+ + + +粪肠球菌球菌大大肠埃希菌埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属杆菌属+ +粘粘质沙雷氏菌沙雷氏菌+ +流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+ + + + + +淋球菌淋球菌+ + +不不动杆菌属杆菌属+ +- -+ +铜绿假假单胞菌胞菌+- -+嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌+ +- -+ +类杆菌杆菌+- -+ +第三代头孢类代表药物第三代头孢类代表药物肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟噻肟+ +耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢哌酮哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向曲松曲松+ + +耐耐肝胆肝胆半

25、衰期长半衰期长入入CSFCSF多多他定他定+耐耐肾肾免疫缺陷免疫缺陷者感染者感染 1 1 1 1、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度；头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度； 2 2 2 2、头孢哌酮与酒精作用：头孢哌酮与酒精作用：双硫醒反应双硫醒反应醉酒、休克；醉酒、休克； 3 3 3 3、头孢地嗪头孢地嗪具免疫反应调节作用，血药浓度高，组织分布广；具免疫反应调节作用，血药浓度高，组织分布广；3 3、碳青霉烯类、碳青霉烯类亚胺培南（亚胺培南（ImipenemImipenem）、）、美洛培南（美洛培南（MeropenemMeropenem）帕尼培南（帕尼培南（PanipenemPanipene

26、m），），广谱、强效、耐酶、抑酶。广谱、强效、耐酶、抑酶。包括产包括产ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶菌酶菌株株有抗菌作用。有抗菌作用。对产金属酶的细菌如嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球对产金属酶的细菌如嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌无效菌和黄杆菌无效适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染。适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染。碳青霉烯类缺点碳青霉烯类缺点亚胺培南可被肾去氢肽酶亚胺培南可被肾去氢肽酶-所水解灭活，故应所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。洛培南可单独应用于临床。中枢毒性反应中枢毒性反应

27、 可发生头痛、惊厥等。可发生头痛、惊厥等。有一定的有一定的肾毒性肾毒性较较易引起二重感染易引起二重感染。碳青霉烯类药物比较碳青霉烯类药物比较 亚胺培南亚胺培南美洛培南美洛培南帕尼培南帕尼培南肾脱脱氢肽酶酶不不稳定定稳定定稳定定联合用合用药加抑加抑酶酶剂西司他丁西司他丁无无须用用为减减轻肾小管毒性配合使用小管毒性配合使用倍他米隆倍他米隆（betamipron）抗抗G+菌菌+抗抗肠杆菌科杆菌科+抗抗铜绿假假单胞胞菌菌+抗抗厌氧菌氧菌+肾毒、神毒、神经毒毒+酶酶诱导强强弱弱4 4、头霉素类、头霉素类 有头孢美唑（有头孢美唑（cefmetazolecefmetazole）、）、头孢西丁头孢西丁（cef

28、oxitincefoxitin）和头孢替坦（和头孢替坦（cefotetancefotetan）等。等。 抗菌谱抗菌谱: :二代头孢抗厌氧菌二代头孢抗厌氧菌 对多数对多数-内酰胺酶非常稳定；对内酰胺酶非常稳定；对ESBLsESBLs也较也较稳定，对稳定，对AmpCAmpC酶不酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产的混合感染。也可作为产ESBLsESBLs菌株感染的选用药菌株感染的选用药。5 5、氧头孢烯类、氧头孢烯类氧头孢烯类主要有拉氧头孢（氧头孢烯类主要有拉氧头孢（latamoxeflatamoxef）和氟氧头）和氟氧头孢（孢（flomoxefflomo

29、xef）。）。 抗菌谱抗菌谱: :三代头孢抗厌氧菌三代头孢抗厌氧菌对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定；血药浓度高血药浓度高而持久，可透入脑脊液。而持久，可透入脑脊液。可引起可引起凝血酶原缺少和出血凝血酶原缺少和出血，严重者可造成患者死，严重者可造成患者死亡，经控制剂量和加用亡，经控制剂量和加用vitkvitk后，此反应可减少。后，此反应可减少。6 6、单环菌素类（单环、单环菌素类（单环-内酰胺类）内酰胺类）氨曲南（氨曲南（AztreonanAztreonan, , AzactamAzactam）对对肠杆菌科和铜绿假单胞菌肠杆菌科和铜绿假单胞菌有很强的抗菌活性；有很强的抗菌活性；对多种对多种-内酰胺

30、酶稳定；内酰胺酶稳定；由于化学结构不同与其他由于化学结构不同与其他-内酰胺类抗生素无交内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。叉过敏反应。-内酰胺酶抑制剂与内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素含酶抑制剂的复合抗生素-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂： 克拉维酸（克拉维酸（clavulanicclavulanic acid acid）、）、 舒巴坦（舒巴坦（sulbactamsulbactam）和）和 他（三）唑巴坦（他（三）唑巴坦（tazobactamtazobactam）。）。 该类药本身该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性没有或仅有较弱的抗菌活性，但能抑制，但能抑制 内酰胺酶，从而保护内酰胺酶，从而保

31、护 内酰胺类抗生素的活性。内酰胺类抗生素的活性。 舒舒巴坦巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸抑酶作用抑酶作用 入入CSFCSF 国产国产 内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂酶抑制剂复合剂要求酶抑制剂复合剂要求1.1.青霉素或头孢菌素对酶不稳定青霉素或头孢菌素对酶不稳定2.2.酶抑制剂与配对青霉素或头孢菌素的药代酶抑制剂与配对青霉素或头孢菌素的药代参数相近参数相近3.3.配对比例最适配对比例最适 优力新优力新 力力百汀百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特特治星治星肠杆菌科肠杆菌科 + + + + +绿绿脓、沙脓、沙雷雷 + + + +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食

32、嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌 + +中枢感染中枢感染 + +氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦常用的常用的酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂适应证酶抑制剂复合剂适应证1.1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产包括部分产ESBLSESBLS菌株、菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。免疫缺陷者感染。2.2.混合感染混合感染：G+G+与与G G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染括腹腔、盆腔

33、、口腔感染3.3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染-内酰胺类抗菌药的不良反应及注意事项：内酰胺类抗菌药的不良反应及注意事项：v变态反应变态反应，青霉素可发生致死性的过敏性休克；，青霉素可发生致死性的过敏性休克；v中枢中枢毒性毒性 碳青霉烯类、青霉素和头孢类多见；碳青霉烯类、青霉素和头孢类多见；v肾毒性肾毒性，碳青霉烯类、一代头孢类多见；，碳青霉烯类、一代头孢类多见；v二重感染二重感染；v消化道消化道反应反应 口服制剂更常见；口服制剂更常见；v血液学

34、血液学反应反应 头孢哌酮等有出血倾向，偶见血细胞头孢哌酮等有出血倾向，偶见血细胞减少等；减少等；v肝毒性肝毒性等等第一代第一代(60 (60 年代年代) )：萘啶酸，已被淘汰。：萘啶酸，已被淘汰。第二代第二代(70 (70 年代年代) )：吡哌酸吡哌酸等。吡哌酸对等。吡哌酸对G-G-菌有效，口菌有效，口服后尿中浓度高，用于尿道或肠道感染。服后尿中浓度高，用于尿道或肠道感染。第三代第三代(80 (80 年代年代) )：氟喹诺酮类氟喹诺酮类。二、喹诺酮类二、喹诺酮类环丙沙星环丙沙星 (ciprofloxacin)(ciprofloxacin)氧氟沙星氧氟沙星 ( (ofloxacinofloxac

35、in) )氟罗沙星氟罗沙星 ( (fleroxacinfleroxacin) ) 诺氟沙星诺氟沙星 ( (norfloxacinnorfloxacin) ) 托氟沙星托氟沙星 ( (tosufloxacintosufloxacin) ) 司氟沙星司氟沙星 ( (sparfloxacinsparfloxacin) )格帕沙星格帕沙星 ( (grepafloxacingrepafloxacin) ) 左氧氟沙星左氧氟沙星 ( (levofloxacinlevofloxacin) )氟喹诺酮类特点氟喹诺酮类特点抗菌谱广抗菌谱广：除对：除对G G- -杆菌有强大作用外，尚对部分杆菌有强大作用外，尚对部

36、分G G+ +菌、菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。属杀菌剂。体内分布广体内分布广：其能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度：其能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。多数药物既能口服，又能静脉注射。多数药物既能口服，又能静脉注射。血浆消除半减期较长，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅血浆消除半减期较长，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药需给药1 12 2次，使用方便。次，使用方便。 氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较 细菌细菌环

37、丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星诺氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星依诺沙依诺沙星星肠杆菌科杆菌科细菌菌1）33333沙沙门氏菌氏菌/沙雷氏菌沙雷氏菌33333流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33333铜绿假假单胞菌胞菌32222金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MSSA)22111链球菌球菌(A族族/肺炎肺炎链球菌球菌) 11000与茶碱的互相作用与茶碱的互相作用3）+1）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌2）0无抗菌活性，无抗菌活性，1抗菌活性弱；抗菌活性弱；2抗菌活性中等；抗菌活性中等；3抗菌活性强抗菌活性强3

38、）作用微弱，作用微弱，+有作用，有作用，+有强作用有强作用喹诺酮喹诺酮: : 安全性与耐受性安全性与耐受性皮肤皮肤: : 光毒光毒, , 潮红潮红 ( (LOM, SPX)LOM, SPX)跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ /跟腱撕裂跟腱撕裂 ( (all)all)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J

39、Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS: CNS: 眩晕眩晕 ( (TVA 11%, GAT 3%),TVA 11%, GAT 3%),失眠失眠 ( (OFX),OFX),中风中风 ( (LOM),LOM),头痛头痛 ( (GAT 4%)GAT 4%)Heart: QTHeart: QT间期延长间期延长 ( (SPX, GRX)SPX, GRX)胃肠道：胃肠道： 恶心恶心 ( (GAT 8%, GAT 8%, LVX 1.3%), LVX 1.3%), 腹泻腹泻 ( (GAT 4%)GAT 4%)用药注意事项用药注意事项不宜用于不宜用于孕妇、哺乳期孕

40、妇、哺乳期妇女。妇女。不宜常规用于不宜常规用于1616岁以下小儿岁以下小儿各种感染。各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史癫痫史者。者。避免与避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药（华法令）等药同用。同用。不宜与不宜与H H2 2受体阻滞剂同用。受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用。不宜与制酸剂同用。 喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较 适应症适应症适应症适应症 轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重感染 中、重度感染中、重度感染中、重度感染中、重度感染耐药性耐药性耐药性

41、耐药性 较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿 不易不易不易不易( ( ( (铜绿除外铜绿除外铜绿除外铜绿除外) ) ) )血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度 10mg/L 10mg/L 10mg/L 10mg/L 数数数数10-100mg/L10-100mg/L10-100mg/L10-100mg/L以上以上以上以上抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应 有有有有 对对对对G-G-G-G-无无无无细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌 易进入易进入易进入易进入 不易不易不易不易前列腺前列腺前列腺前列腺 易进易进易进易进 不易不易不易不易炎性炎性炎性炎性CSF CS

42、F CSF CSF 进入少进入少进入少进入少 达有效水平达有效水平达有效水平达有效水平禁忌禁忌禁忌禁忌 儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病 无无无无给药方式给药方式给药方式给药方式 浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖 时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖喹诺酮喹诺酮第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素三、大环内酯类三、大环内酯类 大环内酯类抗生素是一类具有大环内酯类抗生素是一类具有12121616碳内酯环共碳内酯环共同代学结构的抗菌药。该类药物作用于细菌同代学结构的抗菌药。该类药物作用于细菌50S50S核糖体核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和亚单位，通过阻断转肽作

43、用和mRNAmRNA位移而抑制细菌蛋位移而抑制细菌蛋白质的合成，为白质的合成，为快速抑菌剂快速抑菌剂。天然品种是一类难溶于。天然品种是一类难溶于水的硷性药物。水的硷性药物。 本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点：氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点： 口服吸收完全，不受胃酸影响；口服吸收完全，不受胃酸影响； 血药及组织浓度增高血药及组织浓度增高； 半衰期长；半衰期长； 主要抗主要抗G+G+菌加强菌加强，也对支原体、衣原体、非，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；结核分枝杆菌和弓形体等作用增强； 副

44、作用小。副作用小。新大环内酯类药物比较新大环内酯类药物比较大环内酯类抗生素特点大环内酯类抗生素特点天然品种天然品种半合成衍化物半合成衍化物抗菌谱抗菌谱G G+ +球菌、军团菌、弯曲杆菌、衣球菌、军团菌、弯曲杆菌、衣原体、支原体、部分厌原体、支原体、部分厌O O2 2菌菌保留天然品种抗菌谱，保留天然品种抗菌谱，使抗菌活性增强使抗菌活性增强酸碱度酸碱度对胃酸不稳定，对胃酸不稳定，PHPH4 4时抗菌活时抗菌活性降低性降低对胃酸稳定，不易被胃对胃酸稳定，不易被胃酸破坏酸破坏组织浓度与血浓组织浓度与血浓度度组织浓度高，血浓度低组织浓度高，血浓度低同左，血浓度比天然品同左，血浓度比天然品种高种高细胞内外

45、浓度比细胞内外浓度比6.66.616167979半衰期半衰期短短半衰期长（除罗他霉素半衰期长（除罗他霉素外）外）不良反应不良反应常见常见少见、轻少见、轻抗生素后效应抗生素后效应短短长长 四、林可霉素（四、林可霉素（LincomycinLincomycin） 和克林霉素（和克林霉素（ClindamycinClindamycin） 作用机制同作用机制同红霉素红霉素。后者作用比前者强。后者作用比前者强4 48 8倍。二药倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆球菌和草绿色链球菌均具抗

46、菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。及大多数放线菌也对之敏感。 两药在骨组织中浓度高两药在骨组织中浓度高,金葡菌引起的骨髓炎为首选药金葡菌引起的骨髓炎为首选药五、氨基糖苷类药物五、氨基糖苷类药物l来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。核糖霉素等。l来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。l半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西

47、索米星的衍生物）（西索米星的衍生物）作用特点作用特点l水溶性好、性质稳定，属水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂静止期杀菌剂l需氧需氧G-G-杆菌杆菌有良好抗菌作用。有良好抗菌作用。l作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。l同类药物间有交叉耐药性。同类药物间有交叉耐药性。l蛋白结合率低。蛋白结合率低。l口服吸收差，肌注吸收好口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄。，大部分以原形由肾脏排泄。l主要不良反应为主要不良反应为肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用和肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用和过敏反应。过敏反应。l药物胞内浓度低，但有后效作用，属药物胞内浓度

48、低，但有后效作用，属剂量依赖型药物剂量依赖型药物。每日。每日给药给药1 12 2次即可。次即可。氨基苷类药物的毒性比较氨基苷类药物的毒性比较 (1)亚临床耳毒性发生率约亚临床耳毒性发生率约1020%。(2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。奈替米星的毒性低，尚无临床资料。注意事项注意事项l监测耳肾毒性监测耳肾毒性l肾功能减退者避免用肾功能减退者避免用, ,有指征应用时减量用药有指征应用时减量用药, ,有有条件者进行血药浓度监恻条件者进行血药浓度监恻l新

49、生儿、婴幼儿、老年人尽量避免新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，应用，应用，应用，必需使必需使必需使必需使用者用者用者用者需需进行血药浓度监恻进行血药浓度监恻l l妊娠期避免用妊娠期避免用妊娠期避免用妊娠期避免用l l避免与肾毒性药物合用避免与肾毒性药物合用避免与肾毒性药物合用避免与肾毒性药物合用 六、肽类抗生素六、肽类抗生素万古霉素（万古霉素（VancomycinVancomycin）去甲万古霉素（去甲万古霉素（NorvancomycinNorvancomycin）对各种对各种革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用，MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球菌及耐

50、青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。肠球菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（VREVRE），），国外有耐万古霉素金葡菌（国外有耐万古霉素金葡菌（VRSAVRSA）报导。报导。口服不易吸收口服不易吸收组织体液分布好组织体液分布好，能进入胎儿体内，不易，能进入胎儿体内，不易CSFCSF中。中。毒性反应大毒性反应大，耳毒性、肾毒性、红人综合征等。，耳毒性、肾毒性、红人综合征等。七、四环素类药物七、四环素类药物 四环素（四环素（TetacyclineTetacycline）、）、多西环素（多西环素（Do

51、xycyolineDoxycyoline）、）、米诺环素米诺环素（MinocyclineMinocycline）、）、甘氨四环素（甘氨四环素（GlycylcyclineGlycylcycline）。）。l属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌作用。属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌作用。l抗菌谱极广抗菌谱极广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次体、支原体、立克次体、支原体、衣原体、衣原体、非典型分枝杆菌、非典型分枝杆菌、螺旋体螺旋体均有作用，均有作用，l四环素不良反应除有肝、肾毒性外，可影响胎儿、早产儿、新生儿四环素不良反应除有肝、肾毒性外，可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骨

52、骼和牙齿发育骼和牙齿发育；可引起；可引起二重感染二重感染。l各品种中以各品种中以米诺环素最强米诺环素最强，多西环素次之，四环素最差。米诺环素可，多西环素次之，四环素最差。米诺环素可引起引起前庭功能紊乱前庭功能紊乱。多西环素毒性较低，常用于门诊一般性感染。多西环素毒性较低，常用于门诊一般性感染。l由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、布鲁菌病、用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。衣原体感染、立克次体病的首选药。八、氯霉素（八、氯霉素（ChloramphenicolChloramphenicol） 属快效抑菌剂，由于其对属快效抑菌

53、剂，由于其对造血系统有肯定抑制造血系统有肯定抑制作用，作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。因其前房浓度较高，常用于眼科局染的第二线药物。因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。部给药。抗菌药物的抗菌药物的滥用问题滥用问题 中国是世界上中国是世界上滥用抗菌药物滥用抗菌药物最为严重的国家之一，最为严重的国家之一，抗菌药是国内耗量最大的药物抗菌药是国内耗量最大的药物：l我国抗菌药物用量：占药品总量我国抗菌药物用量：占药品总量3535l医院抗菌药物金额：占总药品额医院抗菌药物金额：占总药品额1/31/3以上以上l排序：前排序：

54、前1515位中抗菌药物占位中抗菌药物占10101111种种 l抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的24%24%以上以上 ，比例最大。，比例最大。l住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，而种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占根据药敏实验而选择的只占1414 。20032003年度上海与国际药品销售比较年度上海与国际药品销售比较l抗菌药物所占全部药物份额抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的上海：超过总量的1/41/4（25.3825.38） 其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素近一半。以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占

55、多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 2 l销售额前销售额前1010位药物位药物 上海：有上海：有4 4种抗生素（多头孢类抗生素）种抗生素（多头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药世界：没有抗菌药 “抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的新回到上个世纪

56、没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！人类将进入感染性疾病我们将无药可用！人类将进入“抗生抗生素后时代素后时代”。耐药性耐药性Result of antibiotic abuse滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8 8万人万人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。滥用误区滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用2-32-3种种口服抗菌药物可

57、达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射 细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不同地区有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不同地区有所差异。我国也存在细菌耐药问题，并且在一定有所差异。我国也存在细菌耐药问题，并且在一定程度上还比较严峻，需要政府、专业人员、全体公程度上还比较严峻，需要政府、专业人员、全体公民共同努力加以遏止。民共同努力加以遏止。 国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象床抗菌药物不合理应用现象v 抗菌药物限售令抗菌药物

58、限售令 （20042004年年7 7月月 ）v 2004.8.192004.8.19出台抗菌药物临床应用指导原则出台抗菌药物临床应用指导原则 （2004.10.92004.10.9发布）发布）v 20082008年年 卫生部卫生部 4848号文：卫生部办公厅关于进一号文：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知步加强抗菌药物临床应用管理的通知 v 20092009年年 卫生部卫生部 3838号文：关于抗菌药物临床应用号文：关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知管理有关问题的通知控制细菌耐药性的措施控制细菌耐药性的措施合理选用抗菌药合理选用抗菌药 足够的剂量和疗程足够的剂量和疗程必要

59、时联合用药必要时联合用药 有计划的轮换供药有计划的轮换供药开发新的抗菌药（新抗菌药的研发远不及耐开发新的抗菌药（新抗菌药的研发远不及耐药产生的速度，药产生的速度，10:210:2）抗菌药物抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则 强调抗菌药物的应用指征强调抗菌药物的应用指征 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物特

60、点制订强调综合治疗，提高机体抵抗力强调综合治疗，提高机体抵抗力 强调个体化用药强调个体化用药一、强调抗菌药物的应用指征一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：次要指征：由部分真菌、结核杆菌、由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！主要指征主要指征：细菌性感染细菌性感染二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用

61、抗菌药物感试验结果选用抗菌药物有条件的医院，有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根抗菌药物品种的选用原则上应根据据病原菌种类及药敏结果病原菌种类及药敏结果而定。而定。无条件者及危重患者无条件者及危重患者可先给予可先给予抗菌药物经验治疗抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药特点选择用药药效学药效学：抗菌作用抗菌作用独特独特，对患者安全，对患者安全，最好还能最好还能增强增强机体免疫能力机体免疫能力药动学药动学：在感染

62、部位药物浓度足够在感染部位药物浓度足够高高“理想理想”品种品种PK/PDPK/PD 指导合理用药和防止耐药的新理论指导合理用药和防止耐药的新理论方案方案时间时间浓度浓度组织组织体液体液感染感染部位部位毒理毒理抗菌抗菌作用作用A A U药动学药动学药效学药效学 根据药动学特点选择抗菌药（根据药动学特点选择抗菌药（PKPK）根据药物吸收的程度和速率选药根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药口服易吸收的抗菌药 严重的感染：严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。注时各种因素对其吸收的影响。 根据药物的

63、分布特点选药根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择的感染应选择相应部位药物浓度高相应部位药物浓度高的抗菌药。的抗菌药。 脑膜炎脑膜炎 青霉素青霉素G G、SDSD、第三代头孢第三代头孢 骨骨 克林、林可克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺前列腺 氟喹诺酮氟喹诺酮、红、红、SMZSMZ、TMPTMP、四、四 胆汁胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类

64、（不用）根据药物的排泄特点选药根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物主要以原形从肾排泄的药物。如青如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；血药浓度高数十倍以上；胆道感染胆道感染：胆汁浓度较高的药物胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。的数倍以上。根据药效学特点选择抗菌药根据药效学特点选择抗菌药- - PDPD抗菌活性抗菌活性主要参数：主要参数： 最低抑菌浓度最低抑菌浓度（MICs;

65、MinimalMICs;Minimal Inhibitory Inhibitory concentrations)concentrations)最低杀菌浓度最低杀菌浓度（MBCs;MinimalMBCs;Minimal Bactericidal Bactericidal Concentrations)Concentrations) 优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性N抗生素后效应抗生素后效应 ( (post antibiotic effect ， PAE )PAE )：系指细菌系指细菌与抗菌药与抗菌药短暂接触短暂接触，当药物浓度下降到，当药物浓度下降到

66、低于最低抑菌浓度低于最低抑菌浓度（MICMIC）或消除后）或消除后，细菌的生长仍受到，细菌的生长仍受到持续抑制的效应持续抑制的效应。 PAEPAE成为设计给药方案新的参考依据之一成为设计给药方案新的参考依据之一 根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类：根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类：MICMIC、MBCMBC的的缺点（缺憾）：缺点（缺憾）： 不能不能说明杀菌活性的说明杀菌活性的持续时间持续时间，也也不能不能提供是否有提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制作用抗生素接触后产生的持续抑制作用类：类： “浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型”抗生素抗生素抗生素抗生素代表药：代表

67、药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B B等等。定义：定义：定义：定义：杀菌作用取决于杀菌作用取决于峰浓度峰浓度( (CmaxCmax) )，与作用时间关系不密与作用时间关系不密切。切。当当当当CmaxCmax/MIC /MIC 8 8 8 810101010或或或或AUC/MIC12AUC/MIC12AUC/MIC12AUC/MIC125时，达到最大的杀菌时，达到最大的杀菌时，达到最大的杀菌时，达到最大的杀菌效应。效应。效应。效应。特点：特点：特点：特点：有首次接触效应有首次接触效应有首次接触效应有首次接触效应(first exposure effect)(fir

68、st exposure effect)(first exposure effect)(first exposure effect) 有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应用药方案：用药方案：通过提高通过提高CmaxCmax来提高疗效来提高疗效。给药间隔时间也逐渐给药间隔时间也逐渐给药间隔时间也逐渐给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血监测血药浓度药浓度，保证其，保证其，保证其，保证其安

69、全性安全性类：类： PAEPAE无或短的无或短的“时间依赖型时间依赖型时间依赖型时间依赖型”抗生素抗生素抗生素抗生素代表药：代表药：大部分大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类类等。等。定义定义定义定义：杀菌作用杀菌作用杀菌作用杀菌作用取决于取决于取决于取决于其抗菌作用有效血药浓度，其抗菌作用有效血药浓度，与细菌接与细菌接触时间密切相关，触时间密切相关，而与而与CmaxCmax关系较小。当关系较小。当4MIC4MIC时，时，MICMIC和和PAEPAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度. . . .特点：无首

70、次接触效应特点：无首次接触效应特点：无首次接触效应特点：无首次接触效应，并具极短的，并具极短的PAEPAE者。者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过稳定的超过MICMIC的血药浓度（的血药浓度（TMICTMICTMICTMIC至少在至少在至少在至少在4040404050505050时时时时，才可能提供，才可能提供，才可能提供，才可能提供最优化的疗效最优化的疗效最优化的疗效最优化的疗效和产生和产生和产生和产生最低细菌耐药性最低细菌耐药性最低细菌耐药性最低细菌耐药性）药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素

71、时间依赖型的抗生素lTMIC：血药浓度超过MIC的维持时间lTMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC% =TMIC% =TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90类类： PAEPAE长的长的“时间依赖型时间依赖型时间依赖型时间依赖型”抗生素抗生素抗生素抗生素代表药：代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药类抗真菌药等等定义：同定义：同IIII类类，此类药物其抗菌作用此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相与同细菌接触时间密切相关关，而与，而与CmaxCmax关系较小关系较小特点

72、特点：此类药物此类药物无无无无首次接触效应首次接触效应，又有较强的，又有较强的PAEPAE用药方案：用药方案：关键是关键是关键是关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间延长和维持药物的有效血药浓度的时间延长和维持药物的有效血药浓度的时间延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不而不而不而不是是是是CmaxCmax( ( ( (T T T T超过超过超过超过MICMICMICMIC的时间药物的的时间药物的的时间药物的的时间药物的PAEPAEPAEPAE时间时间时间时间) ) ) )防突变浓度（防突变浓度（Mutant Prevention Mutant Prevention Concentratio

73、nConcentration； MPCMPC新概念新概念) )现行以现行以MICMIC为根据的抗菌治疗立足于为根据的抗菌治疗立足于“消除感消除感染染”，为防止突变株出现和进而被选择形成耐，为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，在新氟喹诺酮类药物以及在金葡菌、药菌群，在新氟喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中提出肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中提出“防突变防突变浓度浓度”（Mutant Prevention ConcentrationMutant Prevention Concentration；MPCMPC）的新概念的新概念Mutant Selection WindowMPC

74、MICSerum or tissue drug concentration MPC 疗效佳，无突变疗效佳，无突变MSW 疗效可，易突变疗效可，易突变 MIC 无效，亦无突变无效，亦无突变Time post-administrationMPCMPC和突变选择窗和突变选择窗 药效学理论的延伸药效学理论的延伸 对临床治疗和防止耐药以及新药开发具有重对临床治疗和防止耐药以及新药开发具有重要意义要意义 目前尚在体外试验和理论探索阶段，需要在目前尚在体外试验和理论探索阶段，需要在活体和临床病人中进一步证实活体和临床病人中进一步证实四、制定抗菌药物的科学治疗方案四、制定抗菌药物的科学治疗方案 -应综合患者病

75、情、病原菌种类及抗菌药物应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订科学的抗菌药物治疗方案，包括病理情况制订科学的抗菌药物治疗方案，包括l抗菌药物的选用剂量抗菌药物的选用剂量l给药次数给药次数l给药途径给药途径l疗程疗程l联合用药联合用药给药剂量给药剂量按各种抗菌药物的按各种抗菌药物的治疗剂量范围治疗剂量范围给药给药l较大剂量（治疗剂量范围高限）：较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染感染性心内膜炎等

76、）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）（如中枢神经系统感染等）l较小剂量（治疗剂量范围低限）：较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给药途径给药途径l轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。早转为口服给药。l抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染

77、部位不能达到有效浓度，菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反反易引起过敏反应或导致耐药菌产生应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。，因此局部应用只限于少数情况。给药次数给药次数l青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、内酰胺类、红霉素、克林霉素等克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。消除半衰期短者，应一日多次给药。l氟喹诺酮类、氨基糖苷类等氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次可一日给药一次( (重症重症感染者例外感染者例外) )。疗疗 程程抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异l一般感染宜用至一般感染宜用至体温正常、症状消退

78、体温正常、症状消退后后72729696小小时，特殊情况，妥善处理。时，特殊情况，妥善处理。l败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。底治愈，并防止复发。联合应用联合应用l联合用药的目的联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用

79、。但用。但不合理的联合不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确所以联合用药必须有明确的指征。的指征。(1)(1)联合用药的指征联合用药的指征病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。单一药物不能控制的严重混合感染单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。单一抗菌药不能有效控制的感染单一抗菌药不能有效

80、控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。抗菌药物不易渗入感染病灶部位时抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素如：青霉素 SD SD 治疗流行性脑脊髓膜炎治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素青霉素 克林霉素克林霉素/ /喹诺酮类治疗骨髓炎。喹诺酮类治疗骨髓炎。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗如治疗结核病常用链霉素异烟肼。结核病常用链霉素异烟肼。为了防止二重感染为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。疗，以减少二重感染的机会。

81、为了减少不良反应为了减少不良反应 如：两性霉素如：两性霉素B+B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。(2(2) )联合用药的注意事项联合用药的注意事项 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药联合用药仅适用于少数情况仅适用于少数情况，且一般二药联合，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合即可，无需三药或四药联合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合联合用药应有明确的针对性，防

82、止盲目的组合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为抗菌药物大致分为4 4大类大类：I I 类：类：繁殖期或速效杀菌剂，繁殖期或速效杀菌剂，如如-内酰胺类。内酰胺类。类：类：静止期或慢效杀菌剂静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类如氨基糖苷类类：类：速效抑菌剂速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉如四环素类、大环内酯类、氯霉素等素等类：类：慢效抑菌剂慢效抑菌剂，如磺胺类。如磺胺类。协同作用协同作用（青庆）（青庆） 类引起细胞壁缺损，有利于类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。细胞内作用于靶位。拮抗作用拮抗作用

83、（青红或青（青红或青+ +氯）氯） 类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。相加作用相加作用（青磺胺）（青磺胺）相加或增强作用相加或增强作用（庆红）（庆红） 毒性增加毒性增加（庆磺胺）（庆磺胺）相加作用相加作用（氯（氯SDSD） 注：注：1 1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。如氨基糖苷类药物之间。 2 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，、作用

84、机制（靶点）相似的药物不能合用，如如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（抗（50S50S亚基）亚基）耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用机体机体病原体病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力抗病能力体内过程体内过程防治作用与不良反应防治作用与不良反应五、强调综合治疗五、强调综合治疗提高机体抵抗力提高机体抵抗力综合治疗措施综合治疗措施注意饮食和休息；注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。治疗

85、原发病和局部病变等。六、强调个体化给药六、强调个体化给药l特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇儿童孕妇l特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全抗菌药物抗菌药物预防性应用的预防性应用的基本原则基本原则 一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药1 1、一种或两种特定病原菌一种或两种特定病原菌，有效；任何细菌，无效。，有效；任何细菌，无效。2 2、一段时间内发生的感染一段时间内发生的感染，有效；长期，无效。，有效；长期，无效。 3 3、原发疾病可治愈或缓解原发疾病可治愈或缓解，有效。不能治愈或缓解，尽，有效。不能治愈或缓解，尽量不用量不用 4 4

86、、不宜应用的：不宜应用的：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。激素等患者。 二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的：（一）外科手术预防用药目的：（一）外科手术预防用药目的：（一）外科手术预防用药目的： 预防切口感染预防切口感染预防切口感染预防切口感染 手术部位感染手术部位感染手术部位感染手术部位感染 全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染 （二）基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，（二）基本原则：根据手术野有否污染或污染

87、可能，（二）基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，（二）基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物决定是否预防用抗菌药物决定是否预防用抗菌药物决定是否预防用抗菌药物 1 1、清洁手术、清洁手术()()：人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通通常不使用抗菌药物常不使用抗菌药物 下列情况时可考虑预防用药：下列情况时可考虑预防用药： （1 1）手术范围大、时间长手术范围大、时间长、污染机会增加；、污染机会增加； （2 2）手术涉及重要脏

88、器手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3 3）异物植入手术异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；人工关节置换等； （4 4）高龄或免疫缺陷者高龄或免疫缺陷者等高危人群。等高危人群。 2 2、清洁、清洁- -污染手术污染手术()()：上、下呼吸道、上、下上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。如消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。如经口咽部大手术、子宫切除术、前列腺手术、开放性

89、经口咽部大手术、子宫切除术、前列腺手术、开放性骨折手术骨折手术 3 3、污染手术、污染手术()()：由于胃肠道、尿路、胆道体液由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。如肠道手术、胆道手术等污染的手术。如肠道手术、胆道手术等针对性规范用药针对性规范用药 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 给药方法：给药方法：术前术前0.5-20.5-2小时小时内给药，或麻醉开始时给药；手内给药，或麻醉开始时给药；手术时间超过术时间超过3 3小时、失血量大小时、失血量大(1500 ml)(1

90、500 ml)，可术中给第，可术中给第2 2剂。剂。 2 2小时的清洁手术，术前一次即可小时的清洁手术，术前一次即可 I I、IIII类手术类手术总预防用药时间总预防用药时间不超过不超过2424小时小时，个别情况延长，个别情况延长至至4848小时。小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长污染手术可依据患者情况酌量延长 术前已感染者，应按治疗性应用而定。术前已感染者，应按治疗性应用而定。 临床常用的抗耐药菌的对策临床常用的抗耐药菌的对策l l青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶l l超广谱超广谱超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l lAmpCAmpC型酶型酶型酶型酶l l碳青霉烯金属酶碳青

91、霉烯金属酶碳青霉烯金属酶碳青霉烯金属酶耐酶耐酶耐酶耐酶青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类 酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂克拉维酸，舒巴克拉维酸，舒巴克拉维酸，舒巴克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦复合型抗生素或头霉素类抗生素坦，三唑巴坦复合型抗生素或头霉素类抗生素坦，三唑巴坦复合型抗生素或头霉素类抗生素坦，三唑巴坦复合型抗生素或头霉素类抗生素 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 、四代头孢菌素、四代头孢菌素、四代头孢菌素、四代头孢菌素、新型酶抑制剂新型酶抑制剂新型酶抑制剂新型酶抑制剂Syn2190Syn2190Syn2190Syn2190，但克拉维酸无效，但克拉维酸无效，但克拉维酸无效，但克拉维

92、酸无效不用不用不用不用 内酰胺酶类，改用其他抗生素内酰胺酶类，改用其他抗生素内酰胺酶类，改用其他抗生素内酰胺酶类，改用其他抗生素l l耐甲氧西林酶耐甲氧西林酶l l耐万古霉素酶耐万古霉素酶l耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌l l嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）、利福平、替可拉宁（壁霉素）、利福平、替可拉宁（壁霉素）、利福平、替可拉宁（壁霉素）磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素、利福平利福平利福平利福平、替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）异帕米星、异帕米星、异帕米星、异帕米星、阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星

93、、奈替米星、奈替米星、奈替米星、奈替米星对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首选舒普深、选舒普深、选舒普深、选舒普深、氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类、复方新诺明、复方新诺明、复方新诺明、复方新诺明 小结：树立正确的抗感染思路小结：树立正确的抗感染思路尽早确定致病原尽早确定致病原 规范留取标本，培养病原，测定药敏，规范留取标本，培养病原，测定药敏， 结合临床评价。结合临床评价。依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原 参考经验疗法参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案选用对患者最安全的方案